INFORTUNIO

Y

MEDICINA LABORAL

TOMO I

Antonio Paolasso

Mdico del Trabajo

INTRODUCCIN

INFORTUNIO E INFORTUNSTICA Nada es ms fcil que tener un concepto del accidente de trabajo. Nada es ms

difcil que encerrar ese concepto dentro

de una definicin jurdica.

Unsain (1916)

Para comprender el alcance de este trmino, es menester que previamente recordemos que

Traumatologa es la parte de la Medicina que estudia las lesiones anatmicas y funcionales, generales o

locales, que se producen en el organismo humano como consecuencia de una causa imprevista y/o violenta.

Cuando las causas imprevistas y/o violentas son lesiones o accidentes, que por su naturaleza, caen

en el campo de la Medicina Legal, (la cual es la aplicacin de los conocimientos mdicos a los problemas

judiciales) debemos considerar a la Traumatologa de esas lesiones y/o accidentes con implicancias legales,

como una Traumatologa Mdico-legal.

En realidad, sobre todo en el campo laboral, hay que agregar el concepto de traumatismo

acumulativo (repetitivo) o microtraumatismo, para diferenciarlo del traumatismo imprevisto y/o violento, el

que debe considerarse macrotraumatismo.

Son microtraumatismos las lesiones causadas por traumatismos repetitivos menores que daan en

forma microscpica un tejido u rgano, hasta llegar a producir un signo o sntoma macroscpico por la mera

acumulacin de los pequeos traumatismos reiterados.

En Medicina Legal suelen plantearse controversias sobre el uso de los trminos trauma y

traumatismo. Etimolgicamente el trmino trauma (herida) o traumato (accin de herir) proviene del griego y

se aplica a heridas o lesiones. Es sinnimo de traumatismo. Trauma herida o lesin traumtica de origen

fsico o psquico. (Diccionario mdico Dorland 24 edicin, Interamericana, Madrid 1993) El trauma fsico

est vinculado a una avera que sufre el cuerpo... Los esguinces, las fracturas y las luxaciones son ejemplos

de traumas. Por lo general no suponen un riesgo de vida, aunque pueden ocasionar discapacidad en la

persona (Julin Prez Porto y Mara Merino DEFINICIN DE TRAUMA, 2012). Traumatismo:

trmino general que comprende todas las lesiones internas o externas provocadas por una violencia

exterior Trauma: Traumatismo. Choque o sentimiento emocional que deja una impresin duradera en la

subconciencia (Diccionario Mdico Salvat, 2 edicin, Salvat, Barcelona 1976). En trminos generales

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 2

trauma y traumatismo son trminos usados para referirse a lesiones en general tanto fsicas como psquicas,

siendo reservado el vocablo trauma para referirse en especial a lo psquico y traumatismo a lo fsico. Tambin

estos trminos se aplican comnmente a los hechos ocasionadas por causas mecnicas externas, de manera

especial a los hechos bruscos y violentos de carcter accidental. No obstante, en medicina ambos trminos

tambin se aplican en forma indistinta a hechos que no son bruscos y violentos, incluyendo los que son

repetitivos, tanto en lo psquico como en lo fsico. De igual modo, las secuelas de traumas o traumatismos

suelen considerarse temporales, reversibles y pasajeras, o bien, de carcter permanente o definitivas

(irreversible).

En la actualidad, a esta Traumatologa Mdico-Legal se la propone para la denominacin de

Infortunstica, palabra que deriva o proviene de infortunio, para darle el carcter de disciplina independiente

o, por lo menos, el de una rama particular de la Traumatologa General. En general, todas las ramas de la

Medicina especializada que tienen que ver con accidentes o hechos accidentales, tienden a denominar a

dichos accidentes como infortunios. Corresponde ahora definir a la Infortunstica, desde un punto de vista

estrictamente mdico, como la rama de la Medicina Traumatolgica que se ocupa de los aspectos legales

de lesiones y accidentes. La Real Academia Espaola (RAE) define al accidente, en el sentido de hecho que

causa dao, como suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta dao para las personas o

cosas y para la RAE, infortunio, en el mismo sentido, es hecho o acaecimiento desgraciado. El vocablo

infortunio es introducido a la Medicina desde el Derecho, ms que por la Medicina en s. Los accidentes

llevados a litigio en tribunales, van conformando una especie de derecho dedicado a tipificar los accidentes

y ah se acua el trmino infortunio que despus ser incorporado al lenguaje mdico. Pero el uso del mismo

no est reconocido por los diccionarios mdicos todava. De esta forma dejamos aclarado las relaciones

lingsticas de Infortunstica y el alcance de su significado como palabra.

As damos forma o cuerpo a esta nueva divisin de la Medicina, agregando que provisoriamente se

constituy con dos grandes ramas:

1. Lesionologa 2. Accidentologa

en razn de los fines de la Medicina Legal.

Gisvert Calabuig cre en 1957 el trmino lesionologa,1 cuyo concepto es: rama de la Medicina

que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores mecnicos,

fsicos, qumicos o fisicoqumicos y que ahora incorporado a la Infortunstica sera: rama de la

Infortunstica que se ocupa de los traumatismos ocurridos en el organismo humano por efecto de factores

mecnicos, fsicos, qumicos o fisicoqumicos. Habra una lesionologa laboral que encuadra perfectamente

en el concepto de la enfermedad profesional y de las secuelas laborales en ocasin del trabajo como secuelas

de accidentes, incluyendo las lesiones consideradas enfermedad-accidente! (concepto que luego veremos),

dado que el significado de esta rama de la Medicina tiene a los agentes etiolgicos designados por Calabuig

y que hoy debe agregarse al distrs laboral dentro de estos agentes etiolgicos. En cuanto a accidentologa,

segn Bonnet, es un trmino empleado por los estudiosos de los accidentes y sera la rama de la

Infortunstica que abarca todos los accidentes, cualquiera sea su etiologa. En Medicina cambian un poco

las definiciones generales o genricas de las palabras para ser adaptadas a los fines mdico-legales

especficos y en este caso, accidente es todo hecho fortuito, determinante de un dao corporal evidenciable,

constituido por una lesin en el cuerpo o en la salud, o por la muerte de una persona.

1Gisbert Calabuig, J. A.: MEDICINAL LEGAL Y PRCTICA FORENSE, Tomo I, Edit. Saber, Valencia, Espaa,

1957

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 3

La Accidentologa, en su aspecto medicolegal de rama de la Infortunstica, a su vez abarca dos

grandes ramas:

1. Accidentologa Laboral 2. Accidentologa Transportstica

La Accidentologa Laboral estudia los traumatismos producidos directa o indirectamente en el

organismo humano, por el hecho o en ocasin del trabajo (Bonnet). Prcticamente, esta definicin nos

lleva a pensar en una traumatologa laboral, por cierto, muy distinta a la traumatologa mdica estudiada

tradicionalmente, porque esta traumatologa laboral implica la inclusin de una traumatologa del SNC, de

una traumatologa de trax y abdomen, de una traumatologa psquica, que estn muy lejos de los

tradicionales manuales de traumatologa muy extensos en traumatologa sea y articular de miembros y

columna vertebral y que tibiamente roza la traumatologa de tejidos blandos. Tanto la lesionologa como la

accidentologa tratan dolores comunes con la reumatologa y lesiones con la traumatologa. As, artralgias,

lumbalgias, cervicalgias, cervicobraquialgias y dorsalgias se juntan pero no se mezclan. Es muy distinto el

concepto de dolor reumatolgico al del dolor traumtico. As una cervicobraquialgia, una dorsalgia o una

lumbalgia en una persona joven pueden ser pasajera para los reumatlogos (salvo para reumatismo crnicos

como la artritis reumatoide, la fiebre reumtica o una patologa congnita), mientras que para los

accidentlogos la casustica es completamente distinta, en especial, la referida a lo laboral, donde estas algias

puede ser per vitam y muy rebeldes a tratamientos, diferencindose formal y sustancialmente de las otras

algias tradicionalmente estudiadas en reumatologa. La traspolacin de conocimientos traumatolgicos y

reumatolgicos tradicionales a la lesionologa y accidentologa, lleva a conceptos equvocos que no slo

trascienden a lo mdico y a lo laboral, sino que llegan al foro judicial provocando dictmenes y sentencias

injustas por la falsa creencia de que un dolor de espaldas es siempre pasajero y, as, lo mismo con las otras

algias.

Divisiones de la Infortunstica

De esta manera graficaremos a la Infortunstica con el esquema siguiente:

INFORTUNSTICA

Ramas Subramas Subespecialidad

LESIONOLOGA Lesionologa Laboral

ACCIDENTOLOGA Accidentologa Laboral

Accidentologa Accidentologa Terrestre

Transportstica (Accidentologa Vial o

Infortunstica Vial)2

Accidentologa Area Accidentologa Acutica

2 El trmino Infortunstica Vial (Infortunstica Stradale) fue empleado en 1967 por los autores italianos Merli y Umano

Ronchi

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 4

Hemos analizado as lo que significa la palabra infortunio, su nexo con la traumatologa y el

accidente y hemos detectado dentro de la parte de la Medicina que estudia el infortunio, denominada

Infortunstica, en sus ramas, una lesionologa laboral y una accidentologa laboral.

Accidente de trabajo

Es lgico que la definicin de accidente de trabajo, que ordinariamente se aplica al accidente que

causa dao psicofsico a la persona del trabajador, sea una cuestin ms propia de la medicina que de las

ciencias jurdicas. Si el Derecho debe definir qu es accidente de trabajo, debe hacerlo, desde un punto de

vista mdico, de acuerdo a los fenmenos reales que se producen en ocasin del trabajo y que traen como

consecuencia un dao psicofsico que afecta la capacidad laboral. Por eso debe prevalecer el criterio mdico

sobre el criterio semntico, en este caso, circunscrito y lo semntico debe estar acorde con los hechos y sus

secuelas, ms que con la intencin de buscar conceptos que favorezcan a una parte determinada en perjuicio

de la otra, cuando el accidente laboral genera una lite. Lo semntico debe operar sobre las cualidades

formales de los hechos reales y no sobre conceptos abstractos que dejan fuera de las definiciones a los

verdaderos hechos dainos que ocurren en ocasin y por el trabajo mismo.

La palabra accidente es polismica (multisignificativa) tanto en lo denotativo (diccionario) como en

lo connotativo (idea que cada uno forma de una palabra). As se habla de accidentes de una superficie, de una

montaa, de hechos accidentales, en el sentido de involuntarios, y accidentes referidos a todo hecho brusco y

violento como un choque de vehculos, una cada desde alturas, un hecho catastrfico de la naturaleza. Por

estas circunstancias es til conocer la etimologa, la denotacin y la connotacin de las palabras, mediante un

rastreo semntico. Sobre el rastreo semntico de la palabra accidente est, en primer lugar, la definicin de

la Real Academia Espaola (RAE), donde en espaol, accidente significa primariamente cualidad o estado

que aparece en algo sin que sea parte de su esencia o de su naturaleza, suceso eventual que altera el

orden regular de las cosas, suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta dao para las

personas o las cosas.3 En el caso especfico de accidente de trabajo, la RAE define: accidente de trabajo:

lesin corporal o enfermedad que sufre el trabajador con ocasin o a consecuencia del trabajo que ejecute

por cuenta ajena. Casi podra admitirse que este criterio de accidente de trabajo involucra en forma general

tanto a un accidente propiamente dicho como a la llamada enfermedad profesional o a la enfermedad-

accidentes pues todos son eventos con ocasin o a consecuencia del trabajo.

La Medicina Laboral contiene conceptos diversos, por ejemplo, Accidente del trabajo: Suceso

imprevisto sobrevenido en el acto o con motivo del trabajo que produce una alteracin funcional transitoria

o permanente.4 En su sentido ms amplio, accidental significa raro o inesperado, pero el concepto puede

incluir un elemento con calidad de repentino en la causa o en el resultado. Las palabras que surge del

empleo denotan una relacin causal entre el empleo y la incapacidad. 5 Tanto La Dou como Kaplan, que

luego veremos, coinciden en que no hay un criterio mdico y legal de consenso unvoco sobre la definicin

de accidente y accidente laboral. Esto permite que haya diferencias entre los conceptos medicolegales, los de

medicina laboral y los textos jurdicos.

Los intereses econmicos de grupos de presin (empresarios, seguros) sobre el poder poltico, bogan

por una definicin cada vez ms acotada para excluir todo hecho lesivo en ocasin del trabajo que tenga

carcter de excepcional. No obstante, la lgica y la razonabilidad nos dicen que si en ocasin o motivo del

3 Diccionario de la Real Academia Espaola, 22 edicin, Editorial Espasa, Bs. As. 2006

4 Diccionario Mdico Salvat

5 La Dou MEDICINA LABORAL: 24, Manual Moderno, Mxico, 1994

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 5

trabajo o empleo ocurre cualquier hecho que produzca una lesin psicofsica, lo justo es considerar a esa

lesin, sobre todo si es incapacitante, como secuela del trabajo y, en este orden, el trabajo, en forma directa o

elptica, es la causa de la misma. Tambin, por ser suceso eventual o accin de que involuntariamente resulta

dao para las personas o las cosas, puede ser considerado accidente laboral.

No es posible definir hechos concretos en forma acadmica y abstracta, sino que el lenguaje, aunque

sea tcnico o jurdico, debe adecuarse al fenmeno real, tanto para describirlo como para aceptarlo. El

accidente laboral real es multifactico lo que lo torna imposible de definir en un esquema muy rgido, que

no admita variables. El problema de las lesiones en ocasin o por causa del trabajo o con motivo del mismo

es si la incapacidad generada es temporal o irreversible y si debe ser indemnizada. El criterio general es que

si hay incapacidad permanente o irreversible, el damnificado debe ser indemnizado de modo conveniente y

pertinente, en forma independiente de un concepto jurdico o legal interpretado acadmicamente pero en total

desacuerdo con el hecho real concreto ocurrido.

El hecho de la indemnizacin es lo que lleva a las partes que deben indemnizar, a polemizar sobre lo

semntico para evitar la responsabilidad de indemnizar, sin considerar el dao en s. Esta es la causa que lleva

a la discusin y a la resistencia a aceptar trminos como enfermedad profesional, microtraumatismo,

accidente laboral, enfermedad accidente. Tambin es la causa a excluir como lesiones laborales a la

escoliosis, la artrosis postraumtica, las algias crnicas (dorsalgias, gonalgias, omalgias, metatarsalgia,

otalgia) por considerar que el dolor no es objetivo sino un mero sntoma no objetivable (concepto mdico

errneo) y por lo tanto, no es dao autnomo resarcible.

Incluso, se insiste en que algunos dolores (lumbalgia) son conexos a determinadas patologas

anatmicas (artrosis, discopatas) y no deben indemnizarse por separado. Qu ocurre, por ejemplo, en una

omalgia crnica provocada por fractura de clavcula, no detectable por EMG y la LRT no indemniza ni el

dolor en s ni la fractura de la clavcula, si no provocan limitacin funcional? Estos conceptos se generan en

el desconocimiento del dolor y de los mecanismos fisiopatolgicas de determinadas lesiones que intentan

englobarse como enfermedades degenerativas o sntomas no objetivables. Sin embargo, el dolor, en la

semiologa mdica, es uno de los sntomas que ms se pueden objetivar por la semiologa principalmente,

puesto que no hay estudios complementarios de completa sensibilidad y fidelidad en relacin al dolor.

El argumento de la falta de objetividad se debe a la ignorancia de la medicina o a la mala formacin

mdica de un profesional que arguye de esa manera. Ningn mdico correctamente instruido e informado

puede decir que le es imposible objetivar un dolor. Tampoco puede minimizar un dolor que es mucho ms

invalidante que una amputacin, porque la amputacin afecta al miembro daado, mientras que el dolor

afecta psicofsicamente a todo el cuerpo y la persona, creando una incapacidad laboral mayor. He apelado,

en digresin, con los elementos degenerativos y dolor, porque son las secuelas ms encontradas, junto con la

inflamacin crnica, en lesiones ocasionadas por el trabajo, tanto por macro como por microtraumatismos

accidentales.

Kaplan6 ensaya varias definiciones para el accidente de trabajo. Arranca con conceptos de decretos

reguladores de la derogada ley 9688 definiendo se considera accidente de trabajo todo hecho que en la

ejecucin del trabajo o en ocasin, y por consecuencia del mismo, produzca lesiones corporales mediatas o

inmediatas, aparentes o no aparentes, superficiales o profundas. Se considera igualmente accidente de

trabajo, los hechos constituidos por caso fortuito o por fuerza mayor inherente al trabajo que produzcan las

mismas lesiones. Existen definiciones, ya clsicas, que admiten que el accidente constituye un hecho exterior

a la vctima, ocurrido en forma sbita e instantnea. Sin embargo, la Comisin informante en la discusin de

6 Juan Kaplan MEDICINA DEL TRABAJO, Editorial El Ateneo, Bs. As., 1976

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 6

la ley 9688 desech las definiciones de accidente de trabajo que lo hacen depender exclusivamente de una

accin violenta y sbita.

Es oportuno traer a colacin el trabajo de Kapln, a pesar de su especificidad en relacin a la

derogada ley 9688, porque el concepto de accidente de trabajo an sigue fluctuando en forma imprecisa, a

pesar de que la actual Ley de Riegos del Trabajo insiste en hechos sbitos y violentos: se considera

accidente de trabajo todo acontecimiento sbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasin del trabajo, o

en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el trabajador no

hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo (art. 6, LRT).

Se comprueba as que aunque un texto provenga de una ley, la ley no tiene en s ninguna fuerza para

cambiar la naturaleza del lxico y del fenmeno a que alude dicho lxico y, mucho menos, adaptarlo a

intereses coyunturales. Si no, se crea una discordancia en la jurisprudencia de manera tal que un hecho

determinado y objetivo una vez ser justicia de una forma determinada y en otra vez, el mismo hecho, por

imperio de otra ley, ser injusticia. Es obvio que un mismo fenmeno no puede ser extremadamente

contradictorio a la vez (blanco o negro). Sin embargo, de acuerdo a textos legales citados, la definicin de

accidente de trabajo cae en esta situacin paradjica. Es evidente que no siempre las lesiones por esfuerzo

laboral son producto de hechos sbitos y violentos porque puede ocurrir que un movimiento anormal

forzado (flexin, extensin, rotacin o combinacin de los mismos) produzca una lesin que puede dar o no

un dolor repentino y agudo, o el mismo manifestarse unas horas despus del hecho sbito pero no demasiado

violento.

Qu ocurre con los microtraumatismos que se generan por movimientos repetitivos de brusquedad e

intensidad o violencia de escala menor, pero que su repeticin los transforman, en el tiempo, en altamente

dainos? Estos casos son aprovechados por los seguros para descartar un accidente por considerar que no

hubo accin violenta y sbita. Es evidente que hubo un hecho sbito como es el movimiento anormal, el cual

puede no haber resultado violento. Ac, el vocablo violento entra en una discusin semntica, pues en el

espaol o castellano, para la RAE violento tiene una primera acepcin de que est fuera de su natural

estado, situacin o modo y una segunda y tercera acepcin que dicen: que obra con mpetu y fuerza, que

se hace bruscamente, con mpetu e intensidad extraordinarias. Considerando lo lingstico y la polisemia

del trmino violento, ste debe adecuarse debidamente cuando se est refiriendo a un accidente laboral. En

el ejemplo del movimiento anormal es claro que violento est referido a lo que est fuera de su natural estado,

situacin o modo, pues el movimiento se ha hecho ms all de los lmites normales y, en este concreto caso,

es violento. Pero cuando ocurre una cada desde una altura considerable, o una mquina golpea sbitamente y

con gran fuerza, o un engranaje atrapa al cuerpo o parte del mismo, all violento adquiere la denotacin de

que se hace bruscamente, con mpetu e intensidad extraordinarios. Es decir, violento puede aplicarse tanto a

un movimiento anormal como a una lesin contusa brusca y de gran intensidad. Este es el criterio justo,

razonable y lgico que evita lo arbitrario.

Esto lo define magistralmente Nerio Rojas:7 si cierta brusquedad y la anormalidad del hecho son

caracteres esenciales del accidente, el origen externo no lo es, pues que el esfuerzo brusco productor de una

lesin debe ser y es aceptado como accidente, aunque se trata de una causa interna. Hecho anormal en el

trabajo, en su ejercicio o vinculado con l, violencia interna o externa, ms o menos brusca, he ah los

elementos constitutivos del accidente en el sentido legal. As surge de la doctrina, de la jurisprudencia, de

las discusiones de congresos y sociedades cientficas (Borri, Morgue, Thoinot, Sachet, Rameri, Unsain,

Congreso Internacional del trabajo de 1889, Congreso Internacional sobre Accidentes del Trabajo, Lieja,

7 Nerio Rojas MEDICINA LEGAL; 87, El Ateneo, Bs. As., 1976

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 7

1905, etc.) Accidente es, pues, la violencia externa o interna producida por un hecho anormal vinculado con

el trabajo y causante de un estado patolgico.

En consecuencia, el concepto legal de evento o hecho violento y sbito queda supeditado a la

polisemia del lxico violento. Incluso, el dao laboral al cuerpo humano, en lo mdico y en lo legal,

reconoce tres claras instancias: 1) el accidente laboral que hemos definido y que ocasiona un hecho

traumtico nico y violento produciendo lesiones postraumticas de consenso evidente (herida, amputacin,

conmocin, contusin, movimiento anormal); 2) la enfermedad profesional debida a etiologas que slo

pueden ser adquiridas en ocasin del trabajo casi exclusivamente (neumoconiosis, cncer originado en accin

de sustancias fisicoqumicas, infecciones, intoxicaciones, envenenamiento, etc.) y 3) la lesin o dolor

crnicos producidos por hechos repetitivos o los llamados microtraumatismos. Entre la lesin accidental

violenta (amputacin, herida, quemadura, fractura, etc.) y la enfermedad profesional, hay una gama de

secuelas y lesiones crnicas y desprendidas o de un accidente o de un microtraumatismo, llamadas

enfermedades-accidente.

El trmino enfermedad-accidente fue acuado para separar a las lesiones por traumatismos de un

accidente nico y sufrido por nica vez considerado macrotraumatismo (como puede ser un dolor crnico o

una lesin orgnica debido a contusin, una herida, etc.), a las lesiones producidas por accidentes iterativos o

microaacidentes (que son pequeos hechos sbitos y violentos cuya magnitud no produce por s un dao

inmediato, sino que el dao surge con la acumulacin por repeticin de estos pequeos hechos sbitos y

violentos) como son los microtraumatismos que provocan las vibraciones, el ruido crnico o persistente, los

microtraumatismos articulares y tisulares por sobrecarga, sobreesfuerzo o posiciones viciosas. Ambas

situaciones son accidentales, es decir son accidentes. No as la enfermedad profesional u ocupacional

(asbestosis, intoxicacin plmbica, asma ocupacional) provocada por agentes txicos o irritantes, que salvo

las intoxicaciones masivas (por gran cantidad de txicos en una nica dosis que no son hechos sbitos pero s

sumadamente violentos) que causan muerte sbita, generan enfermedades a travs del tiempo o la muerte por

cncer despus de un perodo largo de latencia (asbestosis).

Juan Kapln, define a la enfermedad-accidente de esta forma como su situacin es intermedia entre

la enfermedad profesional y el accidente de trabajo, la justicia, en las numerosas situaciones en que se ha

probado la vinculacin entre el trabajo y la enfermedad, ha decidido la indemnizacin del dao,

denominndola enfermedad-accidente.8

Microtrauma laboral. Enfermedad por microtrauma

El trmino microtraumatismo proviene de microtrauma que significa traumatismo microscpico.9

Es la definicin etimolgica denotativa (la que aparece en el diccionario) de la palabra, pero en Medicina hay

una definicin connotativa dada por la clnica semiolgica traumatolgica: Los microtraumatismos son

pequeos traumas fsicos por la realizacin de ciertos trabajos o deportes por causa de movimientos

repetitivos, esfuerzos excesivos, movimiento manual de cargas y posturas inadecuadas o forzadas de

articulaciones de miembros o columna vertebral. Estos microtraumatismos se deben a repeticin crnica o a

la exageracin o realizacin ms all de los lmites normales de los movimientos naturales articulares:

flexin, extensin, rotacin, inclinacin y la combinacin de los mismos. De estos movimientos

microtraumticos surgen trastornos musculoesquelticos con micro o macrodesgarros, microhemorragias

intramusculares, distensin de fibras o filamentos tisulares, etc. que deterioran tejidos, tendones, nervios,

8 Kaplan, op. citado

9 (Diccionario Mdico Salvat-2a. edic.: 358, l974) (Ni el Diccionario de la Real Academia Espaola ni los Diccionarios

Mdicos de habla sajona como el Melloni y el Dorland, consignan este trmino.)

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 8

msculos y vasos y articulaciones. Los microtraumatismos repetitivos actan por presin y friccin de

articulaciones o tejidos. Los mdicos e investigadores mdicos han denominado a los microtraumatismos

como gestos o movimientos repetitivos, cumulative trauma disorders o CTD (trastornos por trauma

acumulativo), repetitive Strain injuries o RSI (lesiones por esfuerzos repetitivos), trastornos

musculoesquelticos (TME) (Iaki Galndez TRASTORNOS MSCULO ESQUELTICOS, Espaa,

2010) La palabra microtrauma es muy usada por los autores espaoles.10

En Argentina, recientemente, Cibeira ha analizado la enfermedad por microtrauma. Los

microtraumatismos pueden provocar artrosis patolgica proveniente del esfuerzo repetitivo laboral o

profesional u ocupacional, pero tambin los microtraumatismos pueden ocasionar patologa de tejidos

blandos, como pueden las periartritis y las neurodocitis, hernias discales, escoliosis, espondilolistesis, entre

otras. Cada lesin por microtraumatismos, segn el tejido afectado, tendr diferentes mecanismos

fisiopatolgicos.

Los microtraumas se refieren a los cambios bioqumicos microscpicos que operan en la

degradacin de los tejidos sometidos a la accin del microtrauma. Los factores mecnicos que provocan

microtraumas seran:

presin o compresin (contusin intraarticular) continua provocadas por la hiperfuncin y sobrecarga articular.

Microtraumatismos repetitivos: vibraciones, movimientos reiterados, etc.11 El microtraumatismo repetitivo es llamado tambin traumatismo acumulativo (Sheila Reid)

inestabilidad articular por tensin anormal msculo ligamentosa.

hipertensin intraarticular

En lo laboral, son lesiones que afectan las articulaciones seas y tejidos blandos periarticulares. Son

producidas por agentes que causan: vibraciones locales o de todo el cuerpo; posiciones viciosas forzadas o

sostenidas, movimientos o gestos repetitivos de las articulaciones (mecanismo por hiperflexiones,

hiperextensiones, flexoextensiones, rotaciones, flexorrotaciones forzadas, etc., que llevan ms all del lmite

normal del desplazamiento de una articulacin); cargas ponderales que por sobrepeso provoquen fuerzas

axiales compresivas de huesos y tejidos (mecanismo de compresin axial). Asimismo, determinadas

contusiones o conmociones (elongamientos bruscos, sobrepesos que se cargan para transportar o sostener

pasivamente en brazos o con el cuerpo) pueden producir microtraumatismos en tejidos y rganos

(microhemorragias, microdesgarros, microelongaciones, empujar objetos o muebles pesados, etc.).

Las posiciones inadecuadas o posiciones viciosas o posiciones forzadas son aquellas en las que la

columna lumbosacra deja de estar en una posicin funcional para pasar a otra inadecuada que genera

mximas extensiones, mximas flexiones y/o mximas rotaciones osteo-mio-neuro-articulares durante la

jornada laboral (Acta Comisin Tcnica de Superintendencia de Riesgos del Trabajo fecha 13 de

noviembre de 2012 publicada por la Superintendencia y luego sancionada como Dcto. 49/14). La posicin

forzada o viciosa, adems de malas posiciones funcionales, estn influidas por las presiones constantes que

ejercen en determinas articulaciones o columna vertebral (Kaplan). La ergonoma ha diseado sillas y

muebles funcionales para la posicin sedente prolongada de oficinistas, el diseo industrial ha previsto

asientos y comandos ergonmicos para los choferes de vehculos que conducen sentados. No obstante una

10

Dres. Barcel LA ARTROSIS 11

Microtraumatismos reconocidos por el laudo 156/96 y el Dcto. 49/14 que complementan el Dcto. 658/96 que

reglamenta la ley 24557, lo que echa por tierra al Dictamen de la Cuerpo Mdico Forense de los tribunales Buenos Aires

cuando intent negar la existencia de microtraumatismo como causa de artrosis

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 9

posicin sedente prolongada, ms all de la correccin de posturas inadecuadas o de uso de asientos cmodos

y adaptados anatmicamente, tiene el efecto de las presiones constantes sobre vasos sanguneos, masas

musculares y nervios perifricos, lo que explica determinados efectos circulatorios o parestesias. Sabemos

adems que una posicin sedente que obliga a inclinar en forma esttica (fija, rgida, sin movimiento) la

columna vertebral, altera las curvaturas normales de la misma e induce curvas patolgicas como la escoliosis.

De igual modo ocurre las posiciones sedentes con movilidad restringida o repetida como ocurre con las

cajeras de supermercados que tienen la pantalla de la computadora a un costado y el lector de cdigos

enfrente, de forma tal que pasar la mercadera de un lado a otro del mostrador y fijarse si el cdigo ha sido

correctamente leda, implica un movimiento repetido de flexorrotacin de columna cervical especialmente y

secundariamente de columna lumbar, lo que explicara la artrosis y las hernias de discos y espondilolistesis de

columna lumbar y cervical en esas cajeras. Tambin ocurre en conductores de colectivos que el control de

trnsito por retrovisores, el control de pasajeros por el espejo frontal superior y la atencin del corte o pago

de boletos o control de pasar la tarjeta de pasaje por la mquina registradora, hace que deba rotar, extender o

flexionar principalmente la columna cervical y secundariamente la lumbar, si la rotacin exige darse vuelta y

mirar por dentro del colectivo algn movimiento anormal de pasajeros o atender a consultas o reclamos.

La bipedestacin12

puede ser esttica (rgida, fija, deambulacin nula) en determinadas profesiones

que exigen el control de pantallas o palancas de mquinas o digitacin de computadoras para control de

trfico, cintas transportadoras, motorman, guardia militar o policial esttica, etc., o bipedestacin dinmica

con deambulacin restringida. La bipedestacin conlleva otros factores como es la bipedestacin con carga

fsica, o sea levantar cargas pesadas o portar en brazos, manos o sobre hombros, espalda o cabeza, cargas

pesadas o relativamente pesadas, ya sea en forma dinmica o esttica. Asimismo las posiciones sedentes o de

bipedestacin pueden esta influenciadas por exposicin temperaturas ambientales inconfortables (fro, calor

en el caso de los trabajan en cmaras frigorficas u hornos de panadera, fundicin, etc.) o en ambientes

hmedos (lavaderos donde adems de exposicin al agua, puede haber lquidos vaporizados, cocinas

industriales, envasadoras de frutas o verduras cocidas, etc.) Las variables de las caractersticas de las

funciones laborales y de los ambientes de trabajo dan, en cada caso concreto y particular, las particularidades

de riesgo para el trabajador. Esto es lo que tiene que considerar la higiene industrial para prevenir la

exposicin a esos agentes riesgosos o considerar la proteccin del trabajador con medidas, instrumentos o

uniformes adecuados.

Rene Cailliet prefiere, en lo relativo a las posiciones corporales, hablar de postura corporal

puntualmente la referida a la columna vertebral. Explica que una postura eficaz y correcta es con la columna

erecta apoyada en una base estable que sera el sacro. Esa columna se mantiene erecta por la presin de los

discos que separa a las vrtebras y permite que los ligamentos comunes se tensen correctamente con una

columna relativamente mvil. No ocurre lo mismo en una columna erguida y sin movimiento porque ah no

intervienen eficazmente los msculos paravertebrales ni los ligamentos interespinosos y se pierde el sostn de

los mismos. Cuando el cuerpo erecto se balancea en la flexoextensin o en la rotacin e inclinacin (flexin

lateral) los msculos paravertebrales se contraen inmediatamente para regular los movimientos e impedir

movimientos anormales, pero ese control es de muy breve duracin de modo tal que si el movimiento es

prolongado o exagerado, esos msculos no se relajan debidamente al regresar a la posicin erecta. Los

ligamentos posteriores y laterales de la columna vertebral no son muy tiles para mantener en forma

prolongada la posicin erecta, pero intervienen para regular los movimientos columnares e impedir

desplazamientos anormales. De ah que un desplazamiento anormal, ya sea por excesiva prolongacin o ms

all de los lmites anatmicos normales de dichos ligamentos y msculos, daen a los mismos por elongacin

que lesionan las fibrillas que constituyen a esos elementos anatmicos (microrrupturas fibrilares) y los

12

Protocolizada por el Acta del Comit Consultivo Tripartito de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo de fecha 13

de noviembre del 2012 y colocadas dentro de la LRT por Dcto. 49/14

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 10

ligamentos pierden elasticidad, mientras que los msculos quedan en contraccin prolongada

(miocontracturas). Esto es lo que daa a los cartlagos articulares y llevan a la artrosis, o daan a los discos

provocando desde fenmenos transitorios o permanentes de deshidratacin a la produccin de fisuras

anulares o protrusiones, abombamiento por ruptura anular, configurando la hernia discal por esfuerzo.

Postula Cailliet que una buena postura corporal no produce dolor ni impotencia funcional.

Contrariamente los defectos posturales conllevan el dolor y dicha impotencia. La correcta prevencin de dao

laboral por posiciones incorrectas debe ser constituirse con el estudio de los movimientos corporales del

trabajador en las funciones que se le asignar y observar cul sera la forma correcta para evitar que el cuerpo

del trabajador realice movimientos repetidos incorrectos, adopte posturas anmalas y no maneje debidamente

los movimientos columnares y articulares. No es lo mismo flexionar o rotoflexionar una columna lumbar para

alzar un objeto pesado que dar vuelta todo el cuerpo y flexionar las rodillas, en lugar de la columna lumbar.

Al trabajador se le debe ensear la correcta ergonoma de los movimientos y prever que todos los elementos

de trabajos estn diseados para evitar posiciones viciosas, forzadas y anmalas. Y si un trabajo de por s no

permite un diseo apropiado de herramientas y otros medios usados para trabajar, o exige necesariamente un

sobreesfuerzo fsico o corporal, la empresa deber prever sistemas de rotacin o de descanso de forma tal que

el trabajador no permanezca ms all de una hora y en forma continua realizando el trabajo inadecuado. Es

probable que la prevencin signifique reducir la eficacia de una produccin en cantidad, pero se compensa

teniendo un personal adiestrado funcionando por ms tiempo y que no debe ser despedido por impotente o

indemnizado por dao irreparable. Cailliet ha estudiado en profundidad y ha demostrado fehacientemente

como la posicin o postura incorrecta con movimientos inadecuados de columna vertebral son la causa ms

de dolores (lumbalgias, cervicalgias, cervicobraquialgia), de curvas anmalas de la columna vertebral

(escoliosis, hipercifosis o hiperlordosis, rectificacin de lordosis), espondilolistesis, hernias discales y

espondiloartrosis, confirmando lo que han corroborado otros estudios multicntricos, de consenso cientfico

universal demostrados en simposios y congresos mdicos internacionales que adoptan los criterios, conceptos

y protocolos en cuanto a etiologa, clnica y tratamiento de las afecciones psicofsicas del hombre.

LaDou es uno de los mdicos laborales o del trabajo que ms insisten en que deben de tenerse en

cuenta la antropometra (medidas fsicas como la altura, longitud de miembros, permetro del tronco, etc. que

difiere en hombres y mujeres) como la mejora del diseo de los instrumentos de trabajo y del lugar o

ambiente de trabajo y, asimismo, ensea las posturas correctas. Aconseja evitar las posiciones estticas

prolongadas y las empresas deben permitir que sus empleados aprendan y realicen ejercicios adecuados para

evitar los efectos de posiciones y movimientos estticos o rgidos, como asimismo, la suspensin transitoria

de tareas para descansos peridicos dentro del horario de trabajo. Hay empresas que establecen un perodo

para tomar un refrigerio y otras colocan lugares de descanso. Otro investigador mdico, Walter B. Greene

tambin se ha ocupado de profesiones con posturas o posiciones incorrectas, como son las que causan

neurodocitis o neuropatas por compresin o elongacin.

En lo relativo a la accin daina de microtraumas, se confirma experimentalmente la accin de

fuerzas mecnicas en el inicio de lesiones microtraumticas que erosionan el cartlago. Esta erosin, segn

Bollet, es producida por dos procesos:

1. la degradacin enzimtica 2. la erosin mecnica.

Ya hemos definido que es microtraumatismo y dentro del mismo hemos catalogado al

microtraumatismo repetitivo. Se considerarn gestos repetitivos aquellos movimientos continuos y repetidos

efectuados durante la jornada laboral en los que se utilizan un mismo conjunto osteo-mio-neuro-articular

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 11

La tendencia moderna es hablar de esfuerzos repetitivos y sus consecuencias seran lesiones por esfuerzos

repetitivos, trmino que los anglosajones han denomina repetitive strain injury (RSI) (injuria por esfuerzo

repetitivo). Nosotros hemos denominado repetitivo13

a todo aquello que se repite varias veces, en forma

continua y en rpida sucesin. Sin embargo, hay tcnicos de ergonoma que pretenden estandarizar un criterio

de repetitivo y sacan elaboradas cuentas de los tipos de movimientos y el lapso que media entre uno y otro

movimiento, para poder definir tcnicamente lo que es repetitivo. Esto constituye una falacia abierta porque

un obrero que apalea material de embanque segn use pala chica o pala grande tendr variables distintas de

tamao y peso y esto influir en el ritmo de movimientos. A mayor peso y tamao del instrumento, menor

ritmo de movimiento y viceversa.

Mi criterio, basado en los hechos pragmticos y empricos difciles de cuantificar o colocar un

estndar, es que repetitivo debe basarse esencialmente en lo que se repite varias veces ya sea en lapsos cortos

o medianos o largos. Un obrero que hace diez paladas de material realiza movimiento repetitivo menor que el

que realiza cien paladas, pero la cantidad no influye en la calidad del movimiento, pues es repetitivo a menor

escala, sino en los resultados del movimiento. Evidentemente, quien realice ms movimientos repetitivos

(cantidad) o ms forzados (calidad por intensidad), tendr lesiones en ms cantidad e intensidad que el que

debe realizar movimientos menores en calidad y cantidad. Hay movimientos anormales que desplazan a las

articulaciones ms all de los lmites normales en forma sbita y violenta repetitivamente y esto constituye

en su esencia verdaderos microaccidentes. El concepto de microaccidente es pertinente en cuestiones legales

cuando se intenta definir al accidente de trabajo como hecho sbito y violento y no se considera un

accidente laboral al hecho de lesiones repetitivas por movimientos bruscos y violentos repetidos. El vocablo

es una contraposicin lingstica al trmino macroaccidente que sirve para designar al episodio nico que no

surge de hechos repetitivos.

Los movimientos repetitivos ms usuales son los que le ocurren, como ejemplos ms ilustrativos, a

los que se someten a vibraciones por uso de aparatos que vibran (manejo de vehculos pesados, martillos

neumticos o perforadoras neumticas, el que usa martilleo o herramientas similares como son los forjadores

de metales), el dactilgrafo clsico de las mquinas de escribir o de otros tipos de teclados como es el de las

computadoras (oficinistas, telemarketer, docentes, etc.), los atletas y todo trabajo que exija realizar o repetir

reiteradamente un movimiento o esfuerzo.

Pero tambin son muy importantes los movimientos continuos y por varias horas de trabajo que

realizan las amas de casas, los operadores de limpieza domstica (servicio domstico, ordenanzas, celadores

de escuelas, empresas de servicios de limpieza, etc.). Pasar el plumero en techos, paredes, ventanas, muebles;

barrer o trapear pisos, encerar; correr muebles o levantarlos para limpiar, lavar y secar, etc., determinan

flexorrotaciones, rotaciones y flexoextensiones forzadas de columna vertebral, flexorrotaciones, flexiones,

extensiones y flexoextensiones forzadas de los cuatro miembros y de columna vertebral. De igual modo los

obreros municipales que se encargan de la limpieza pblica de calles, acequias y veredas. Los obreros de

secaderos, lavaderos, fraccionamiento y envase de frutas, verduras, etc., los obreros rurales del campo y las

vias, los operarios de bodegas, los panaderos y empleados de panificadoras que realizan estibas de bolsas, de

canastos o envases llenos de los productos que elaboran, la manipulacin de mquinas elaboradoras, cinta de

fraccionamiento y de envase, acumulacin de carga o descarga en pallets, carga o descarga de materiales

desde camiones o contenedores, manejo de autoelevadores o mquinas similares, etc.. Los albailes, poceros,

operarios de perforacin de todo tipo, los operarios de mquinas viales y tareas de reparacin de caminos,

calles y rutas. Otras profesiones como peluqueros, operarios de viveros, petroleros, mineros, etc. A esto hay

13

En castellano no existe la palabra repetitivo cuyo sinnimo es repetidamente que segn la RAE es con repeticin,

varias veces

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 12

que sumar muchos otros casos de trabajadores que realizan diferente tareas microtraumatizantes por

movimientos repetitivos.14

Cuando una patologa se va desarrollando o evolucionando en forma crnica o un proceso

degenerativo se cronifica, nace el concepto de enfermedad por microtrauma, estudiada en Argentina por el

Dr. Cibeira.

Cibeira15

divide a la patogenia por microtrauma en cuatro etapas:

1. sobrecarga anormal crnica (SAC) por irritacin de las estructuras (inflamacin por causa mecnica).

2. movilidad anormal crnica (MAC) por inestabilidad o subluxacin (prdida de congruencia funcional de la articulacin por desplazamiento exagerado por movilidad anormal de sus

partes)

3. estabilidad anormal crnica (EAC) por rigidez: fijacin autogenerada en las estructuras mediante procesos de artrosis, fibrosis o capsulitis adhesiva.

4. sobrecarga anormal a distancia (SAD) o compensacin articular a distancia

Los microtraumas actan en dos sectores:

osteoarticular

pasajes anatmicos preexistentes (PAP): conductos de la columna vertebral, en regin toracoclavicular y en sndromes de atrapamiento (neurodocitis)

Segn LaDou16

y Kaplan17

las innovaciones tcnicas y la introduccin de diversos aparatos e

instrumentos en el trabajo han ocasionado un incremento de la exposicin a las denominadas vibraciones.

Este relativamente nuevo fenmeno laboral ha originado una serie de trabajos cientficos y de opiniones

mdicas emitidas en libros en que juega mucho el significado del vocablo vibracin. Este vocablo es

polismico o, es decir, cobra distinto significado de acuerdo al campo tcnico o cientfico que se aplique. No

es lo mismo en fsica que en el sentido ergonmico.

La aplicacin del trmino en Medicina, particularmente Medicina Laboral lo llena de connotaciones, pero

lo ms razonable es apelar en primer lugar al significado que le da la Real Academia Espaola para la cual

vibracin es accin y efecto de vibrar y vibrar es un movimiento trmulo, es decir, tembloroso, el cual

puede interpretarse como una doble oscilacin (concepto aplicado a la vibracin molecular). Esto obra, a

los efectos prcticos como un movimiento repetitivo (en castellano existe la palabra repetitivo, sino

repetido, que significa, ms o menos, realizado varias veces). De ah que convendra adoptar el criterio

de la definicin del Diccionario Mdico Dorland: vibracin es todo movimiento rpido de vaivn;

oscilacin. Los ergonomistas han acuado el concepto de movimiento oscilatorio de un sistema o cuerpo

elstico. La Real Academia Espaola en la 22 edicin de su diccionario acepta a vibracin como cada

movimiento vibratorio o doble oscilacin de las molculas o del cuerpo vibrante y a vibrar da una

aceptacin en Mecnica de dicho de un cuerpo elstico. Oscilar alternativamente en torno a su posicin de

equilibrio. Entendido, rpidamente, las definiciones mdicas y las de la lengua espaola coinciden en que

14

Ver Hugo F. Rostagno LOS RIESGOS DE UN CUERPO HUMANO QUE TRABAJA, Crdoba, 1998 15

Cibeira, Jos B. CERVICOBRAQUIALGIA ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA: 165-207, Editorial

Panamericana, Bs. As. 2001 16

Joseph LaDou MEDICINA LABORAL: 72, Manual Moderno, Mjico, 1993 17

Juan Kaplan MEDICINA DEL TRABAJO: 153-153, El Ateneo, Buenos Aires, 1976

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 13

vibrar es movimiento de vaivn u oscilacin. Sin embargo, en lo relativo al trabajo las definiciones de

vibraciones son dispares y prefieren ser referidas como oscilaciones por segundo, cosa que no concuerda

totalmente con la mecnica de algunos trabajos considerados como causa de vibraciones en el cuerpo

humano. Por eso es importante definir el sentido que se le dar a la palabra vibracin pues de l depender

la interpretacin de la fisiopatologa, o sea, del mecanismo que produce patologa o enfermedad en las partes

afectadas por las vibraciones.

En la patogenia osteoarticular de la espondiloartrosis se discuti si la lesin primitiva era sobre el

disco o en las articulaciones interapofisarias, en el caso de la columna vertebral. Las teoras ms aceptables

fueron las de Farfan18

y Putti19

que demostraron que eran lesiones interapofisarias. El primer signo de estas

lesiones interapofisarias es el dolor y segn Valls y cols. se debera a una neurodocitis vertebral provocada

por la inflamacin de los tejidos periarticulares y de las carillas articulares interapofisarias que lesionan finas

terminaciones nerviosas desarrollando un dolor neurlgico.

Es lgico que haya artrosis en articulaciones interapofisiarias porque poseen cartlago articular, en

cambio en los cuerpos vertebrales, sus carillas articulares carecen de cartlago y entre cuerpo vertebral y disco

intervertebral se interpone una lmina cartilaginosa que est adherida al disco. Luego si hay artrosis de la

lmina cartilaginosa que cubre al disco y esto es lo que debe llamarse discartrosis y no las modificaciones del

cuerpo vertebral. Por esta razn hay discartrosis en forma separada de la espondiloartrosis. La discartrosis

deforma al cuerpo vertebral en su porcin anterior y le provoca espondilitis deformante que le lleva a la

famosa osteofitosis en pico de loro.

De ah que muchos autores confundan a la osteofitosis del cuerpo vertebral con espondiloartrosis, por

analoga al trmino osteofitosis aplicado en la gonartrosis, pero esta asociacin es porque se desconoce que el

cuerpo vertebral no tiene cartlago artcular que tienen los huesos articulares de la rodilla.20

En la rodilla, la

llamada osteofitosis es una deformacin o exostosis del hueso subcondral cuando el cartlago artcular ha

desaparecido y comienza la presin de la posicin bpeda, prevalentemente, a deformar el hueso subcondral.

Influye la predisposicin familiar en el microtrauma? El Dr. Guillermo Dambrossi, publica21

un

artculo sobre las consideraciones etiopatognicas y medicolegales de la artrosis, descalifica totalmente la

pretendida teora gentica en la etiopatogenia artrsica, mientras que confirma la causa mecnica de las

llamadas artrosis secundarias y que yo he encolumnado como artrosis patolgicas. En esas causas mecnicas

considera a los esfuerzos reiterados, posiciones antifisiolgicas, trabajo antiergonmico, exigencia del normal

juego muscular agonista-antagonista. Sin embargo, la mayora de los autores de libros mdicos, insisten en la

predisposicin gentica, ditesis familiar, etc., trminos generales abstractos no reflejados en una localizacin

gentica gonadal no somtica con fenotipo monognico.

Cuando hay poligenia fenotpica, la mutacin gentica no es hereditaria sino adquirida y esto da la

razn a Dambrossi sobre los factores ambientales que enuncia, teora que apoyan los genetistas en las

ltimas investigaciones multicntricas. Quedara pendiente de comprobacin fehaciente, la tesis de que

18

Farfan, H. F. y otros LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC DEGENERATION, J. Bone Joint Surg (AM) 54:

492, 1972 19

Putti, V. NEW CONCEPTIONS IN THE PATHOGENESIS OF SCIATIC PAIN, Lancet 2:53, 1927 20

(Voss-Herrlinger ANATOMA HUMANA: 52, 3 edicin, Editorial Ateneo, Buenos Aires, 1974) (Walter B.

Greene ORTOPEDIA, Elsevier Masson, Espaa, 2007, reedicin 2008) (Valls y cols. ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGIA, 1976) 21

en la Rev. EMPRESALUD

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 14

pueden existir mutaciones genticas hereditarias que slo se expresan por la accin constante de factores

familiares, que no son analizadas por el Dr. Dambrossi.

Lo cierto, y esto sera coherente con lo que he venido expresando de acuerdo a las ltimas tendencias

o conceptos genticos, es que el microtraumatismo es un factor ambiental que puede contribuir a la mutacin

gentica adquirida que hemos referido anteriormente. Cibeira acepta que slo actuando sobre una

malformacin congnita latente pero no manifiesta, el microtraumatismo puede desencadenar clnicamente

signos y sntomas en dicha afeccin hacindola patente. Es muy difcil, una vez que la patologa se hace

presente, determinar hasta dnde hay un lecho congnito patente y hasta dnde la causa directa es el

microtraumatismo que transform lo latente en patente. Esto significa que de no mediar el

microtraumatismo, la lesin congnita latente puede permanecer as de por vida (per vitam) sin tener una

expresin clnica como signo o sntoma.22

La no aceptacin de este fenmeno, induce a muchos mdicos a

atribuir un cuadro clnico patolgico subyacente a una malformacin congnita, directamente como causado

por dicha malformacin congnita.

Los diferentes estudios multicntricos e investigaciones han demostrado fehacientemente que las

malformaciones congnitas de la columna vertebral no siempre tienen expresiones clnicas en s, sino

debido a otros factores que la evidencian. Esto lleva a que muchas malformaciones sean descubiertas por

causas catastrales (al realizar un examen prelaboral o investigar un dolor), en edades adultas. Si la lesin

congnita hubiera tenido expresin clnica por s, lo hubiera hecho desde el momento del nacimiento. El

hallazgo de una malformacin congnita en un adulto, en ms del 70% de los casos es catastral y ninguno de

esos adultos manifiesta o refieren tener problemas clnicos.

Por otro lado, es importante recordar que hoy hay conceptos distintos referidos a las variaciones

genticas, las cuales pueden depender, en los casos no congnitos ni heredados, de factores ambientales. Una

de las causas ambientales son los microtraumatismos en general y los laborales en particular. Har un repaso

sobre los factores ya conocidos que provocan deleciones o mutaciones genticas y explicar cmo es el

proceso de la delecin que llevar al cambio de las funciones de un gen que pasar a fabricar protenas

anmalas en lugar de las que habitualmente le corresponde formar en situacin normal.

Han sido referidos por diferentes estudios e investigaciones, los efectos de las radiaciones

electromagnticas naturales y artificiales, como ciertas drogas, sobre el ADN y el ARN. Pero hay otros

factores como los virus, que infectando a las clulas alteran el genoma integrando su genoma viral al genoma

humano para convertir a la clula humana en una fbrica de protenas virales y estas alteraciones producen

graves enfermedades que van desde la teratognesis al cncer. Las deleciones genticas y otros cambios,

alteran secuencias y genes y por lo tanto cambian las funciones de los proteomas, induciendo la produccin

de protenas anmalas que no cumplirn sus funciones fisiolgicas normales o bien ejercern funciones

patolgicas.

Algunos investigadores y mdicos que creen en el absolutismo gentico manifestado por una especie

de determinismo o fatalismo gentico, en el cual indefectiblemente el gen es el nico responsable de todas

las afecciones humanas, independientemente de otras causas. Tal concepto, segn Solari, implica un grave

22

(Harrison PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA: 111, 16 edicin, Editorial McGraw-Hill, Interamericana,

Mxico, 2007) (Avrahami E., Frishman E. y cols. SPINE: 12-15, 1994) (Tachdjian ORTOPEDIA PEDIATRICA)

(Cibeira CERVICOBRAQUIALGIAS, editorial Panamericana, Bs. As. 2001) (Del Sel y col. ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGA: 63, 2 edicin, Lpez Libreros Editores, Bs. As. 1976)

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 15

error conceptual que lleva al menoscabo de factores ambientales en el desencadenamiento de la enfermedad.

Seguramente cuando se complete el estudio del genoma humano, ya no habr dudas de que nada puede

alterarse en el organismo humano sin la participacin de los genes porque es probable que esos genes o

tengan todas las secuencias necesarias para provocar todos los males o estn sujetos a una plasticidad

gentica que permita una gran variabilidad mutacional para constituir una secuencia determinada bajo un

estmulo o accin diferente como puede ser un factor ambiental.

De todos modos, sea una secuencia preexistente o mutada, no hay dudas que en el caso de las clulas

somticas, la expresin gentica de un trastorno ser por causa de un factor ambiental. Si bien el motor final

de un proceso patolgico es un gen, la causa de que dicho motor entre en funcionamiento es el factor

ambiental. Si dicho factor no acta, es poco probable la expresin por s y esto se ha demostrado

fehacientemente en el caso del cncer, en el cual se sabe que todo el gnero humano tiene oncogenes o genes

generadores de cncer, pero slo un porcentaje de la poblacin generar cncer y de estos, son de bajsima

frecuencia los de expresin congnita (que an no se sabe si tambin en ellos pueden influir factores

ambientales a travs de la madre). De igual modo operan genopatas que bien pueden tener expresin

inmediata al nacer o durante la infancia, o durante la adolescencia y ltimamente se ha descubierto que an

en la senectud (como puede ocurrir con el llamado rasgo talasmico y otros).

Actualmente los conceptos nuevos a la luz de la biologa molecular gentica, hablan de variabilidad.

El estudio del genoma humano depar muchos datos sorpresivos y hoy la biologa molecular ha aclarado que

existen varios mecanismos de cambios genticos y algunos ya clsicamente conocidos como las deleciones,

sustituciones o transversiones pueden ser gatillados por factores ambientales, a tal punto que Solari23

concluye que las variaciones fenotpicas son producidas por: variaciones genotpicas + variaciones

ambientales. El genotipo y el ambiente tienen relaciones muy complejas que slo ahora se van conociendo a

medida que se va develando el genoma humano.

Un ejemplo que Solari remarca es la existencia de las llamadas fenocopias que son rasgos

provocados por factores ambientales concretos (drogas, virus) que remedan los efectos de una alteracin del

genotipo. Actualmente, en el estudio de las metabolopatas con expresiones genticas como la diabetes 2, se

concluyen que los factores ambientales pueden provocar mutaciones sobre todo del ADN mitocondrial de

clulas somticas (estrs respiratorio), las que alteraran sus funciones normales originando cuadros

patolgicos. El estrs es uno de los factores ambientales que inducen cambios genticos a travs de los

neurotransmisores que llevan a la produccin de radicales libres y stos son la causa de las alteraciones

genticas espontneas. El mecanismo gentico que permite una expresin fenotpica debido a una mutacin

gentica adquirida es la epigentica.24

A este tipo de variacin gentica se les llama provisoriamente, mutaciones genticas adquiridas no

transmisibles. Provocan la enfermedad de un feto, un nio o un adulto, pero el defecto gentico no es

transmisible por ocurrir en clulas somticas. Generalmente son cuadros patolgicos polignicos (diabetes 2,

HTA, etc.) Este tema de las mutaciones genticas adquiridas no transmisibles lo desarrollaremos en otro

pargrafo.

Politraumatismo

La Real Academia Espaola define a politraumatismo como conjunto de lesiones producidas

simultneamente por causas externas. Curiosamente la palabra no figura en la mayora de los Diccionarios

23

Alberto Juan Solari GENTICA HUMANA, Bs. As. 1996 24

Jorge Dotto GENETICA: COMO PUEDE CAMBIAR LA VIDA, Paidos, Bs. As. 2016

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 16

Mdicos (Salvat, Dorland, Melloni) ni tampoco en los manuales comunes de traumatologa. Es un trmino

muy usado en las guardias hospitalarias y salas de internacin para indicar que una persona ha padecido

muchos traumatismos simultneos, pero no se describen los mismos cuando los mdicos los consideran

irrelevantes al momento de la atencin primaria o porque no tienen tiempo para una descripcin minuciosa.

Esta costumbre de una descripcin parcializada y ambigua priva del conocimiento puntual de cada lesin

primaria en el caso de secuelas tardas, lo que es muy importante no slo para el estudio y tratamiento del

damnificado, sino para las cuestiones legales que puedan surgir como las malas praxis por omisin de

diagnstico y tratamiento o los juicios por indemnizaciones de lesiones traumticas.

La falta de consignacin taxativa de las lesiones traumticas, lo que es muy comn en las guardias de

hospitales y certificados mdicos policiales, priva al lesionado de ser no slo tratado sino indemnizado

debidamente causando un doble dao: la lesin y secuelas y la falta de asistencia e indemnizacin, lo que le

deja en completo estado de indefensin ya que jueces y abogados litigantes hacen hincapi en los

antecedentes primarios a pesar de la manifiesta omisin de lesiones de los mismos. Por esta razn, el perito

deber apelar a estas condiciones particulares del diagnstico politraumatismo para develar a travs de la

anamnesis y la existencia manifiesta de secuelas compatibles con lesiones traumticas segn las

caractersticas del accidente y con evidente nexo de causalidad.

Es fundamental, como en todo acto mdico, la realizacin de una exhaustiva anamnesis. El 50%

del diagnstico, dicen los clnicos clsicos, lo da la anamnesis y el otro 50% la exploracin. Las pruebas

complementarias slo deben confirmar y objetivizar los resultados. Dice Maraon que el el mejor

instrumento de que dispone el mdico ante sus pacientes es la silla para poder observarlos y escucharlos con

atencin y sosiego (Maraon, 1962).25

Naturalmente, el perito deber usar las tcnicas semiolgicas y la

Medicina de la Evidencia para descartar la mentira y la simulacin, evitando emitir diagnsticos inexactos o

poco confiables o la subjetividad o arbitrariedad pericial.

Infortunio en Medicina laboral o medicina del trabajo

Toca ahora definir el otro ttulo de este trabajo y que es el referido a la Medicina Laboral. En la

mayora de los diccionarios mdicos no hay una denotacin del trmino Medicina Laboral, pero s la hay de

su sinnimo o Medicina del Trabajo, la que se encuentra en el Diccionario Mdico Salvat: parte de la

Medicina que cuida de la salud, bienestar y seguridad de los trabajadores. A fin de evitar confusiones

debemos distinguir que tanto Medicina Laboral como Medicina del Trabajo se refieren a una misma cosa y

pueden usarse indistintamente. Luego, quienes la ejercen deben ser considerados mdicos laborales o

mdicos del trabajo.

Del mismo modo que los diccionarios mdicos obvian definir que es la Medicina Laboral, ocurre con

los tratadistas, los cuales en su mayora no definen a esta disciplina y los manuales son incompletos y no

actualizados. Los avances de la Medicina en general y de sus ramas como la Ciruga, la Traumatologa, la

Neurologa y otras, ligadas a los accidentes y enfermedades laborales, han introducido nuevos puntos de

vistas que modifican muchas de las creencias y enfoques que tradicionalmente tena la Medicina Laboral.

Este apartado de la Medicina, prcticamente nace a fines del siglo XIX y toma forma en el siglo XX. Pero los

avances sern despus de la dcada del 50 y la gran transformacin se opera despus de la dcada del 70

con la introduccin de tecnologas sofisticadas que trae nuevos problemas mdicos laborales. Asimismo, la

profundidad de las investigaciones mdicas y psicolgicas, ponen nuevos puntos de vista sobre las afecciones

25

Claudio Hernndez Cueto. VALORACIN MDICA DEL DAO CORPORAL: 109, Editorial Masson, Barcelona, 1966

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 17

psicolgicas y en manera especial, sobre la psiquiatra laboral que deber remarcar muy particularmente los

efectos del distrs laboral y otros factores psquicos.

Si nos atenemos a la definicin del Diccionario Mdico Salvat que hemos citado, el campo de la

Medicina Laboral se perfila en el siglo XXI como muy extenso y complejo, ya que no slo debe ocuparse de

lesiones y accidentes, sino tambin del bienestar del trabajador, lo que involucra establecer condiciones de

trabajo dignas y que conlleven confort, estudiar los factores que provoquen malestar fsico, psquico y social.

Por ltimo, la otra parte que es la seguridad del trabajador le impulsa a esta Medicina a poner el acento en la

prevencin de riesgos, es decir, en la prevencin de los factores que provocan malestar.

Hay otro factor que tambin es competencia de la Medicina Laboral y es el referido a las secuelas del

dao laboral en general o sea a las incapacidades laborales que genera el trabajo. Pero no slo interesa

establecer incapacidad como secuela del dao producido por el trabajo, sino que tambin debe saber

averiguar si existe incapacidad preexistente en el trabajador para poder dictaminar si es apto o no, para un

determinado trabajo. En el supuesto de que se acepte a un trabajador con factores preexistentes, stos deben

ser bien delimitados para poder dilucidar cuando un accidente o enfermedad producida por el trabajo o en el

trabajo, es causada totalmente por el mismo o la preexistencia influye para su agravamiento.

La Medicina del Trabajo de este fin de siglo se prepara para el siglo XXI introduciendo cambios

fundamentales que exigen el auxilio de varias ciencias, tanto mdicas como no mdicas.

Hasta ahora tena como base o pilares a:

1. Psicologa del Trabajo 2. Psiquiatra del trabajo 3. Patologa laboral (enfermedades profesionales) 4. Higiene Industrial 5. Derecho Laboral.

Pero las empresas modernas han evolucionado a niveles en que ya no solo importa cmo se produce o

qu se produce, sino que se busca la calidad total. Por lo tanto, necesita de la informtica, las relaciones

pblicas, la psicodinmica, el mercadeo, calidad de producto, publicidad y, especialmente, la tica laboral.

Las estructuras o infraestructuras de produccin, administracin y mercadeo se han robotizado (neologismo

que se refiere al uso de la tecnologa o tecnologismo, especialmente la robtica). Las relaciones humanas

internas se han revolucionado con los conceptos de dinmica de los grupos que intervienen en lo

administrativo, fabril, financiero y en la promocin, abriendo una nueva mentalidad en las relaciones

interpersonales, los niveles de mando y de supervisin.

Por otro lado, la legislacin laboral en materia de infortunios no tiene presente los factores

psicosociales, por lo que la Medicina Laboral ya los est integrando paulatinamente. LaDou es uno de los

autores avanzados que habla de ergonoma y de distrs laboral, aunque soslaya las hasta ahora llamadas

enfermedades-accidentes. Iniciaremos nuestro trabajo con esta introduccin, que adems de intentar definir

qu la Medicina Laboral, tambin se ocupar de la persona del mdico laboral, del tipo de medicina que debe

desarrollar en forma humanizada y de la funcin de introducir la calidad en la vida ocupacional para

conseguir la salud ocupacional.

Los conceptos sobre las secuelas de los infortunios en Infortunstica en general y en la Medicina

Laboral en particular, varan fundamentalmente con los conceptos de las mismas afecciones en otra rama de

la medicina. Por ejemplo, una dorsalgia, una lumbalgia o una cervicobraquialgia postraumtica tiene

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 18

caractersticas y duracin muy diferente a las mismas patologas tratadas en clnica, reumatologa, etc. As,

estas algias postraumticas se prolongan en el tiempo mucho ms de lo que ocurre con la misma afectacin

en un dolor reumtico no crnico. La dorsalgia de la clnica y la reumatologa dura unos das o, a lo sumo,

unas semanas. La dorsalgia postraumtica puede durar muchos aos y segn su etiologa o tipo de tejido

lesionado, ser su manifestacin clnica.

El mdico laboral y la calidad de vida

En el tema de calidad de vida y de salud ocupacional, es donde entra el rol del mdico, ms

particularmente, el del mdico laboral. El mdico, como tal, pasa a ser dentro de la empresa otro engranaje

que sirve al fin empresarial de producir con calidad. En virtud de esto, la formacin del mdico laboral

necesita conocer los puntos de vistas empresariales y no podr intervenir eficazmente si desconoce lo que la

empresa produce y lo que se necesita para producir y promocionar el consumo. Es un asesor de salud

ocupacional, pero tambin debe ejercer una cierta docencia en el terreno de la psicologa para ayudar a

incorporar o internalizar los nuevos postulados de una tica laboral distinta a la que hasta hoy se haban

usado.

La nueva Medicina del Trabajo, en la rama empresarial, requiere de otras disciplinas auxiliares,

completamente distintas de las que habitualmente incursionaba. Probablemente los conocimientos que haba

preceptuado debe mantenerlos pero renovados y a ellos hay que agregarle la nueva temtica que antes

perteneca especficamente a la administracin de empresas, relaciones humanas, mercadeo, publicidad, etc.

Estos principios de estas materias deben ser cuidadosamente incorporados a la Medicina del Trabajo,

pero adaptados a la naturaleza de la misma. Traerlos sin un proceso de homogeneizacin es injertar cosas

heterogneas que pueden prestarse a confundir los roles a tal punto que un mdico de repente, hable ms de

cosas tcnicas que mdicas. Antes de asimilar lo nuevo, debe asegurar su pleno conocimiento de lo ya visto,

limando las asperezas e imperfecciones que en este campo haba, de forma tal que se obtengan principios

claros, homogneos y tiles, abandonando lo acadmico o meramente doctoral y sin aplicacin prctica. Los

problemas actuales deben ser resueltos para no seguir haciendo medicina emprica. Se debe aplicar la calidad

a la medicina ya existente para poder incorporar otras cosas con mayor garanta de que son veraces, que

concretamente servirn a los fines propuestos.

Adquirir e incorporar los tpicos empresariales al campo mdico, es parte de la globalizacin que

como fenmeno moderno afecta a todo el mundo y que intrnsecamente involucra la universalizacin de

conocimientos y la integracin de los mismos para que una cosa sea abordada desde todos los puntos de

vista para un conocimiento total u holstico, cuya aplicacin sea homognea en todo el orbe, a fin de mejorar

la calidad de todo el quehacer humano.

La medicina globalizada exige un nuevo mdico: aqul que debe aprender a ser autntico, a estar

correctamente informado, a acceder a una formacin integral que evite una medicina de partes o parcial para

ejercer con dignidad y calidad una medicina holstica que abarque todo lo que corresponde a su especialidad

y es conocido y aceptado en todo el mundo. Esto es la globalizacin mdica. El esfuerzo que esto demande

determinar una nueva personalidad y conducta en el mdico, pero ste no debe perder el horizonte final de

su misin que es ser curador de males, tanto fsicos como espirituales, particularmente en estos tiempos,

sociales. De otro modo se pierde la esencia mdica (autenticidad).

Cmo conservar la autenticidad mdica? :

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 19

Profundizando el conocimiento real de la enfermedad y sus causas, basndose en la investigacin formal y real y no apelando a conceptos generales acadmicos, ms mticos

que cientficos, aunque tengan consenso general.

Buscando teraputicas integrales que no sea slo de un signo o un sntoma, que no se base nicamente en un comprimido o una pcima, una extirpacin o amputacin o el reemplazo

de un rgano, sino que englobe a toda la persona y su entorno, porque el hombre a diferencia

del vegetal no enferma por partes sino se afecta totalmente y es distinto al animal porque

tiene un sentimiento de enfermedad que lo impregna psquica y fsicamente.

Ejerciendo la docencia mdica, lo que traducido quiere decir que el mdico no debe ser un diagnosticador, derivador o recetador al estilo espartano, con un laconismo que lo aleja de

sus pacientes en lugar de identificarse con ellos. Debe usar la palabra justa y medida pero lo

suficientemente extensa para ensear las normas que tienden a preservar la salud y evitar

la enfermedad. Debe dejar la medicina del signo o sntoma para optar por la medicina

preventiva. En el nuevo rol del mdico laboral, la docencia es la base de su funcin de

formador de la nueva tica laboral, pues tendr que instruir a los trabajadores en la idea de

que deben tomar todos los recaudos para prevenir los daos potenciales que el trabajo

encierra para la salud, como tambin inculcar virtudes necesarias a su labor especfica, que

lleven a adoptar un estilo de vida que busque la calidad de la misma y extender esa calidad

fuera de la exclusividad de la medicina laboral, para llevarla a la vida toda del trabajador.

En el contexto de autenticidad y calidad, el mdico no es slo un tcnico que aplica lo aprendido en

forma mecnica o emprica, sino es el pensador que modifica el conocimiento adquirido para enriquecerlo y

adaptarlo a cada hombre-paciente que le toca asistir. Esto es la hominizacin de la medicina, en la que le toca

al mdico ver a su paciente como un otro igual a m que no es objeto ni sujeto, sino un ser idntico a l, su

prjimo, destinatario de la aplicacin de una ciencia pero tambin de un afecto caritativo.

En su accin docente, el mdico debe tener una personalidad formada, informada, armoniosamente

equilibrada, autntica, educada, para poder realmente ayudar a quien se lo pide, porque nadie puede formar a

otro si previamente no se est formado. No se puede transmitir lo que no se tiene. La tica mdica, y junto

con ella la biotica, ha planteado una justa cuestin al tratar de definir que se entiende por buen mdico.

Hay dos planteamientos que considerar:

1. el mdico como tcnico 2. el mdico como hombre.

En este problema Gracia considera que tambin hay dos condiciones bsicas:

correccin

bondad.

En el planteamiento del mdico como tcnico, decimos que un acto mdico es incorrecto cuando no

est tcnicamente bien realizado. La incorreccin conlleva siempre una falta o falla en la aplicacin de la

ciencia tcnica. Luego, el mdico que posee una capacidad tcnica insuficiente o incorrecta es un mal

mdico. Contrariamente, la pericia en el arte de curar o correccin tcnica lo trasforman en un buen

mdico. Como hombre, el mdico debe poseer la bondad humana, la cual va de la mano de la bondad tica

y ambas bondades definen lo que es un mdico bueno. En el polo opuesto, la falta de estas bondades

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 20

establece lo que es un mdico malo. En mrito a estas condiciones, los romanos solan definir al mdico

como vir bonus medendi peritus lo que significa que mdico era el hombre bueno, perito en el arte curar.

Por esto concluimos: un buen perito pero mdico malo, no hace que sea aceptado como el buen

mdico en el criterio popular. Si bien en la mayora de los crculos mdicos se exige y se preocupan ms por

la pericia que por la bondad tica y humana, solamente un buen perito no hace el buen mdico. Tampoco

un mdico bueno pero mal perito, hace que se ubique como buen mdico en el concepto popular ni en la

concepcin ortodoxa que sustentaba la definicin romana que hemos dado.

Gracia considera que el mdico que no cumple los requisitos de pericia y bondad, con la ausencia de

cualquiera de ellos, no llena el criterio de buen mdico. Por tanto, en todos los sentidos, ser buen

mdico el que rena ambas condiciones: la de perito correcto y la de mdico bueno. Este buen mdico

es la base de la humanizacin de la medicina, a la que la tcnica fra y el vaciamiento de valores ha

deshumanizado, especialmente en este siglo XXI y en el que le antecedi, ms que en otras pocas histricas.

Medicina Tecnolgica e impraxis en Medicina Laboral

Los siguientes conceptos se aplican al mdico que realiza medicina asistencial, es decir, el encargado

de estudiar y tratar una patologa. La Medicina tecnolgica que la tecnociencia est creando, indudablemente

tiene muchsimas aristas para analizar tcnica y filosficamente y que afectan no slo a la medicina en

general sino a la medicina laboral en particular. Aunque parezca paradjico, pases como EE.UU. en los

cuales la tecnociencia est en su mxima expresin por ser un pas ultradesarrollado, han llevado a problemas

impensables a los mdicos que deben ejercer su prctica por medio de esta tecnociencia.

Si bien no se puede ignorar que los avances tecnolgicos posibilitan mejores diagnsticos, en cuanto

a rapidez y precisin atae, este sistema de salud tan sofisticadamente desarrollado aleja cada vez ms al

mdico de su paciente, al mismo tiempo que le produce una confianza ilimitada en la tecnologa. Se pierde

de vista el concepto de sistema mdico que promete no hacer dao (Richardson).

De esta confianza surge la deduccin de que la ultratecnologa es una especie de panacea que torna

obsoleto el concepto de que la Medicina es un arte, pues la tecnologa o tecnociencia crea la ilusin de un

control absoluto de salud y enfermedad. Luego, un razonamiento tan lgico conlleva la adhesin

automtica y no razonado del mdico a la tecnologa, provocando lo que Fernando Lasala llama

subordinacin pasiva a un sofisticado sistema de tecnologa sanitaria. Por lo tanto la adhesin al

aparataje tcnico deshumaniza la funcin del trabajo del mdico, perdiendo de vista la relacin mdico-

paciente, pasando dicho paciente a ser un mero objeto de estudio y teraputica, ms en funcin de aparatos y

drogas, que de evaluacin razonada y personal de cada ser humano que es el enfermo. La despersonalizacin

de la relacin interpersonal conduce a una lgica automatizacin donde el arte mdico se desvanece para

dejar paso libre a una relacin mdico-aparato-paciente.

En esta triloga el aparato aleja al mdico del paciente y no puede estar junto a l para evaluar un

diagnstico o la accin de un medicamento. Ms an: en los casos en que el contacto tte a tte se evapora,

dado que el mdico slo acta mecnicamente (por el aparato) o a travs de un paramdico, va perdiendo la

valiosa prctica de razonar por s (y no a travs de computadoras o anlisis complementarios altamente

tecnolgicos), si los diagnsticos obtenidos son los adecuados y si las nuevas drogas realmente son efectivas.

Por este abandono de la medicina personalizada, se cometen graves errores de diagnsticos y teraputicas

que sin querer conducen a esa mala praxis que causa ms dao o muerte que la enfermedad en s.

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 21

F. Lasala resume este efecto pernicioso de la tecnociencia que pone en peligro directo la vida del

paciente, con el concepto de que el mdico tecnolgico es un mdico operario reemplazado por la

mquina y que la medicina que ejerce consume un enfermo convertido en objeto a reparar (...)

Entiendo que un enfermo as manipulado, un mdico convertido en la pieza ms barata sustituible de una

maquinaria, pierden ambos su condicin de personas. Un buen mdico es el que sabe usar la tecnociencia

en todo lo positivo que sta tiene, pero sin descuidar la relacin directa con su paciente y la revisacin

personal que no abandona la semiotecnia, la cual a veces mejora ms an un diagnstico tecnolgico, pero

que por sobre toda consideracin tcnica, este contacto interpersonal permite evaluar cunto es el sufrimiento

real de un paciente o cul es la repercusin psicofsica de su mal. Si un medicamento realmente le beneficia.

Pero primordialmente predomina el consejo que evita la conducta mala que lleva a la enfermedad. La

docencia mdica personal no es sustituible por ninguna mquina ni la ms sofisticada tecnologa y es lo que

hace al arte mdico, el que depende de una nica maquinaria biolgica irreemplazable: el hombre.

A todos estos conceptos conviene agregar otro tipo de praxis mdica laboral como suele ser la

ejercida por algunos profesionales de las ARTs (Aseguradoras de Riesgos del Trabajo), que por la modalidad

adoptada puede encuadrarse en una impraxis o falta de praxis mdica recta. Esto se debe a un factor

econmico que consiste en negar o disminuir la indemnizacin que correspondera dar a un trabajador por

una incapacidad laboral. De ese modo se introduce el trmino inculpable que es sinnimo de no figura en

la ley o no indemnizable. As, por ejemplo, un profesional de la voz, generalmente un docente o un

teleoperador sufre de una disfona y los estudios indican que hay un hiato o una deformacin de la cuerda

vocal, el mdico se limita a diagnosticar la patologa de la cuerda vocal y no la disfuncin vocal que produce

incapacidad que es la disfona. Salvo los ndulos de cuerdas vocales operados con secuelas, la ley actual

(24557) no reconoce como indemnizable otra patologa de las cuerdas, pero s es indemnizable la disfona.

Luego, diagnosticar una lesin anatmica y omitir la disfuncin con la intencin de no indemnizar al

damnificado no es una prctica profesional correcta ni desde el punto de vista cientfico y mucho menos

desde el punto de vista legal.

Otro procedimiento de impraxis es catalogar una patologa de preexistente, es decir, anterior al

hecho accidental denunciado, cuando no hay ningn documento mdico (historia clnica, estudio

complementario) con fecha anterior al hecho denunciado, que certifique la existencia de la patologa

reclamada o demandada para indemnizar. Finalmente est la deformacin del examen fsico como por

ejemplo realizar maniobras semiolgicas no pertinente para declarar inexistente un signo o una lesin. En

este caso hay varios ejemplos: al buscar hidrartrosis se realiza la maniobra del signo del tmpano que slo

sirve para detectar masas lquidas importantes en la articulacin y no se usa el signo de la ola o de

abombamiento que detecta presencia de pequeos derrames articulares. Cuando se mide la funcionalidad de

un miembro, en lugar de considerar los movimientos activos forzados que son donde el paciente presenta su

incapacidad laboral, el mdico se limita a medir el movimiento pasivo forzado que es el inducido por la mano

del mdico y no el que realiza el paciente, creando el mdico una movilidad inexistente.

A estas prcticas hay que agregar el uso indiscriminado de expresiones mdicas vacas de contenido

como ditesis, predisposicin, enfermedad degenerativa, etc. Estos conceptos ambiguos slo tienen

validez cuando hay una historia clnica coherente que muestra prospectivamente la evolucin de una

dolencia y en dicha historia constan estudios genticos y rbol genealgico que determina predisposicin

gentica o familiar o bien hay diagnsticos reiterados de dolencias afines que impresionan una

ditesis. En cuanto a enfermedad degenerativa, sta no se diagnostica retrospectivamente sino

prospectivamente, es decir, primero hay que encontrar el origen y despus demostrar el desarrollo de dicha

enfermedad, pero no considerar a un cuadro terminal como enfermedad degenerativa cuando en la historia

mdica personal no hay antecedentes de ningn tipo y, en casos como la degeneracin de una articulacin o

Antonio Paolasso INFORTUNIO Y MEDICINA LABORAL 22

un disco intervertebral, no hay estudios cientficos comprobados de esa denominada enfermedad

profesional que avale el criterio que falsamente sostienen varios autores mdicos.

Los informes de estudios complementarios estn viciados de falsos positivos o falsos negativos

debido a la subjetividad de los informadores que intentan reducir el significado de una form