PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI RENAL1.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

2. Aparatul urinar este alctuit din: rinichi ci urinare (calicele mici, calicele mari, bazinet, ureter, vezic urinar, uretr) Rinichii sunt organe pereche situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare; rinichiul asigur eliminarea substanelor nevolatilecontribuind la menineea n limite constante a volumului i concentraiei electrolitice a lichidelor organismului; prin secreia de renin, contribuie la reglarea tensiunii arteriale; unitatea morfofuncional renal este nefronul alctuit dintr-o capsul i un tub urinifer lung(aproximativ 15 mm) cu structur i calibru diferite; mecanismul de formare a urinii cuprinde 3 procese fundamentale: a) ultrafiltrarea glomerular se obine ultrafiltratul glomerular (urina primar) ce are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine; b) reabsorbia tubular - este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homeostazia lor plasmatic; c) secreia tubular asigur eliminarea substanelor strine organismului sau proprii acestuia(ioni de K+, acid uric). miciunea este reflexul prin care este eliminat urina acumulat la nivelul vezicii urinare; reflexul miciunii este declanat de distensiavezical, impulsurile ajung prin fibre aferente la centrul sacrat parasimpatic al miciunii de unde se descarc impulsuri care prin fibre ale nervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea sfincterului intern al colului vezical. 2. EVALUAREA PACIENTULUI CU SUFERINE RENALE 1. Istoric n discuia cu bolnavul viznd obinerea datelor anamnestice legate de istoricul suferinei renale esteimportant ca asistentul medical s folosesasc un limbaj adaptat la nivelul de cunoatere i nelegere al pacientului, contientiznd sentimentul de disconfort sau stnjeneal pe care acesta l poate avea atunci cnd povestete despre simptomele genitourinare. se vor adresa ntrebri intite urmrind identificarea modului de debut i evoluie al suferinei actuale: Durere?

- localizare - caracter - iradiere - durat - severitate - asociere cu miciunea - factori declanatori sau amelioratori Febr? Frisoane? Tulburri de miciune? Modificri de culoare i aspect ale urinii? Hematurie? Urineaz frecvent n timpul nopii? A mai avut alte suferine renale n trecut? Infecii urinare? La ce vrst? n familie au fost alte rude cu suferine renale? Ce alte suferine mai are pacientul: hipertensiune arterial, diabet zaharat, alergii? Istoric de boli cu transmiterew sexual? A fost expus unui mediu cu substane toxice? A urmat un tratament n ultima perioad? prin stabilirea istoricului asistentul medical va evalua nu numai prezena sau absena semnelor i simptomelor urinare, ci i statutul psihosocial i nevoile educaionale ale pacientului el va aprecia nivelul de anxietate al acestuia ncercnd s-i lmureasc nenelegerile, legate de lipsa de cunotine, afectarea sntimentului de intimitate i nivelul de acceptare sociocultural. Manifestri clinice Manifestrile clinice ale suferinelor renale sunt extrem de variate exprimnd complexitatea efectului disfunciei renale asupra organismului pe ansamblu i pot fi grupate astfel: I. Manifestri clinice generale sunt nespecifice, includ: - alterarea strii generale - astenie fizic progresiv - scderea apetitului, grea, tlburri ale tranzitului intestinal (alternana constipaie diaree). II. Manifestri clinice locale 1. durerean afeciunile renale este determinat de obicei de obstrucia cilor urinare i distensiaconsecutiv a capsulei renale; n funcie de localizare i modificrile fiziopatologice ce o determin, se disting: a) durerea lombar - poate aprea spontan sau provocat, uni sau bilateral - prototipul durerii lombare unilaterale este colica renal (nefretic ce este caracterizat de dictonul: ,, colica nefretic este frenetic. Colica renal este produs de angajarea unui calcul n cile urinare i are urmtoarele caracteristici: apare brusc, adesea dup efort fizic are intensitate crescut, adesea cu paroxisme iradiaz n regiunea antero-inferioar a abdomenului i rdcina coapsei

este apiretic (prezena febrei indic asocierea unei infecii urinare). b) durerea peritoneal sau hipogastric - apare n suferinele uretrale, vezico-prostatice i uretro- anexiale c) durerea funiculo- scrotal (nevralgia testicular) apare de obicei n leziuni ale cordonului spermatic testicular, epididim. 2. tulburrile de miciune - reprezint modificrile de frecven, ritm sau emisie a urinii; a) polakiurie reprezint creterea miciunilor pe parcursul unei zile, fr a fi ns modificat cantitativ diureza fiziologic poate aprea n infecii, afeciuni ale tractului urinar, boli metabolice, hipertensiune sau secundar administrrii unor medicamente (furosemid) b) miciunea imperioas (tenesme vezicale) reprezint senzaia imperioas de miciune urmat de nevoia de a urina imediat apare n litiaza vezical, cistite, tumori, boli neurologice (mielite). c) disuria reprezint dificultatea n eliminarea urinii nsoit sau nu de durere miciunea este prelungit cu scurgere lent, neregulat apare n afeciuni ce intereseaz sfincterul vezical i musculatura vezicii urinare, modificri patologice ale uretrei, cistite, litiaz renal, adenom de prostat, boli neurologice (scleroza n plci) d) nicturia reprezint creterea cantitii de urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului nictemeral (n mod normal 2/3 din diurez se elimin n timpul zilei) e) retenia de urin reprezint situaia n care pacientul nu-i poate evacua vezica cauzele reteniei de urin: 1. cauze neurologice: leziuni cerebrale, hemoragii cerebrale 2. traumatisme renale pelviene vertebrale 3. cauze generale: stri febrile, boli caectizante 4. cauze locale: uretrale (stricturi, neoplasme), vezicale (cistite), renale (pielonefrite acute), extraurinare (fibrom uterin), pelviperitonite). !!! Retenia de urin reprezint o urgen urologic, distensia vezical foarte mare poate duce la instalarea strii de oc i necesit evacuarea instrumental (sonda urinar), cistostomie. f) incontinena urinar sau pierderea involuntar de urin se definete ca fiind pierderea involuntar i incontient prin uretr a urinii coninute n vezic incontinena urinar poate avea cauze urinare, neurologice, psihogene. !!! Enurezisul reprezint o form particular de incontinen urinar ce const n pierderea involuntar i incontient de urin (noaptea), observat mai ales la copii. La aduli enurezisul apare n special la femei ( stress -,,incontinence) i reprezint mici pierderi de urin la tuse, strnut, efort fizic mare. 3. tulburrile de diurez

- tulburrile de diurez caracterizeaz modificarea cantitii normale de urin ce se elimin n 24 ore - tulburrile de diurez includ: a) poliurie reprezint creterea volumului de urin, mai mult de 2 litri pe 24 de ore apare n diabetul zaharat, diabet insipid, afeciunile renale cronice, secundar administrrii unor medicamente (diuretice) sau urmare a unui aport lichidian crescut. b) oliguria i anuria oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 ore la valori cuprinse ntre 100 i 500 ml. anuria reprezint scderea diurezei sub 100 ml/24 ore oligoanuria constituie de fapt o form important i serioas de manifestare a disfunciei renale urmare a unor afeciuni urinare sau extraurinare. Depistarea i suprimarea la timp a cauzei oligoanuriei previne deteriorarea renal, o limiteaz sau o face ireversibil, n caz contrar leziunile renale odat constituite sunt ireversibile; cauzele oligoanuriei pot fi clasificate astfel: - cauze prerenale toate situaiile clinice ce evolueaz cu hipotensiune arterial produc oligoanurie funcional n sensul c rinichiul nu este afectat (oc hipovolemictraumatisme, boal diareic acut cu deshidratare sever - cauze renale afeciuni ce perturb procesul de filtrare glomerular (intoxicaiile cu metale grele, acid oxalic, necroz tubular acut) - cauze postrenale obstrucii extrinseci sau intrinseci ale tractului urinar (litiaza renoureteral, adenomul de prostat, neoplasmele pelviene). c) hematuria hematuria reprezint eliminarea de urin amestecat cu snge ce provine din rinichi sau cile urinare clinic se descriu dou forme de manifestare: - macroscopic (vizibil cu ochiul liber) - microscopic (evideniat la examenul de laborator) reprezint un semnal de alarm pentru diagnosticarea unei afeciuni severe: neoplasm al tractului genitourinar, glomerulonefrit acut, tuberculoz renal hematuria mai poate aprea n: - traumatismele aparatului urinar - terapia anticoagulant - explorrile endoscopice d) proteinuria reprezint trecerea proteinelor plasmatice (albumine sau globuline) n urin apare n majoritatea suferinelor renale acute sau cronice n mod normal, fiziologic, urina nu conine proteine n cantiti semnificative, decelabile prin tehnicile uzuale de laborator.

3. Examenul fizic Disfunciile renale determin o perturbare a echilibrului fiziologic i metabolic al ntregului organism, i ca urmare examenul fizic va urmri identificarea modificrilor generale i locale ale pacientului. 1. Inspecia poate evidenia paloarea tegumentar (anemie, uremie), edemul renal, dar i modificri locale (bombarea regiunii lombare n hidronefroz sau tumori renale). 2. Palparea poate determina mrimea i mobilitatea rinichilor; rinichii sunt palpabili doar atunci cnd sunt mobili, ptozai, mrii; rinichiul mrit apare n hidronefroz, pionefroz, cancer renal, flegmon perinefretic, rinichi polichistic; la brbai se impune ca obligatoriu tueul rectal ce poate identifica prezena adenomului de prostat, cauza frecvent a dificultilor de miciune la pacienii vrstnici. 3. Percuia durerea aprut la percuia regiunii lombare cu marginea cubital a minii (semnul Giordano +) apare n litiaza renal, glomerulonefrita acut, pielonefrita acut. 4. Ascultaia poate identifica prezena unor sufluri la pacienii cu stenoze severe ale arterelor renale. 3. EVALUAREA FUNCIEI RENALE Examenul de urin este un examen de rutin cuprins n screening-ul de baz al evalurii oricrui pacient examenul de urin include: - culoarea i claritatea - mirosul - aciditatea (pH ul) i densitatea specific - identificarea prezenei proteinelor, glucozei, corpilor cetonici (proteinurie, glicozurie, cetonurie) - examenul microscopic al sedimentului centrifugat n vederea identificrii globulelor roii (hematurie), leucocitelor, puroiului (piurie), bacteriilor (bacteriurie). examenul de urin este obligatoriu n urmtoarele situaii: a) istoric al urmtoarelor simptome: disurie, polakiurie, incontinen urinar, lombalgii b) istoric de afeciuni ce pot perturba funcia renal: boli renale, colagenoze, diabet zaharat,expunere la nefrotoxice c) elemente sugestive identificate la examenul fizic: febr de origine neprecizat, edem generalizat, icter, mrire de volum a prostatei. recoltarea probei de urin se recomand ca proba de urin s fie recoltat la prima miciune a zilei deoarece atunci urina este mai concentrat i cresc ansele identificrii eventualelor modificri patologice proba va fi recoltat n containere curate ce vor fi protejate mpotriva contaminrii bacteriene i deteriorrii chimice probele vor fi pstrate la temperaturi sczute imediat ce sunt recoltate

(meninerea probei la temperatura camerei o vreme mai ndelungat perturb rezultatele testului) examinarea microscopic va trebui realizat n cel mult jumtate de or de la momentul recoltrii (ntrzierea duce la distrugerea elementelor celulare i perturbarea rezultatelor testului) culturile de urin trebuie nsmnate imediat, dac acest lucru nu este posibil, proba de urin va fi conservat la temperatura de 40 C. recoltarea urinii pe 24 de ore mai multe teste analitice cantitative folosesc ca prob de lucru urina recoltat n intervalul de 24 de ore aceasta se obine astfel: pacientul este instruit s-i goleasc vezica urinar la o anumit or (7 a.m.), aceast cantitate de urin se arunc urmnd a colecta urina eliminat n urmtoarele 24 ore (vezica urinar a pacientului va fi golit la nceperea i terminarea testului) n funcie de testul ce urmeaz a se efectua, urina va fi pstrat la temperatur sczut sau se vor aduga anumite substane conservante. examenul bacteriologic al urinii se face din urin proaspt recoltat pentru a reduce ct mai mult contaminarea cu flora microbian saprofit de la nivelul uretrei i organelor genitale externe, prelevarea urinii se face dup o prealabil toalet amnunit urocultura se realizeaz prin nsmnare pe medii solide urina normal conine pn la 10 000 germeni/ml (flor microbian saprofit) bacteriuria, mai mult de 100 000 germeni/ml urin este patologic i indic prezena unei infecii urinare. Examenul sngelui n afeciunile renale ureea sangvin - valoarea normal 20-40 mg% - valorile crescute ale concentraiei ureei sunt determinate de: - factori prerenali (perturbri ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului n sensul modificrilor de concentraie, volum i compoziie ale compartimentului lichidian alorganismului) - factori renali (glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal acut i cronic) - factori postrenali (uropatii constructive) creatinina sangvin -valoarea normal 0,6 1,3 mg% -creterea peste 3 mg% semnific afectare sever a funciei renale cu agravareaprognosticului evolutiv al pacientului acidul uric -valoarea normal 3-5 mg% -poate crete n afeciunile renale (creterea valorii acidului uric se face paralel cu scderea funciei renale) sau n bolile extrarenale (gut, leucemie, sepsis sever) pH-ul sanguin -valoarea normal 7,3-7,4 -n afeciunile renale se constat de regul instalarea unei acidoze metabolice

proteinele serice -electroforeza poate evidenia modificri ale proteinelor serice, astfel n sindromul nefrotic scad proteinele totale i albuminele i cersc -globulinele, nglomerulonefrita cronic scad albuminele icresc -globulinele Examenul echografic poate evidenia modificri structurale ale aparatului urinar (tumori, malformaii, obstrucii) examenul echografic este o tehnic neinvaziv ce nu necesit o pregtire specific a pacientului datorit eficienei i lipsei efectelor nocive asupra pacientului, echografia a nlocuit alte teste diagnostic impunndu-se ca prim alegere n explorarea imagistic a aparatului urinar. EXPLORRI RADIOLOGICE ALE APARATULUI URINAR CARACTERISTICI Radiografia renal simpl - permiteexplorarea imagistic fr substan de contrasta aparatului urinar evideniind conturul i poziia rinichilor, prezena calculilor radioopaci renali, ureterali, vezicali Pielografia - explorare imagistic a aparatului renal ce folosete o substan de contrast (odiston 30%, iodura de sodiu 10%)administrat prin cateterism ureteral sub control cistoscopic Urografia - explorare morfofuncional a rinichilor i cilor urinare secundar administrrii unei substane radioopace hidrosolubile administrat intravenos (odiston 30, 60, 75 %) Cistografia - metod de explorare imagistic a vezicii urinare efectuat prin radiografie simpl vezical (dup evacuarea vezicii urinare) sau radiografia vezicii urinare dup administrarea unei substane de contrast (iodur de sodiu 10 20 %, 200 250 ml) administrat cu seringa Guyon pe sonda urinar Nelaton Arteriografia renal - metod de explorare a aparatului renal folosind o substan de contrast administrat pe cale arterial, renal sau femural. Explorrile endoscopice cistoscopia endoscopic - este o metod de explorare a aparatului urinar ce permite vizualizarea direct a uretrei i a vezicii urinare; - de regul, nainteaefecturii tehnicii se va administra un sedativ pacientului; - cistoscopia se poate realiza sub anestezie topic local la nivelul uretrei, combinat cu o sedare iv (diazepam); - la pacienii greu cooperani se recomand anestezie locoregional (rahianestezie sau anestezie general).

BOLILE APARATULUI URINAR Infeciile tractului urinar reprezint colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar cu sau fr manifestri clinice; infecia poate fi localizat la nivelul vezicii urinare (cistit), uretrei (uretrit), sau rinichiului(pielonefrit); n mod normal tractul urinar este steril cu excepia zonei de vecintate a meatului urinar; factorii de risc pentru apariia infeciilor urinare includ: - inabilitate sau incapacitate de golire complet a vezicii urinare, - imunodepresia, - manevrele instrumentale ce vizeaz tractul urinar (cateterizare urinar), - diabet zaharat, sarcin, suferine neurologice. infeciile tractului urinar pot fi: a) necomplicate (apar de regul la tineri i femei fr alte probleme de sntate asociate) b) complicate, mai frecvent la brbai, de regul secundare unei modificri structurale i funcionale a aparatului urinar c) recurente (caracterizate prin alternarea episoadelor simptomatice cu cele asimptomatice). incidena infeciilor urinare este mai crescut la femei, ca urmare a particularitilor anatomice ale aparatului urogenital feminin; microorganismele cele mai frecvent implicate n infeciile urinare sunt: - Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella,Pseudomonas la brbai incidena infeciilor urinare este mult mai sczut i de regul apariia acestora indic o modificare structural sau funcional a tractului genitourinar; principalul microorganism este Escherichia coli. Manifestri clinice principalele simptome ce evoc infecia urinar sunt: polakiuria, disuria, febra, durerilombare, modificarea aspectului urinii; infecia urinar este asimptomatic la 30% dintre bolnavi; exist anumii pacieni care asimptomatici fiind au totui risc crescut de a dezvolta o infecie a tractului urinar i ca urmare necesit efectuarea unui examen de urin: femeile de vrst sexual, gravide, persoane ce au suferit investigaii instrumentale (cistoscopie), cei operai pe cile urinare, purttorii unei sonde urinare. Investigaii paraclinice

principalul examen paraclinic necesar diagnosticului infeciei urinare este examenul de urin cu evidenierea unei bacteriurii semnificative, peste 100 000 bacterii/ml de urin recoltat. !!! Condiii de recoltare corect a urinii: - recoltarea se face din mijlocul jetului urinar din urina de diminea la o persoan care nu a urinat de cteva ore, dup toaleta riguroas a organelor genitale externe; - se recolteaz circa 50 100 ml de urin dup eliminarea primilor 10 12 ml; - recoltarea de urin se poate face i prin puncie suprapubian, metod sigur de obinere a urinii vezicale utilizat n caz de infecie cu germeni neobinuii, uretrite; - la o persoan ce nu a urinat de cel puin 4 ore, dup palparea globului vezical i dezinfecie cu alcool iodat se va face puncia vezicii urinare la 1,5 2 cm deasupra simfizei pubiene, cu un ac de puncie lombar; - recoltarea urinii la purttorul de sond urinar se va face dup dezinfecia local, prin puncionarea sondei n poriunea sa iniial; - nu se va recolta urin din punga de drenaj unde bacteriile se multiplic. analiza urinii se va face imediat dup recoltare sau dac acest lucru nu este posibil, proba de urin va fi conservat la 40C (urina este un bun mediu de cultur i meninerea timp de cteva ore la temperatura camerei duce la multiplicarea germenilor). Prostatita acut bacterian reprezint colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic. PROSTATITA ACUT BACTERIANA PARTICULARITI Clinic - febr cu frisoane - dureri sacrate i perineale - senzaie de miciune imperioas - polakiurie - nicturie - disurie Paraclinic - leucocitoz - piurie - hematurie microscopic - germenele poate fi identificat prin urocultur. Tratament a) msuri generale: - repaus la pat, hidratare, analgetice, antitermice, antiinflamatorii, laxative b) msuri specifice - antibiotice selectate conform antibiogramei sau pn la sosirea rezultatelor se poate ncepe antibioterapia cu Biseptol, cefalosporine, sau fluorchinolone. Cistita

se definete ca fiind un sindrom clinic determinat de infecia mucoasei vezicale (hemoragii,edem, ulceraii superficiale) foarte frecvent la femei, rar la brbai. CISTITA PARTICULARITI Clinic -se manifest prin: polakiurie, piurie, durere la miciune; -uneori se poate asocia hematuria terminal; -n mod obinuit febra lipsete din tabloul clinic al cistitei,apariia sa putnd fi legat de un episod de pielocistit sau pielonefrit datorat refluxului vezico-uretro renal. Paraclinic -sumar de urin cu densitate normal, leucociturie (piurie), hematurie, bacteriurie; -uroculturi pozitive. Tratament a) msuri generale: - cldur local, antialgice, antispastice b) msuri specifice - antibiotice dup urocultur, cu antibiogram - se pot administra: Biseptol, Ampicilin, Acid nalidixic. Pielonefrita acut reprezint infecia acut a cilor intrarenale i a parenchimului renal. PIELONEFRITA ACUT PARTICULARITI Clinic - debut brutal de la ctev ore la cteva zile, caracteristic este asocierea febr (39 40C) cu frison, durere lombar, piurie - stare general modificat - manifestri digestive asociate (grea, vrsturi, astenie,ileus paralitic) - oligurie - manifestri cardiovasculare (hipotensiune arterial, tahicardie). Paraclinic - leucocitoz, anemie moderat, VSH crescut; - examenul de urin: piurie, bacteriurie, cilindrurie leucocitar, proteinurie (sub un gram/24 de ore); - urocultura urmat de antibiogram orienteaz tratamentul antibiotic; - hemocultura se recolteaz n plin frison i evideniaz prezena germenilor cauzali; - explorrile imagistice evideniaz: a) radiografia renal simpl arat mrirea de volum a rinichilor i eventuale opaciti (litiaz renal sau ureteral) b) urografia poate decela modificri ale sistemului pielo-caliceal

c) echografia se efectueaz de rutin putnd aprecia parenchimul renal, starea de dilataie a cilor urinare superioare, prezena litiazei radiotransparente. - tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt utilizate n stabilirea diagnosticului etiologic i evaluarea modificrilor parenchimului renal Tratament - depinde de forma clinic i cea evolutiv a) msuri generale: - repaus la pat 7 10 zile - regim alimentar normosodat i normocaloric - glucide i lipide fr restricii, proteine diminuate n caz de oligurie, retenie azotat - hidratare per os i la nevoie parenteral - cldur n regiunea lombar - reglarea tranzitului intestinal b) tratament medicamentos - antibioterapie n funcie de datele oferite de urocultur cu antibiogram - antitermice, analgetice. c) tratament chirurgical - dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale. Particularitile procesului de nursing Organizarea procesului de nursing se va face respectnd etapele principale: aprecierea statusului general al pacientului: - stabilirea diagnosticului de nursing; - planificarea obiectivelor i ntocmirea planului de ngrijire; - implementarea i aplicarea planului de ngrijire stabilit; - evaluarea rezultatelor obinute. aprecierea strii generale a individului se va face innd cont de: - prezena manifestrilor clinice; - identificarea factorilor de risc; - evaluarea stilului de via, nivelului de igien i nivelului cunotinelor pacientului. prin analiza i sinteza datelor obinute asistentul medical va identifica problemele de sntate ale pacientului stabilind diagnosticul de nursing: a) durere i disconfort legate de infecia i inflamaia uretrei, vezicii urinare, sau a altei structuri a tractului urinar b) cunotine insuficiente legat de factorii predispozani ai infeciilor urinare, identificarea iprevenirea recurenelor, terapia farmacologic adecvat. aciunile asistentului medical vizeaz: 1. diminuarea senzaiei de disconfort i durere prin: - administrarea antibioticelor conform indicaiilor medicului; - administrarea de antispastice i analgetice; - aplicarea de cldur local; - creterea aportului hidric per os (vor fi evitate lichidele cu efect iritant asupra vezicii urinare ceai, cafea) i la nevoie parenteral; - recomandarea pacientului de a urina frecvent, la 2-3 ore, cu golirea complet a

vezicii urinare, astfel reducndu-se staza urinar i prevenindu-se reinfecia. 2. educaia pacientului n vederea respectrii msurilor de prevenire a infeciilor urinare: - meninerea unui nivel corespunztor de igien a zonei perineale; - miciuni frecvente n timpul zilei i naintea orei de culcare pentru a preveni supradistensia vezicii urinare; - aport hidric zilnic de 2-3 litri dac nu exist contraindicaii legate de probleme de sntate asociate; - recunoaterea semnelor de infecie urinar i prezentarea n ct mai scurt timp la medic; - instruirea pacientului cu privire la recoltarea corect a probelor de urin necesare examenelor de laborator; - respectarea tratamentului antibiotic recomandat de ctre medic. Pielonefrita cronic - se definete ca fiind infecia bacterian a pelvisului renal, tubilor uriniferi i a esutului interstiial, cu localizare uni sau bilateral; - cauza principal a pielonefritei cronice o reprezint refluxul vezico-ureteral; - n mod obinuit pacientul cu pielonefrit cronic prezint manifestri ale infeciei urinare doar n condiiile acutizrii infeciei cronice. Manifestri clinice - n general manifestrile clinice sunt nespecifice: - oboseal, astenie - cefalee - scderea apetitului - sete excesiv - poliurie - scdere n greutate, - tabloul clinic poate fi variat de la infecii urinare cu simptomatologie tears sau de tip cistic la manifestri severe n formele ce evolueaz cu oc toxico-septic i oligoanurie pn la sindrom de disfuncie organic multipl. Tratament - stabilirea schemei terapeutice implic: a) evaluarea strii de funcionalitate renal b) evidenierea prin examene paraclinice a cauzei favorizante (reflux vezicoureteral, obstrucie,etc.) c) izolarea germenilor responsabili (uroculturi, hemoculturi) d) tratament antibiotic conform antibiogramei e) terapie de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic f) terapie de susinere vital n cazurile grave, protezare respiratorie, dializ. Evoluia pacientului cu pielonefrit cronic este trenant i dificil, aproape fr excepie se ajunge la stadiul insuficienei renale cronice. Glomerulonefrite acute

- glomerulonefritele acute sunt afeciuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipl ce apar pe glomeruli indemni i se manifest clinic cel mai frecvent printr-un sindrom nefritic acut (hematurie,proteinurie, edeme, hipertensiune arterial cu sau fr insuficien renal); - din punct de vedere evolutiv se consider c o nefropatie glomerular este acut dac se remite n cel mult 6-12 luni de la debutul acesteia; - persistena anomaliilor urinare peste aceast perioad orienteaz spre ospre o cronicizare a glomerulonefritei acute; - cea mai frecvent form a glomerulonefritelor acute o reprezint glomerulonefrita acut difuz poststreptococic (streptococul hemolitic); - glomerulonefrita acut mai poare fi determinat de alte cauze infecioase (bacterii, virusuri, parazii) sau neinfecioase (lupusul eritematos sistemic, nefropatia cu Ig A). Manifestri clinice - debutul este adesea brutal cu: - hematurie este de regul macroscopic poate reprezenta prima sau unica manifestare a unei suferine glomerulare acute, nu exist sindrom nefritic acut fr hematurie - edemul renal este alb, moale, pufos i nedureros este expresia hipervolemiei (este dependent de oligoanuria iniial i nu de nivelul proteinuriei), instalare rapid brutal, regresie spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare - hipertensiunea arterial mecanismul de producere este retenia hidrosalin, se amelioreaz i dispare odat cu regresia leziunilor glomerulare - tulburrile de diurez uneori n perioada iniial poate aprea oliguria tranzitorie urmare a reteniei de ap i sare, dac boala debuteaz anuric i oliguria persist, prognosticul este nefavorabil - insuficiena renal de regul este minim i numai rareori prezint valori mari necesitnd epurare extrarenal !!! n glomerulonefrita difuz acut poststreptococic debutul este precedat cu 1 4 sptmni de oinfecie streptococic localizat cel mai adesea la nivelul ractului respirator superior (amigdalite, laringite, bronite), cutanat (erizipel, impetigo), reumatism articular acut. Tratament - principalele obiective ale tratamentului sunt. a) prezervarea funciei renale i tratarea prompt a complicaiilor aprute. - dac se suspecteaz existena unei infecii streptococice se indic antibioterapie (Penicilin);

- repausul la pat este ncurajat pe toat durata fazei acute pn cnd aspectul urinii se limpezete,valorile serice ale ureei i creatininei se normalizeaz, hipertensiunea arterial se remite; - aspectul urinii poate fi folosit ca i ghid al stabilirii duratei repausului la pat, deoarece activitatea excesiv poate accentua proteinuria i hematuria; - dieta hipoproteic se indic atunci cnd apar insuficiena renal i retenia azotat; - dieta hiposodat este indicat cnd pacientul prezint hipertensiune, edeme i insuficien cardiac congestiv; - carbohidraii sunt folosii ca principal surs de energie, asigurnd reducerea catabolismului proteic; - administrarea de fluide se va face n funcie de statusul volemic al pacientului, apreciat prin efectuarea zilnic a bilanului hidric intrri ieiri; - n condiiile unui tratament corespunztor diureza se restabilete la 1 2 sptmni dup apariia primelor simptome; - edemul i hipertensiunea arterial se remit progresiv n concordan cu leziunile glomerulare; - proteinuria i hematuria pot persista cteva luni; - principalele complicaii ce pot aprea includ: encefalopatia hipertensiv insuficiena cardiac congestiv edemul pulmonar ; - n cazul glomerulonefritelor rapid progresive se iau n consideraie i alte atitudini terapeutice: corticoterapia, plasmofereza, epurarea extrarenal; - rolul asistentului medical intervine n principal n educarea pacientului cu privire la atitudinea pe care acesta va trebui s o adopte dup apariia glomerulonefritei acute: vom explica pacientului necesitatea msurrii repetate a tensiunii arteriale i a recoltrii urmtoarelor analize: proteinurie, nivel seric al ureei i creatininei; vom nva pacientul s se prezinte la medic ori de cte ori apar simptome ce indic o accentuare a disfunciei renale (oboseal, greuri i vrsturi, diminuarea eliminrii de urin); - orice infecie va fi tratat prompt. Insuficiena renal acut - reprezint scderea brusc, sever, aproape complet i potenial reversibil a funciilor renale,asociat cu imposibilitatea meninerii homeostaziei proceselor metabolice dependente de aceste funcii, - insuficiena renal acut se produce pe rinichi ce prezentau anterior o activitate funcional nealterat i are ca principal manifestare clinic apariia oligoanuriei; - cauzele insuficienei renale acute pot fi clasificate astfel: a) prerenale hipovolemia (hemoragie, deshidratare) ischemia (intervenii chirurgicale pe aort sau vasele renale) ocul septic b) renale

necroza tubular acut prin mecanism ischemic ageni nefrotoxici (aminoglicozide, ageni chimici tetraclorura de carbon, metale -Hg) glomerulonefrite acute pielonefrite acute postrenale obstrucii ale tractului urinar: calculi, tumori, hipertrofia prostatei, stricturi. - se descriu 3 faze clinice ale insuficienei renale acute: a) perioada de oligurie - volumul de urin este cuprins ntre 400 600 ml pe 24 de ore - se constat o cretere a concentraiei serice a elementelor eliminate de obicei pe cale renal (uree, creatinin, acid uric, K+, Mg++) - dureaz aproximativ 10 zile. b) perioada de diurez - se constat creterea progresiv a diurezei ceea ce indic recuperarea filtrrii glomerulare - dei volumul de urin poate atinge nivelul normal, testele de laborator indic nc semne de disfuncie renal c) perioada de recuperare - testele de laborator evideniaz mbuntirea funciei renale - poate dura 3 12 luni. Manifestri clinice - instalarea insuficienei renale acute perturb funcionarea normal a mecanismelor reglatorii renale cu consecine asupra funcionrii ntregului organism pe ansamblu; - se constat alterarea strii generale a organismului cu: manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree manifestri cutanate: tegumente i mucoase palide, uscate secundar deshidratriimanifestri respiratorii: dispnee moderat n caz de acidoz manifestri neuropsihice: astenie fizic i psihic, dureri i crampe musculare, fasciculaii musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas manifestri urinare: oligoanuria. - examenele de laborator evideniaz: a) retenie azotat - este elementul caracteristic pentru insuficiena renal acut - nu exist o relaie direct ntre nivelul reteniei azotate i gravitatea manifestrilor clinice - retenia azotat depinde nu numai de suprimarea funciei renale ct i de intensitatea catabolismului proteic. b) tulburri hidroelectrolitice - hiperhidratare celular - hiperpotasemia (hiperpotasemia mai mare de 6 7 mEq/ l reprezint unul din elementele majore pentru instituirea dializei extracorporeale) - hiponatremia produs prin hemodiluie - hipocloremia apare n special la cei cu vrsturi abundente. c) tulburrile de echilibru acidobazic - acidoza metabolic apare prin lipsa de excreie a ionilor de hidrogen, catabolism

azotat crescut i pierderi digestive (scderea pH ului sanguin sub 7 este incompatibil cu viaa). Tratament - dat fiind complexitatea etiopatogenic a insuficienei renale acute tratamentul adecvat presupune determinarea formei de insuficien renal acut i stabilirea stadiului evolutiv; - obiectivele tratamentului sunt: 1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut 2. restabilirea i mbuntirea funciei renale 3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic 4. prevenirea i combaterea complicaiilor. 1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut cauzele postrenale pot fi eliminate prin ndeprtarea chirurgical a obstacolului sau asigurarea drenajului urinar (sonde vezicale, sonde ureterale, nefrostomie per cutanat) Cauzele prerenale rspunztoare de instalarea ischemiei ca mecanism patogenic al insuficienei renale acute pot fi prevenite i corectate prin asigurarea unui debit cardiac optim: - corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge sau produse de snge, soluii perfuzabile, coloide sau cristaloide - mbuntirea contractilitii miocardice prin folosirea de substane inotrop pozitive (dopamina, dobutamina) - reducerea rezistenei vasculare periferice prin folosirea substanelor vasodilatatoarii (nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu). Se vor evita medicamentele cu aciune nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice, substane de contrast) n special la pacienii cu suferine renale preexistente; Tratamentul focarelor septice cu potenial de generalizare prin drenaj chirurgical i antibioterapie intit dup antibiogram; Neutralizarea i ndeprtarea substanelor toxice exogene prin splturi gastrice repetate, administrarea de antidot, diurez osmotic, purgative; Alcalinizarea urinii n cazul hemolizelor acute posttransfuzionale sau intoxicaiilor exogene n vederea mpiedicrii precipitrii la nivelul tubilor renali a hemoglobinei sau toxicului (sulfamide, etilenglicol). 2. restabilirea i mbuntirea funciei renale Prin limitarea reabsorbiei tubulare pasive a filtratului glomerular dup ameliorarea fluxului sanguin renal i optimizarea circulaiei intrarenale se constat diminuarea modificrilor patologice, morfologice ale nefronilor i restabilirea funcionalitii renale; Cu acest scop se administreaz diuretice: furosemid, manitol. 3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic echilibrul hidric presupune un bilan strict al aportului n condiiile imposibilitii eliminrii renale de ap i electrolii; In stabilirea bilanului hidric se va ine seama de: - apa endogen, n mod normal evaluat la 300ml/24 ore dar care poate crete n strile hipercatabolice pn la 1 500 1 700 ml/24 ore; - pierderile prin: - perspiraie insensibil (15 ml/kg corp)

- extrarenale (vrsturi, drenaje, aspiraii, fistule) - diurez (dac exist) - febr aproximativ 500ml/24ore pentru fiecare grad ce depete temperatura de 37 C, dar trebuie inut cont de efectul antipiretic al ureei. In forma anuric a insuficienei renale acute aportul mediu de lichide se limiteaz la aproximativ 600ml/24 ore; Aportul de electrolii va fi strict supravegheat prin aprecierea necesarului i a pierderilor: - Hiponatremia necesit tratament lichidian judicios conform bilanului; - Hiperkaliemia va fi corectat n cazurile severe prin dializ peritoneal i hemodializ. Acidoza metabolic datorat catabolismului proteic necesit administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4%; Aportul caloric la bolnavul critic cu insuficien renal acut este de 30 40 kcal/kg corp/zi necesar diminurii catabolismului proteic. 4. prevenirea i combaterea complicaiilor apariia insuficienei renale acute detrmin tulburri majore ale homeostaziei organismului cu potenal crescut de apariie a complicaiilor, mai rapid la pacienii hipercatabolici i mai lent la cei nonoligurici cu funcie renal rezidual; complicaiile infecioase: - reprezint cea mai frecvent cauz de deces n insuficiena renal acut; - cel mai des ntlnite sunt pneumonia, infeciile tractului urinar, infeciile cateterelor,unturilor, fistulelor arteriovenoase; Msurile profilactice includ: - depistarea tuturor focarelor septice prin examene radiologice,echografice, C.T. - respectarea riguroas a msurilor de asepsie i antisepsie la nivelul locurilor de puncie, cateterelor, unturilor, fistulelor arteriovenoase - evitarea cateterizrii uretreale dac nu este absolut necesar. Particularitile procesului de nursing - asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu insuficien renal acut: identific suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficienei renale acute prin anamnez, colectarea datelor; monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii; particip la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor hidroelectrlitice; apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament; asigur suport fizic, emoional i psihologic. Dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare de via i tocmai de aceea implicarea asistentului medical n stabilirea bilanului hidric intrri ieiri este foarte preios; - respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod particular la pacienii cu suferin renal; - ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al interveniei asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal acut care de regul

prezint semne de deshidratare sau edeme (masajul punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la intervale regulate, toaleta local i general a pacientului).

Insuficiena renal cronic insuficiena renal cronic este stadiul final al disfunciei renale i reprezint deteriorareaprogresiv i ireversibil a funciei rinichiului cu alterarea homeostaziei metabolice i hidroelectrlitice a organismului i instalarea uremiei (sindrom caracterizat prin creterea cantitii de uree i ali produi azotai ); Cauzele insuficienei renale cronice pot fi: - glomerulonefrita cronic - pielonefrita cronic - hipertensiunea arterial necontrolatleziuni ereditare (rinichi polichistic) - afeciuni vasculare - obstrucii ale tractului urinar - afeciuni renale secundare unei boli sistemice (diabet zaharat) - infecii - medicamente nefrotoxice. Dializa i transplantul renal se impun ca msuri necesare pentru meninerea vieii n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic. Manifestri clinice uneori instalarea insuficienei renale cronice este brusc, dar de regul pacienii prezint unul sau mai multe simptome: - oboseal i astenie - cefalee - stare general alterat - manifestri gastrointestinale - anorexie, greuri, vrsturi, diaree - tendin la sngerare - confuzie mintal - reducerea secreiei salivare - sete - gust metalic gur - diminuarea simului olfactiv i gustativ; nstituirea precoce a tratamentului poate ameliora simptomatologia, astfel aceasta se accentueaz i se amplific deoarece disfuncia renal are repercursiuni asupra bunei funcionri a ntregului organism; Pacientul,progresiv devine din ce n ce mai puin cooperant, este dispneic i prezint manifestri neurologice: com, convulsii, spasm muscular; n absena tratamentului adecvat prognosticul este rezervat. Tratament

Principalul obiectiv terapeutic n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic este prezervarea funciei renale i meninerea homeostaziei mediului intern al organismului un timp ct mai ndelungat; vor fi identificai factorii etiologici i cei reversibili (de exemplu obstrucia) vor fi tratai; deteriorarea funciei renale implic modificri ale regimului alimentar, viznd controlul aportului proteic, lichidian (bilanul hidric intrri ieiri), de sodiu (bilanul de sodiu intrri ieiri),restricie de K+; restriciile proteice se impun deoarece ureea, creatinina, acidul uric i acizii organici ce rezult din catabolismul proteic, se vor acumula rapid n snge, n condiiile disfunciei renale (scade eliminarea lor renal); se recomand proteine cu valoare biologic crescut ce conin aminoacizii eseniali (produse lactate, ou, carne); aportul de lichide permis este de 500 600 ml mai mult fa de diureza pe 24 ore; aportul de sodiu i de potasiu va fi determinat n raport de concentraia acestor electrolii n snge i n urin; este necesar un supliment de vitamine deoarece dieta hipoproteic nu asigur necesarul de vitamine al organismului; hipertensiunea arterial va fi corectat prin controlul volumului intravascular i administrarea de medicamente antihipertensive; acidoza metabolic poate impune administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4% sau instituirea dializei; apariia manifestrilor neurologice impune n cazul convulsiilor administrarea de Diazepam sau Fenitoin; apariia anemiei impune administrarea eritropoietinei recombinate (Epogen); disfuncia renal cronic impune utilizarea unor metode de epurare extrarenal: 1. epurare extracorporeal: - hemodializ - hemofiltrarea (arteriovenoas, venovenoas) - ultrafiltrarea secvenial - hemodiafiltrarea 2. epurare intracorporeal - dializa peritoneal - dializa intestinal. Hemodializa este o metod de epurare extracorporeal prin care se ndeprteaz toxinele din sngele uremic i se restabilete echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, dar nu sunt asigurate funciile endocrine i metabolice ale rinichiului normal; hemodializa const n punerea n contact n afara organismului prin intermediul unei membrane semipermeabile a sngelui uremic cu o soluie apoas de electrolii asemntoare plasmei (soluia de dializ); sngele pacientului extras prin introducerea unui cateter special de hemodializ ntr-o ven central ajunge printr-un sistem tubular la nivelul dializorului i apoi se ntoarce la pacient; tubulatura prin care circul sngele poart numele de circuit extracorporeal (poriunea care pleac de la bolnav la dializor se numete linie arterial, cea care se ntoarce de la dializor la pacient se numete linie venoas);

dializa peritoneal const n introducerea n cavitatea peritoneal a unei soluii ce conine electrolii i diferite concentraii de glucoz, formndu-se astfel o ascit artificial care este rennoit de aproximativ 4 ori pe zi n varianta continu, ambulatorie a dializei peritoneale; schimburile au loc la nivelul membranei peritoneale. Particularitile procesului de nursing n timpul dializei peritoneale 1. asigur confortului pacientului n timpul procedurii - asigur confortul fizic al pacientul: - masajul punctelor de presiune, - suportul pacientului n timpul schimbrii poziiei n pat, - asigur i susine n poziie eznd i semieznd pentru scurte peioade de timp. - informeaz pacientul cu privire la tehnica dializei peritoneale i desfurarea acesteia - asigur suport psihologic adaptat la nevoile pacientului. 2. Asigur infuzia i drenajul lichidului peritoneal - dac drenarea nu se realizeaz corespunztor mobilizm pacientul de pe o parte pe alta, verificm eventualele rsuciri, ndoiri ale tubulaturii - !!! niciodat nu tragem de cateter - respectarea condiiilor de asepsie n timpul schimbrii i golirii containerelor cu lichid - monitorizm tensiunea arterial i pulsul la fiecare 15 minute n timpul primului schimb i apoi din or n or - monitotizm temperatura pacientului la fiecare 4 ore. 3. monitorizarea pacientului urmrind statusul hidroelectrolitic, greutatea, semnele vitale - nregistrai exact bilanul hidroelectrolitic n timpul tratamentului - se vor nota precis n foaia de observaie: ora de ncepere i terminare a schimburilor i drenajelor, cantitatea i tipul soluiilor infuzate i drenate, balana hidric, numrul schimburilor, medicaia adugat soluiei de dializ, greutatea pacientului nainte i dup dializ, nivelul de contien i gradul de cooperare al pacientului la nceputul, n timpul i terminarea tratamentului. monitorizarea complicaiilor - peritonit, - sngerri, - dispnee, - dureri abdominale, - constipaie. Particularitile procesului de nursing n insuficiena renal cronic pacientul cu insuficien renal cronic necesit ngrijiri speciale din partea asistentului medical, ngrijiri ce vor fi planificate n funcie de diagnosticul de nursing stabilit. 1. Diagnostic de nursing: exces de lichide i dezechilibru electrolitic legat de scderea diurezei i restriciile regimului alimentar OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

meninerea balanei hidroelectrolitice 1. aprecierea statusului hidroelectrolitic: - nivelul seric al electroliilor - modificri zilnice ale greutii corporale - precizarea aportului i pierderilor de lichide - identificarea pliului cutanat persistent sau a edemelor - monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, frecvenei respiratorii. 2. identificarea aportului de lichide: - medicaie - alimente - perfuzii folosite ca vehicul pentru administrarea unor medicamente (antibiotice de exemplu) - lichide administrate per os odat cu medicamentele. 3. Vom explica pacientului i aparintorilor acestuia importana restriciilor lichidiene i alimentare. 2. Diagnostic de nursing: alterarea nutriiei (mai puin dect necesarul) legat de anorexie, disconfort gastro-intestinal OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL asigurarea unui aport nutriional adecvat Aprecierea statusului nutriional (greutate, nlime, date de laborator) Aprecierea profilului nutriional al pacientului (istoric,preferine, restricii) Identificarea factorilor ce contribuie la alterarea aportului nutriional: - anorexie - greuri, vrsturi - depresie - stomatit - lips de nelegere a regimului alimentar Ne vom asigura c n regimul alimentar se regsesc mcar unul sau mai multe alimente preferate Incurajm consumul alimentelor ce conin proteine cu valoare biologic crescut (ou, lactate, carne) Stabilim schema terapeutic astfel nct administrarea medicamentelor s nu se fac chiar naintea meselor Vom da pacientului o list scris cu medicamentele ce sunt recomandate sau contraindicate Incurajm igiena oral Cntrim pacientul zilnic Apreciem eficacitatea msurilor instituite urmrind apariia edemelor, nivelul seric al albuminelor 3. Diagnostic de nursing: Lips de cunotine legat de condiia i regimul terapeutic al pacientului cu insuficien renal cronic OBIECTIV

INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL creterea nivelului de cunoatere i nelegere a particularitilor pacientului cu insuficien renal cronic Vom explica pacientului: - cauzele suferinei renale - efectele suferinei renale - legtura dintre restricia alimentar i lichidian i afectarea renal - alternativele terapeutice de substituie a funciei renale: hemodializa, dializa peritoneal, transplant renal. Vom adapta limbajul folosit la nivelul de nelegere al pacientului. 4. Diagnostic de nursing: Perturbarea stimei de sine legat de gravitatea suferinei renale i pierderea independenei OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL Aprecierea rspunsului pacientului i familiei acestuia mbuntirea sentimentului de autoapreciere fa de suferina renal i modalitile terapeutice propuse; Aprecierea relaiilor dintre pacient i membrii familiei sale; Aprecierea capacitii de adaptare a pacientului i familiei acestuia; Vom mcuraja pacientul i membrii familiei acestuia s neleag i s accepte schimbrile legate de stilul de via, regimul alimentar, ocupaiile, rolul social, gradul de independen; Vom prezenta realist i onest pacientului i aparintorilor acestuia alternativele terapeutice.