INMUNOHISTOQUIMICA EN MELANOMA

Curso de Patología Dermato -Oncológica

Sandro Casavilca zambrano, MC, Mg

Patólogo oncólogo

INEN

«La experiencia nos permite evitar errores pero la adquirimos

cometiéndolos»

«Aprendiendo de mis errores»

Caso 1

• Paciente femenino de 56 años con tumor dorso – lumbar, ulcerado

¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?

¿Qué tinciones de inmunohistoquímica solicitaría?

PANEL DE IHQ PARA NEOPLASIAS EPITELIOIDES:• CK, EMA. CD34, CD 31, CD 30, DESMINA, S100

+ MARCADORES ESPECIFICOS

PANEL DE IHQ EN TUMORES FUSOCELULARES:

• CD34, CK, SMA, S100, DESMINA +MARCADORES ESPECIFICOS

¿Cuál es su diagnóstico?

Melanoma maligno

Melanoma maligno desdiferenciado

Distinguiendo Melanoma de sus Imitadores

Sandro Casavilca Zambrano

Patólogo Oncólogo

INEN

Diagnósticos diferenciales• Las lesiones epitelioides pueden representar un

significativo reto diagnóstico

• El melanoma amelanótico y desdiferenciado puede imitar otras lesiones epitelioides y fusocelulares de la piel:

• Carcinoma epidermoide/Carcinoma fusocélular

• Sarcoma epitelioide/Sarcoma fusocelular

• Fibroxantoma atípico

• Tumor maligno de la vaina de los nervios periferifericos

• Nevus desmoplásico

• Tumor benigno de la vaina de los nervios

• Cicatriz, especialmente en piel dañada por el sol

Melanoma fusocélular y desmoplásico

• Las variantes fusocelular y desmoplásica están asociadas a áreas de fibrosis

• Al menos se debe observar una focal pero convincente tinción nuclear y citoplasmática para s100 o SOX-10, ya que el Melan A y HMB45 pueden ser negativos

• No se requiere un componente epitelial in situ para el diagnóstico

SOX10

Carcinoma poco diferenciado y fusocélular

• El Carcinoma epidermoide sarcomatoide y el carcinoma poco diferenciado, requieren al menos positividad focal para dos de las siguientes inmunotinciones:

• Panqueratina AE1/3• EMA• CAM 5.2• CK 5/6• P63• OSCAR

Queratina AE1/3

Fibroxantoma atipico (AFX)

• Muchos de estos tumores solo expresan vimentina, otros expresan Factor 13ª, CD68 y actina musculo liso; sin ser específicos.

• Algunos postulan a CD10 y CD99 de utilidad.

• Rara vez puede expresar tinción aberrante con Melan A

CD10

Otros:

Sarcoma Nos

• Pueden semejar FXA, pero infiltran tejido celular sub cutáneo. El más común es el Sarcoma pleomorfico pero también pueden ser epitelioides, vasculares, mixofibrosarcomay sarcoma fibromixoide de bajo grado

Caso 2

• Paciente femenino de 9 años que refiere lesión pigmentada en cara antero - lateral entre tercio medio e inferior de pierna derecha de 1 cm de aspecto nodular

¿Cuál es su diagnóstico?

¿Qué inmunohistoquímicasolicitaría?

Spitz puntuación AFIP• Mayor de 10 años de edad o de 10mm o más =1• Compromiso de tejido celular subcutáneo,

ulceración o índice mitótico de 6 – 8/mm2 = 2• Indice mitótico sobre 8 = 5• Rangos:• 0 – 2, Bajo riesgo• 3 – 4, Riesgo intermedio• 5 – 8, Alto riesgoINMUNOHISTOQUIMICA, NEGATIVO A:• HMB45, KI67, P53, CICLINA D1, BCL2

Tumores Spitzoides exámenes diagnósticos

• Indice mitótico >3 por mm2 en melanoma

• Ki67 >10 en melanoma

• HMB45 Expresado en la superficie

• S100 Fuerte y difuso en benigno

• P16 Ausente en maligno

• FISH HRAS, BRAF, NRAS

Informe de inmunohistoquímica

• Bcl2 : Positivo

• Ciclina D1: Positivo

• P53: Positivo

• P16: Pérdida de expresión en la mayoría de células tumorales

• Ki67: De hasta alrededor de 20%

Diagnóstico

• Melanoma invasivo con cambios Spitzoides, Breslow de al menos 1.35mm y nivel IV de Clark

Diagnóstico

• Melanoma residual con cambios Spitzoides y post biopsia.

• Mitosis, 3 por mm2

• Breslow, 3.05mm

• Nivel IV de Clark

• Ganglio centinela, (1/2) . Micrometástasis y células sueltas de melanoma. El foco micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm

Melanoma de la infancia

• Raro, especialmente antes de la pubertad

• Incidencia 1 / un millon de niños <15 años

• Más frecuente en pacientes caucásicos

• 50% a 60% tienen diagnóstico tardio en EEUU

Seguimiento

• Sobrevida global disminuida en mayores de 11 años, Breslow, nivel de Clark o presencia de metástasis al momento del diagnóstico (No status de ganglio centinela)

• Alto riesgo de metástasis : Espesor de Breslow

Nevus de Spitz

• Comparte ciertos hallazgos histológicos con otros nevus:

• Circunscripción

• Simetría

• Mínima migración Pagetoide

• Madura en profundidad

Lesiones Spitzoides

Nevus de Spitz

Neoplasias Espitzoides

atípicas

Melanoma Spitzoide

Actitud frente a los Nevus de Spitz

• ¿Hay que biopsiarlos?

• ¿Qué tipo de biopsia?

• ¿Hay que extirpar los Nevus de Spitzcon biopsias incompletas?

Actitud frente a nevus de Spitz

• Si típicos. Seguimiento clínico dermatoscópico

• Si atípicos. Biopsia extirpatoria

-> 1cm

- Asimetricos

- Aparición reciente en adolescentes

¿Qué niños tienen un riesgo incrementado de MM?

• Niños con muchos Nevus (>50 nevus)

• Niños con Nevus clínicamente atípicos

• Familiares con Melanoma Maligno

• Niños con historial de quemaduras solares infantiles ( 1 quemadura RR2, 5 quemaduras RR3)

• Niños que tienen muchos nevus en cuero cabelludo:

- Marcador de nevus displásicos

- Marcador de tendencia a desarrollar nevus

Puntos clave

• Aunque la mayor parte de lesiones melanocíticas de la infancia son benignas, el melanoma ocurre

• Los criterios histológicos son los mismos que para los adultos (sobretodo una alta actividad mitótica)

• Peor pronóstico en > de 10 años

• Se desconoce la contribución del ganglio centinela

Am J Dermatopathol. 2012 May;34(3):266-9. doi: 10.1097/DAD.0b013e31823135a3.

pHH3 immunostaining improves interobserver agreement of

mitotic index in thin melanomas..Abstract• According to the seventh edition of the American Joint Committee on

Cancer guidelines, the TNM staging category in thin cutaneous melanomas depends on the mitotic rate (MR). In this study, we analyze the interobserver agreement of the MR in a series of 92 thin cutaneous melanomas. Serial sections of the tumors were either stained with hematoxylin and eosin or immunohistochemically stained with pHH3, an antibody for phosphohistone H3, and analyzed by 4 observers. Determination of MR with pHH3 immunostaining resulted in higher sensitivity in counting mitosis for all observers. Moreover, interobserveragreement was higher with pHH3. Immunostaining with pHH3 is a sensitive method to detect mitosis in thin cutaneous melanomas, with good reproducibility of MR between independent observers. Further studies are needed to find out if higher sensitivity in the detection of mitosis by pHH3 immunostaining has additional prognostic relevance

Mitosis

• pHH3 (Fosfohistona H3) y Ki67, mitosis vs índice proliferativo

MITF, Queratina y MART1

BRAF

Conclusiones

• Los melanomas y los nevus pueden ser distinguidos exitosamente utilizando un análisis basado en diferencias proteomicas, firmas moleculares aunados a la evaluación histológica convencional de las lesiones melanocíticas

GRACIAS

Luis Cano R3 INEN

Daniela Dueñas R2 INEN

Milagros Córdova R2 INEN

Mariela Huerta R2 INEN

Ronald Mendoza, Fellow de Patología Oncológica INEN