innovación digital para fomentar la colaboración y...
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Innovación digital para
fomentar la colaboración y
vigilancia ciudadana
Sistema de Acreditación de Asegurados
Noviembre 2019
(1) Dato al 25/10/19, no incluye AFOCAT | (2) Dato al 25/10/19 | (3) Dato al 14/10/19 | (4) Según Censo Nacional 2017-INEI
(133(2) - 23,151(3))
Afiliación en el PerúRegistro Nominal de Asegurados
AFILIACIÓN AL AUS
Ámbito de acciónProcesos Aseguramiento Universal en Salud (AUS)
Procesos Clave del Usuario
PC.6. Protección de derechos en Salud
PC.1. Contratos y convenios
PC.7. Gestión de Reclamos y Denuncias
PC.4. Atención de
Salud
PC.3. Acreditación
de Asegurados
PC.2. Afiliación
PC.5. Gestión y Pago
Ámbito de acciónProcesos AUS, modelos y gestión
SUSALUD SUSALUD
Procesos ClavePC.6. Protección de derechos en Salud
PC.1. Contratos y convenios
Actores SUSALUD
IAFAS IPRESS UGIPRESS
IAFAS CIUDADANO
IPRESS IAFAS CIUDADANO
IPRESS CIUDADANO
IPRESS IAFAS CIUDADANO
SUSALUD SUSALUD
Plataforma de servicios
Base de Datos
ModeloModelo de transacción
Electrónica de Contratos y Convenios
SITECON
SETI-AF
SITEDSRENIPRESS
TEDEF
Registro de Acreditaciones de Asegurados
Registro de Afiliados al AUS
Registro de Atención de Salud
Registro de Facturación y Liquidación
Registro de Contratos y Convenios
Modelo de transacción Electrónica del Registro
de Afiliados
Modelo de transacción Electrónica del Proceso
de Acreditación de Asegurados
Modelo de transacción Electrónica de Atención
de Salud
Modelo de transacción Electrónica de Gestión
Financiera Económica de la atención
SUSALUD IPRESS IAFAS CIUDADANO
SETI RECLAMOS
Registro de Reclamos y Denuncias
Modelo de transacción Electrónica de Reclamos y
Denuncias
PC.7. Gestión de Reclamos y Denuncias
PC.4. Atención de
Salud
PC.3. Acreditación
de Asegurados
PC.2. Afiliación al
AUS
PC.5. Gestión Financiera
Económica en salud
SETI-IPRESSReSuelve SUSALUD Contigo
“ …No tengo claro qué me cubre mi Seguro ”
"... Espero que me cobren lo que establece mi seguro"
“ …Espero no me pidan el FUA para que pueda ser atendido ”
“…No tengo claridad a que tengo derecho”
“…olvide el DNI y no quieren atenderme"
¿Qué pretendemos resolver?El momento de la verdad
Formato físico de atención
WebService
IPRESS
Carnet de Asegurado
Archivos FTP
BD o Excel Local
IAFAS
Asegurado
Aplicación web
Aplicación Desktop
Página web de la IAFAS
Padrón físico de asegurados
Oportunidad
Confiabilidad
1 min a Días
Inadecuada identificación de cobertura
Disponibilidad
24 Según IAFAS
AccesibilidadAtención de salud no siempre coberturada
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
IAFAS
¿Qué pretendemos resolver?Antes
FESALUD Datos estandarizados Transacción estándar (x12N)
Asegurado
Modelo SITEDSSistema Transaccional, Base de Datos Distribuida y On-Line
Plataforma de Servicios SITEDS
SIS EsSalud Saludpol
Sanitas EPS
PAMF PETROPERU
PAMEF SEDAPAL
Mapfre EPS
Rímac EPS
SEMEFA CMP
FEBAN
UNMSM
Chubb Perú
FOPASEF
Clínica San Pablo
Clínica Ricardo PalmaPacífico Seguros
IAFAS Ejercito
IAFAS Marina
IAFAS Fuerza Aérea
Rímac Seguros
Positiva Seguros
Mapfre Seguros
Positiva EPS
FESUNAT CORPAC
AutoseguroBCR del Peru
AutoseguroMEF
SIMA
EMAPU
AutoseguroMINCETUR
CSALUD
CARDIF Seguros
Protecta Seguros
Oncosalud
Pacífico EPS
Identificación Biométrica
Modelo SITEDSDemostración…
Modelo SITEDS - Generación de valor públicoSocial Lean Canvas
PROBLEMA SOLUCIÓN
INDICADORES CLAVE
PROPUESTA DE VALOR VENTAJA DIFERENCIAL
CANALES
SEGMENTO DE CLIENTES
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
IMPACTOOBJETIVO
ESTRUCTURA DE COSTOS
Garantizar que el asegurado reciba una atención de salud debida y oportunamente acreditada dentro de las condiciones de cobertura y promesa de valor de sus Aseguradoras (IAFAS).
• Evitar mayor gasto de bolsillo.• Múltiples procesos y formas de
acreditar.• Diversas e heterogéneas fuentes de
datos.
• Población Demandante efectiva.• Reducción del % de suplantación• Mayor rapidez en admisión.
Respeto y cumplimiento de la Promesa de Valor de la IAFAS con el asegurado. No vulneración de los derechos del asegurado al acceso a los servicios de salud según su cobertura
contratada o acordada. Disminución del gasto de bolsillo del asegurado al recibir la atención de salud coberturada.
• Datos estandarizados• Transacción única• Proceso Online
Presupuesto• Plataforma de Operaciones del
Servicios del Modelo• Mesa de Ayuda HelpDesk
AseguradosResidente Nacional o Extranjero
con algún seguro de salud
Autorización Electrónica
Servicios y aplicaciones de Integración
Estandarización de datos y
transacción
x12n
Acreditación en 3 a 5 segundosOportunidad
ConfiabilidadAutorización electrónica específica del Plan de Beneficios
Disponibilidad24
24 x 7 x 365
Plataforma de Servicios
IAFAS IPRESS
Web C/S
Acceso oportuno, disponible y confiable a la atención de salud
Modelo SITEDSModelo de Transacción Electrónica del proceso de acreditación de asegurados al Aseguramiento Universal en Salud
Plataforma de Servicios del Modelo SITEDS
Es el conjunto de datos mínimos estandarizados y procedimientos …
…que deben implementar de manera obligatoria las IAFAS e IPRESS, en el
proceso de acreditación de asegurados…
…que garantiza su acceso a la atención de salud en cumplimiento de la
cobertura acordada o contratada.
Superintendencia Nacional de Salud
IAFAS IPRESS
Proceso de Acreditación de
Asegurados según Modelo
SITEDS
Ciudadano
Autorización Electrónica
Atención de Salud
Cumple condiciones de cobertura contratada
Proceso de acreditación de aseguradosSegún el Modelo SITEDS
IPRESS IAFASCiudadano
Atención de Salud
Plataforma de Servicios del Modelo SITEDS
Superintendencia Nacional de Salud
Verificar condiciones de cobertura contratada
Autorizar atención al Asegurado
Recibir Acreditación
de Asegurado
Solicitar Acreditación
de Asegurado
Identificar al Asegurado e
IAFAS a la que pertenece
Solicitar atención de
salud
Identificación Biométrica
ConsultaElectrónica
Respuesta Electrónica
1
2 3
4
5Autorización Electrónica Autorización
Electrónica
Registro de Acreditaciones de Asegurados
Semántica
Técnica
Organizacional
Legal
IPRESS
Dimensiones de
Integración
IAFASCiudadano
Componentes del Modelo SITEDSGuías y manuales Estándares de transacciones
Catálogo de Servicios de Integración
Glosario de Términos
Componentes Semánticos
Servicios deIntegración
Catálogos Maestros
Aplicaciones de Integración
Registro de Acreditaciones de Asegurados
Componentes Técnico SUSALUD
Superintendencia Nacional de Salud
Modelo de Transacción Electrónica del Proceso de Acreditación de Asegurados – Modelo SITEDS
Expone Servicios de Integración
Base de Datos de Acreditaciones de Asegurados
Componentes Técnico IAFAS
Consume Servicios de Integración
Base de Datos de Acreditaciones de Asegurados
Componentes Técnico IPRESS
Atención de Salud
Plataforma de Servicios SITEDS
Verificar condiciones de cobertura contratada
Autorizar atención al Asegurado
Recibir Acreditación
de Asegurado
Solicitar Acreditación
de Asegurado
Identificar al Asegurado e
IAFAS a la que pertenece
Solicitar atención de
salud
Identificación Biométrica
ConsultaElectrónica
Respuesta Electrónica
1
2 3
4
5Autorización Electrónica Autorización
Electrónica
Modelo SITEDS
ESTADOCIUDADANOS
Gracias