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INSTRUCTIVO Código: IN-04-003-SAS

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Versión: 01

Vigencia: Octubre de 2017

1. OBJETIVO

Estandarizar una guía rápida para el diligenciamiento de historia clínica, que facilite de manera efectiva la resolución de cualquier duda e inconveniente que pueda presentarse durante el uso de la aplicación Servinte. 2. ALCANCE

Personal de Enfermería de la Clínica Central Fundadores. Por medio del diligenciamiento de las diferentes plantillas de la Historia Clínica, la enfermera tendrá el soporte legal de los registros de las diferentes actividades que desarrolla en durante el cuidado y la atención a sus pacientes. 3. CONCEPTO GENERALES Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio, de carácter legal y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Historia Clínica electrónica Conjunto de aplicaciones que permiten registrar de forma automática, los datos clínicos derivados de la atención prestada al paciente.

4. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

Actividad Descripción Responsa-

ble Registro

Ingreso del paciente

Diligenciar el ingreso del paciente y Registrar la información relacionada con los Antecedentes, alérgicos, personales o quirúrgicos. Con esto se contribuye a la seguridad del paciente, ya que los antecedentes son de vital importancia en el proceso de atención del mismo.

Enfermera Jefe

Auxiliar de Enfermería

Historia clínica

Listas de chequeo servicios

Diligenciar las diferentes listas de chequeo utilizadas en los servicios.

Por medio de estas listas de chequeo se realiza doble verificación en la historia clínica de la información de interés según lo requerido en el momento de la atención

Enfermera Jefe


Historia clínica

Signos vitales

Registrar los signos vitales del paciente. Se lleva un control de las constantes vitales, para la atención oportuna de los cambios que pueda presentar el paciente durante su estancia

Enfermera Jefe


Historia clínica



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Notas de enfermería

Realizar las notas de enfermería correspondientes a la atención. Las notas de enfermería son el soporte de los cuidados brindados a los pacientes

Enfermera Jefe


Historia clínica

Soporte de dispositivos instalados

En los casos que amerite registrar los catéteres, sondas, o dispositivos de oxigenoterapia. En el soporte de los dispositivos instalados al paciente, se lleva un conteo con fecha y hora para el cambio en caso de requerirlo

Enfermera Jefe


Historia clínica

Plan de enfermería

Verificar en la pantalla de plan de enfermería, las actividades medico delegadas (cuidados de enfermería que el medico ordeno para el paciente) o las actividades que el jefe de enfermería anotó para el paciente. El Plan de cuidados oportuno según la patología de cada paciente

Diligenciado por

Enfermera Jefe

Ejecutado por Auxiliar

de Enfermería

y Enfermera

Jefe

Historia clínica

Verificación de ordenes

Verificar las órdenes realizadas por el medico por el Modulo de seguimiento a órdenes, en este usted deberá cambiar el estado de la orden cuando ya está haya sido ejecutada por el servicio responsable ejemplo: Rayos X. Se debe garantizar verificación constante de que las ordenes medicas tengan un oportuno cumplimiento

Enfermera Jefe


Historia clínica

Verificación de medicamentos

Verificar los medicamentos ordenados y realizar el registro en el sistema, con el fin de realizar el tratamiento oportuno al paciente siempre realizando la doble verificación de la orden medica

Enfermera Jefe


Historia clínica

Verificación de infusiones ordenadas

Verificar las infusiones ordenadas y realizar el registro correspondiente, con el fin de realizar el tratamiento oportuno al paciente siempre realizando la doble verificación de la orden medica

Enfermera Jefe


Historia clínica

Seguimiento líquidos

Anotar los líquidos ingeridos y eliminados, según la patología del paciente y orden médica, con el fin de llevar un control estricto en los pacientes que lo requieran


Historia clínica



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Cadena de custodia

Realizar las anotaciones correspondientes a la cadena de custodia, con el fin de evitar que se extravié alguna pertenencia del paciente, dejando una constancia que soporte lo que fue recibido y lo que se entrega

Enfermera Jefe


Historia clínica

Transfusiones Se registra todos los hemocomponentes administrados al paciente, con el registro de los signos vitales, reacciones, etc

Enfermera Jefe

Historia clínica

DESCRIPCION GRAFICA INGRESO AL TABLERO CLINICO Para acceder a la aplicación del tablero clínico, y en general, a la Historia Clínica electrónica, deberá ubicar en el escritorio de Windows el ícono llamado “TABLERO CLINICO”, que se identifica así:

Una vez haya ingresado a la aplicación, deberá iniciar la sesión para comenzar a trabajar.

Recuerde que una vez haya iniciado la sesión, todos los registros que se efectúen de ahí en adelante quedarán a su nombre; esto ocurrirá hasta que finalice la sesión.

INICIO DE SESION

Inmediatamente aparecerá un pequeño recuadro donde deberá digitar, en los correspondientes campos, su nombre de usuario (que por defecto corresponde a su número de identificación) y contraseña (que por defecto es también su número de identificación); en este recuadro encontrará también un botón que le permitirá cambiar la contraseña.

Recomendamos cambie su contraseña una vez acceda por primera vez al sistema; recuerde que es ésta su única garantía de seguridad en el diligenciamiento de los registros. Dicha contraseña admite hasta 10 caracteres alfanuméricos (letras y números) y reconoce mayúsculas y minúsculas. Una vez de clic sobre el botón “ACEPTAR”, ingresará al tablero clínico y tendrá acceso a todas las funcionalidades médicas del aplicativo. TABLERO CLINICO Filtros de búsqueda:



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En la parte superior de la pantalla del tablero clínico, encontrará los filtros que le permitirán ubicar un paciente de manera más sencilla. Podrá hacer filtros por servicio, ubicación, especialidad, nombre del paciente, número de historia clínica y/o número de identificación, mediante el uso de las listas desplegadles correspondientes.

Una vez ingresados los datos del filtro, debe dar clic en el botón “CONSULTAR” para que aparezcan los usuarios que cumplan los criterios de búsqueda que ingresó en los filtros. En su defecto, puede hacer la consulta presionando la tecla F2 del teclado, cuya función es la de refrescar la pantalla.

Recuerde que el tablero clínico corresponde a una pantalla dinámica, al que ingresan y salen datos constantemente, por lo que si no se refresca la pantalla con la tecla F5, dichos movimientos no se visualizarán. La aplicación no realiza la función refrescar pantalla de manera automática.

Selección del paciente y funcionalidad del tablero Para seleccionar a un paciente sobre el que desea hacer algún registro, solo debe dar clic sobre la fila donde se encuentra el paciente en el tablero; inmediatamente dicho paciente quedará resaltado Al dar clic derecho sobre dicho paciente accederá a un menú de funciones que permiten ejecutar diversas funcionalidades que se explicarán a continuación:

VER DETALLE MED ESP/ TTE- INTERC: Permite visualizar los médicos tratantes e interconsultantes que le han sido asignados al usuario.

ASIGNAR MED ESP/ TTE- INTERC: Permite asignar los médicos tratantes e interconsultantes para el usuario.

Recuerde que solo podrá asignar un médico tratante por paciente; los demás médicos que intervengan en la atención de dicho usuario, serán interconsultantes.



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Recuerde que este registro no constituye una orden de interconsulta, solo tiene carácter exclusivamente informativo. PACIENTE CONFIDENCIAL / PACIENTE NO CONFIDENCIAL: Al seleccionar esta opción, verá aparecer sobre la columna correspondiente a la ubicación del usuario, un indicador de color, cuya utilidad es recordar que dicho usuario tiene orden de reserva de la información clínica que se pueda suministrar a terceros. La información del tablero El tablero clínico provee información importante acerca de los usuarios activos. Dicha información constituye el eje central del tablero. Esta información se encuentra en el centro del tablero, a manera de información (nombre, edad, servicio, ubicación, documento de identificación, etc) y de diferentes íconos que tienen un significado particular. Los íconos más importantes son:

Usuario al que no se le ha efectuado historia clínica de ingreso.

Triage. Rojo (triage 1), naranja (triage 2), amarillo (triage 3), verde (triage 4), azul (triage 5)

Usuario sin verificación de derechos administrativos.

Orden de interconsulta.

Orden de imágenes.

Orden de laboratorio.

Orden de medicamentos.

Orden de egreso.

Paciente preferente.

PROCESO DE TRASLADOS

Al ingresar al tablero clínico de un servicio donde haya pendientes pacientes por ser trasladados a este servicio se visualizará el siguiente icono



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Condiciones generales para el traslado:

Médico del servicio de origen deberá generar una orden tipo traslado.

Admisiones visualizara esta orden el tablero administrativo de pacientes y realizara el traslado en el sistema.

Enfermería verificara en el tablero clínico, a través del botón de traslados pendientes, los pacientes pendientes por confirmación de cama asignada por el personal de admisiones.

Si la información es correcta, enfermería procederá a Confirmar el traslado, en caso contrario lo rechazara, especificando los motivos de rechazo, posteriormente admisiones realizará la reasignación de nueva cama según las condiciones o la solicitud realizada por el Enfermero que rechaza el traslado.

Al visualizar este icono en el tablero indica que hay traslados pendientes para confirmar en este servicio.

Para ejecutarlos dar clic sobre el icono, el cual abrirá una ventana con el nombre del paciente, ubicación anterior, nueva cama, tiempo que ha transcurrido desde el momento en que se ordenó el traslado hasta el momento en aceptarlo y por último un espacio en blanco para digitar el número de la cama que se le asigno por el personal administrativo.

ACCESO: Después de iniciar sesión proceda a dar clic sobre el icono de Historia Clínica de Enfermería que se encuentra en la parte superior del tablero, en los botones de acceso a las diferentes aplicaciones:

2 digite en este campo el número de la cama nueva que trae asignado el paciente.

1 seleccione confirmar o

rechazar el traslado

3 Y luego guardar



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La historia clónica de Enfermería está compuesta de varias plantillas en las cuales puede registrar toda la información derivada de la Atención clínica del paciente.

Recuerde que ningún campo de la historia es OBLIGATORIO, por lo tanto corresponde a su criterio diligenciar o no la información que el sistema solicita.

INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE

En el encabezado de las aplicaciones de la historia se encuentran los datos del paciente nombre, edad, sexo,

Identificación, Grupo y RH, (este dato se visualizara siempre y cuando el médico haya diligenciado esta información desde la evolución.) Días de estancia hospitalaria, ubicación, Especialidad tratante y

Nombre de la empresa responsable de la atención.

Al lado izquierdo de la pantalla, encontrará el botón de consulta de los antecedentes relevantes, alérgicas medidas antropométricas del paciente datos que son ingresados desde la historia médica y también pueden ser ingresados por la historia de enfermería. Y finalmente el menú principal de las plantillas que compone la historia de enfermería



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En el plan de enfermería usted podrá visualizar todas las actividades medico delegadas que ordeno el médico para la Atención del paciente; éstas hacen referencia a los cuidados básicos de enfermería. En esta plantilla también podrán anotarse todas las atenciones pendientes derivadas de la Atención asistencial o administrativa.

RECUERDE: esta pantalla corresponde al registro de una planeación y no hace referencia a la ejecución de una actividad, por lo que cualquier actor del proceso, con el perfil de

Antecedentes relevantes y alérgicos.

Peso, Talla, IMC y Superficie Corporal datos que se . Visualizaran cuando son ingresados por la historia médica o de enfermería

Menú principal de las plantillas de la historia de

Enfermería (a continuación se describe cada una de las plantillas)

Recuerda:

En cada plantilla en donde se registre información, existe el botón para GUARDAR, y el botón de HISTORICO que permite consultar los registros grabados.

Sobre los registros guardados se pueden realizar aclaraciones por medio de la opción de notas aclaratorias. Los registros a los cuales se les realice notas aclaratorias se visualizarán dentro del histórico con otro color.



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enfermero o auxiliar de enfermería, puede borrar o modificar lo anotado en esta plantilla; en otras palabras, NO DEBE ANOTAR AQUÍ LAS LABORES EJECUTADAS; PARA ESTO EXISTEN LAS NOTAS DE ENFERMERÍA, QUE ENCONTRARÁ MÁS ADELANTE.

Consulte las actividades ordenadas por el médico en el campo de ACTIVIDADES MEDICO DELEGADAS (éstas viajan desde la historia clínica médica); si por algún motivo desea agregar una nueva, debe registrarla en el campo de PLAN DE ENFERMERIA, o si la actividad que desea agregar corresponde a una actividad de tipo administrativa (autorizaciones, traslados a otro servicio o institución, etc.) proceda a registrarla en el campo de ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS RECUERDE: Siempre que se desee registrar sobre esta pantalla no olvide dar clic sobre el botón de MODIFICAR

ACCESORIOS DE USO TERAPEUTICO: En esta plantilla usted podrá registrar los diferentes accesorios de uso terapéutico (específicamente catéteres, accesorios de oxigenoterapia y sondas), fecha de inserción y de retiro, y el seguimiento a cada uno de estos dispositivos.

Para seleccionar un accesorio doble clic sobre el nombre del grupo de accesorios

Seleccione el accesorio de la lista ubicada en la parte izquierda de la pantalla y dé clic sobre el botón “INSERTAR”; verá que el accesorio se desplaza hacia la derecha de la pantalla. (Para ampliar esta pantalla de la derecha, cierre la sub-pantalla del listado de los catéteres dando clic en el botón que se encuentra en la parte superior derecha.)



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Al dar clic en el botón de insertar, el accesorio se visualiza en la pantalla derecha, el sistema trae por defecto la hora y fecha actual, la cual se puede modificar digitándola o desplegando el calendario que trae de ayuda el sistema. Recuerda que solo permite devolver en el tiempo hasta 24horas

Luego debe relacionar el lugar de colocación del accesorio, dando clic sobre el campo “LOCALIZACION” el cual trae una lista desplegadle para seleccionar el sitio de inserción, en el campo “Nro VENOPUNCIONES” digite el número de intentos que realice al insertar. Debe anotar también en este momento las “OBSERVACIONES DE COLOCACIÓN”. Una vez hecho esto, guarde la información con el botón “GUARDAR” NOTAS DE ENFERMERIA:

Cerrar



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En esta plantilla usted podrá registrar todas sus notas de enfermería, y realizar consulta de las notas que se encuentren el histórico, dando clic sobre cada registro a consultar, la información se visualiza en la pantalla de color amarillo de la derecha. Es importante recordar que al registrar y al guardar las notas no es posible modificarlas ni borrarlas. En el caso de que requiera realizar una aclaración sobre el registro ya guardado, se puede acceder a las notas aclaratorias dado clic derecho sobre el registro a aclarar, o doble clic.

Recuerde que en esta plantilla usted encontrará algunos textos predefinidos (Ingreso a urgencias, procedimiento canalización de venas, traslado del paciente, etc) que le ayudarán ahorrando tiempo.

Puede acceder a los textos predefinidos dando clic sobre el botón que se muestra a continuación

MEDICACION MEDICAMENTOS PAUTADOS:

Los medicamentos pautados son aquellos que se administran a horas fijas, según lo ordenado por el médico

Puede acceder a los textos predefinidos dando clic sobre el botón

Y para insertar el texto en la plantilla de notas de enfermería debe dar doble clic sobre título del texto



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Automáticamente el sistema le arrojará el kardex de enfermería con la programación de los

medicamentos ordenados por el médico.

Recuerde que el kardex maneja una serie de símbolos (convenciones) que tienen un significado (se explican más adelante).

El kardex visualizara las dosis por 24 horas partiendo desde las cero horas hasta las veintitrés horas.

FUNCIONES Al posicionarse y seleccionar una de las casillas correspondiente al medicamento, en una de las dosis que no ha sido administrada (distinguida por una “X” de color azul), podrá dar clic derecho y se desplegará un menú en el cual encontrará varias opciones:

CONSULTA: Aquí encontrará el significado de las convenciones usadas en el kardex, la posología del medicamento y las observaciones de prescripción que el médico y la enfermera hayan podido realizar sobre dicho medicamento. También encontrará la programación de las próximas dosis (Fig. 26).

(Fig. 26).



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HISTÓRICO: Aquí encontrará todos los registros previos que hayan podido hacerse acerca de dicho medicamento. ADMINISTRAR: Eligiendo esta opción, usted visualizará esta pantalla:

Recuerde que la hora de la administración le permite atrasarse en el tiempo hasta un máximo de 24 horas (en el caso en que haya administrado el medicamento, pero no se haya sentado a registrarlo en el sistema en ese mismo momento). No le permitirá adelantarse de la hora actual.

Recuerde que puede hacer uso de dos opciones: “ADMINISTRADO” y “NO ADMINISTRADO”. ADMINISTRADO: Para el caso en que le haya administrado el medicamento al paciente y desea registrarlo (quedará visualizado en el kardex con el símbolo correspondiente a “PAUTADO, ADMINISTRADO”). NO ADMINISTRADO: Para el caso en que por cualquier circunstancia usted debe registrar el medicamento, pero no pudo administrárselo al paciente (ej. el paciente no lo quiere recibir, vomitó la dosis, etc) (quedará visualizado en el kardex con el símbolo correspondiente a PAUTADO, REGISTRADO, PERO NO ADMINISTRADO”). Aquí es obligatorio seleccionar la causa de no administración y como opcional puedo registrar en el campo de observaciones.

RECUERDE SIEMPRE QUE ASÍ NO LE HAYA ADMINISTRADO EL MEDICAMENTO AL PACIENTE, DEBERÁ REGISTRARLO EN EL SISTEMA COMO “NO ADMINISTRADO”; DE LO CONTRARIO, DICHO MEDICAMENTO SEGUIRÁ APARECIENDO EN EL KARDEX Y NO



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SERÁ POSIBLE EGRESAR DICHO PACIENTE, PUES EL SISTEMA ASUMIRÁ QUE LA ORDEN DEL MEDICAMENTO NO HA SIDO CUMPLIDA.

NOTAS ACLARATORIAS: Aquí podrá registrar notas aclaratorias de las dosis que ya han sido administradas / registradas. OBSERVACIONES DE ADMINISTRACIÓN: Aquí la Enfermera Jefe registrará cualquier observación que quiera realizar sobre la forma de administración del medicamento y que desee sea tenida en cuenta por todo el personal de enfermería (ej. instrucciones sobre formas de dilución, tiempo mínimo en que se debe pasar la infusión del medicamento, etc). REPROGRAMAR: Permite reprogramar los horarios de administración del medicamento, permitiendo atrasar o adelantar determinada dosis y las siguientes, siempre y cuando la hora de la reprogramación no sea anterior a la hora de la orden médica.

Recuerde que la plantilla de medicación tiene un botón que le permite estar refrescando la pantalla constantemente, pues es posible que mientras usted está en esta plantilla, el médico pueda estar generando nuevas órdenes de medicamentos. Si no refresca la pantalla, no podrá visualizar esos nuevos medicamentos.

MEDICAMENTOS NO PAUTADOS.

Corresponde a los medicamentos que se administran a necesidad (Si dolor, si fiebre, si insomnio, etc) y no tienen horas fijas (dosis única, a necesidad).

Si es necesario administrar un medicamento de este tipo al paciente, sólo debe dar clic derecho sobre el correspondiente cajón en blanco del medicamento y seleccionar la opción “NUEVA TOMA”.

Recuerde que la hora de la “NUEVA TOMA” le permite atrasarse en el tiempo hasta un máximo de 24 horas (en el caso en que haya administrado el medicamento, pero no se haya sentado a registrarlo en el sistema en ese mismo momento). No le permitirá adelantarse de la hora actual.

MEZCLAS.

Corresponde a las infusiones ordenadas por el médico

Para iniciar el registro, sólo debe dar clic derecho sobre el correspondiente cajón en blanco de la infusión y seleccionar la opción “NUEVA TOMA”, de modo similar a como se explicó en MEDICAMENTOS NO PAUTADOS.

Recuerde que la hora de la “NUEVA TOMA” le permite atrasarse en el tiempo hasta un máximo de 24 horas (en el caso en que haya administrado la infusión, pero no se haya sentado a registrarlo en el sistema en ese mismo momento). No le permitirá adelantarse de la hora actual.



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Recuerde registrar el líquido consumido de la infusión, pues éste registro será tenido en

cuenta para el cálculo automático de control de líquidos. CONTROLES ESPECIALES: La plantilla de controles especiales se subdividió en varias plantillas, dentro de las que la conforman están: Transfusiones, Control del Diabético, Clínica alivio del dolor. TRANSFUSIONES:

En esta plantilla por cada transfusión se puede registrar hasta diez unidades de cualquier componente, y realizar solo una toma de signos vitales para el ANTES, el DURANTE y el DESPUÉS de la transfusión.

Para iniciar el registro de una transfusión dar clic en el botón de NUEVO

Cuando el paciente ha recibido transfusiones previas, el sistema trae el último Grupo y RH del paciente que se ha registrado en la sección de transfusiones, el cual puede ser modificado. si al registrar la información de la unidad el RH no coincide con la del paciente, el sistema mostrara un mensaje de alerta.

Registre la información de las unidades añadiendo filas con el botón . Debe adicionar el número de filas de acuerdo al número de unidades a transfundir.

El campo de volumen infundido será obligado en el momento de colocar la fecha de DESPUES de la transfusión

../../Downloads/03052012%20Manual%20Completo%20de%20Enfermería.doc#_TRANSFUSIONES:

../../Downloads/03052012%20Manual%20Completo%20de%20Enfermería.doc#_CONTROL_DEL_DIABÉTICO:



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Luego dar clic en la pestaña de signos vitales, el sistema permitirá realizar un registro de

Signos Vitales para Antes de la Transfusión, varios registros para durante la Transfusión y un registro para después de la transfusión.

La fecha de “inicio de la transfusión” debe ser mayor o igual a la de los signos vitales del ANTES de la transfusión.

La Fecha de los signos vitales durante la transfusión debe ser mayor o igual a la fecha de Inicio de la transfusión

La fecha de “fin de la transfusión” debe ser mayor o igual al último registro de signos vitales DURANTE la transfusión y menor o igual a la Fecha del registro de Signos vitales de DESPUES de la transfusión En la parte inferior de la plantilla está el botón para guardar y el botón de modificar que permite volver a registrar datos sobre la transfusión guardada.

Cuando se ha registrado los signos vitales del momento de DESPUES y el medico a firmado la transfusión el sistema no permitirá realizar modificaciones. CONTROL DIABÉTICO: Esta plantilla se compone por cuatro pestañas: control del diabético, monitoreo ventilatorio, control de oxigenoterapia y banco de sangre. Control del diabético. En esta se registran los datos de las glucometrias y en la parte inferior de la pantalla trae un campo informativo de esquemas el cual trae la información sobre los protocolos de esquemas de insulina (Fig. 33).



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(Fig. 33).

En la segunda pestaña se encuentra monitoreo ventilatorio que aplica para el registro en las unidades. Como tercera pestaña se encuentra control de oxigenoterapia, en la cual se pueden realizar los registros sobre el consumo de oxígeno y de nebulizaciones que el médico haya ordenado (Fig. 34).

Recuerde que al finalizar cada turno debe hacer el registro del oxígeno consumido.



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CONTROL DE LIQUIDOS En esta plantilla podrá realizar el control de líquidos ingeridos y eliminados, el control de deposiciones y el registro de otra información como gasto urinario, medidas antropométricas, entre otras. Se diligencia sencillamente llenando los respectivos datos en cada campo, los cuales tienen su respectivo botón para guardar y su histórico.



Versión: 01


Al consultar el histórico de control de líquidos se observará una ventana con la información registrada en 24 horas. Para nota aclaratoria doble clic sobre el registro a aclarar, este abrirá una nueva ventana “detalle de líquidos” y luego clic derecho para notas aclaratorias



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MONITOREO Se compone de 3 pestañas principales: monitoreo básico y neurológico, monitoreo ventilatorio y monitoreo hemodinámico y otros signos.

5. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Descripción del

cambio Elaboró Revisó y aprobó

01 Octubre de

2017 Creación del documento

Jefe de Enfermería Gestión de Calidad

instructivo historia clinica de...

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