insuficiÊncia hepÁtica aguda em gatos rafael fighera laboratório de patologia veterinária...
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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
“Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos.”
Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda?
SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Icterícia
Inapetência anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos
desidratação
Icterícia
Inapetência anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Hemorragia*
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos
desidratação
*O tipo de hemorragia auxilia muito na diferenciação da doença por detrás da IHA.
Por que ocorre hemorragia na IHA?
“Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator
tecidual (fator III) para a circulação.”
Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário?
“Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia
de consumo.”
“Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente
do fator VII, é muito curta.”
Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA?
Hemostasia secundária
Proteínas da coagulação produzidas no fígado
I*: 48-72 horasII*: 48-72 horasV*: 12-24 horasVII*: 1-6 horasVIII**: 12-40 horasIX*: 20-24 horasX*: 32-48 horasXI*: 48-72 horasXII**: 48-72 horasXIII*: 120-288 horas
*Produzidas por hepatócitos. ** Produzidas por células endoteliais.
Icterícia
Inapetência anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos
desidratação
Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*?
“Encefalopatia hepática aguda”
*Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.
O que é encefalopatia hepática aguda?
“Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade
do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios
portossistêmicos.”
Icterícia
Inapetência anorexia
Apatia
Vômito
Diarreia
Hemorragia
Distúrbios neurológicos
Perda de peso rápida
Presença de líquido abdominal
Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda em gatos
desidratação
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
“Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados
laboratoriais.”
Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda?
DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Exame comum de urina
Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Exame comum de urina
Gato, fêmea, SRD, 4 anos
HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.800(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%(2.500-12.500) 21.930Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 258Linfócitos (20%-55%) 9%(1.500-7.000) 2.322Monócitos (1%-4%) 5%(0-850) 1.290Eosinófilos (2%-12%) -(0-1.500) -Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 7,5Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 12,0Hematócrito (%)(24-45) 35VCM (fl)(39,0-55,0) 46,7CHCM (%)(30,0-36,0) 34,3
Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++
Gato, macho, Siamês, 2 anos
HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%(2.500-12.500) 18.750Bastonetes (0%-3%) 8%(0-300) 2.000Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 3.500Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 500Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 250Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 8,9Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 13,5Hematócrito (%)(24-45) 42VCM (fl)(39,0-55,0) 47,2CHCM (%)(30,0-36,0) 32,1
Plasma ictérico: +++
Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Exame comum de urina
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase* (ALT) →Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos
*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase* (ALT) →Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT)Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos
*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)
É hepatoespecífica*
Meia vida de 2,5 dias
Aumento ocorre em 24-48 horas após necrose hepática
Aumento de 100 ou mais vezes após necrose hepática
Pico de aumento ocorre em 5 dias após necrose hepática
Declínio ocorre em 2-3 semanas após necrose hepática
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
*Alguns autores relatam aumentos em casos de necrose muscular.
Achados da bioquímica clínica
Aspartato aminotransferase (AST)
Não é hepatoespecífica*
Meia vida de 5-12 horas
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
*Também aumenta em casos de necrose muscular, necrose cardíaca e hemólise.
Achados da bioquímica clínica
Diferenças entre ALT e AST
Maior especificidade hepática da ALT
Maior meia vida da ALT
Maior grau de aumento da ALT
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
Achados da bioquímica clínica
Alanina aminotransferase (ALT)Aumento leve a acentuado na atividade da ALT
Fosfatase alcalina (FAL) e gama-glutamil transferase (GGT) →Aumento leve a acentuado da FAL/GGT
Bilirrubina total (BT) e fraçõesAumento leve a acentuado da BT, BD e BI
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda de gatos
Achados da bioquímica clínica
Fosfatase alcalina (FAL)
Formada por isoenzimas*, principalmente L-FAL**
Meia vida de 6 horas
Baixo depósito em hepatócitos
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
*Presentes em fígado, rins, intestinos, ossos e placenta.**Isoenzima hepática.
Achados da bioquímica clínica
Gama-glutamil transferase (GGT)
Não é hepatoespecífica*
Aumento de até 2 vezes após necrose hepática
Aumento de 2-3 vezes após o uso de anticonvulsivante
Aumento de 4-7 vezes após o uso de corticoide por uma semana
Aumento >10 vezes após o uso de corticoide por duas semanas
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
*Presente em fígado, rins, pâncreas, músculo esquelético, pulmões, baço e eritrócitos.
Por que se utiliza a GGT no diagnóstico da IH em gatos?
“Por que a fosfatase alcalina é um marcador pouco sensível no diagnóstico da insuficiência
hepática crônica nessa espécie.”
Sensibilidade
GGT > FAL (86% versus 50%)
Especificidade
FAL > GGT (93% versus 67%)
Por que se utiliza a GGT no diagnóstico da IH em gatos?
Por que a FAL é menos sensível e mais específica no diagnóstico da IH em gatos?
Menos sensível
Meia vida de 6 horas*
Possui menor depósito hepático da enzima
Mais específica
Basicamente não sofre influência do corticoide
*Meia vida de 70 horas no cão.
Valores de referência para bioquímica clínica de gatos
ALT: 30 – 100 U/lAST: 14 – 38 U/lFAL: 6 – 106 U/lGGT: 0 – 1 U/lBilirrubina total: 0 – 0,3 mg/dlUreia: 17 – 32 mg/dlCreatinina: 0,9 – 2,1 mg/dlPPT: 6 – 8 g/dlAlbumina: 2,3 – 3,9 g/dlGlobulina: 2,9 – 4,4 g/dl
Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?
Hematologiahemograma completocoagulograma
Bioquímica clínicasérica ou plasmática
Exame comum de urina
Achados do exame comum de urina
Amarelo-escura a marrom-clara
Límpida
Densidade normal
pH ácido
Bilirrubinúria
Presença de cristais de bilirrubina
Presença de agulhas de tirosina
Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário
Universidade Federal de Santa Maria
Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda?
“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos
com os resultados laboratoriais e/ou através da determinação das lesões hepáticas
por biópsia.”
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA AGUDA EM GATOS
Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em gatos
Lipidose hepática (40%)
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica* (26,7%)
Peritonite infecciosa felina (20%)
Síndrome colangite-colângio-hepatite
Colangite supurativa (6,7%)
Calicivirose felina (3,3%)
Toxoplasmose (3,3%)
*SIRS (previamente sepse).
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS
(EPIDEMIOLOGIA)
Filhote
SIRSPIF
calicivirose
lipidoseSIRS
colangitePIF
toxoplasmose
↓ ↓ ↓
(até 1 ano)Adulto Idoso
(entre 1-9 anos) (10 anos ou mais)
lipidoseSIRS
colangitecalicivirose
toxoplasmosePIF
↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓
Idade
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS
(SINAIS CLÍNICOS)
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim
SIRSPIF*
colangite**calicivirose
toxoplasmose
lipidosecolangite**
↓ ↓
(>39oC)Não
(≤39oC)
↓ ↓↓ ↓
Febre
*PIF é associada a febre ondulante, persistente e não responsiva aos antibióticos.
**Febre é vista em quase 75% dos casos de colangite supurativa.
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim
lipidose*calicivirose**
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hemorragias
SIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
**Febre hemorrágica (ou doença sistêmica virulenta) causa hemorragia em 30%-40% dos casos.*Lipidose hepática cursa com tendência ao sangramento em cerca de 55% dos casos.
Por que ocorre hemorragia na lipidose hepática?
“Porque os hepatócitos degenerados sintetizam fatores de coagulação
alterados (PIAVK).”
O que são PIAVK*?
“PIAVK são fatores de coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX e X) não funcionais, pois não receberam um
carbono nos resíduos glutamil.”
*Proteínas induzidas pelo antagonismo da vitamina K.
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim*
lipidose
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Obesidade associada à anorexia
SIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
*Por pelo menos 15 dias ou perda de pelo menos 25% do peso corporal original.
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim
lipidosecolangite
SIRS
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hepatomegalia
SIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim
lipidose
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Encefalopatia hepática aguda
SIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
FebreHemorragia
Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmese
Obesidade associada à anorexiaHepatomegaliaEncefalopatia hepática agudaPresença de líquido cavitário
Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência
hepática aguda
Sim
lipidose*PIF**
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Liquido cavitário (ascite ou peritonite)
SIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
*Transudato.**Exsudato.
DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM GATOS
(ACHADOS LABORATORIAIS)
Sim
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hemograma (neutrofilia simples ou desvio à esquerda)
SIRSPIF
colangite*calicivirose
toxoplasmose
lipidose
**Esses achados ocorrem em cerca de 90% dos casos de colangite supurativa.
Gato, macho, Siamês, 2 anos
HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 75%(2.500-12.500) 18.750Bastonetes (0%-3%) 8%(0-300) 2.000Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 3.500Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 500Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 250Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 8,9Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 13,5Hematócrito (%)(24-45) 42VCM (fl)(39,0-55,0) 47,2CHCM (%)(30,0-36,0) 32,1
Plasma ictérico: +++
Sim
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hemograma (desvio à direita)
lipidoseSIRSPIF
colangitecalicivirose
toxoplasmose
lipidose
Gato, fêmea, SRD, 4 anos
HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 25.800(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 85%(2.500-12.500) 21.930Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 258Linfócitos (20%-55%) 9%(1.500-7.000) 2.322Monócitos (1%-4%) 5%(0-850) 1.290Eosinófilos (2%-12%) -(0-1.500) -Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 7,5Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 12,0Hematócrito (%)(24-45) 35VCM (fl)(39,0-55,0) 46,7CHCM (%)(30,0-36,0) 34,3
Neutrófilos hipersegmentados: +++Plasma ictérico: +++
Sim
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hemograma (linfopenia)
lipidoseSIRS
colangitePIF
toxoplasmosecalicivirose
PIFtoxoplasmosecalicivirose
Leucócitos totais (/mm3) 22.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%(2.500-12.500) 16.940Bastonetes (0%-3%) 5%(0-300) 1.100Linfócitos (20%-55%) 5%(1.500-7.000) 1.100Monócitos (1%-4%) 12%(0-850) 2.640Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 220Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 4,4Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 6,0Hematócrito (%)(24-45) 20VCM (fl)(39,0-59,0) 45,4CHCM (%)(30,0-36,0) 30,0
Plasma ictérico: ++
Gato, macho, Persa, 10 meses
Hemograma
Sim
↓ ↓
Não
↓ ↓↓ ↓
Hemograma (anemia arregenerativa)
lipidoseSIRS
colangitecalicivirose
toxoplasmose
PIFSIRS
toxoplasmose
Leucócitos totais (/mm3) 22.000(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 77%(2.500-12.500) 16.940Bastonetes (0%-3%) 5%(0-300) 1.100Linfócitos (20%-55%) 5%(1.500-7.000) 1.100Monócitos (1%-4%) 12%(0-850) 2.640Eosinófilos (2%-12%) 1%(0-1.500) 220Basófilos (raros) -(raros) -
Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 4,4Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 6,0Hematócrito (%)(24-45) 20VCM (fl)(39,0-59,0) 45,4CHCM (%)(30,0-36,0) 30,0
Plasma ictérico: ++
Gato, macho, Persa, 10 meses
Hemograma
Bioquímica sérica
FAL elevada*, GGT normal
ALT/AST elevadas
lipidose colangiteSIRS
↓ ↓ ↓
FAL/GGT elevadas
ALT/AST normais
FAL/GGT elevadas
ALT/AST elevadas
colangiteSIRS
↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓
FAL elevada*, GGT normal
ALT/AST normais
↓↓
↓
lipidose
FAL/GGT normais
ALT/AST normais
FAL/GGT normais ALT/AST elevadas
PIF
↓↓↓
calicivirosePIF
toxoplasmose
↓↓↓
*Pelo menos 80% dos gatos apresentam aumento de duas ou mais vezes. Pelo menos 55% apresentam
aumento de cinco ou mais vezes.
“Tríade felina.”
Qual o diagnóstico mais provável quando o aumento das enzimas hepáticas estão associadas
ao aumento das enzimas pancreáticas?
O que é tríade felina?
“Tríade felina é a expressão utilizada para definir um processo inflamatório que envolve
o fígado, o pâncreas e o duodeno.”
*Em um grande estudo observou-se envolvimento do fígado (100%), duodeno (83%) e pâncreas (50%).
Quando se suspeita de tríade felina?
“Quando além das manifestações hepáticas, um gato manifesta sinais clínicos e achados
laboratoriais de pancreatite*.”
*Principalmente elevação da lipase pancreática felina.
Por que a triadite só ocorre em gatos?
“Porque o gato sempre possui o ducto pancreático e, apenas ocasionalmente, o ducto pancreático
acessório, e o cão sempre possui o ducto pancreático acessório e, apenas ocasionalmente, o
ducto pancreático. Dessa forma, como o ducto pancreático se une ao colédoco e desemboca na
papila duodenal maior e o ducto pancreático acessório desemboca solitariamente na papila duodenal menor, o gato torna-se predisposto a
inflamar concomitantemente ambos os órgãos por via ascendente, mas o cão não.”
Por que a triadite só ocorre em gatos?
“Porque o gato é uma espécie animal que comumente vomita para eliminar bolas de pelos. Essa caracterísica
fisiológica específica faz com que bactérias ascendam via ampola hepatopancreática e colonizem o
fígado e o pâncreas de alguns gatos.”
Quais as bactérias que ascendem pelo colédoco?
Escherichia coliEnterococcus spp.Clostridium spp.Bacteroides spp.Actinomyces spp.Streptococcus spp. α-hemolíticosHelicobacter spp.