Insulinoterapia en DM2. Manejo en APS.

INT. FRANCISCO JAVIER PÁEZ MOYA

INTERNADO ATENCION PRIMARIA

CESFAM GARÍN

UNIVERSIDAD DE CHILE.

Contenidoso Epidemiología

o Consideraciones Generales.

o Fisiopatología y Evolución Natural.

o Diagnóstico y metas de control.

o Terapia Farmacológica: GES vs CESFAM

oInsulinoterapiao Inicio de Insulinización

oTratamiento Basal.

oEsquemas APS

oConsejos y Efectos Adversos

Epidemiología

o La DM2 puede considerarse una pandemia.

o Latinoamérica presenta una alta prevalencia (9,2%), superada solo porNorteamérica y el Sur de Asia (10,5% y 10,9%)

o Chile posee una prevalencia de 12,78%, siendo superado en la región solo porPuerto Rico. Datos OMS. (ENS 2010 9,4%)

o El 85% de las personas conocen su condición, sin embargo, los biencontrolados fluctúan entre el 19,7% y el 17,6%.

- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013- Guias GES DM2

Fisiopatología

o La hiperglicemia crónica define a la DM2.

o En su desarrollo se conjugan factores genéticos y ambientales.

o Un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso grasa visceral, factores inflamatorios, AGL insulinorresistencia.

o Su patogenia se asocia a alteraciones en la secreción y en la acción de la insulina ( insulinoresistencia ).

- Guias GES DM2- Bases medicina clsiciacon y epidemiologia de la dm- Clase Fisiopato dm uchile

Clase Fisiopato dm uchile

Efectos Metabólicosde la Insulina

HIGADO(+) Glicogénesis (+) Lipogénesis(+) Sintesis colesterol

MUSCULO(+) Captación glucosa(+) Síntesis proteica

TEJIDO GRASO(+) Captación glucosa(-) Lipólisis

DISMINUYE GLICEMIA

OBESIDAD INSULINORRESISTENCIA

Clase Fisiopato dm uchile

INSULINORRESISTENCIA

Evolución Naturalo La INSULINORRESISTENCIA se compensa con hiperinsulinismo. Reversible

o En los individuos susceptibles, el peakmáximo de glucosa no puede incrementarse Intolerancia a la glucosa.

o Hiperglicemia mantenida + AGL + trabajo excesivo disminuye masa células BDM2. Irreversible

- Calse diabetes profe loco

Diagnósticoo Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 % *

o Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl*

o Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) ≥ 200 mg/dl*

o Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.

Metas de Control.o El buen control glicémico durante los primeros años tras el diagnóstico de la diabetes reduce las complicaciones microvasculares y, en menor medida, los eventos CV mayores.

- Enfoque de riesgo para la prevención de nefermedades cardiovasculares. MINSAl Chile 2014.- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

• La meta general de A1c debe ser <7.0%.

• En personas jóvenes sin ECV se puede considerar <6.5%.

• En adultos mayores deteriorados <8%

Terapia Farmacológica. Recomendaciones GES

Etapa 1Al Diagnóstico

• EVS + Metformina

• EVS + Sulfonilureas

Etapa 23 meses

• Si A1c>9%, asociar INSULINA.

• A1c 7-9% sulfonilureas.

Etapa 33- 6 meses

• No consigue meta, referir a especialista.

• Insulina Intensiva.

- Guía GES Diabetes Mellitus 2.

Hipoglicemiantes CESFAM Garín

Biguanidas Sulfonilureas Insulinas

Metformina 500 mg Tolbutamida 500 mg Insulina NPH 10 U/ml

Metformina 850 mg Clorpropamida 250 mg

Glibenclamida 5 mg

- Tania. Farmacia CESFAM Garín.

Insulinoterapia.

InsulinoterapiaConsideraciones generales.

o Expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en APS debería estar en tratamiento con insulina.

o El tiempo promedio para iniciar la terapia con insulina suele ser 5 a 10 años.

o Diabéticos en tratamiento con insulina: Chile 12%. Estados Unidos 27,4%. Inglaterra 28%.

- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

InsulinoterapiaInicio de Insulinización: precoz!

- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013- Guias GES DM2

oRecomendaciones Guías ALAD 2013

o Usar insulina basal (NPH) nocturna en pacientes clínicamente inestables: pérdida peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Suelen tener A1c >9%

o Iniciar en pacientes con A1c fuera de metapese a terapia óptima (EVS + 1 o más antidiabéticos orales)

o Debe evitarse la inercia clínica en la transición a insulinización basal dados los beneficios demostrados. Si A1c>9% de entrada, instaurar insulina basal junto al cambio de estilo de vida.

Diabetes Práctica. Actualizaciones y habilidades en Atención Primaria. España

InsulinoterapiaTratamiento Basal. o Comparación de distintos esquemas concluye que insulina basal permite control adecuado de glicemia capilar con menor riesgo de hipoglicemias

o Iniciar con una dosis nocturna de NPH en combinación con antidiabéticos orales (Metformina).o Reduce neoglucogénesis hepática, hiperglicemia basal y requerimientos de insulina.

o Iniciar a dosis bajas (10 – 12 unidades o 0,15 UI/kg/día) y ajustar según glicemia de ayuno.

- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

InsulinoterapiaEsquema NPH nocturnoo Inicio: 0,15 – 0,2 U x kg día (10 Unidades)

o Ajustar según el promedio de glicemias de ayuno en 1 semana

o Objetivo: Glicemia de ayuno de 90 – 130 mg/dl u HbA1c < 7%*

Glicemia de Ayuno Dosis Insulina

> 130 mg/dl + 2UI

> 180 mg/dl + 4UI

< 80 - 90 Bajar dosis ( - 2UI)

- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.- ALAD 2013

Guia GES: 0,2 – 0,3 x kg.

InsulinoterapiaEsquema en 2 dosis.o Si no logran normalizarse las glicemias de ayuno o HbA1c persiste sobre la meta.

o Aumentar las dosis de insulina calculando 0,5 UI x kg de peso.

o 1/3 de la dosis en la noche

o 2/3 en el desayuno

oSi HbA1c no llega a la meta (<7%) o se presentan hipoglicemias sintomáticas Derivar a atención secundaria (tratamiento intensificado)

- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

InsulinoterapiaConsejos

Debe evitarse la inercia clínica y ser proactivos.

Intensificar el tratamiento cada 2- 3 meses.

Explicar desde el diagnóstico de la diabetes la evolución de la enfermedad y la necesidad de incorporar insulina en los años siguientes.

• Insulinoterapia NO REPRESENTA un fracaso del médico ni del paciente

• Insulinoterapia NO REPRESENTA un castigo por un mal control de la enfermedad.

Explicar cómo utilizar la insulina y los riesgos asociados a su uso.

- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013- Guias GES DM2

InsulinoterapiaEfectos Adversos

- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011.

HipoglicemiaAumento de

peso

Plesbiopíainsulínica

Lipodistrofias

Abscesos infecciosos.

Edema Insulínico

SíntomasPrevención y ManejoMetformina

Lipo-hipertrofia

Lipoatrofia

Gracias

Bibliografía- Guías Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. MINSAL 2010

- Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. MINSAL. 2014.

- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

- Fisiopatología de los estados de Insulinorresistencia y Diabetes Mellitus. Henriquez, Patricio. Programa de Fisiopatología ICBM

- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011.

- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Práctica. 2014