Interdisziplinäre Behandlung

von Lebermetastasen

Gastroenterologie: Grenzen der Leber

20 min

Grenzen der Leber – Operabilität?

Narkoserisiko?Internist

Anästhesist

Operationsririko?Chirurg

OnkologeRadiologe

Risiko für PostoperativesLeberversagen?

Hepatologe

Zirrhose nicht-Zirrhose

Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams

1. Diagnose

– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion

– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,

Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)

2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?

– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative

lokoablative Tumorreduktion)

– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion

3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit

– ASH, BASH, CASH & NASH

– Leberfibrose & portale Hypertension

Indikation für Ablation/Resektion:Diagnose & Stadium der Erkrankung

Häufige Differentialdiagnosen

• Colorekt. Karzinom mit Lebermet. (61 %)*

• Hepatozelluläres Karzinom (14 %)*

• Cholangiozelluläres Karzinom (7 %)* extrahepatisches CCC (3 %)*

• Neuroendokrine Tumore (5 %)*

• Echinococcus (alveolaris)

• Hepatozelluläres Adenom

• Fokal Noduläre Hyperplasie

• Hämangiom

• Leberzyste

• Seltene Tumore (HEHE, Cystadenokarzinom, primär hepatischer Azinuszelltumor, …)

Untersuchungsmodalitäten

• Klinik & Verlauf

• Labor (Bilirubin, PT, Albumin, Thrombozyten, AFP, Ca19-9, CgA, Echinococcus Serologie)

• Sonographie (+ KM Sonographie - CEUS)

• Dynamisch serielles CT (Körperstamm)

• MRI (Gadovist® Gd-DTPA, Primovist® Gd-EOB-DTPA)

• PET

• Endoskopie

• Biopsie

* Shindoh J. et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization Before Planned Major or Extended Hepatectomy: An Institutional Experience of 358 Patients. J Gastrointest Surg 2013

Staging & Beurteilung der Resektabilität Fall 1

Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 1)

Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 1)

Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 2)

Staging & Beurteilung der Resektabilität (Fall 2)

HCC Epidemiologie & Präsentation Zirrhose vs. nicht-zirrhotische Leber

• Review: 80-95 % der HCCs bei Leberzirrhose

• > 95 % bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung

• Zunahme der Inzidenz & Patienten werden jünger – insbesondere bei NASH mit DM

• Retrospektive Analyse Italienisches

Tumorregister 3027 HCCs � 52 in nicht-zirrhotischer Leber (1.7 %)

– Davon 80.8 % bei Patienten mit chornischerLebererrkankung

• Kurative Behandlung bei 20 Patienten (38.5%). – Median overall survival was 26 months

– 5-year survival rate was 23.7%

Giannini EG et al Hepatocellular carcinoma in patients without cirrhosis in Italy. Dig Liver Dis. 2013 Feb;45(2):164-9. Dig Lver Dis.

H.B. El-Serag, K.L. Rudolph Hepatocellular carcinoma: epidemiology andmolecular carcinogenesis Gastroenterology, 132 (2007), 2557–2576

� HCC surveillance bei Metabolischem Syndrom mit Diabetes� HCC Management bei chronischer Lebererkrankung unabhängig vom Zirrhosestadium?

HCC Inzidenz bei NASH Zirrhose

• HCV (n = 315) NASH (n = 195), medianes follow up 3.2 Jahre

Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams

1. Diagnose

– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion

– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,

Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)

2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?

– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative

lokoablative Tumorreduktion)

– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion

3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit

– ASH, BASH, CASH & NASH

– Leberfibrose & portale Hypertension

Minimales residuales Lebervolumen?

• CT Volumetrie

• RLV/TLV oder RLV/KÖF

• Grunderkrankung?

• Voroperation?Singh A K et al. Radiographics2011;31:1017-1030

Virtuelle Hemihepatektomie

Studie Quotient aus residualem

Lebervolumen und …Grenzwert n Morbidität Leberversagen

Shirabe 1999 KÖF RLV 250 ml/m² 47 - 38 vs. 0 %

Vauthey 2000 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.25 15 60 vs. 0 %

Abdallah 2002 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.20 42 50 vs 13 %

Yigitler 2003 TLV-berechnet RLV/TLV > 0.30 137 54 vs. 42 % 8 vs. 5.6 %

Shoup 2003 TLV-gemessen RLV/TLV > 0.25 33 47 vs 21.5 % 12 vs 0 %

Turant 2013 TLV-gemessen RLV/TLV > 0.20 31 66.5 vs 28 % 16.7 vs 4 %

Turan 2013 Körpergewicht RLV/BWR > 0.05 31 66.5 vs 22.5 % 22 vs. 0 %

Turant S et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):22-33. Epub 2006 Nov 16.

Restlebervolumen ÷ Gesamtlebervolumen oder

Restlebervolumen ÷ Körpergewicht?

Truant S et al., Remnant liver volume to body weight ratio > or =0.5%: A new cut-off to estimate postoperative risks after extended

resection in noncirrhotic liver. J Am Coll Surg. 2007 Jan;204(1):22-33. Epub 2006 Nov 16.

Residuales Lebervolumen

• Konsensus: Präoperative Pfortaderembolisation bei

– Normale Leber : FLR/ TLV ≤ 20 %

– Lebererkrankung: FLR/TLV ≤ 30 %

– Leberzirrhose: FLR/TLV ≤ 40 %

• Cave Zirrhose:

– Child A Mortalität 14 vs 1% � nur resezieren wenn MELD ≤ 9

Vauthey et al Pretreatment assessment of hepatocellular carcinoma: expertconsensus statement HPB 2010, 12, 289–299

Vauthey JN Factors affecting long-term outcome after hepatic resection for

hepatocellular carcinoma.

Am J Surg 1995 Jan;169(1):28-34; discussion 34-5.

Delis, Model for end-stage liver disease (MELD) score, as a prognostic factor for post-

operative morbidity and mortality in cirrhotic patients, undergoing hepatectomy for

hepatocellular carcinoma.

HBP (Oxford) 2009 Jun;11(4):351-7.

OA Dr. M. Freund Uniklinik Innsbruck

Pfortaderembolisation - Ergebnisse

MD Andersen Cancer Center 1995-2012Pfortaderembolisation bei 358 Patienten

= 12 % der geplanten HemihepatektomienKomplikationsrate 3.9 %80 % waren operabel78 % wurden operiert67 % wurden potentiell kurativreseziert

Ergebnisse nach 3 Jahren: Overall survival 64 %Disease free survival 23 %

= 55 Patienten

Pfortaderembolisation bleibt Reservestrategie

Shindoh et al Safety and Efficacy of Portal Vein Embolization J Gastrointest Surg 2013

Lebefunktionsprüfung

Statische Tests Dynamische Tests

Exkretion Cholestase HepatozelluläreIntegrität

Synthese Clearance Elimininations-Kapazität

Metabolisierung

Bilirubin Alk. Phosγ-GT

Gallensäuren

ASTALT

AlbuminPT

ICGKoffeinBromo-

sulphtalein

Galaktose

14CO2

ExhalationSerum-Metabolite

14C – aminopyrin14C – Metacethin

14C - Erythromycin

LidocainMidazolam

Portale Hypertension & Fibrose

Bildgebung Fibroscan HVPG BiopsieCutoff < 25.6kPa

Kim et al Hepatol Int (2008) 2:471–477

Cutoff < 10 mmHgBruix Gastroenterol 2006

Leberfunktionstest

• Metabolische Funktionen:

– Phase I (Cytochrome) – sensitiv auf Hypoxie

– Phase II (Glucuronidierung) – insensitiv auf Hypoxie (Bilirubin)

• Indocyanine Grün (ICG) Clearance Test

– LiMON Monitor:

– 0.5 mg/kg Körpergewicht ICG Injektion

– Messung der ICG PDR (normal > 18%/min)(plasma disappearance rate) über 6 min–

• CAVE VHF, Pfortaderthrombose, Schock

– Alternative ICG R15 retention after 15 minutes

• OD 710 nm

Aufgabe des MulitdisziplinärenHepato-Pankreatobiliären Tumorteams

1. Diagnose

– Notwendigkeit & Sinn der Leberteilresektion

– Therapiekonzept (neoadjuvate Therapie, Wann OP des Primärtumors,

Lebetransplantation, salvage transplantation, multimodales Vorgehen)

2. Präoperative Leberfunktion und residuale Leberreserve?

– Residuales Lebervolumen (Pfortaderembolisation, präoperative

lokoablative Tumorreduktion)

– Präoperative Evaluierung der Leberfunktion

3. Präoperative Beurteilung der Lebergesundheit +/-

neoadjuvante Vorbehandlung

– ASH, BASH, CASH & NASH

– Leberfibrose & portale Hypertension

Risikofaktor Steatose• n = 116 Patienten mit Leberteilresektion

– 58 Patienten mit Lebersteatose (Histologie) vs.

– 58 Patienten ohne Lebersteatose

• falls RLV/TLV < 25 % � Pfortaderembolisation

• Major complications: 6.9 vs 29 % (p < 0.001)

• Mortalität: 1.7 vs 8.9 % (p = 0.21)

• Fibrose vs. Keine Fibrose: 45% vs. 78%, p = 0.06

� Steatose verursache Morbidität aber keine erhöhte Mortalität

McCormack et al Hepatic Steatosis Is a Risk Factor for Postoperative Complications After Major Hepatectomy A Matched Case-Control Study Ann

Surg 2007;245: 923–930

Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben

N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vs Resektion alleine

Hepatische Komplikationen16 vs 25 %Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d)3 % vs. 6 %

Präoperative Chemotherapie verlängert Progressionsfreies Überleben

N = 356 Patienten 6 + Zyklen FLOFOX IV vs Resektion alleine

Leberversagen (Bilirubin > 100mg/d)3 % vs. 6 %

Irinothecan

� CASH

Oxaliplatin

� SOS

Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:237–247

Risikofaktor präoperative Chemotherapie

• n = 676

• 334 vs 332 Patienten mit bzw. ohne präoperativer Chemotherapie

– 30 % OX

– 30 % IRI

– 30 % BEV

Variable (multivariat) HR CI

Serum CEA > 200 2 1.05-3.82

LN Metastasen 1.32 1.03-.169

Synchrone Präsentation 1.36 1.07-1.73

Bilobäre Erkrankung 1.42 1.07-1.73

> 3 CLRM 1.44 1.06-1.96

RFA 1.45 1.08-1.96

Extrahepatischer Befall 1.59 1.05-2.41

Marques et al Peri-Operative Chemotherapy for Resectable Colorectal Liver Metastasis: Does Timing of Systemic Therapy Matter? Ann Surg

2012;255:237–247

Zusammenfassung – präoperative Chemotherapie

• CASH & SOS treten bei 20-50 % der Patienten mit präoperativer CTX auf

• 5-15 % initial unresektabler Tumoren wird sekundär operabel

• kein Überlebensvorteil durch CTX bei primär resezierbaren Metastasen

• perioperative Morbidität nimmt durch Chemotherapie zu

� > 12 Wochen Intervall zwischen Chemotherapie & OP

� < 6 Zyklen Oxaliplatin

Lehmann et al Chemotherapy Before Liver Resection of Colorectal Metastases Friend or Foe? Ann Surg 2012;255:237–247

Zusammenfassung

• Diagnose � Behandlungskonzept– > 95 % der Patienten mit HCC eine zugrundeliegende chronische

Lebererkrankung

– umfassendes Staging (PET für CRC & NET)

• Evaluierung– CT Volumetrie – Grenzwert RLV/TLV 20-30 %

(je nach Fibrosestadium) falls grenzwertig Pfortaderembolisation

– Ausschluss einer portalen Hypertension

– Leberfunktion (ICG clearance oder LiMAX)

• Therapie– Steatose erhöht Komplikationsraten

– Oxaliplatin � SOS / Irinothecan � CASH (10-50 %)

– Neoadjuvante Chemotherapie ist kontroversiell & verlängert progressionsfreies Überleben, nicht aber Gesamtüberleben

– Letzte Chemotherapie > 8-12 Wochen vor OP & < 6 Zyklen