Internato em Pediatria-HRAS/2010Medicina ESCS-6º ano

Estudantes: Diogo Wagner; Fernando GalliOrientadora: Dra. Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.brBrasília. 29 de janeiro de 2009

DOENÇA FALCIFORME

Caso Clínico Identificação:Identificação: G.R.O, 08 anos de idade, natural, residente e

procedente do Gama-DF. Possui família evangélica.

Queixa principalQueixa principal “ “Febre há 4 dias”

Caso clínico HDAHDA Paciente deu entrada na unidade de pediatria desse

hospital com quadro de febre, 39ºC, há 4dias, acompanhada de calafrios, ocorrendo preferencialmente à noite e refratária ao uso de antitérmicos. Apresentava tosse seca há 08 dias, ocorrendo com moderada intensidade e freqüência, preferencialmente à noite. Associado, relata uma crise de dispnéia de moderada intensidade. Procurou Posto de Saúde próximo à residência por três vezes sendo realizado penicilina benzatina + NBZ + Dipirona®. Fez uso de Amoxicilina, (não sabe informar dose), por três dias. Não houve, no entanto melhora do quadro.

Caso clínicoRevisão dos sistemasRevisão dos sistemas Cefaléia bitemporal e parietal de moderada intensidade,

dois episódios, há 03 dias (em relação à data de admissão no hospital). Houve melhora ao uso de analgésicos.

 Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais Nasceu de parto normal, a termo, com peso e estatura

adequados. Não houve intercorrências durante a gestação. Pré-natal completo. Aleitamento materno até 01 ano e 02 meses de idade.

Caso clínicoAntecedentes familiaresAntecedentes familiares

Mãe: 28 anos, possui 2º grau incompleto. Dona de casa. Saudável

Pai: 29 anos, (acompanhante não sabe informar sobre escolaridade), segurança. Saudável.

Irmão materno: 04 anos de idade, saudável

Antecedentes SociaisAntecedentes Sociais

Mora em casa de alvenaria, com 6 cômodos onde moram 6 pessoas.

Possui Luz elétrica, instalação hidro-sanitária e água tratada.Não possui tapete, pelúcia ou cortinas em casa. Relata poeira e higienização da casa com vassoura.Nega mofo.

Exame físicoDados antropométricosDados antropométricos: Peso: 25 kg Estatura: 1.50 m  Sinais vitais Sinais vitais FC: 119 bpm FR: 38

irpmEctoscopia: Ectoscopia: BEG, eupneico, hipocorado

(3+/4+), acianótico, hidratado, anictérico, febril ao toque. LOTE.

ARAR: Eupneico. Sem sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura acessória. À Ausculta, murmúrio vesicular presente em ambos os hemitóraces, pouco diminuído em base D. Creptações em terço inferior de HTD.

Exame físicoACVACV: RCR em 2T C/ BNF com sopro sistólico

2+/6+ em focos mitral e tricúspide.AbdomeAbdome: Simétrico, normotenso, com ruídos

hidroaéreos presentes. Baço palpável à 08 cm de RCE. Fígado palpável à 03 cm de RCD. Leve desconforto em Hipocôndrio D à palpação.

ExtremidadesExtremidades: Bem perfundidas e sem edema.

SNCSNC: Sem sinais de irritação meníngea.

Hipóteses diagnósticaFebre Tosse DispnéiaPalidez cutâneaSopro mitralAusculta respiratória +Baço palpável a (08 cm)Fígado palpável (03 cm)

Exames complementares Hemograma ( 18/01/2010)Hemograma ( 18/01/2010)Leucócitos: 11.300Segmentados: 57%Bastões: 00Linfócitos: 19%Monócitos: 08%Eosinófilos: 16%

Hemoglobina: 7.09 g/dlHCT: 21.2%VCM: 62.2 fLHCM: 23.2 pgCHCM: 33.5 g/dlRDW: 24.2% Plaquetas: 148.000Reticulócitos: 1,8 % 

Exames complementares Hemograma ( 18/01/2010)Hemograma ( 18/01/2010)Leucócitos: 11.300Segmentados: 57%Bastões: 00Linfócitos: 19%Monócitos: 08%Eosinófilos: 16%

Hemoglobina: 7.09 g/dlHCT: 21.2%VCM: 62.2 fLHCM: 23.2 pgCHCM: 33.5 g/dlRDW: 24.2% Plaquetas: 148.000Reticulócitos: 1,8 % 

Exames complementaresBioquímica:Bioquímica:Bilirrubina total: 0,5Bilirrubina direta: 0,2TGO: 34TGP: 13Na: 141K: 4,2Cl: 112PCR: 13,2

Exames complementares

Exames complementares

Informações complementaresDiagnóstico de Doença falciforme Doença falciforme Variante Variante

S/TalassemiaS/TalassemiaDiagnosticado há 4 anos.Há 04 anos Crise do seqüestro esplênico

Realizado Transfusão sanguínea. Sem outras internações

Nega Crises álgicasPai possui traço falcêmico e mãe, possivelmente,

traço talassêmico (SIC)

IntroduçãoDrepanocitose é uma doença hemolítica

crônicaCursa com uma alteração genética da

hemoglobina.Doença hematológica hereditária mais comum

no mundo.βs - sickle = afoiçamentoTendência a polimerizaçãoHemóliseVasoclusão

EpidemiologiaPopulação Africana – 45% possui o gene βs

(Traço falciforme)Intensa miscigenação da populção

Traço falcêmico X MaláriaPrincipalmente com P.falciparumHemácias mais propensas a se afoiçaremDiminui parasitemia

Em 1954, médico inglês A. C. AllisonParasitemia 4vezes menores em AS do que em AA

Patogênese1. Genética2. Polimerização da hemoglobina S3. Fatores determinantes4. Fenômeno Vasoclusivo5. Hemólise

GenéticaHemoglobina = 4 cadeias de globina, cada

uma ligada a um radical heme.Eletroforese de HemoglobinaIndivíduo normal:

HbA(97%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

GenéticaHemoglobina HbS é uma HbA mutante.

Cadeia βs tem o aminoácido valina no lugar do ácido glutâmico na posição 6

Anemia Falciforme (SS) – homozigotoHbA(0%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(93%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(5%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

GenéticaTraço Falcêmico (AS) – heterozigoto

HbA(57%): 2 cadeias α e 2 cadeias β HbS(40%): 2 cadeias α e 2 cadeias βs HbA2(2%): 2 cadeias α e 2 cadeias δHbF(1%): 2 cadeias α e 2 cadeias γ

Probabilidade Genética

PolimerizaçãoCadeia βs aumenta a atração entre as

moléculas de hemoglobinaO estado dessaturado leva a formação dos

polímeros de hemoglobinaCitoplasma da hemácia torna-se um gel

alongadoCondições normais em um paciente falcêmico

o afoiçamento ocorrerá no sistema venoso.

PolimerizaçãoFatores Determinantes:

1. Dessaturação – grandes altitudes, orgão com menor PO² intersticial

2. pH – acidose reduz a afinidade da hemoglobina pelo O²

3. CHCM – maior interação entre as moléculas, desidratação

4. Presença de outras hemoglobinas

PolimerizaçãoOutras hemoglobinas (atenuantes da

doença):HbF – excluída do polímero (sinais e sintomas

após 6 meses)Traço falcêmico e persistência hereditária da

hemoglobina fetal (HPFH- 70%HbS, 30%HbF)- formas mais brandas da doença

Doença SC (50% HbC, 50% HbS) – forma intermediária

Fenômeno VasoclusivoFatores que promovem a adesão das hemácias no

endotélio e oclusão da microvasculatura:Desidratação celular – aumenta a interação entre

hemáciasEstresse oxidativo da membrana – HbS ao se

desnaturar libera pigmentos que catabolizam a formação de radicais livres

Fatores inflamatórios e hemostáticos – Ativa leucócitos e o sistema de coagulação. Trombospondina (plaquetas) é a ponte entre hemácia e endotélio, liberação do fator de Von Willebrand

HemóliseTipos de Hemólise:

Extravascular (predominante): macrófagos do tecido retículo-endotelial.

Intravascular: polimerização da HbS e a desidratação da célula tornam a propensa à lise direta.

Meia vida da hemácia com HbS: 20 dias

HemóliseFatores que aumentam a fagocitose das

hemácias pelos macrófagos esplênicos:Ambiente com relativa hipóxia e acidoseOpsonização por auto-anticorpos IgG

Precipitados do citoplasma são expostos na membrana

Perda da elasticidade e deformabilidade. ISCs (hemácias permanentemente afoiçadas – 5 a

50%)

Quadro Clínico1. Crises Vasoclusivas2. AVE3. Infecções4. Anemia hemolítica e Crises anêmicas5. Disfunção Orgânica Crônica

Fatores desencadeantes1. Infecção2. Desidratação3. Frio4. Estresse emocional, cirúrgico5. Menstruação6. Gestação7. Alcóol

Crises VasoclusivasInício aos 6 meses de idadeSíndrome mão-pé (Dactilite Falcêmica)

isquemia aguda dos ossos leva a dor intensa e edema

Abrupta, dura 7-14 dias, recorrente, até o 3º anoCrise óssea

Infarto da medula óssea (ossos longos, coluna vertebral e arcos costais)

Edema periarticularDor de grande intensidadeDuração 4-5diasOpiáceo

Crises VasoclusivasCrise Abdominal

Dor difusa no abdome, súbita, distensão e sinais de irritação peritoneal

Mecanismo: Microinfartos do mesentérioPresença de peristalse (≠ abdome agudo)

Crise hepáticaObstrução dos sinusóides hepáticosDor súbita em HCD, hepatomegalia, elevação

de transaminases e bilirrubina, icterícia

Crises VasoclusivasSíndrome Torácica Aguda (grave)

Febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar

Multifatorial: Infecção X infarto pulmonarS. pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia, embolia

gordurosaPriapismo

Obstrução dos sinusóides do corpo cavernosoEreção prolongada e bastante dolorosa5-13 anos e 21-29 anosDura 3horas, recorrente, autolimitado, impotência.

Priapismo

Acidente Vascular Encefálico (AVE)5-15% dos falcêmicosRecorrência 70 – 90%, caso não tratadoPrevenção: hemotransfusão frequente

mantendo HbS <30% reduz a recorrência para 10%

Lesão macrovascular – oclusão trombóticaParede vascular

Proliferação da íntima e rotura da lâmina externa

Rotura de aneurisma (hemorrágico)

Acidente Vascular Encefálico (AVE)Isquêmico

Mais comum em criançasDéficit neurológico focal(hemiparesia, afasia,

sensitivos), súbito, perda da consciênciaEvolui com Sequelas

HemorrágicoCefaléia, convulsões, rigidez de nuca, déficit

focais e perda consciênciaAlta mortalidade

Disfunção Esplênica<6 meses de idade – infartos no parênquima

esplênico2-5 anos o baço tem consistência endurecida

e torna-se impálpavel na fase escolar (SS) – Autoesplenectomia.

HipoesplenismoCorpúsculos de Howell-Jolly (fragmento do

núcleo) Corpúsculos de Heinz (hemoglobina

precipitada)

Baço – Órgão Imunológico

Lise celularBaço

HipoesplenismoInfecções graves

Bacteremia: pneumococoMeningite: pneumococo, hemófilosOsteomielite: salmonella (translocação

intestinal)Pneumonia: micoplasma, clamídia, legionella,

vírus, pneumococoSepse é a mais comum causa de óbito < 5a

Anemia HemolíticaHg: 6-10g/dlHt: 18-30%Reticulócitos: 4-24%Icterícia leve (BI)Paciente adaptado aos níveis

Crises AnêmicasCrise do sequestro esplênico

Letalidade de 10-15%Fenômeno vasoclusivo nos sinusóides

esplênicos dificultando a drenagem venosaEsplenomegalia, hipovolemia e anemia

graveReticulócitos aumentados6-12 meses(SS), 1ª manifestaçãoEsplenectomia

Crises AnêmicasCrise Aplásica

Mais ComumParvovírus B19, tropismo pelo proeritroblasto,

citotóxico, hipoplasia.Queda abrupta Hematócrito e reticulócitosAutolimitado: 5-10diasHemotransfusão

Crise MegaloblásticaHemólise , alto consumo de ácido fólicoReposição de ácido fólico

Disfunção Orgânica CrônicaCrescimento e Desenvolvimento

Atraso (2-3anos): ganho de peso, desenvolvimento ósseo, estirão puberal, menarca.

OsteoarticularInfartos ósseos + aumento do espaço medular

= remodelamento das trabéculas ósseasVértebras em “boca de peixe”Osteonecrose da cabeça do Fêmur, criança

com dor no quadril insidiosa.

Disfunção Orgânica CrônicaEnvolvimento renal:

Necrose de papila leva a hematúria, cólica nefrética.

Isostenúria – perda da capacidade de concentrar urina. Isquemia inibe o mecanismo de hiperosmolaridade na medula renal renal(ADH alto)

Sindrome Nefrótica – isquemia - hiperfiltração dos glomérulos remanescentes. GESF com proteinúria nefrótica, edema, hipoalbuminemia, IRC, rins terminais de volume aumentado

Disfunção tubular – acidose metabólica hiperclorêmica hipocalêmica

Disfunção Orgânica CrônicaHepatobiliar

Aumento da bilirrubinaCálculos de bilirrubinato de cálcio (radiopacos)Colelitíase (adultos jovens) e coledocolitíaseMultiplos infartos, fibrose periportal,

hipertensão porta e ascitePulmonar

Insuficiência RespiratóriaFibrose intersticial (TC)

Disfunção Orgânica CrônicaCardiovascular

Coração: dilatado e alto débitoSíndrome hiperdinâmica: sopro sistólico, b3

SNCSequelas dos AVE e infartos silenciosos

Retinopatia (SC)Não proliferativa (hemorragias) e proliferativa

(neovasos)

Disfunção Orgânica CrônicaCutâneo

Úlceras maleolares>20 anos e homemIsquemia + infecção = dificuldade de

cicatrizaçãoDesbridamento + Antibióticos

GestaçãoAlto riscoComplicações materna e fetalMortalidade 20-50%Insuficiência utero-placentária

DiagnósticoHemograma: Hemograma: Hgb: Entre 6,0 e 10,0 g/dlHct: 18 a 3o%Anemia normocítica e normocrômica.

Presença de VCM baixo sugere associação com A. ferropriva ou talassemia. VCM alto: crise megaloblástica?

ReticulocitoseLeucocitose neutrofílicaTrombocitose

DiagnósticoEsfregaço do sangue periférico Esfregaço do sangue periférico Presença de drepanócitos ISCs Hemácias em alvoCorpúsculos de Howell-Jolly

DiagnósticoTeste de afoiçamentoTeste de afoiçamento Gota espessa de sangue...Acurácia limitada

• Eletroforese de hemoglobinaEletroforese de hemoglobina Confirmação diagnóstica

Diagnóstico (eletroforese)Doença HbA HbS HbA2 HbF HbC

SS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%

AS (“traço falcêmico) 55-60%

40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+- talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Tratamento- (Medidas gerais)Prevenção de infecções Imunizações Para hepatite B; meningococo

; pneumococo e gripeProfilaxia penicilina V oralÁcido fólicoCrises álgicas

Febre alta ATB

H. VigirosaOpiáceos (meperidina ou morfina)

TratamentoTransfusãoTransfusão

Exsanguíneo-transfusãoExsanguíneo-transfusão

HipertransfusãoHipertransfusão

DesferoxaminaDesferoxamina

HidroxiuréiaHidroxiuréia

Hemotransfusão agudaHemotransfusão aguda Crise anêmica (aplasia, sequestro esplênico) Crise álgica refratária Pré-operatórioExsanguíneo-transfusão Fase aguda de AVE Crise torácica grave Priapismo refratárioHipertransfusão crônica História de AVE Retinopatia grave Úlcera maleolar refratária Doença renal progressiva Alt. Do doppler transcraniano

Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia

Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+- talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Variantes falcêmicasTraço falcêmicoHemoglobinopatia SCVariante S/Beta-Talassemia

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+- talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Variantes falcêmicasHemoglobinopatia SC

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+- talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Variantes falcêmicasHemoglobinopatia SC

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+- talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Variantes falcêmicasVariante S/Beta-talassemia B0

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+ talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

Variantes falcêmicasVariante S/Beta-talassemia B+

Doença HbA HbS HbA2 HbF HbCSS (anemia falciforme) 0% 85-95% 2-3% 5-15% 0%AS (“traço falcêmico) 55-

60%40-45% 2-3% 1% 0%

SC (hemoglobinopatia SC) 0% 45-50% 2-3% 1% 45-50%

VarianteS/b0 –talassemia

0% 70-80% 3-5% 10-20% 0%

VarianteS/b+ talassemia

10-20%

60-75% 3-5% 10-20% 0%

Variante S/HPFH

0% 70-80% 1,5-2%

20-30% 0%

E é isso....