interpretación de aga
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INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
Enrique Portugal Galdos
Médico Intensivista
UN
IDA
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SIV
OSH
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I I I J U LI
AC
A
https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home
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UTILIDAD CLÍNICA DEL AGA
Permite medir directamente pH, PaCO2 y
PaO2.
Mide indirectamente HCO3, SatO2 y el
Exceso de Base.
Estas variables permiten evaluar:
La integridad del proceso de intercambio
gaseoso (oxigenación), ventilación y
equilibrio ácido-base.
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Ecuación de Henderson - HasselbachEcuación de Henderson - Hasselbach
pH= pK + log HCO3
H2CO3
pH= 6,1 log [COOH]
3,01 x 10-2 x (pCO2)
La [CO2] disuelta en sangre se mantiene constante ya que cualquier exceso de CO2 se elimina por los pulmones.
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HENDERSON (1908)
Descubrió el poder tampón del CO2 y aplicó laLey de Acción de Masas.
K= [H+] [HCO3-] / [dCO2]
dCO2= CO2 disuelto en la sangre
La solubilidad del CO2 en la sangre está dada por la Ley de Henry.
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HASSELBACH (1916)
Usó la terminología de Sorensen para la Ecuación de Henderson, de forma logarítmica.
pH= pK + log (HCO3- / dCO2)
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Ecuación de Kasierer - BlackeEcuación de Kasierer - Blacke
H+ = 24 X PCO2
HCO3
Ecuación de Henderson - HasselbachEcuación de Henderson - Hasselbach
pH= pK + log HCO3
H2CO3
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INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASEINTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
GASES ARTERIALES
PROMEDIO NORMALRANGO
ACEPTABLEUNIDADES
PaO2 95 95 ± 5 > 80 mmHg
pH 7,40 7,40 ± 0,04 7,30 - 7,50 Unidad
PaCO2 40 40 ± 4 30 - 50 mmHg
HCO3 24 24 ± 2 20 - 30 mmol / L
Buffer excess 0 0 ± 3 - 10 a + 10 mEq / L
VALORES NORMALES
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GASES ARTERIALES
VALOR NORMALRANGO
ACEPTABLE
PaO2 95 ± 5 mmHg > 80 mmHg
PaCO2 40 ± 4 mmHg 30 - 50 mmHg
HCO3 24 ± 2 mEq 20 - 30 mmol
pH 7,40 ± 0,04 7,30 - 7,50
Buffer excess 0 ± 3 mEq ± 10 mEq
VALORES CLINICAMENTE ACEPTABLESDesviaciones menores de la normalidad que rara vez tienen significación terapéutica en el paciente seriamente enfermo
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pH = 7,40 ± 0,04> 7,44 Alcalemia
< 7,36 Acidemia
PaCO2 = 40 ± 4 mmHg> 44 Acidosis respiratoria
< 36 Alcalosis respiratoria
HCO3 = 24 ± 2 mEq/L> 26 Alcalosis metabólica
< 22 Acidosis metabólica
DEFINICIONES ACIDO - BASE
INTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASEINTERPRETACION DEL EQUILIBRIO ACIDO - BASE
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INTERPRETACION DE AGA
En todo disturbio áciturbio ácido – base,
considerar que exiue existe una alteración
primaria y otrara compcompensatoria, la que
trata de mantener el pner el pH dentro de los
límites normalesles.
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INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA
Disturbio compensado = pH normalDisturbio compensado = pH normal
Disturbio descompensado = pH alteradoDisturbio descompensado = pH alterado
Para tipificar los disturbios ácido - base basta con definir la alteración del CO2 y del HCO3, el que tenga el mismo disturbio que el pH es el DISTURBIO PRIMARIO.
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DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO
pH.- 7,32 PCOpH.- 7,32 PCO22.- 20 HCO.- 20 HCO33.- 12 .- 12
pH = pH = 7,32 Acidemia
PCOPCO22 = = 20 Alcalosis respiratoria
HCOHCO33 = = 12 Acidosis metabólica
7,40 40
24
Acidosis metabólica descompensadaAcidosis metabólica descompensada
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DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO
pH.- 7,48 PCOpH.- 7,48 PCO22.- 25 HCO.- 25 HCO33.- 19 .- 19
pH =pH = 7,48 Alcalemia
PCOPCO22 = = 25 Alcalosis respiratoria
HCOHCO33 = = 12 Acidosis metabólica
7,40 40
24
Alcalosis respiratoria descompensada
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INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGALa interpretación del estado ácido-base es un tema que Alexander Pope describió al escribir “un saber insuficiente es peligroso”.
En un Hospital En un Hospital Universitario 33% de Universitario 33% de los gases arteriales los gases arteriales fueron mal fueron mal interpretados.interpretados.
En un Hospital En un Hospital Universitario 33% de Universitario 33% de los gases arteriales los gases arteriales fueron mal fueron mal interpretados.interpretados.
Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva
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Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva
INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA
En otro Centro Médico Universitario, el 70% de médicos de áreas no especializadas se preciaban de su destreza en la lectura de AGAs; pero sólo el 40% de médicos interpretó correctamente los Gases Arteriales que se les presentó.
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INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA
Según Epicteto de Frigia: “Es imposible que un hombre aprenda lo que cree que ya sabe”.
Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva
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INTERPRETACION DE AGAINTERPRETACION DE AGA
El enfoque de las alteraciones del equilibrio
ácido-base es un buen ejemplo de un sistema
“orientado por reglas”; por que se usa un
conjunto de reglas bien definidas para llevar a
cabo las interpretaciones.
El enfoque de las alteraciones del equilibrio
ácido-base es un buen ejemplo de un sistema
“orientado por reglas”; por que se usa un
conjunto de reglas bien definidas para llevar a
cabo las interpretaciones.
Estas reglas son series de enunciados
SI : ENTONCES, denominadas ALGORITMOS.
Paul L. Marino. Medicina Crítica y Terapia Intensiva
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DISTURBIO PRIMARIODISTURBIO PRIMARIO
Si pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían = Disturbio metabólico se desvían = Disturbio metabólico
Si pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían ¥ Disturbio respiratorio se desvían ¥ Disturbio respiratorioSi pH y PCOSi pH y PCO22 se desvían ¥ Disturbio respiratorio se desvían ¥ Disturbio respiratorio
Si pH normal y PCOSi pH normal y PCO22 anormal: Disturbio mixto anormal: Disturbio mixtoSi pH normal y PCOSi pH normal y PCO22 anormal: Disturbio mixto anormal: Disturbio mixto
¥= ¥= Diferente sentidoDiferente sentido= = Igual sentidoIgual sentido
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Primario Secundario
METABOLICOMETABOLICO HCO3 PCO2
ACIDOSIS
ALCALOSIS
DISTURBIODISTURBIOpH= pK + logpH= pK + logHCOHCO33
HH22COCO33
H+ = 24 X PCO2
HCO3
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Secundario Primario
HCO3 PCO2 RESPIRATORIORESPIRATORIO
ALCALOSIS
ACIDOSIS
DISTURBIODISTURBIO pH= pK + logHCO3
H2CO3
H+ = 24 X PCO2
HCO3
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Primario Secundario
HCO3 PCO2
ACIDOSIS ALCALOSIS
ALCALOSIS ACIDOSIS
HCO3 PCO2
Secundario Primario
H+ = 24 X PCO2
HCO3
METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO
RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIOpH= pK + logHCO3
H2CO3
DISTURBIO
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DISTURBIO ACIDO - BASE
pHPCO2 o Normal
PCO2
ACIDOSIS METABOLICA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pHPCO2 o Normal
PCO2
ALCALOSIS METABOLICA
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH Normal
PCO2
PCO2
PCO2 Normal
ACID. RESP. + ALC METAB.
ALC. RESP. + ACID. METAB.
NORMAL
ACID. METAB. + ALC METAB.
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PRIMARIO Secundario
HCO3 PCO2
ACIDOSIS
ALCALOSIS
HCO3 PCO2
Secundario Primario
METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO
DISTURBIO
pH
pH Normal + PaCO2 Normal
H+ = 24 X PCO2
HCO3
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Primario Secundario
HCO3 PCO2
ACIDOSIS ALCALOSIS
ALCALOSIS ACIDOSIS
HCO3 PCO2
Secundario Primario
METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO
RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIO
POTASEMIA (K+)
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Primario Secundario
HCO3 PCO2
ACIDOSIS ALCALOSIS
ALCALOSIS ACIDOSIS
HCO3 PCO2
Secundario Primario
METABOLICOMETABOLICOMETABOLICOMETABOLICO
RESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIORESPIRATORIO
NATREMIA (Na+)
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IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS
TiempoTiempo PCOPCO22 pH pH
AGUDOAGUDO 10 mmHg 0,0810 mmHg 0,08
10 mmHg 0,0810 mmHg 0,08
CRONICOCRONICO( > 72 hs )
10 mmHg 0,0310 mmHg 0,03
10 mmHg 0,0310 mmHg 0,03
REGLA I REGLA I DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO
Cambios importantes en la PCO2 con cambios importantes en el pH, indican disturbio respiratorio agudo; y grandes cambios en la PCO2 con poca repercusión en el pH, indican disturbio respiratorio crónico..
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DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO
PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg
PCO2 normal= 40 mmHg ( aumentó en 30)
Si por cada de PCO2 de 10 mmHg el pH 0,08
30 / 10 = 3 3 x 0,08 = 0,24
pH calculado = 7,40 – 0,24 = 7,16
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DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO
PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg
PCO2 normal= 40 mmHg ( aumentó en 30)
Si por cada de PCO2 de 10 mmHg el pH 0,03
30 / 10 = 3 3 x 0,03 = 0,09
pH calculado = 7,40 – 0,09 = 7,31
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DETERMINACION DEL pH CALCULADODETERMINACION DEL pH CALCULADO
PCOPCO22.- 70 .- 70 mmHgmmHg
pH medido.- 7,16 Retención aguda de CORetención aguda de CO22
pH medido.- 7,31 Retención crónica de CORetención crónica de CO22
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IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS
TiempoTiempo PCOPCO22 HCO HCO33
AGUDOAGUDO 10 mmHg 1 – 2 mEq/L10 mmHg 1 – 2 mEq/L
10 mmHg 2 – 3 mEq/L10 mmHg 2 – 3 mEq/L
CRONICOCRONICO( > 72 hs )
10 mmHg 3 – 4 mEq/L10 mmHg 3 – 4 mEq/L
10 mmHg 5 – 6 mEq/L10 mmHg 5 – 6 mEq/L
REGLA IIREGLA IICálculo del HCOCálculo del HCO33 compensatorio en disturbios respiratorios compensatorio en disturbios respiratorios
Se emplea en todos los casos de trastornos respiratorios primarios para descubrir disturbios metabólicos añadidos o mixtos.
Si HCO3 medido < que HCO3 calculado DR + ACIDOSIS METABOLICASi HCO3 medido > que HCO3 calculado DR + ALCALOSIS METABOLICA
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CALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIOCALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIO
CALCULO DEL HCO3 COMPENSATORIO:
PCO2 20 mmHg HCO3 6 – 8 mEq
pH.- 7,35 PCOpH.- 7,35 PCO22.- 60 HCO.- 60 HCO33.- 30 .- 30
Acidosis respiratoria descompensadaAcidosis respiratoria descompensada
HCO3 calculado = 24 +6 = 30 mEq HCO3
8 = 32 mEq HCO3
Acidosis respiratoria descompensadaAcidosis respiratoria descompensada
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Se emplea en todos los casos de trastornos metabólicos primarios para descubrir disturbios respiratorios añadidos o mixtos.
IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS
REGLA IIIREGLA IIICálculo del PCOCálculo del PCO22 compensatorio en disturbios metabólicos compensatorio en disturbios metabólicos
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA
PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 1,5) + 8] ± 2 x 1,5) + 8] ± 2
El cálculo del PCO2
compensatorio se cumple bastante bien. El pulmón necesita ± 4 hs para cumplir frente a la demanda metabólica.
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA
CASO LEVE - MODERADO
PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 0,9) + 15] ± 2 x 0,9) + 15] ± 2
CASO SEVERO
PCOPCO22 = [(HCO = [(HCO33 x 0,9) + 9] ± 2 x 0,9) + 9] ± 2
El cálculo del PCO2
compensatorio, frente a la alcalosis metabólica, no es tan preciso.
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IDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOSIDENTIFICACION DE DISTURBIOS MIXTOS
REGLA IIIREGLA IIICálculo del PCOCálculo del PCO22 compensatorio en disturbios metabólicos compensatorio en disturbios metabólicos
Si la PCOSi la PCO2 2 >> de lo esperado de lo esperado Acidosis respiratoria Acidosis respiratoria asociadaasociada
Si la PCOSi la PCO22 << de lo esperado de lo esperado Alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria asociadaasociada
![Page 35: Interpretación de aga](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062406/55bddc40bb61eb9c458b458d/html5/thumbnails/35.jpg)
COMPONENTE METABÓLICO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
En la Ecuación de Henderson-Hasselbach el componente respiratorio está definido por el valor de la (PaCO2).
En cambio, el componente metabólico (HCO3), resultante de la interacción de los mecanismos buffers y del riñón es de difícil «corporización», por ello surgieron parámetros tendientes a concretar éste valor.
Desde 1948 definieron la concentración de base buffer en plasma y sangre entera, luego bicarbonato stándar y exceso de base como medida del componente metabólico, o no respiratorio, del equilibrio A-B.
![Page 36: Interpretación de aga](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062406/55bddc40bb61eb9c458b458d/html5/thumbnails/36.jpg)
COMPONENTE METABÓLICO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
* Concentración de base buffer.- Suma de las concentraciones de los aniones con capacidad buffer.
BB normal= CO3H- + Proteinato = 41,7 mEq/L
* Bicarbonato stándar (BS) .- [HCO3]presente en el plasma cuando la sangre ha sido sometida a la oxigenación completa de la Hb con PaCO2 estabilizada a 40 mmHg y la T° a 37 °C.
Para cada valor de pH existe una única [BS].
* Exceso de base (BE).- Cantidad de ácido o base fuerte, en mEq/L, que debe agregarse al plasma para alcanzar pH 7,40 con PCO2 de 40 mmHg y a 37 °C.
BE normal= oscila entre + 2,3 y – 2,3 mEq / L
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OTROS PARÁMETROS USADOS EN EL MANEJO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Anhídrido Carbónico Total.-CO2 total= CO2 disuelto + H2CO3 + CO3H- + CO2 carbamínico
*pCO2.- Presión parcial del gas carbónico de la sangre. Normal en reposo = 35 a 45 mmHg en sangre arterial y 46 a 58 mmHg en sangre venosa.
Bicarbonato actual (real).- [HCO3] en la sangre, cuando el pH y la pCO2 no se estandarizan.
En las personas sanas el BS = BA (21 a 25 mEq / L)
Bicarbonato T40.- Representa la [BS] del LEC, y se define como la [HCO3] del plasma que debería hallarse si se ajustara la pCO2 a 40 mmHg en el sujeto in vivo.
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ACIDOSIS METABÓLICA: CAUSAS
1. Pérdida de bicarbonato (GastroIntest. – Renal): Diarrea
Inhibidores de la anhidrasa carbónicaDrenaje biliarDilucionalEnfermedad renal perdedora de HCO3
Drenaje pancreáticoDerivación urinaria
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ACIDOSIS METABÓLICA: CAUSAS
3. Insuficiente excreción renal de hidrogeniones:Acidosis tubular renal
Enfermedad renal generalizadaInsuficiencia adrenal
2. Sobrecarga de hidrogeniones: Administración de sustancias acidificantesAcidosis láctica Cetoacidosis diabéticaCetosis por ayuno Cetosis alcohólicaIntoxicación por: alcohol metílico, etilenglicol (ác. oxálico → ác. hipúrico), paraldehído (acetaldehído → ác. acético), salicilatos, fenformina.
Acidosis orgánica infantil
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ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO
a) Tratar la causa de fondo
b) Hiperventilación alveolar
c) Administrar bicarbonato de sodio
El bicarbonato (HCO3) se distribuye en ± 30% del peso corporal.
25 mEq x 14 Lt (LEC) = 350 mEq
8 mEq x 28 Lt (LIC) = 224 mEq
574 mEq es el contenido de HCO3 corporal
![Page 41: Interpretación de aga](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062406/55bddc40bb61eb9c458b458d/html5/thumbnails/41.jpg)
ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
1. Si pH > 7,20:50% en 30 minutos; el otro
50% en 4 a 6 horas.
2. Severa descompensación pH < 7,10
3. Cetoacidosis pH < 7,10:Dar sólo 50% en 30 minutos.
« Tratar sólo si el BE es > -10 » (Lovesio)
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ACIDOSIS METABÓLICA: TRATAMIENTO
1. DBi = BE x 0,30 x Peso
El bicarbonato (HCO3) se distribuye en ± 30% del peso corporal.
DÉFICIT DE BICARBONATO (DBI)
3. DBi = ♂ (15 - HCO3) x 0,6 x Peso
DBi = ♀ (15 - HCO3) x 0,5 x Peso
2. DBi =Déficit de base x Peso
4
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DÉFICIT DE BICARBONATO = (15 – 9,25) X 0,5 X 55
DBi = ♀ (15 - HCO3) x 0,5 x Peso
Caso: ♀, Peso 55 Kg
pH: 7,15 PaCO2: 18 mmHg HCO3·: 9,25 mMol / L
= 5,75 X 0,5 X 55
= 158 mMol / L
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1 gramo mEq
Cloruro de Sodio (ClNa) 17Cloruro de Calcio (Cl2Ca++) 14Cloruro de potasio (ClK) 13Bicarbonato de sodio (HCO3Na) 12Sulfato de magnesio (SO4Mg) 8Gluconato de calcio (Gluc Ca++) 4
HCOHCO33Na 8,4% = 8,4 Na 8,4% = 8,4 gg HCO HCO33Na en 100 Na en 100 cccc H H22O O
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8,4 8,4 g HCOg HCO33Na ― Na ― 100 cc100 cc
X X ― ― 20 cc20 cc
1 ampolla HCO1 ampolla HCO33Na 8,4% = 8,4 (20) / 100 Na 8,4% = 8,4 (20) / 100
= 1,68 = 1,68 gramosgramos
= 1,68 = 1,68 x x 12 12
1 ampolla HCO1 ampolla HCO33Na 8,4% = 20,16 Na 8,4% = 20,16 mMolmMol
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DÉFICIT DE BICARBONATO = 158 mMol / L
1 ampolla Bicarbonato Na 8,4% = 20 1 ampolla Bicarbonato Na 8,4% = 20 mMolmMol HCO HCO33
158 / 20 = 7,9 ampollas158 / 20 = 7,9 ampollas
7,9 ampollas x 20 cc = 158 cc HCO7,9 ampollas x 20 cc = 158 cc HCO33NaNa
158 / 2 = 158 / 2 = 79 cc 79 cc HCOHCO33Na 8,4% en bolo EVNa 8,4% en bolo EV
Otros Otros 79 cc 79 cc de HCOde HCO33Na 8,4% en infusiónNa 8,4% en infusión