interveções de enfermagem a pacientes que desenvolvem reações transfusionais agudas uma revisão...
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INTERVEÇÕES DE ENFERMAGEM A PACIENTES QUE DESENVOLVEM
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.
Aline Ferreira de Oliveira dos Santos
Lúnior Mendonça
Suiane Priscila Camelo Damasceno
Makilane AlvesRobertino do Nascimento
RESUMO
Trata-se de uma revisão bibliográfica que procurou identificar as intervenções de
enfermagem acerca das reações transfusionais agudas. OObjetivo deste trabalho foi
descrever as reações transfusionais agudas e citar as intervenções de enfermagem mais
pertinentes.A metodologia compreendeu um levantamento bibliográfico nas bases
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS),ScientificElectronic Library Online (SciELO) e
Google Acadêmico.Observamos que as reações transfusionais imediatas apresentam
algumas intervenções comuns entre elas. Porém conclui-se que apesar de existirem
intervenções gerais, existem intervenções específicas para algumas reações.
Descritores: Serviços de Hemoterapia. Hemocentro. Transfusão de Sangue.
1. INTRODUÇÃO
O sangue e seus componentes são utilizados em pacientes que necessitam desta
terapêutica para sua reabilitação (COSTA et al, 2011).. As transfusões de componentes
do sangue são, normalmente, um meio eficaz de corrigir de modo temporário a
deficiência de hemácias, plaquetas e fatores de coagulação (CALERA apud NETO &
BARBOSA, 2012). SILVA & NOGUEIRA apud PETZITAL (2006) reforçam essa
ideia dizendo que em quase todas as circunstâncias, a hemoterapia, baseia-se na
reposição de um componente que está presente em quantidade inadequada no sangue de
um paciente.
A hemoterapia está assumindo um papel de extrema importância no tratamento
de diversaspatologias (SILVA et al, 2009). Segundo FERREIRA et al (2007), a
transfusão de sangue tem sido muito importante como suporte na realização de muitos
tratamentos, como os transplantes, quimioterapias e diversas cirurgias. Embora em
algumas situações clínicas, a transfusão represente a única maneira de salvar uma vida
ou de melhorar rapidamente uma grave doença, o processo transfusional envolve riscos,
com a ocorrência potencial de incidentes transfusionais, sejam eles imediatos ou tardios;
estes variam de leve a grave e envolvem risco de morte (BIHL F et al apud NETO &
BARBOSA, 2012).
Segundo o LÉLIS & PINHEIRO (2007), transfusão é um procedimento
irreversível que expõe o paciente a riscos e benefícios. Os riscos são denominados
reações transfusionais (Quadro 1), estas se dividem em imunes e não imunes, imediatas
ou tardias. Todos os profissionais envolvidos na prescrição e administração dos
hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e tratar as reações
transfusionais.
IMUNE NÃO IMUNE
AGUDA
OU
Reação febril não hemolítica Contaminação bacteriana
Reação hemolítica imune Hipotensão por inibidor ECA
Reação alérgica leve moderada
e grave
Sobrecarga de volume
Trali Hemólise não imune
IMEDIATA Embolia aérea
Hipotermia
Hipocalcemia
TARDIA
Aloimunização eritrocitária Hemosiderose
Aloimunização HLA Doenças infeciosas
Reação enxerto X hospedeiro
Púrpura pós transfusional
Imunoodulação
Quadro 1.
Na transfusão, quando o receptor recebe o sangue ou derivado, a probabilidade
de complicações é grande, em razão disso, as intervenções de enfermagem são muito
oportunas (SILVA & NOGUEIRA, 2006). Este artigo tem como objetivo descrever as
reações transfusionais agudas e citar as intervenções de enfermagem mais pertinentes, já
que de acordo com LÉLIS & PINHEIRO (2007), cabe a equipe de enfermagem
supervisionar o paciente durante a transfusão e visto que as reações agudas ocorrem
durante as primeiras 24 horas, é de grande importância que os enfermeiros saibam como
intervir nestes casos.
2. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS
As reações transfusionais agudas são incidentes que ocorrem durante ou em até
24 horas após a transfusão (LÉLIS & PINHEIRO 2007), são elas: reação febril não
hemolítica; reação hemolítica imune; reação alérgica leve, moderada e grave; TRALI;
contaminação bacteriana; hipotensão por inibidor ECA; sobrecarga de volume;
hemólise não imune; embolia aérea; hipotermia; e hipocalcemia.
2.1. REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA
É caracterizada pelo aumento de mais de 1°C da temperatura corporal, associada
à transfusão de hemocomponentes, na ausência de causa subjacente. Geralmente, é
acompanhada de tremor, que pode ser intenso e, em alguns casos, apresentar-se como
única manifestação (OLIVEIRA & COZAC, 2003).
2.2. REAÇÃO HEMOLÍTICA IMUNE
Ocorre em consequência da transfusão de concentrado de hemácias ABO,
incompatível, na maioria dos casos (OLIVEIRA & COZAC, 2003). Caracteriza-se pela
reação antígeno/anticorpo, envolvendo anticorpos naturais ou secundários, presentes no
paciente, e antígenos presentes na unidade transfundida. Os principais sintomas são:
febre, calafrios, dor torácica, hipotensão, náuseas, dispneia, coagulação intravascular
disseminada (CIVD), sangramento, oligúria/anúria, hemoglobinúria, dor no local da
infusão e dor lombar (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
2.3. REAÇÃO ALÉRGICA
BRASIL (2007) define como reação alérgica o aparecimento de reação de
hipersensibilidade (alergia) em decorrência da transfusão de sangue. Pode ser
identificada como localizada ou sistêmica, nos quadros leve, moderado e severo. São
raros os casos que evoluem para a anafilaxia. Os principais sintomas variam de eritema,
pápulas, prurido e tosse, até diarreia, hipotensão, dor torácica, náuseas/êmese, dor
abdominal, tremores e dificuldade respiratória (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
2.4. LESÃO PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO (TRALI
– TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY)
De acordo com BRASIL (2007):
Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão é uma das formas de Lesão
Pulmonar Aguda (LPA). As LPA são hipoxemias agudas, com edema pulmonar
bilateral e ausência de hipertensão atrial esquerda. Dentre os fatores de risco
para LPA destacam-se sepse, pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico,
queimaduras, CIVD, fraturas de ossos longos e transfusões maciças. A
definição de TRALI e de uma LPA que se inicia durante, ou em ate 6 horas
apos o termino da transfusão de um hemocomponente.
Refere-se a um edema pulmonar não cardiogênico originado pela transferência
passiva de altos títulos de anticorposanti-HLA ou antileucócitosdirigidoscontra os
leucócitos do receptor. Tem sido associada a espectro de lesões pulmonares agudas que
se manifestam como edema pulmonar (DIAS, 2009).
Os principais sintomas são: hipóxia, dispneia, hipotensão e febre (LÉLIS &
PINHEIRO, 2007).
2.5. CONTAMINAÇÃO BACTERIANA
A reação por contaminação bacteriana e caracterizada pela presença de bactéria
na bolsa do hemocomponente transfundida (BRASIL, 2007). Um dos agentes mais
comumente encontrados é a Pseudomonasfluorescences. Os principais sintomas são:
febre alta, calafrios, hipotensão, choque, náuseas, vômitos, dor abdominal intensa e
diarreia (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
2.6. HIPOTENSÃO POR INIBIDOR ECA
Segundo LÉLIS & PINHEIRO (2007) pode-se verificar a ocorrência de
hipotensão transitória em pacientes submetidos à transfusão que estejam usando
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e em pacientes utilizando filtro
de remoção de leucócitos a beira de leito no momento da infusão de
hemocomponente(BRASIL, 2007). O principal sintoma é a hipotensão, que se
normaliza sem qualquer intervenção.
2.7. SOBRECARGA DE VOLUME
A sobrecarga volêmica relacionada a transfusão de hemocomponentes difere do
ponto de vista fisiopatológico de outras sobrecargas circulatórias causadas por
incapacidade do paciente em manipular o volume infundido. A infusão rápida de
hemocomponentes, ou transfusões maciças, podem ser os fatores desencadeantes da
sobrecarga (BRASIL, 2007).
Todos os pacientes estão em risco de desenvolver sobrecarga volêmica, sendo,
entretanto, mais suscetíveis as crianças e os adultos com mais de 60 anos de idade. Em
determinados pacientes, mesmo pequenos volumes podem ser responsáveis por
sobrecarga de volume (BRASIL, 2007).
Os principais sintomas são: agitação psicomotora, dispneia, taquicardia,
dificuldade em manter decúbito dorsal e ortopneia (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
2.8. HEMÓLISE NÃO IMUNE
Estando afastada causa imunológica, este evento é denominado reação
transfusional hemolítica não imune. A hemólise causada por danos às células
eritrocitárias do doador antes da transfusão, ocasiona no receptor a presença de
hemoglobinemia e hemoglobinuria, mesmo na ausência de sintomas clínicos
significativos (BRASIL, 2007).
Os principais sintomas são: febre, calafrios, dor torácica, náuseas, dispneia,
CIVD, dor lombar, hipotensão (choque), sangramento e oligúria/anúria (LÉLIS &
PINHEIRO, 2007).
2.9. EMBOLIA AÉREA
É rara, porém fatal conforme a intensidade do incidente. Pode ser embolia
gasosa (evitada quando se elimina o ar do equipo) ou por microêmbolos (evitada
utilizando equipo com filtro). Principais sintomas são: dor torácica, dispneia, hipóxia e
cianose (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
2.10. HIPOTERMIA
A transfusão de sangue gelado tem um risco teórico de causar hipotermia, mas na
prática este risco só existe em situações especiais: transfusões em recém nascidos
prematuros e em pacientes politraumatizados e transfusões maciços (LÉLIS &
PINHEIRO, 2007).
2.11. HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia manifesta-se como hiperexcitabilidade neuromuscular
(parestesias, tetanias), além de poder ocorrer arritmias, prolongamento do intervalo QT
ao eletrocardiograma e depressão da função ventricular esquerda. Estas manifestações
habitualmente são vistas somente em pacientes submetidos a transfusões maciças e com
insuficiência hepática (BRASIL, 2007).
3. PAPEL DA ENFERMAGEM NA HEMOTERAPIA E NAS
REAÇÕESTRANSFUSIONAIS AGUDAS
O serviço de hemoterapia no Brasil é regulamentado pela portaria do MS n.º
13.767/1993, que dispõe sobre as normas técnicas para a coleta, processamento e
transfusão de sangue, seus componentes e derivados (SILVA & NOGUEIRA, 2006).
A Resolução nº 306/2006, do Conselho Federal de Enfermagem, determina, em
seu artigo 1º, como competências e atribuições do enfermeiro em Hemoterapia, assistir
de maneira integral os doadores, receptores e suas famílias, promovendo ações
preventivas, educativas e curativas; triagem clínica; além das ações relacionadas à
supervisão e controle da equipe de enfermagem (ALMEIDA, et al,2011).Além disso,
SILVA et al; BENETTI & LENARDT apud SCHÖNINGER & DURO (2010)
acrescentam a estas atividades a participação do enfermeiro em programas de captação
de doadores, além de pesquisas relacionadas à hemoterapia e à hematologia.
A participação do enfermeiro, em todas as fases do processo, desde a captação
do doador até a transfusão do sangue contribui para a garantia da segurança
transfusional, proporcionando aos doadores e receptores de sangue, produtos com
qualidade, minimizando os riscos à saúdedos mesmos (BARBOSA et al, 2011).
Os profissionais de Enfermagem exercem um papel fundamental na segurança
transfusional. É necessário estar atento a qualquer eventualidade durante o processo.
Quando as reaçõestransfusionais ocorrem, a terapia deve ser interrompida
imediatamente e as intercorrências devem ser registradas (SILVAet al, 2011).
4. MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido mediante uma pesquisa bibliográfica, iniciando-se em
outubro de 2013 prolongando-se até dezembro do mesmo ano, o levantamento dos
artigos foi realizado em três bases de pesquisa:ScientificElectronic Library Online
(SciELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/ENFERMAGEM) e Google Acadêmico.
Para acessa-los foram utilizados na SciELO o descritor serviços de hemoterapia tendo
no total 18 artigos sendo 3 selecionados, na BVS o descritor hemocentro, no qual 29
artigos foram encontrados e destes, 5 foram selecionados, ainda na BVS utilizou-se o
descritor transfusão de sangue, sendo localizados 49 trabalhos e selecionados 4. No
Google Acadêmico, foi utilizado o descritor serviço de hemoterapia e foram
selecionados 5 artigos. Foi utilizado também o Manual de Hemotransfusão da
Universidade Federal do Ceará, Manual Técnico de Hemovigilância da Anvisa e o Guia
para o uso de Hemocomponentes do Ministério da Saúde. A escolha dessas fontes
deveu-se ao fato destas estarem de acordo com o tema preestabelecido para a produção
deste artigo.
Os critérios utilizados para a escolha das amostras foram: artigos completos,
disponíveis eletronicamente, nos idiomas português e espanhol; artigos que abrangem a
temática enfermagem e hemoterapia; pesquisas realizadas no Brasil no período de 2003
a 2013. Como critério de exclusão, artigos anteriores ao ano de 2003 e os que não
possuíam livre acesso.
5. RESULTADOS
A partir das fontes analisadas, foi identificado que os quatro trabalhos defendem
basicamente intervenções que são comuns em todas as reações, intervenções como:
Suspender ou interromper a transfusão;
Manter acesso permeável com a solução da hidratação de prescrição;
Comunicar o médico responsável;
Verificar e registrar sinais vitais.
A tabela 1(abaixo) cita as intervenções de enfermagem para cada tipo de reação
transfusional aguda, de acordo com os autores LÉLIS & PINHEIRO (2007), BRASIL
(2008), BRASIL (2007) e FORTES (2011).
Tabela 1: Intervenções de enfermagem a pacientes que desenvolvem reações
transfusionais.
Manual de Hemotransfusão da Universidade Federal do Ceará/ Lélis& Pinheiro (2007)
Guia Para o Uso de Hemocomponentes/ Brasil (2008)
Manual Técnico de Hemovigilância/ Brasil (2007)
Procedimento Operacional Padrão nas Reações Transfusionais/ Fortes (2011).
Reação Febril não Hemolítica
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%.
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução isotônica; Administrar antitérmico conforme prescrição.
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Comunicar o médico responsável; Verificar sinais vitais; Administrar antipiréticos prescritos.
Reação Hemolítica Imune
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Instalar cateter de O₂; Controlar volume e coloração da diurese do
Hidratação conforme prescrição (Manter hidratação 100ml/h); Cuidados de terapia intensiva.
Hidratação conforme prescrição (Manter hidratação 100ml/h por pelo menos 18 a 24 horas).
Suspender imediatamente a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%.
paciente.
Reação Alérgica
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Instalar cateter
de O₂;
Nas reações leves e moderadas a maioria é benigna e pode cessar sem tratamento; Instituir cuidados de terapia intensiva.
Interromper a transfusão; A maioria das reações são consideradas benignas e podem cessar sem o uso de tratamento medicamentoso Em caso de reação persistente administrar medicação conforme prescrição.
Suspender infusão de hemocomponente; Manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Comunicar ao médico responsável; Verificar sinais vitais;
TRALI Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Elevar decúbito; Instalar cateter de oxigênio; Ventilação mecânica.
Suporte ventilatório.
O tratamento baseia-se no suporte clínico e respiratório eficaz e intensivo, que deve ser definido pelo quadro clínico apresentado pelo paciente.
Suspender imediatamente a transfusão; Manter o acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Suporte respiratório – ventilação assistida; Elevar o decúbito; Instalar cateter de O₂ úmido; Manter pressão arterial com infusão de fluidos; Administrar corticoide mediante prescrição.
Contaminação Bacteriana
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; A bolça e amostras de sangue do paciente devem
Instituir cuidados de terapia intensiva; Administrar Antibiótico de amplo espectro seguindo prescrição.
Suspender imediatamente a transfusão; Comunicar o médico responsável; Encaminhar amostras de sangue do paciente e da
Suspender imediatamente a transfusão; Manter o acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Administrar antibioticotera
ser enviadas para análise laboratorial.
bolça de sangue para o laboratório; Iniciar o tratamento medicamentoso prescrito.
pia de largo espectro prescrita; Instalar cateter de O₂ úmido; Manutenção da Pressão arterial; Assistência respiratória.
Hipotensão por Inibidor ECA
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Elevar decúbito; Instalar cateter
de O₂.
Suspender o inibidor; Terapia de suporte se necessário.
Interromper imediatamente a transfusão; Colocar o paciente na posição de trendelenburg; Administrar solução fisiológica.
Suspender imediatamente a transfusão; Manter o acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Elevar o decúbito; Instalar cateter
de 0₂ úmido.
Sobrecarga de Volume
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Elevar decúbito; Instalar cateter de O₂.
Suporte de 0₂; Administrar diuréticos segundo prescrição.
Suspender a infusão do hemocomponentes e de outros volumes; Colocar o paciente sentado; Instalar
suporte de 0₂; Se necessário usar ventilação mecânica.
Suspender imediatamente a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Elevar o decúbito; instalar cateter
de 0₂ úmido.
Hemólise não Imune
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Elevar decúbito; Instalar cateter de O₂.
Terapia de suporte se necessário.
Manter diurese forçada até a melhora no quadro de hemoglobinemia e hemoglobinúria.
-
Embolia Aérea
Interromper a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%; Elevar decúbito;
Deitar paciente em decúbito lateral esquerdo, com as pernas acima do tronco e da cabeça.
- Suspender imediatamente a transfusão; Manter acesso venoso com solução fisiológica 0,9%; Elevar o
Instalar cateter de O₂.
decúbito; instalar cateter
de 0₂ úmido.
Hipotermia Interromper a transfusão; Manter acesso venoso; Comunicar imediatamente ao médico responsável, agência transfunsional e a comissão de hemovigilância; Aplicar terapêutica de acordo com a prescrição médica.
Diminuir o tempo de infusão; Aquecimento dos glóbulos vermelhos e/ou plasma; Terapia conforme as intercorrências.
Interromper imediatamente a transfusão; Manter na posição de trendelenbrug; Infundir solução fisiológica prescrita.
-
Hipocalcemia
Administrar medicação prescrita (gluconato de cálcio).
Infusão lenta de cálcio com monitorização periódica dos níveis séricos.
-
-
6. DISCUSSÃO
Foi observado que mesmo com todo o processo de triagem, que por sua vez
segundo a Resolução nº 306/2006, do Conselho Federal de Enfermagem e PADILHA &
WITT (2010) é de competência da enfermagem, a terapia transfusional pode ocasionar
riscos ao paciente.SILVA et al (2011) afirma quea transfusão de hemocomponentes e
hemoderivados, não está livre de riscos. Complicações relacionadas à transfusão podem
ocorrer, e algumas delas podem trazer sérios prejuízos aos pacientes, inclusive fatais.
Em vários artigos, verificou-se que cabe principalmente a equipe de enfermagem
tanto o processo de administração como o de supervisão da hemotransfusão. Essas
funções são enfatizadas por BENETTI & LENARDT (2006), eles relatam que como
profissional responsável de serviço de hemoterapia, o enfermeiro executa e/ou
supervisiona a administração de hemoderivados e detecta as eventuais reações adversas.
Cabe ainda ressaltar que à enfermagem também compete a atribuição de notificar as
reações transfusionais que ocorrem. Essa atribuição é relatada em um trabalho de DIAS
& VIANA (2009): os enfermeiros têm uma atenção quanto a cuidados específicos com
o sangue e um direcionamento em relação a eventos adversos, no entanto o
compromisso da notificação é que não é abordado regularmente. Esta responsabilidade
está implícita na racionalidade assistencial do enfermeiro que, na sua prática está
habituado a se posicionar frente às adversidades de maneira a resolvê-las ou, pelo
menos, atenuá-las.
Como já dito anteriormente, foi observado em diversos trabalhos que as
intervenções de enfermagem em sua maioria são comuns umas as outras. Foi visto que
os cuidados específicos são poucos e que as intervenções são muito repetitivas.
Além disso, um estudo de SILVA & SOMAVILLA, ressalta que dentre a equipe de
enfermagem existem duvidas com relação aos cuidados de hemotransfusão. Cuidados
até mesmo referentes à administração desta terapia, isto influência diretamente na
ocorrência de reações transfusionais, visto que, por exemplo, uma das condutas para
evitar a sobrecarga volêmica é a administração da transfusão em um gotejamento mais
lento sem ultrapassar 4 horas de transfusão (LÉLIS & PINHEIRO, 2007).
7. COSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo nos permitiu conhecer as reações transfusionais agudas e as
respectivas intervenções de enfermagem, foi possível observar que para cada reação há
medidas especificas. Porém observamos que a maioria das intervenções são comuns
para o tratamento de todas as reações.
Apesar do tempo para a estruturação do artigo ser de curto prazo, foi de grande
valia para o conhecimento do grupo em relação ao assunto proposto. Vimos que cabe ao
enfermeiro supervisionar os procedimentos de transfusão com o máximo de segurança e
em tempo abio, sendo assim cabe profissional de enfermagem adquirir conhecimento
sobre o assunto para melhor prestar assistência ao paciente que necessita de
hemotransfusão.
Para um melhor atendimento dos usuários de hemotransfusão sugerimos a
necessidade de treinamentos das equipes de enfermagem com esclarecimentos de
normas que já existem, como um dos manuais usados neste artigo: o Manual Técnico de
Hemovigilância da Anvisa.
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