intervención en crisis cap 1
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Intervención en crisis.
Este libro se apoya en la premisa de que el concepto de crisis es una parte
fundamental en la construcción de cualquier entendimiento estructurado del
crecimiento y desarrollo humanos. Con gran frecuencia, la gente piensa que las crisis
son acontecimientos inusuales, mayormente negativos, que conllevan desorganización
para la vida "normal". Esto implicaría que el mundo ideal fuera uno sin crisis, en el que
las cosas transcurrieran sin mayores sobresaltos.
Sin embargo, la teoría de la crisis adquiere una perspectiva diferente. Basada en la
psicología del desarrollo de Erik Brikson, la idea es que las crisis y las principales
transiciones de la vida-similares en sus componentes, con variaciones sólo en grado e
intensidad-son la materia de que está hecha la vida. Pocas personas pueden evitar del
todo las crisis. La vida adulta, ya Sea neurótica o normal, saludable o enfermiza, se ve
desde una perspectiva optimista o pesimista, se da en función de cómo hemos
sorteado crisis anteriores como cambiar de escuela, superar el divorcio de los padres,
sobrevivir a la pérdida del primer amor o enfrentar una enfermedad que amenaza la
vida.
La crisis es un momento en que "todo está en el límite", por así decirlo. Los medios
anteriores para resolver y manejar problemas fracasaron ante los nuevos desafíos y
amenazas. El potencial de los resultados palpables, buenos o malos, recaen en el
desequilibrio o desorganización de la crisis. Un grupo de datos clínicos sugiere que,
después de algunas semanas de la aparición de las crisis, surgirá una forma de
reorganización. Ésta puede dirigirse hacia el crecimiento y desarrollo positivos, o hacia
el deterioro psicológico, aun la muerte, según una diversidad de variables para cada
caso, y no menos de la clase de ayuda disponible durante las semanas y meses
determinantes para la crisis. Como su esencia, la teoría de la crisis es llamativa,
puesto que dirige la atención de los terapeutas hacia episodios de la vida de los
pacientes en los que los riesgos son muy altos. La pregunta es si esos asistentes
estarán prepara dos para ayudar a los pacientes a protegerse a sí mismos contra
efectos peligrosos de las crisis, lo mismo que para movilizar recursos hacia el
aprovechamiento de las oportunidades para el cambio constructivo.
Una segunda premisa de este libro es la necesidad de establecer estrategias en la
intervención, de tal modo que puedan estudiarse de manera sistemática. La brecha
existente entre investigación y práctica ha sido muy grande durante mucho tiempo.
Aunque el número de estudios de calidad se ha incrementado, sus resultados no
pueden interpretarse a la luz de un modelo uniforme, lo mismo en cuanto al curso
natural de la crisis, que en lo que corresponde a las estrategias de ayuda en sí
mismas. Por ello, otros han tenido razón al manifestar que la teoría de la crisis no es
tal, y que la intervención en crisis es más un enfoque particular que un conjunto de
estrategias sistemáticas (Auerbach y Stolberg, 1986;Auerbach y Kilmann, 1977.;
K()rchin, 1976).
El modelo amplio para la intervención sustentado en esta obra, representa un intento
de cambiar esta situación. Desde que Intervención en crisis se publicó por primera vez
en 1984, las reseñas en revistas especializadas, tanto como la retroalimentación
directa de instructores, estudiantes y profesionales, ha coincidido de manera positiva
en la evaluación del libro en cuanto a la distinción que se hace entre intervención de
primera y segunda instancias. La primera se refiere a los primeros auxilios
psicológicos, los cuales puede ofrecer cualquier persona que tenga la oportunidad de
ayudar a otra en las primeras etapas de la crisis. La segunda se refiere a la terapia
para crisis, un marco de referencia mediante el cual los terapeutas pueden capitalizar
el potencial de cambio radical inherente a la experiencia de crisis.
El modelo de intervención se originó en la experiencia clínica, aun que tomó forma
como tal en los seminarios degrado para la comprensión de las crisis a la luz de los
datos de investigación disponibles. El propósito del autor de este libro ha sido lo
mismo sintetizar y reorganizar las técnicas existentes, que esbozar un modelo de
intervención que de manera permanente pueda servir de guía para futuras
investigaciones.
La presente edición incluye varias secciones que intentan lograr una integración más
completa entre la práctica, el entrenamiento y la investigación.
l. Dos capítulos de entrenamiento (19 y 20) ofrecen una guía paso a paso hacia el
diseño de programas de entrenamiento para dar los primeros auxilios psicológicos y la
terapia de crisis, tanto para trabajadores profesionales como para profesionales;
2. Un nuevo capítulo de "Intervención en crisis para individuos con enfermedades
mentales graves y persistentes", amplía el modelo de crisis para que los para
profesionales lo utilicen con pacientes hospitalizados o externos;
3. Nuevas secciones sobre terapia familiar sistémica, más un apéndice de
tratamiento en grupo, que explica de modo detallado cómo ayudar a los pacientes a
translaborar mediante las cuatro tareas para la resolución de crisis (supervivencia
física, manejo de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptaciones conductuales
interpersonales); y
4. La bibliografía ha sido revisada y puesta al día en el curso de esta obra, e
incluye la relación entre el modelo de intervención y la bibliografía de autoayuda para
pacientes en crisis (Slaikeu y Lawhead, 1987).
Una tercera premisa de orientación en este libro se relaciona de modo directo con la
psicología comunitaria: para lograr el máximo impacto en individuos o familias, los
servicios de ayuda en crisis deberán integrarse dentro de una amplia gama de
sistemas comunitarios. En la tercera par- te de este libro aplicamos el modelo de crisis
con trabajadores de nueve ámbitos, como son: abogados, policías, clero, enfermeras,
trabajadores de urgencias, consejeros telefónicos, consejeros en salud mental,
consejeros del personal académico y supervisores en ambientes laborales. En cada
capítulo el propósito es resumir la bibliografía existente, y ofrecer una guía acerca de
cómo los interesados pueden utilizar el modelo de crisis para atender a sus clientes y
pacientes.
Por tanto, este libro fue elaborado para estudiantes de grado y pregrado, lo mismo que
para especialistas e investigadores. Los estudiantes encontrarán una introducción
directa a la teoría de la crisis y técnicas de intervención. Los profesores de grado y
pregrado lo mismo que los coordinadores de centros de capacitación- pueden
hacer uso delos nuevos capítulos para entrenamiento, igual que los numerosos
esquemas, cuadros y hojas de ejercicios, para crear aplicaciones del modelo genérico
de crisis en sus respectivas disciplinas. Además, al incluir secciones de investigación,
el autor desea impulsar a los profesionales de las ciencias conductuales hacia
mayores búsquedas en este interesante ámbito. Para ellos la presente obra puede
servir como un libro de consulta que brinda ideas para investigar y establecer una
metodología.
Consideraciones teóricas
Iniciamos con un marco común de referencia para la comprensión de la naturaleza de
las crisis vitales, el cual sirve como fundamento para el proceso de ayuda. El capítulo
1 proporciona los antecedentes históricos de la intervención en crisis y sintetiza las
influencias teóricas, presentando a aquélla como forma especial <le prevención
secundaria (Caplan, 1964).El capítulo 2 muestra los principios básicos de la teoría de
la crisis y los inserta en una estructura general de sistemas y enfatiza la importancia
del grupo social familiar, la comunidad y las variables culturales para comprenderla
crisis de un individuo. El capítulo 3 esboza los componentes básicos de las crisis
vitales para el desarrollo, e incluyen una tabla sintética de los conflictos del desarrollo
en el curso de la vida, desorganizaciones que pueden precipitar una crisis vital. Por
último el capítulo 4 resume la bibliografía de las crisis circunstanciales comunes y
extrae implicaciones para el pro ceso de intervención.
Introducción
Nueva York (AP) Susana Hudson había sido amenaza por sus alumnos con
anterioridad, pero cuando el ataque sobrevino, ella no lo esperaba: la golpearon en el
cuello, con un objeto pesado envuelto en una revista y asegurado con una liga,
imprimiéndole toda la fuerza de la que fueron capaces. Eso la derribó, pero el
profesor conferencista, de mediana edad, la levantó y le impartió dos clases
pendientes ese día de febrero de 1977. Más tarde ella regresó a su casa. Nunca
volvió a sus clases en la Secundaria Vocacional de Brooklyn. Dice que no lo hizo por
la lesión en su cuello -los continuos dolores de cabeza y vértigos, sino también
porque tiene miedo. "Me paralizo cuando veo a más de dos muchachos juntos. Si
deseo salir por la noche, tengo que preparar me para ello todo el día. "La Srita.
Hudson, maestra veterana con 10 años de servicio, que sólo necesita completar su
tesis para obtener el doctorado, sutil e involuntariamente rompe en llanto cuando
describe sus lesiones y sentimientos respecto al ataque. "Sé que no estoy manejando
esto lo mejor posible, lloro con facilidad cuantió recuerdo algo relacionado con ello.
Han pasado dos años y estoy empeorando. Estoy amargada de veras."
CRISIS VITAL: AYUDAR CUANDO LOS RIESGOS SON ALTOS
El enorme costo personal (físico y psicológico) en tragedias como la referida, es muy
conocido para quienes ejercen en el área dé-la salud mental. La idea de que la
resolución inadecuada d las crisis vitales (en este caso el ataque y sus consecuencias)
puede conducimos a un deterioro psíquico a largo plazo, fue una de las piedras
angulares en la teoría de la crisis (Caplan, 1964).
En algunos casos, la posibilidad (le una adaptación futura es limitada., como lo indica
el encabezado de este periódico:
Marido en lo quesido asesina a su mujer y se suicida. Estudiantes muertos al arrojarse
desde una torre. Veteranos de Vietnam retienen a la familia de cuatro rehenes.
A muchas personas, los problemas insuperables y las tensiones de la vida las
conducen a un punto tal, que tienen que encontrar una válvula de escape. El daño
físico -a sí mismo, a la familia, los amigos o inclusive, a alguna persona ajena al
problema- puede ser el resultado trágico.
Sin embargo, históricamente, el concepto de crisis ha sido entendido, también, con un
sentido positivo. El ideograma chino de crisis indica lo mismo peligro que oportunidad.
Webster lo define como el "punto de cambio", sugiriendo que el cambio puede ser
sanar o enfermar, mejorar o empeorar. Este punto de vista se hizo especialmente
manifiesto en la bibliografía popular del decenio de 1970. Y creó .gran interés en el
público con respecto a las crisis del desarrollo personal, o etapas de enfrentamiento
con acontecimientos esperados en la vida (Sheehy, 1976).La crisis de la mediana
edad surgió durante la crisis de la adolescencia como un estadio que, si se entiende
de manera apropiada. ayudaría a explicarse comportamientos aparentemente
inexplicables, y ayudaría a las familias a lidiar con situaciones difíciles.
. ¿Qué hace que una crisis desemboque en crecimiento y que otra lo haga en un daño
inmediato o en problemas psicológicos subsecuentes? Una consideración especial es
la gravedad del suceso que la precipita Algunas circunstancias, como la muerte de un
ser querido o ataque físico parecen tener por sí mismos el potencial para una crisis.
Los recursos personales integran un segundo grupo de variables clave. Sea que
hayan nacido así o que se hayan habituado a ello mediante la experiencia vital,
algunas personas están mejor dotadas que otras para manejar las tensiones de la
vida.
Un tercer grupo de variables incluye los contactos sociales concurrentes al momento
de la crisis. ¿Quién está disponible para ayudar con las consecuencias inmediatas al
suceso de crisis, y qué clase de auxilio proporcionan estos asistentes? En tanto que
las crisis se caracterizan por un colapso en la capacidad para resolver problemas, la
ayuda externa es fundamental para determinar cómo sortearán los individuos estos
puntos de cambio.
Considere el caso con el que iniciamos este capítulo-el de la maestra que trata de
enfrentar las consecuencias de un ataque físico. La primera pregunta puede ser:
"¿Quién supo primero del suceso que motivo la crisis del ataque?" Con un poco de
reflexión, podemos construir la siguiente lista de gente que dentro de las 24 horas
siguientes al ataque, tuvo algún conocimiento de su ocurrencia:
l. Otros estudiantes en el salón de clase;
2. maestros y compruñeros de la escuela;
3. la enfermera escolar;
4. autoridades administrativas (el director, el prefecto);
5. el cónyuge;
6. el o los mejores amigos;
7. el médico de la familia, una enfermera;
8. el pastor/rabino, y
9. el abogado o asesor legal.
Es muy probable que varias de estas personas se hayan enterado del incidente e
incluso platicaran con Susana después de la agresión. Según el modelo presentado en
este libro, cada uno podría haber suministrado la intervención en crisis de primera
instancia. Sea que el papel principal de estas personas fuera proporcionar atención
médica, apoyo emocional, trámites administrativos o asesoría legal, toda estaban en
posibilidad de ayudarla en los cruciales primeros pasos del manejo de la crisis y su
eventual impacto en la vida de Susana: ¿Qué habrían hecho estos asistentes?
¿Cuánto tiempo les tomarla? ¿Qué aptitudes necesitaron?
Hay un sinnúmero de preguntas que podemos hacemos respecto a Susana. En los
días inmediatos al ataque, ¿qué decisiones afrontó? Por ejemplo, ¿regresaría /podría
regresar/debía regresar al salón de clases? Sí así fuera, ¿cuándo y bajo qué
circunstancias? ¿Qué preparación o adiestramiento podría necesitar para enfrentarse
a la clase al regresar el primer día? ¿Cómo tendría que negociar con sus autoridades
administrativas quienes, según el reporte del periódico, nada habían hecho por
disciplinar a los estudiantes implicados? Más adelante, Susana podría considerar
cambiar de carrera. ¿Cómo se realizaría esta decisión? ¿.Qué había acerca del
impacto de la crisis en su familia? ¿Qué papel jugaría ésta en Ia solución final de la
crisis? En conjunto, ¿cómo podría abordar Susana de mejor manera las reacciones
psicológicas que, sin ser tratadas, afectaron su vida personal y su carrera?
En las semanas y meses siguientes al suceso que motiva la crisis, algunas personas
necesitan intervención en crisis en segunda instancia o terapia para crisis. Esto implica
un periodo de psicoterapia breve (de varias semanas a meses), dirigida a ayudar a los
individuos a translaborar con sucesos traumáticos o perturbadores, de manera que
puedan salir preparados, más que limitados para enfrentar el futuro.
En el caso de Susana, los asistentes de algunos sistemas comunitarios podrían
haberla ayudado a tratar cori su reacción inmediata y orientarla en su toma de
decisiones sobre el impacto final de este suceso crítico en su vida. La desorganización
extrema que acompaña a la experiencia de crisis conducirá pronto a alguna forma de
reorganización, negativa o positiva, para la víctima y sus familiares. Abundantes datos
clínicos indican que aun en una tragedia como en la de Susana existe la posibilidad de
un eventual beneficio.
Éste podría tomar la forma de un cambio de carrera, un ajuste en la manera de
manejar ciertos aspectos de su labor actual, desarrollo de nuevas estrategias de
adaptación, mejor uso de apoyos sociales o un cambio significativo de actitudes frente
a la vida. En muchas ocasiones estos sucesos en apariencia casuales, proporcionan la
oportunidad para que una persona en crisis vuelva a tratar con antiguos conflictos, de
modo qué su salud mental sea efectiva mente mejorada.
Algunas personas, en especial aquellas cuyos apoyos sociales se manifiestan sin
dificultad y cuya fuerza del yo és grande, que translaboran este proceso sin ayuda
formal-externa. Otras, como Susana, no lo hacen. Para esa gente la ayuda de un
terapeuta capacitado, o de un consejero, puede ser muy importante. La lista de
posibles establecimientos comunitarios para este tipo de servicios puede incluir:
1. Centros comunitarios de salud mental;
2. hospitales;
3. centros de consejería pastoral, y
4. profesionistas particulares.
Susana podría haber sido enviada a uno o más de éstos, mediante uno de aquellos
que en primera instancia hayan tenido contacto con ella. Ella pudo eventualmente
haber recibido una terapia breve de parte de una-enfermera que trabajara en un
equipo de cuidado de la salud familiar, o de parte de un psicólogo clínico, psiquiatra,
trabajador social, consejero pastoral o un para profesional capacitado para ofrecer
terapia breve bajo supervisión.
Podemos tomar el caso de Susana Hudson para definir la intervención en crisis como:
"un proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso
traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas
emocionales, daño físico) se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas
habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximiza".
Este proceso puede subdividirse en dos fases: intervención de primera instancia, que
en la práctica se denomina: primeros auxilios psicológicos y la intervención en
segunda instancia concebida más bien como terapia para crisis. Ambas son
importantes para determinar una eventual solución a la crisis. La primera ayuda
psicológica necesita brindarse de inmediato, al igual que la asistencia física por
aquellos que tuvieron el primer contacto con la víctima. Esos procedimientos toman
poco tiempo (minutos u horas), y puede proporcionarlos un gran número de asistentes
comunitarios. La terapia para crisis, por otro lado, está encaminada a facilitar la
resolución psicológica de la crisis.
Ello toma mas tiempo (semanas o meses), y la proporcionan terapeutas y consejeros
con conocimiento específico en técnicas de evaluacil1n y tratamiento. Como se verá
en este capítulo, la asistencia en crisis es algo que toma lugar después de un suceso
traumático, aunque antes de su resolución final, sea positiva o negativa.
Regresaremos a estos conceptos después de conocer una breve historia de la
intervención en crisis y sus principales influencias teóricas.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El origen de la moderna intervención en crisis se remonta los trabajos de Eric
Lindemann y sus colaboradores, tras el incendio del centro nocturno Coconut Grove
en Boston, el 28 de noviembre de 1942. En lo que fue el más grande incendio de un
solo edificio en historia del país hasta entonces, 493 personas perecieron cuando las
llama cubrieron a la multitud concentrada en el Coconut Lindemann y otros
colaboradores del Hospital General de Massachusetts desempeñaron un papel activo
en la ayuda a los sobrevivientes, aquellos que perdieron a un ser querido en el desastre.
Su informe clínico (Lindmann, 1944) acerca de los síntomas psicológicos de los
sobrevivientes fue la piedra angular para teorizaciones subsecuentes sobre el proceso de
duelo, una serie de etapas mediante las que, el doliente progresa en el camino da aceptar y
resolver la pérdida.
Lindemann llegó a creer que el clero y otros asistentes comunitarios podrían tener un papel
determinante en la ayuda a la gente afligida durante el proceso de duelo, de modo que se
previnieran dificultades psicológ1 posteriores. Este concepto fue explotado más
ampliamente con el establecimiento del Centro de Ayuda en Relaciones Humanas de
Wellesley (Boston) en 1948, uno de los primeros centros comunitarios de salud mental
notable por su concentración en la terapia breve en el entorno de la psiquiatría preventiva.
A partir de los principios liados por Lindemann, Gerald Caplan, también miembro del Hospital General de Massachusetts y de la Escuela de Salud Pública de Harvard, fue el primero en concebir la trascendencia de las crisis vitales en la psicopatología de los adultos. Estableció el asunto de modo muy breve: "un examen a la historia de pacientes psiquiátricos muestra que, durante ciertos periodos de crisis, el individuo parece haber enfrentado sus problema de manera desajustada y haber salido menos saludable de lo que babia sido hasta
antes de la crisis (Caplan, 1964, página 35).
Si una investigación de pacientes psiquiátricos adultos concluyera que las crisis o transiciones tratadas en forma deficiente conducen a desorganizaciones y enfermedad mental subsecuentes, entonces la prevención debería contemplarse por transiciones del desarrollo en la infancia y la adultez temprana. La teoría de la crisis de Caplan, en consecuencia, se incluyó en la estructura de la psicología del desarrollo de Erikson (1963), en la que los seres humanos fueran concebidos como susceptibles de crecer o desarrollarse a lo largo de una serie de ocho transiciones clave.
El interés de Caplan fue cómo la gente trataba las diversas transiciones de una etapa a otra. Pronto identificó la importancia de los recursos personales y sociales en la determinación de si las crisis del desarrollo · (lo mismo que las incidentales o inesperadas) resultarían en un mejoramiento o empeoramiento.
La psiquiatría: preventiva de Caplan, y su enfoque sobre la intervención temprana para procurar
el crecimiento positivo y aminorar el riesgo de un deterioro psicológico, lo condujeron a un
énfasis de la consulta en s a l u d mental. Puesto que muchas de estas crisis precoces
podrían ser identificadas Y aun pronosticadas se hiso muy importante prevenir y adiestrar a
diversos practicantes comunitarios para ayudar a niños y adultos jóvenes a manejar ese .upo
de desorganización. El papel del profesional de la salud mental se convirtio en el de un
asistente de maestros, enfermeras, clero, consejeros orientadores y otros, en cuanto al
aprendiza je para detectar y abordar las crisis en establecimientos comunitar ios.
A principios de la década. de 1960, el movimiento de prevención del suicidio creció
con rapidez en E.U.A., al apoyarse en parte sobre la teoría de la crisis de Caplan. Centros
como Prevención del Suicidio y Atención en c risis en los Ángeles y Erie County (Búfalo)
ofrecían durante 24 horas los 365dms del año líneas telefónicas directas para la prevención
de suicidios vinculados a la mentalidad activista social de la época los centros se apoyaron
mucho en los esfuerzos de voluntarios no profesionales y para profesionales para sus
programas de orientación por teléfono (McGee, 1974).Si bien los centros inicialmente se
dedicaban a prevenir suicidios, la mayor parte cambiaron rápidamente a un enfoque
de intervención dirigida a proporcionar ayuda para una gran variedad de crisis. La
idea fue efectuar una asesoría de apoyo disponible inmediatamente por teléfono a
cualquier hora del día o la noche. Este planteamiento fue ampliamente desarrollado
para incluir una función de alcance externo con la que los colaboradores pudieran,
cuando fuera necesario, viajar a hogares, estaciones de autobús, campos de recreo
y sitios similares para proporcionar la intervención en el lugar mismo del incidente
(McGee, 1974).
Las técnicas adecuadas sólo para asistir telefónicamente durante las crisis, tuvieron
que desarrollarse (Fowler y McGee, 1973; Knickerbocker y McGee, 1972;Slaíkeu y
otros, 1973; Slaikeu y otros, 1975). La principal estructura teórica de este trabajo, se
apoyó en la orientación para crisis vital de Caplan. La idea fue comprender la grave
desorganización y perturbación en términos de la teoría de la crisis, en todos los
casos, lo mismo en las crisis de suicidio que en las de divorcio, desempleo, maltrato
conyugal o rebeldía adolescente.
Paralelamente al crecimiento de los centros de prevención para el suicidio se presentó
la urgencia formal de los movimientos comunitarios de salud mental en E.U.A. Como
medida para ejecutar las recomendaciones de la Comisión del Congreso
estadounidense para la Salud y Enfermedad Mental, en 1961, y con el apoyo activo de
la administración Kennedy, el congreso aprobó el Acta de los Centros Comunitarios de
Salud Mental en 1%3. En concordancia con el propósito de proveer servicios de salud
mental en medios comunitarios (esto es, sin restringirlos a los hospitales) fue un
énfasis en la intervención temprana dirigida a preservar los problemas menores lejos
de un desarrollo que los convierta en patologías graves. La intervención en crisis y
servicios de urgencia (las 24 horas del día), se consideraron como parte integral de
cualquier sistema de salud mental en una comunidad extensa, tanto, que una
fundación federal era imposible, a menos que un componente de servicios de urgencia
fuera incluido en cualquier programa de los centros. Aun cuando el establecimiento del
concepto de salud mental comunitaria afrontó obstáculos muy pronto (Bloom, 1977), la
preeminencia del componente de servicios, establecido dentro de la estructura de la
crisis, ha perdurado. El sistema de servicio equilibrado de los años de 1970 identificó
cinco áreas de programación: a) servicio, b) administración, e) participación
ciudadana, d) investigación y evaluación y e) capacitación del personal. El área de
servicios fue dividida en ocho subáreas, dos delas cuales (estabilización de la crisis y
crecimiento) incluyen actividades comprendidas bajo la noción caplaniana de
intervención durante las crisis vitales (Comisión Mixta de Acreditación de Hospitales,
1979).
Mientras los programas de intervención en crisis se desarrollaban en las décadas de
1960 y 1970, comenzó a surgir bibliografía sobre intervénción. En publicaciones de
psiquiatría, psicología, enfermería y trabajo social, aparecieron numerosos informes
de casos sobre cómo ayudar a individuos y familias en crisis. Se publicaron órganos
informativos específicamente para tratar temas sobre las crisis, como Crisis
lntervention y Jaurnal o/ U/e Threatening Behavior. También se editaron numerosos
libros con instruc- • ciones prácticas sobre "cómo hacer" la intervención en crisis.
(Aguilera y otros, 1974; Cmw, 1977; Hoff, 1978; McMurrain, 1975; Puryear, 1979),
complementados con libros de consulta, (Lester y Brockopp, 1973; Specter y
Clairbome, 1973).
Durante este tiempo los investigadores también dirigieron su atención a programar la
evaluación en los centros de atención a crisis. En las postrimerías de 1970, se habían
generado estudios suficientes como para merecer algunas reseñas importantes
Con su apoyo en el tratamiento breve, la intervención en crisis se valoró más aún, en
tanto que las restricciones económicas condujeron al énfasis sobre la utilización
diligente de los escasos recursos. Por ejemplo, Cummings y sus colaboradores en el
Kaiser Permanente de California demostraron la eficacia del costo en psicoterapia
breve (un promedio de 6.2 sesiones) en un plan de salud pagado por adelantado
(Cummings, 1977). Esta innovadora terapia de corto plazo fue más efectiva que la
psicoterapia a largo plazo, compensándose su costo con la reducción de los cuidados
médicos futuros. Por tanto, la intervención en crisis desempeña un papel importante
en los paquetes de servicios de salud completos.
Más allá de la necesidad de economizar, de cualquier modo, el interés renovado en la
intervención en crisis fue catalizado por la sugestivita del concepto de crisis. El dolor
emocional y el sufrimientoestfü1Iimitados en tiempo y puede, potencialmente, haber
resultados positivos o negativos a largo plazo. Como señala Viney (1976), el concepto
de crisis:
•..evita mucho el pesimista, devaluatorio y aun invalidante planteamiento que
nosotros...muchas veces hacemos a los pacientes ál visualizar las crisis como parte
del desarrollo normal, y al enfatizar lo positivo de salir adelante más bien que lo
negativo de los mecanismos de defensa y al proponer soluciones a las crisis que lo
mismo dan paso al crecimiento que a la regresión (página 393).
Igualmente. Baldwin (1979), sugiere que el modelo de intervención en crisis, en virtud
de su carácter interdisciplinario fuerte tanto en la teoría como en la práctica puede
conducir a una influencia unificadora entre los profesionales de la salud. Estas ideas
son congruentes con el creciente énfasis en la interconexión del cuidado de la salud
mental y física en el tratamiento integral de la persona.
INFLUENCIAS TEÓRICAS
Moos (1976), identifica cuatro influencias teóricas en la teoría de la crisis. La primera
es la teoría de Charles Darwin sobre la evolución y adaptación de los animales a su
ambiente. La ideas de Darwin de la supervivencia del más apto, analiza la lucha por la
existencia entre los organismos vivos, en relación con su medio. Las ideas de Darwin
condujeron al desarrollo de la ecología humana, cuya hipótesis característica es que la
comunidad humana es un mecanismo adaptativo esencial en la relación de la
humanidad con su medio (Moos, 1976, página 6).
Una segunda influencia se origina en la teoría psicológica que considera la realización
y el desarrollo del ser humano. Las preguntas básicas conciernen a la motivación y el
impulso: ¿Qué mantiene activa a la gente y con qué fin'!La idea de Freud de que la
motivación es un intento por reducir la tensión, fundamentada en impulsos sexuales y
agresivos, fue desafiada años más tarde por teóricos como Carl Rogers (1961), y
Abrabam Maslow (1954), quienes hicieron énfasis en la realización y el crecimiento
positivos del hombre. Ambos se enfocaron en la tendencia de los seres humanos
hacia la autorrealización y necesidad de enriquecer sus experiencias y ampliar sus
horizontes. El estudio de Maslow sobre figuras sobresalientes, contemporáneas e
históricas (Abrabam Lincoln, Albert Einstein, Jane Addams y Eleanor Roosevelt).
reveló modos de vida caracterizados por la espontaneidad, intereses sociales y
altruismo, amistades, independencia relativa de influencias cultura1es extremas,
habilidad para resolver problemas y un amplio marco de referencia o perspectivas en
la vida.
• La premisa de la autorrealización del hombre es congruente también con el énfasis
de Buhler (1962) y otros en que la conducta humana es intencional, y esta
constantemente dirigida hacia la persecución y reestructuración de metas. Este último
concepto es un punto esencial de las teorías en las que se considera a las crisis como
momentos en que los propósitos se ven obstaculizados o súbitamente parecen
inalcanzables.
El enfoque de Erikson (l963) del ciclo vital del desarrollo proporcionó una tercera
influencia capital para la teoría de la crisis. La visión de Erikson en cuanto a ocho
etapas, cada una de las cuales presenta un nuevo reto, transición o crisis proporcionó
una alternativa para la teoría psicoanalítica primitiva, que sugiere que la vida se
basaba esencialmente en los sucesos de la infancia y la niñez muy temprana. La
teoría de las etapas de Erikson suponía que, con cada transición, el desarrollo
subsecuente estaba "en la línea", por así decirlo. Un adolescente que no pudo resolver
la crisis de identidad frente a una confusión de roles, al hacer elecciones sobre su
carrera, sus creencias y compromiso matrimonial, corrió el riesgo de obnubilarse y
confundió sus decisiones de adulto hasta que el conflicto original se resolviera.
•
Una cuarta influencia sobre la teoría de la crisis surgió de datos empíricos sobre cómo
los humanos lidian con el estrés vital extremo. Los estudios en esté ámbito incluyen
luchar con traumas de los campos de concentración, la muerte repentina del cónyuge
o parientes, cirugía mayor, la lenta agonía de un niño y los desastres. Al generalizar
este concepto para incluir el impacto de una serie de sucesos de menor importancia,
Holmes y sus colaboradores demostraron cierta relación entre el estrés asociado con
sucesos de la vida, la salud física y la enfermedad (Hohnes y Masuda, 1973).
SINGULARIDAD DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
Desde sus inicios a finales de la década de 1940, la intervención en crisis ha tenido un
enfoque preventivo. Los servicios delas líneas telefónicas de urgencia entrenaban a
trabajadores voluntarios para impedir que quienes llamaban cometieran un suicidio. La
adecuada translaboración durante el proceso de duelo, se adoptó para prevenir una
inadaptación posterior en la vida. Virtualmente, cualquier intervención dirigida a asistir
a la gente en el manejo delas crisis vitales se ha considerado como importante puesto
que puede prevenir la aparición de psicopatologías de a1guna clase en etapas
posteriores. (Caplan, 1974.)
En el entorno de la salud pública, la prevención puede tomar tres formas (Bloom,
1977;Caplan, 1964).La prevención primaria que se encamina a reducir la incidencia de
trastornos; la prevención secundaria que busca reducir los efectos dañinos de los
sucesos ocurridos; y la prevención terciaria, encaminada a reparar el daño hecho
mucho tiempo después del suceso original. En este contexto, la intervención en crisis
es prevención secundaria puesto que es un proceso que tiene lugar después de que
los sucesos críticos de la vida han ocurrido.
¿La prevención secundaria es lo "segundo mejor'"!¿No deberiamos enfocar nuestra
energía hacia la intervención de primera instancia, la que busca evitar que la crisis
ocurra, más bien que a intervenir cuando la crisis ya ha tenido lugar'! Tyhurst (1958),
responde que siempre habrá una necesidad determinante para intervención en crisis
como prevención secundaria:
En situaciones de transición como desastres, migraciones o jubilación, no hemos sido
hechos conscientes del valor de la preparación y la planeación. La imprevisibilidad en
los desastres, lo inusual de la migración y la negación a la jubilación, por ejemplo,
interfieren con la preparación realista. En cambio como ya se describió, hemos estado
mucho más influidos por la importancia de tomar medidas preventivas durante el
periodo de retirada del desastre. y aquellos análogos en etapas de migración o
jubílación. Durante estas fases de trastorno. el individuo ha tratado de actuar, sus
hipótesis han sido puestas en tela de juicio y el rumbo tomado en ese momento tendrá
un peso determinante sobre los sucesos psicológicos subsecuentes, así como para su
futura salud o enfermedad ...
Insistiendo, en cuanto al momento óptimo de la Intervención, nosotros consideramos
que el Incremento en el énfasis tendrá que ubicarse sobre los intentos de intervención
durante el periodo de trastorno que es tan característico de las etapas de transición
(página t 63).
Para asentar esto de otro modo, es mucha la gente para la cual L'L cosas tienen que
empeorar antes de que ellas puedan ponerse mejor. El crecimiento sólo puede ocurrir
después de que los patrones previos se hayan destruido y tome lugar el proceso de
reconstrucción.
Danish y D' Augelli (1980) sostienen que el concepto de prevención debería de
reemplazarse por el de enriquecimiento y crecimiento durante la crisis. Proponen que
el lenguaje de la prevención realmente implica que deberíamos alejar a la gente de
sus experiencia.. de crisis en primer lugar, con la esperanza de reducir la posibilidad
de un debilita. miento psicológico posterior. Como una alternativa, estos autores
ofrecen un modelo de crecimiento y desarrollo humano:
...el crecimiento está precedido por un estado de desequilibrio o crisis que sirve como
base para un crecimiento futuro. De hecho, sin crisis el crecimiento no es posible.
captan (1964) reconoció esta cualidad de las crisis al argumentar que el modo como
éstas se resuelven, tiene un impacto capital sobre su papel final en la salud mental. Al
esforzarse para alcanzar la estabilidad durante la crisis, el proceso de salir adelante
por si mismo puede redundar en el logro de una "estabilidad" cualitativamente
diferente. De esta manera; contrariamente al punto de vista de que las crisis son
destructivas, afirmamos que las mismas pueden iniciar un proceso de reestructuración
hacia un crecimiento posterior
(Danish, 1Wl). Si las crisis pueden tener lo mismo resultados negativos que positivos,
el objetivo de la intervención no es prevenirlas, sino más bien mejorar o enriquecer las
aptitudes de los Individuos para tratar constructivamente con estos sucesos
Como lo indica el cuadro 1-1, la intervención en crisis puede entenderse como una
estrategia circunscrita por un lado a métodos de mejoría (prevención primaria) antes
que ocurran los sucesos criticos de la vida y por otro a.las estrategias de tratamiento
(prevención terciaria) bien administradas después de que los sucesos de crisis y sus
consecuencias hm1ocurrido. La intervención en crisis es la estrategia que toma lugar
en el momento de una desorganización grave, resultado de una crisis.
Así, según Tyhurst, ésta se presenta en el momento en que el trastorno ha ocurrido y la
reorganización se presentará, para bien o mal. En los modelos experimentales esto es visto como
la máxima oportunidad de crecimiento, puesto que los viejos patrones han sido hallados deficientes y los nuevos deben resurgir. El cómo la gente conceptúa los sucesos esto es, los interpreta a la luz
de sus expectativas de vida y metas a largo plazo, es determinante para el desarrollo futuro. Como
lo indica el cuadro 1-1 la intervención pretende reducir la probabilidad de efectos debilitantes y
aumentar la probabilidad de crecimiento o destreza para el individuo. Las poblaciones asediadas
son víctimas de las crisis, lo mismo que sus familiares cercanos y amigos.
Los principals instrumentos son los guardianes comunitarios de avanzada, los consejeros y los terapeutas. Esto no sugiere que muchas de las crisis no sean tratadas naturalmente en ámbitos comunitarios. De hecho, sabemos que con frecuencia éste es el caso. De cualquier modo, para muchos, la asistencia de ayudantes será decisiva al determinar la resolución final de la crisis. Finalmente, las estrategias de la intervención en crisis tienen dos aspectos: la primera ayuda psicológica inmediata (proporcionada porlos individuos más cercanos al suceso) y la terapia breve para crisis (proporcionada por asesores entrenados y terapeutas). '
En contraste la prevención primaria tiene lugar mucho antes de que ocurran sucesos de crisis en
realidad. Literalmente, la verdadera prevención significa evitar que sucedan algunos acontecim ientos
en primer lugar, por medio de cambios de política en la administración pública (por ejemplo, reducción
del
desempleo) , y otras intervenciones en niveles del aparato social (por ejemplo, iniciativas de ley y
compromisos políticos para dismin uir las poblaciones en prisión). Cuando los estímulos externos no
se pueden alterar, las estrategias de mejoría se e1irigen a la capacitación de los individuos para la
resol11ción de sus problemas y el manejo de sus habilidades, de modo que estén mejor preparados
para sobrevivir a los sucesos críticos de la vida. Referidas a prevenir lo mismo que a mejorar , estas
estrategias surgen antes de que ocurran los sucesos. Ellas son el soporte principal de áreas como la
psicología y psiquiatría comunitar ias (Danish y D' Augelli, 1980; Rappapor t, 1977; Reiff, 1975).
El tratamiento o prevención terciaria incluye ·las estrategias encaminadas a reducir el deterioro y los trastornos l!ffiOCionales que resultan de una resolución· deficiente de las crisis vitales. Su propósito es reparar -el daño ya hecho en pacientes que son c:Jsos psiquiálricos accidentales por estrés vital. Esto conduce a un amplio rango de técnicas de psicoterapia y fannacéuticas y es primordial· mente en el ámbito de Jos profesionales de la salud mental, que la mejoría/ prevención recae
en los educadores y organizadores.
El caso de Susana Hudson, como se mencionó al principio de este capítulo, ilustra las diversas
interacciones en el cuadro, Las estrategias preventivas tendrían que dirigirse en primer lugar a evitar
que el ataque sobreviniera. Esto incluiría esfuerzos para reducir cupo del aula o incrementar los
recursos personales y educativos de la escuela No obstante que es posible decir que Susana por sí
misma pudo tomar las medidas para prevenir este acontecim iento, un verdadero enfoque de
prevención primario tendría que haber sido sobre el mismo sistema escolar. La intervención en crisis
se habría dirigido a resolver conjunto con Susana las consecuencias inmediatas de la tragedia. Su
interés
hubiera tenido que ver con lo que ocurrió, el impacto sobre Susana y su familia , la ausencia o
presencia relativa de fuerzas y recursos disponibles para ella, y con ayudarla a translaborar el
episodio completo. Su enfoque sería prevenir el resultado que en realidad ocurrió en su caso -
angustia y debilitamiento dos años después del hecho. Aun cuando pudiera parecer ingenuo hablar
sobre el crecimiento mediante cada episodio trágico, había posibilidades de nuevas direcciones en la
vida de Susana después de esta crisis (como una nueva profesión, un nuevo enfoque para la
enseñanza, tratar con estudiantes y administradores de manera más asertiva). El tratamiento o
rehabilitación implicaría ayudar a Susana años después del incidente, tiempo en el cual ella estaba
limitada para vivir (incapaz de regresar a la escuela), dado que no estaba funcionando por completo.
La intervención en crisis pudo haberla ayudado a manejar más efectivamente la situación y volverla
más abierta a experiencias en la vida futura.