intraoperative gallengangsverletzung: wie weiter?€¦ · • einlage einer drainage, verlegung •...

Intraoperative Gallengangsverletzung: Wie weiter?

25. Berner Chirurgie Symposium 2015

Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Inhalt

Verletzungen bei Cholezystektomie

Verletzungen bei Leberresektion, -transplantation

Verletzungen bei Operationen an den Gallenwegen

Verletzungen bei Gastrektomie, Pankreaschirurgie

Intraoperative Cholangiographie

Pathogenese

Diagnose

Vorgehen

Rekonstruktion

Resektion, Lebertransplantation als letzte Optionen



Gallewegsverletzungen bei

laparoskopischer Cholezystektomie

Schwerwiegende Komplikation

Inzidenz in der Schweiz 0.3% (SALTC)

CAVE: Dunkelziffer

15000 Cholezystektomien pro Jahr

0.3%=45 pro Jahr



Wie hätten sie es gerne?



4 Arten einen Gallengang zu schädigen

1. Durchtrennen

2. Klipps

3. Ischämie

4. Komb. von 1 - 3

Leckage

Cholostase Stase – Infekt

Leck, Infekt



Klassifikationen aus Sicht des Unispitals



Einteilung nach Strasberg



google



Aus Sicht des Cholezystektomie-Chirurgen

Intraoperativ

• Problemlos

• Unsicherheit

• Läsion erkannt




Verletzungen n=12

Intraoperativ

• Problemlos 3

• Unsicherheit 3

• Läsion erkannt 6



Verbesserung der Sicherheit

„Critical View of Safety“ CVS

•2 and only 2 structures entering the GB •Cystic Plate is free

https://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCN-V7Jrq88gCFcO1FAodtYwOZA&url=https://en.wikipedia.org/wiki/CVS_Pharmacy&psig=AFQjCNF1Rw5C0vYJDj2Wm4awXu2t0pufpA&ust=1446625518289421



Subtotale Cholecystektomie

J Am Coll Surg. 2015 Surg Endosc 2003



If there is doubt

there is no doubt

Robert de Niro




Verletzungen n=12

Intraoperativ

• Problemlos 3

• Unsicherheit 3


–Drain + ERCP 2

–Chirurgisch 4 3 mit Strikturen



Hepatico-Jejunostomie mit Y-Roux-Schlinge

60 cm




Verletzungen n=12

Intraoperativ

• Problemlos 3

• Unsicherheit 3


Postoperativ

• Drainage ist gelb 4

• Patient ist gelb 1

• Patient hat Fieber 3



Geringgradige Verletzungen

Verletzung von ductus cysticus, ductus choledochus Typ A,

C, D, Luschka-Gang

perkutane Drainage

Dilatation Stenose (ausreichend?)

Stent / Sondeneinlage (keine Metallstents)



Hochgradige Verletzungen

• Operative Revision !

I. OP – Zeitpunkt (early vs. late repair)

II. Reparatur abhängig des Verletzungsmuster (Inkl. Arterie)



Erkannte Probleme intraoperativ – OP-Situs gelb

Verletzung D. choledochus

• Leckage

• Komplette Durchtrennung

• Kompletter Verschluss

• Quetschung

• Thermischer Schaden

>> Was nun?



Unerkannte Probleme intraoperativ

Präparation D. cysticus

• Zu tiefe Ligatur / Clip mit Einengung des DHC

• Partieller / kompletter Verschluss des DHC

• Insuffizienter Verschluss des D. cysticus

Präparation Arterie

• Ischämische Schädigung der Gallenwege durch

Umstechungen / Clips

Präparation Gallenblase

• Verletzung akzessorischer / atypischer Gallengänge



Patient gelb – Fallbeispiel I

• Bild einer Cholestase bei geclipptem DHC

• >> Was würden Sie machen?



OP-Situs gelb – Fallbeispiel I

OP-Bericht: „An ventraler Position Darstellung einer tubulären Struktur, welche

zweifelsfrei zur Gallenblase zieht. In der Annahme, dies sei der Ductus

cystius….geclippt und durchtrennt…..Suche nach der A. cystica…

unübersichtlich…plötzlich fliesst Galle…Hinzuzug des Leitenden Arztes,

….Schliesslich kann, unmittelbar an die Gallenblase angrenzend, eine weitere

tubuläre Struktur freipräpariert werden, die für die A. cystica gehalten wird

und geclippt und durchtrennt wird…Bei der weiteren Präparation fällt auf,

dass eine weitere Struktur, welche äusserst kurz ist (ca. 5mm) direkt in die GB

zieht. Diese Struktur wird freipräpariert, es handelt sich zweifelfrei um den

Ductus cysticus, ….V.a. vorherige Choledochusverletzung….Hinzuzug des

Chefarztes…3 mm Riss im DHC und kompletter Verschluss des Ductus

hepaticus sinister (als man glaubte die A. cystica zu clippen)…Konversion

>> prim. Re-Anastomosierung des Ductus hepaticus sinister, direkt an der

Einmündungsstelle der Kommissur…Kommissuroplastik und Einlage

eines T-Drain über die Verletzungsstelle…



Chirurgische Reperaturtechniken

• Einfache Untebindungen / lokale Umstechungen

– Auflösung und Einlage eines Stents (T-Drainage)

• Kurzstreckige Stenosen/Defekte

– plastische Rekonstruktion

– Resektion und End-zu-End Anastomose

• Langstreckige Stenosen/Defekte

– biliodigestive Anastomose

• End-zu-Seit, Seit-zu-Seit, Zipfelplastik n. Götze-Gütgemann,

Mukosa-Zylinder-Plastik nach Rodney Smith

– Hemihepatektomie / OLT



Verletzung intraoperativ bemerkt • Einlage einer Drainage, Verlegung

• HPB Spezialist beiziehen

• Konversion, intraoperative Cholangiographie

• End-zu-End Anastomose

• Hepatikoduodenostomie

• Hepatikojejunostomie nach Y-Roux



Hepatico-Jejunostomie mit Y-Roux-Schlinge

60 cm



4 Monate nach Reko wegen E2 Läsion



Intrahepatische Reanastomosierung x 2



Francis Glisson (1597-1677)



Verletzung verzögert

postoperativ bemerkt Diagnosestellung nach ca. 2 Wochen

perkutane Drainage

Antibiotika

ggf. PTCD (falls Zugang möglich)

Ziel: Hepatikojejunostomie nach Y-Roux

- frühestens nach 4 - 6 Wochen

- Demarkation, Repair der Entzündung

Tracey J et al. Chirurg. 2006;77:315-324.

Problem: unkontolliertes Leck



Fragen ans präop Staging

Labor (Leberwerte): Infekt, Synthese, Cholostase ?

USS

Dilatation

Kollektionen

Schwere und Lokalisation der Verletzung ?

Gefässe offen?

MRI / MRCP:

Genaue Anatomie

Dilatation ductus choledochus / hepaticus

Kollektionen

Gefässe (Arterie offen?)

Biopsie

Dokumentation von Parenchymschäden

ERCP

Darstellung der füllbaren Strukturen (inkomplett ?)



Outcome nach CCE Verletzungen

A Kurzzeitverlauf

Mortalität 0 – 1.7 %

Morbidität 9 – 42.9 %

Wiederholungseingriffe 0 – 2.5 %

B Langzeitverlauf

sekundäre Zirrhose (letal) 4.2 – 6 %

Morbidität 20 %

de Reuver PR et al. Ann Surg. 2007;245:763-770,

Tracey J et al. Chirurg. 2006;77:315-324.



Intrahepatische GW Reko



Bile Duct Injury: Leak

CBD-Injury Excision-Injury right ant. duct Posterior duct arises from left system

http://www.ajronline.org/content/183/6/1567/F2.expansion.html



Bile Duct Injury: Obstruction

CBD - Clipping

Intrahepatic Obstruction



Problems of CBD Injury

•Re-Interventions

• Decreased quality of life: obstructive cholangitis

• Reduced survival: chronic liver failure, OLT

• Increased risk of dying: early postop, Sepsis, MOF

Nordin et al; Scand J surg 2011 Törnquist et al; Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Moore et al Arch surg 2004 Melton et al Ann surg 2002 Boerma et al Ann surg 2001



Risk factors for BDI

Patient: Obesity, Age, Adhesions

Local: Inflammation, Infection, Aberrant anatomy, Hemmorrhage

Surgeon / Equipment: Experience, Availability

Technical Difficulties in 60%

Nordin et al; Scand J surg 2011 Wu et al; Surg Clin North Am 2010 Way et al; Ann Surg 2003

MISINTERPRETATION of Anatomy



Conflicting Facts

• Incidence 0,5-0,8% persistent(+20 y Experience LC)!

•Mortality 1,5 % (Whipple)

•Only 10-30% recognized during LC

•Vascular Injury 7-32 % fatal combination

• But:

•>70% of BDJ could be avoided! Massarweh et al; J Am Coll Surg 2009 Karvonen et al; Surg Endoscopy 2007 Nuzzo et al; Arch surg 2005 Flum et al; JAMA 2003

Fischer et al; HPB Oxford 2009 deReuver et al; Ann Surg 2007 Sicklick et al; Ann Surg 2005

Nordin et al; Scand J Surg 2011 Wu et al; Surg Clin North Am 2010 Strasberg et al; J Am Coll Surg 2005



Conflicting Facts

• 87% repairs by primary team (despite other recommandations)

• 50% repairs are inappropriate

• 80% repairs unsuccessful in complex injuries

….. 70% BDJ avoidable …… 50-80 % BDJ inappropriate managed…..

…Relevant Opportunity for Improvement…

Nordin et al; Scand J Surg 2011 Fischer et al; HPB 2009 Stewart et al; HPB 2009 deReuver et al; Ann Surg 2007



Early Diagnosis of BDJ is a prognostic factor (Sepsis / Adhesions)

Only 10 – 30% of BDIs recognized during index-operation

Delay in referal leads to increased complication rates and a mortality rate of 1,5%

Non-operative vs operative

Early (< 1 w), Intermediate (1-6 w), Delayed (> 6 w) repair

Extent of Injury, Expertise Surgeon/Institution, Stability of Pat.

In all cases DETAILED DIAGNOSIS of Injury AND associated

VASCULAR Injurys must be achieved before attemted repair

2. Improving outcome of BDI-Repair

http://radiology.rsna.org/content/231/1/101/F1.large.jpg



• US Fluid Collection, Obstruction?

• Angio-CT dito + vascular Defect? (Drainage?)

• MRI All in one Biliary + vascular Defects?


Biliary ascites livertrauma





• ERCP Biliary Defect? only up to Injury, (Stent)

• PTCD Biliary Defect only down to Inj. (Rendez-vous Proc.)

• Angiography Vasc.Anatomy, Lysis, Dilatation, Stent


//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5d/ERCP_Roentgen.jpg



•Surgery Direct repair, T-Tube, End to End anastomosis,

Serosa patch, Bilio-Digestive-Anastomosis

87% of repairs performed by primary Team:

50% inappropriate;

80% unsuccessful in complex Injuries





Lau et al; ANZ J surg 2010




CONCLUSION:

„In case of BDI the earliest possible consulting of multidisciplinary team members and especially experienced hepatobiliary and liver transplant surgeon is very important“

Nordin et al; Scand J Surg 2011

http://www.sciencephoto.com/media/278027/enlarge

http://www.anes.ucla.edu/images/news/large/l_626599ad34b745aa1280f403fbb12a342011_04_25_15_10_50.jpg



3. Consent LC

BDI must be part of

Consent for LC!

(Incidence: 0,5 – 0,8 %)



Case report*

27.1. LC , 30j female. No Op.

4.2. Acute Abdomen, Lc, Bili, GOT/GPT, GGT, AP, elev.

Laparoscopy: Bile leak Liverbed. Aberrant Duct :Suture.

9.2. Re-elevation Bili, Bileleak.

ERCP: Leak right BD no intrahepatic BD visible

12.2. Transfer Center

14.2. ERCP Stent

16.2. Bileleak

18.2. Open Operation. Bil.- Dig. Anastomosis

23.2. – 16.3. Hemorrhage: Erosion right hep A., Anastomotic dehiscence,

Abdominal Compartment, 7 Relaparotomies, Laparostomy,

Tracheostomy,

28.4. Discharge

*Rechtliches - Urteile und Hintergründe / Komplikationsmanagement; Zentralbl Chir 2011



Summary

• Triangle of Calot

Cystic Plate CVS: Critical View of Safety

2 but only 2

• 2 surgeon approach sign reduces incidence BDJ

1. Prevention of BDJ

>70% of BDJ could be avoided!



Summary 2. Suspected BDJ

87% of repairs performed by primary Team: 50% inappropriate; 80% unsuccessful in complex Injuries

„In case of BDI the earliest possible consulting of multidisciplinary team members and especially experienced hepatobiliary and liver transplant surgeon is very important“

http://www.sciencephoto.com/media/278027/enlarge



Conclusion

•Think of it,

•Look for it,

•Stay worried

until proved otherwise.

http://de.academic.ru/pictures/dewiki/76/Laparoskopische-chirurgie.jpg

intraoperative gallengangsverletzung: wie weiter?€¦ · • einlage einer drainage, verlegung •...

Documents