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INTRODUCTION………………………………………………….…………………………………………… page 2
I. SCHWANNOME VESTIBULAIRE ………………………………………………………………………. page 6
a. Définition
b. Epidémiologie
c. Historique
d. Pathogénie
e. Anatomo-pathologie
f. Symptomatologie
g. Evaluation auditive
h. Exploration vestibulaire
i. Imagerie
j. Classifications
k. Options thérapeutiques
II. NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2 …………………………………………………………………. page 18
a. Généralités
b. Diagnostic
c. Particularités des schwannomes vestibulaires dans la NF2
III. SCHWANNOME VESTIBULAIRE SUR OREILLE UNIQUE CHEZ UN PATIENT NF2 :
OPTIONS THERAPEUTIQUES CLASSIQUES ……………………………………………………. page 21
a. Surveillance
b. Traitement chirurgical
i. Exérèse
ii. Réhabilitation auditive
1. Implant cochléaire
2. Implant du tronc cérébral
c. Radiochirurgie stéréotaxique
d. Thérapies médicamenteuses
i. Les inhibiteurs d’EGFR
ii. Les inhibiteurs du VEGF
iii. Les inhibiteurs mTOR
IV. UN CONCEPT THERAPEUTIQUE DIFFERENT : LA DECOMPRESSION DU MEAT
ACOUSTIQUE INTERNE ……………………………………………………….………………………… page 38
i. Introduction
ii. Matériels et méthodes
iii. Résultats
iv. Discussion
V. CONCLUSION ……………………………………………………………………………………………….. page 49
BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………………………………………………. page 51
TABLE DES FIGURES ………………………………………………………………………………….….. page 58
TABLE DES TABLEAUX ………………………………………………………………………….………. page 59
2
INTRODUCTION
Dans la neurofibromatose de type 2 (NF2), l’histoire naturelle de la maladie peut entraîner
une surdité profonde cinq ans après le diagnostic [1] ce qui est variable en fonction du
phénotype et des moyens diagnostiques utilisés. En plus du risque lié à l’évolution naturelle
de la maladie, la prise en charge thérapeutique comporte également un risque de cophose,
en raison de la bilatéralité du schwannome vestibulaire (SV) dans cette pathologie.
La prise en charge auditive des SV dans le cadre de la NF2 répond à deux types d’objectifs
thérapeutiques :
La préservation de l’audition résiduelle
La réhabilitation de l’audition en cas de cophose
La préservation de l’audition résiduelle nécessite une surveillance rapprochée afin
d’intervenir au moment le plus opportun. L’interrogatoire, la répétition de l’audiométrie
tonale et vocale ainsi que la mesure itérative des potentiels évoqués auditifs au tronc
cérébral détectent l’apparition d’une surdité neurosensorielle rétrocochléaire.
Si l’évolution naturelle ou les traitements entrepris provoquent une cophose bilatérale,
l’audition peut être réhabilitée. L’implantation cochléaire sera proposée aux patients chez
qui la cochlée et le nerf cochléaire auront pu être préservés. Dans le cas contraire, l’implant
auditif du tronc cérébral sera envisageable.
En cas d’audition résiduelle et d’indication thérapeutique, en fonction du volume tumoral et
de la configuration lésionnelle, plusieurs options existent. Une chirurgie d’exérèse
permettant la conservation de l’audition peut être entreprise, la voie d’abord étant alors
rétro-sigmoïde ou sus-pétreuse. La place de la radiochirurgie stéréotaxique reste à définir
dans le cadre de la NF2 car la possibilité de transformation maligne ou de néo-tumeurs
radio-induites n’est pas écartée. Une alternative à la chirurgie d’exérèse existe avec la
décompression du méat acoustique interne par voie sus-pétreuse. Enfin, des thérapies
médicamenteuses ciblées sont actuellement à l’essai.
En raison des progrès thérapeutiques qui ont permis l’augmentation de l’espérance de vie
des sujets atteints de NF2, l’intérêt pour la prise en charge des handicaps fonctionnels, dont
3
la surdité, a connu un essor ces dernières années (figure 1). Depuis 2001, le nombre de
publications traitant de la perte auditive dans la NF2 a ainsi notablement augmenté : de
2001 à 2006 sont recensés 19 articles, contre 46 de 2007 à 2012.
Figure 1 : D’après MedSum (http://webtools.mf.uni-lj.si/public/medsum.html) recherche effectuée le 28 août 2012
L’objectif de ce travail est d’analyser les avantages et inconvénients des différentes
alternatives thérapeutiques afin de proposer un algorithme décisionnel chez un sujet atteint
de neurofibromatose de type 2 avec une seule oreille fonctionnelle d’un point de vue auditif
et un schwannome vestibulaire du côté entendant.
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I. SCHWANNOME VESTIBULAIRE
a. Définition
Le schwannome vestibulaire est une tumeur bénigne composée exclusivement de cellules de
Schwann, sans axone, sans myéline et sans participation de l'endonèvre, développée aux
dépens de la partie vestibulaire de la VIIIème paire crânienne. Embryologiquement, les
cellules de Schwann sont issues de la crête neurale et migrent le long des axones qu'elles
enveloppent pour former les gaines de myéline.
b. Epidémiologie
Le schwannome vestibulaire est la tumeur la plus fréquente de l’angle pontocérébelleux
(80% des lésions). C’est une tumeur courante dans la population générale, puisqu’elle
représente 8% de toutes les tumeurs intracrâniennes [2].
L’incidence annuelle est proche d’un nouveau cas pour 100 000 habitants [3]. Environ 5% de
l’ensemble des SV surviennent dans le cadre d’une NF2. Un âge de moins de 30 ans au
diagnostic, des antécédents familiaux de schwannomes ou de méningiomes, et l’association
à d’autres tumeurs intracrâniennes ou rachidiennes devront faire évoquer une NF2.
c. Historique [4]
La première description d’une tumeur de la 8ème paire crânienne revient à Sandifort de
Leyden en 1777. L’appellation « neurinome de l’acoustique », encore couramment utilisée,
est attribuée à Toynbee en 1853. Henschen en 1910 démontre que le neurinome de
l’acoustique naît en fait du nerf vestibulaire dans le méat acoustique interne. La
classification histologique encore en vigueur est établie par Antoni en 1920. C’est Masson
qui prouve en 1932 que le neurinome de l’acoustique est en fait une tumeur développée aux
dépens des cellules de Schwann et nomme alors cette lésion schwannome vestibulaire.
d. Pathogénie
Le point de départ de la plupart des SV se situe au niveau du ganglion vestibulaire (ou
ganglion de Scarpa), zone où la densité des cellules de Schwann est la plus élevée. Ceci
explique que la majorité des schwannomes naît dans le méat acoustique interne.
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Concernant la minorité des schwannomes dont le point de départ est situé dans l’angle
ponto-cérébelleux (APC), ils prennent naissance au niveau de la zone de transition
d’Obersteiner-Redlich où la myéline centrale est remplacée par la myéline de type
périphérique.
Les schwannomes sporadiques apparaissent suite à la perte du caractère hétérozygote du
gène suppresseur de tumeur NF2 au niveau somatique, à la différence des schwannomes de
la NF2 où l’inactivation des 2 allèles est transmise par la lignée germinale pour un locus et
acquise au niveau somatique pour le deuxième allèle.
e. Anatomo-pathologie
Le schwannome apparaît macroscopiquement comme une structure hétérogène où
alternent des zones de consistance molle et dure. Des expansions kystiques sont possibles.
La tumeur ne possède pas de véritable capsule mais est engainée par un plan arachnoïdien.
D’après Antoni, deux types de SV sont décrits. Le type A, fibrillaire, est dense et formé de
cellules bipolaires à noyaux allongés en palissade. Le type B, réticulaire, est de consistance
plus lâche avec un contenu lipidique plus important, et composé de cellules à noyaux
pycnotiques donnant un aspect en nid d’abeilles. Le plus souvent, la tumeur est en fait mixte
associant les caractéristiques des types A et B. En cas de doute histologique,
l’immunohistochimie permet de confirmer l’origine schwannienne de la lésion grâce à la
positivité de la coloration à la protéine S100.
f. Symptomatologie
Le mode de révélation du SV est le plus souvent une surdité unilatérale progressive,
caractérisée par une altération de l’intelligibilité en rapport avec son caractère
rétrocochléaire, dont le patient se rend compte assez souvent au téléphone car il ne se sert
de l’écouteur que d’un côté. Une surdité brusque peut également être le signe inaugural.
Parfois c’est uniquement un acouphène unilatéral qui conduira au diagnostic.
Concernant le versant vestibulaire de la symptomatologie, un patient sur deux se plaint d’un
déséquilibre, quand le vertige rotatoire ne concerne qu’environ 20% des malades.
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L’atteinte du nerf trijumeau est peu fréquente et concerne surtout les lésions volumineuses
ou à extension supérieure. Il s’agit le plus souvent d’une hypoesthésie, qui devra être
recherchée en particulier au niveau cornéen. De rares cas de névralgie sont décrits.
La paralysie faciale est exceptionnelle et doit faire évoquer les diagnostics différentiels de
schwannome du nerf facial ou de lésion maligne de l’angle pontocérébelleux (primitive ou
métastatique). Un spasme palpébral est possible.
Un syndrome d’hypertension intracrânienne est rencontré dans les tumeurs volumineuses
qui compriment le tronc cérébral et le 4ème ventricule. Un œdème papillaire pourra alors être
constaté à l’examen du fond d’œil. Au maximum, le pronostic vital peut être menacé par
l’engagement des amygdales cérébelleuses.
L’atteinte des nerfs mixtes en rapport avec un SV est rare. Une paralysie des mixtes est
évocatrice de NF2 par un schwannome ou un méningiome localisé au foramen jugulaire.
g. Evaluation auditive
L’audiométrie tonale met en évidence une surdité neurosensorielle, touchant le plus
souvent les fréquences aigues initialement. Une courbe en plateau, voire une courbe
ascendante sont également possibles. L’abolition du réflexe stapédien, malgré son manque
de spécificité, oriente vers le caractère rétrocochléaire de l’hypoacousie. La perte tonale
moyenne est calculée à partir du seuil en conduction aérienne (CA) et en conduction osseuse
(CO) aux fréquences 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz et 4000 Hz. En cas de surdité totale le seuil
retenu est de 120 dB.
L’audiométrie vocale, idéalement réalisée avec des listes monosyllabiques, permet de
mettre en évidence les troubles de l’intelligibilité et les distorsions. La discordance entre la
perte auditive moyenne en tonale et le seuil d’intelligibilité conforte l’origine rétrocochléaire
de la surdité.
Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral sont le plus souvent perturbés [4], mais
peuvent être normaux dans 10% des cas, notamment dans les petites lésions. Une
désynchronisation du tracé est observée chez 40 à 60% des patients. L’allongement de la
latence de l’onde V, l’augmentation des intervalles I-III au-delà de 2,5 ms et des intervalles I-
V au-delà de 4,4 ms sont pathologiques.
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h. Exploration vestibulaire
La videonystagmographie peut être normale mais montre le plus souvent une
hypoexcitabilité voire une aréflexie. Les potentiels évoqués otolithiques explorent la
fonction otolithique par l’étude la voie sacculo-spinale. Les ondes P13 et N23 reflètent
l’activité du nerf vestibulaire inférieur. Leur désynchronisation, voire leur abolition, est
constatée en cas de lésion de la branche inférieure du nerf vestibulaire.
i. Imagerie
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic, la planification thérapeutique et la
surveillance d’un SV. Celle-ci permet d’affirmer le diagnostic en éliminant les diagnostics
différentiels les plus courants d’une part (méningiome, kyste épidermoïde, schwannome des
autres paires crâniennes, paragangliome) et de rechercher des lésions associées évocatrices
d’une NF2 d’autre part. L’IRM permet par ailleurs de préciser les diamètres et le volume de
la tumeur ainsi que ses rapports avec les structures de voisinage dont le tronc cérébral, le
cervelet, le nerf trijumeau et les éléments vasculaires. La lésion apparaît globulaire, centrée
sur le méat acoustique interne, pénétrant dans l’APC ou purement intracanalaire. Elle peut
éroder le porus et présenter une composante kystique. Le SV est iso- à hypo-intense par
rapport au tissu cérébral en T1 et prend le contraste fortement après injection de
gadolinium, alors qu’il apparaît en hyposignal sur les séquences T2. Les séquences en écho
de gradient (FIESTA, CISS…) sont utiles pour déterminer l’envahissement du fond du méat
acoustique interne et estimer les chances de préservation auditive [5], un hyposignal des
liquides endo- ou périlymphatiques étant un facteur de mauvais pronostic.
La Tomodensitométrie (TDM)
Le scanner est d’un intérêt moindre pour le diagnostic compte tenu des performances de
l’IRM. Certaines lésions sont cependant découvertes fortuitement au scanner. Il peut
montrer une lésion isodense prenant le contraste dans l’angle ponto‐cérébelleux et /ou le
méat acoustique interne. On peut observer une lyse avec un élargissement du méat
acoustique interne dans les volumineuses tumeurs. Il a surtout une importance en
préopératoire pour analyser la morphologie du rocher. Les principales caractéristiques
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évaluées sont : le degré de pneumatisation du rocher, la position du sinus sigmoïde et du
golfe de la jugulaire, la localisation du canal semi‐circulaire postérieur pour la voie rétro-
sigmoïde et celle du canal semi‐circulaire supérieur pour la voie sus‐pétreuse. Il garde une
indication dans la surveillance chez les patients présentant une contre‐indication à l’IRM
(patients implantés cochléaires ou du tronc cérébral en particulier) ainsi que lors de la
survenue de complications neurologiques postopératoires (hématome de l’angle ponto‐
cérébelleux, hydrocéphalie aigüe).
j. Classifications
Volume tumoral
La classification de Koos est la plus utilisée. Le stade 1 correspond à une tumeur strictement
intracanalaire ; le stade 2 s’applique aux lésions dont le plus grand diamètre extra-canalaire
est inférieur à 2 cm ; le stade 3 correspond aux tumeurs sans compression associée du tronc
cérébral dont le plus grand diamètre dans l’angle pontocérébelleux dépasse 2 cm; enfin le
stade 4 concerne tout schwannome comprimant le tronc cérébral indépendamment de la
taille de la lésion. Kanzaki et al. ont établi une classification différente dont l’usage est
recommandé [6] et qui tient compte du plus grand diamètre extra-méatal.
Audition
La classification de l’American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-
HNS) et la classification de Sanna modifiée [6] ont supplanté celle de Gardner-Robertson car
elles prennent mieux en compte le retentissement de la surdité sur l’intelligibilité.
D’après la classification de l’AAO-HNS, l’audition est considérée comme utile si elle répond à
la règle du 50-50, c’est-à-dire une perte auditive moyenne inférieure à 50 dB et un score de
discrimination supérieur à 50%. Une audition de classe A ou B correspond donc à une
audition utile (figure 2).
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Figure 2 : Représentation des 4 grades auditifs d’après l’AAO-HNS
k. Options thérapeutiques
Trois attitudes thérapeutiques sont possibles après le diagnostic d’un schwannome
vestibulaire : la surveillance, la chirurgie et l’irradiation.
i. La surveillance
La surveillance est indiquée pour les schwannomes de petite taille (stades 1 et 2 de Koos)
asymptomatiques ou pauci-symptomatiques, sans compression du tronc cérébral. Cette
attitude sera privilégiée en cas d’audition normale ou peu altérée (classe A). Les modalités
de la surveillance comprennent la réalisation d’une seconde IRM six mois après celle ayant
permis le diagnostic. Le suivi est ensuite annuel et comporte un examen clinique, une
audiométrie, des PEA et une IRM. Le but de la surveillance est de détecter une évolutivité
symptomatique et/ou une croissance tumorale.
Un traitement actif sera entrepris pour les lésions volumineuses (stades 3 et 4 de Koos). Un
traitement est également indiqué pour les lésions plus petites lorsqu’elles engendrent une
baisse de l’audition significative (classe B, C et D de l’AAO-HNS) ou des troubles de
l’équilibre, voire des vertiges. Les objectifs sont alors de préserver l’audition en fonction de
l’extension intracanalaire, de préserver la fonction faciale et de permettre une
compensation centrale du déficit vestibulaire. Deux stratégies sont possibles : l’exérèse par
micro-chirurgie et la radiochirurgie stéréotaxique.
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ii. La chirurgie
Différentes voies d’abord existent. Sont distinguées les voies rétro-sigmoïde, sus-pétreuse
et rétro-labyrinthique qui permettent de tenter une préservation auditive, a contrario des
voies trans-labyrinthique élargie et trans-otique qui sacrifient l’audition résiduelle en raison
de l’ouverture labyrinthique.
Abords permettant une tentative de préservation de l’audition
o Voie rétro-sigmoïde (VRS)
La VRS est adaptée à l’exérèse des SV de stades 2 et 3 de Koos sans extension importante
dans le méat acoustique interne (MAI). La vidange de la grande citerne permet d’accéder
rapidement à l’APC grâce à l’affaissement du cervelet qu’elle provoque (figure 3). Elle
autorise l’accès au MAI si nécessaire par le fraisage de la berge postérieure du porus.
Cependant elle ne permet pas de réaliser une exérèse satisfaisante en cas d’atteinte du
fundus car le fraisage du conduit est limité par le canal semi-circulaire postérieur.
Figure 3 : VRS droite
Craniotomie, puis exposition de la lésion après ouverture de la dure‐mère
D’après Glasscock, M.E., 3rd and G.E. Shambaugh, Surgery of the Ear. Fourth ed, ed.
Saunders. 1990.
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o Voie sus-pétreuse (VSP)
Ou voie de la fosse cérébrale moyenne (figure 4), c’est la voie de prédilection pour l’exérèse
d’une lésion intracanalaire avec une extension minime vers l’APC. Ses inconvénients sont la
nécessité de rétraction du lobe temporal et un accès limité à l’APC.
Figure 4 : VSP droite
1 : enclume, 2 : VII2, 3 : CSC sup, 4 : CSC post, 5 : tumeur, 6 : VII1, 7 : grand nerf pétreux,
8 : artère méningée moyenne, 9 : Bill’s bar, 10 : ganglion géniculé
d’après EMC, Technique Chirurgicales, Tête et Cou, 2007 Darrouzet et coll.
o Voie rétro-labyrinthique (VRL)
Cet abord est possible pour un SV sans extension au-delà du 1/3 moyen du MAI (figure 5). Si
elle ne nécessite que peu de rétraction du cervelet, elle ne permet qu’une exposition limitée.
Figure 5 : VRL droite
1 : schwannome, 2 : nerf facial, 3 : nerf trijumeau, 4 : nerf cochléo-vestibulaire
d’après EMC, Technique Chirurgicales, Tête et Cou, 2007 Darrouzet et coll.
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Abords sacrifiant l’audition
o Voie trans-labyrinthique (VTL)
C’est la technique de choix pour les lésions volumineuses (stades 3 et 4 de Koos) avec une
audition non fonctionnelle. Il s’agit de la voie la plus directe pour exposer une lésion de l’APC
provenant du méat acoustique interne car elle permet d’exposer la tumeur avant le cervelet
(figure 6). Elle ne nécessite aucun écartement direct du cervelet. Le fraisage en arrière du
sinus sigmoïde permet l’abaissement de ce dernier et donne un jour plus important facilitant
l’accès aux tumeurs impactées dans le tronc cérébral. Le temps d’exposition de la tumeur est
plus élevé que dans les voies rétro-sigmoïdes.
Figure 6 : VTL droite
Exposition au cours d’une voie trans-labyrinthique
Fraisage des canaux semi‐circulaires, puis ouverture du méat acoustique interne
d’après Glasscock, M.E., 3rd and G.E. Shambaugh, Surgery of the Ear. Fourth ed, ed.
Saunders. 1990.
o Voie trans-otique (VTO)
Elle est adaptée à l’exérèse des SV volumineux étendus vers l’apex ou le clivus ou aux
tumeurs intra-cochléaires. Elle permet une exposition large du compartiment
infralabyrinthique sous le méat acoustique interne (figure 7).
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Figure 7 : VTO droite
D’après Sanna M. « The temporal bone : a manual for dissection and surgical approaches »
Transotic approach (7:98-105).
iii. L’irradiation
La radiochirurgie stéréotaxique a pour but de bloquer la croissance tumorale et de stabiliser
la lésion. Il est supposé que la radiochirurgie stéréotaxique a un effet direct sur les cellules
du SV mais que le contrôle tumoral obtenu est surtout indirect par les lésions des cellules
endothéliales des vaisseaux nourriciers de la tumeur [7, 8]. L’irradiation tumorale est
réalisée selon plusieurs techniques :
Le principe du « gamma knife » est d’administrer une dose unique. Il utilise la
convergence de multiples faisceaux de rayonnements ionisants en un foyer unique
coïncidant avec la cible. La source d’énergie est du cobalt 60 radioactif, répartie en
201 sources permettant d’obtenir autant de faisceaux. Le paramètre important est la
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dose marginale délivrée en périphérie tumorale (environ de 10‐14 Gy). L’irradiation
provoque une nécrose du centre de la tumeur. La périphérie de la tumeur s’atrophie
avec une fibrose secondaire. L’utilisation de technique de tirs multi‐isocentriques
permet d’épouser les contours de lésions non circulaires et de diminuer l’irradiation
des tissus sains avoisinants. Le nombre d’isocentres varie selon la forme et taille de la
tumeur. La précision de l’irradiation est assurée par la contention du patient dans un
cadre de stéréotaxie de Leksell.
Le « cyber knife » est un dispositif couplé à un système d’imagerie afin de permettre
la reconstruction d’un cadre virtuel de stéréotaxie et un suivi des mouvements du
patient en temps réel. Il permet de s’affranchir des contraintes inhérentes au cadre
de stéréotaxie standard et de diminuer la dose délivrée aux tissus sains environnants.
De manière similaire au « gamma knife », il est possible d’utiliser des accélérateurs
linéaires d’électrons pour délivrer l’énergie à la tumeur (LINAC en anglais pour linear
accelerator) [9].
La radiothérapie fractionnée conformationnelle est une forme de radiothérapie
externe en condition stéréotaxique, par l’utilisation de collimateurs multi‐lames. La
dose est délivrée en plusieurs séances de 1.8 Gy, 5 jours par semaine pour atteindre
50 Gy environ. La précision est assurée par un repérage pré‐thérapeutique et la
réalisation de masque de contention.
La radiochirurgie par gamma knife permet d’obtenir un contrôle de la croissance tumorale
dans 94% des cas, une préservation de l’audition utile dans 57 à 70% des cas et une
préservation de la fonction faciale dans 89% des cas [10]. Les résultats fonctionnels
progressent parallèlement à la diminution des doses marginales administrées [11]. Elle peut
être proposée à des patients présentant une contre-indication à une anesthésie générale.
Elle présente néanmoins des inconvénients : Il existe un risque faible à distance d’effet
secondaire sur le tronc cérébral et les autres nerfs crâniens (en particulier le nerf trijumeau)
[12]. Il existe un risque d’échappement tumoral (croissance documentée à l’imagerie) dans
5‐10% des cas [12, 13] et les résultats fonctionnels de l’exérèse chirurgicale des SV irradiés
sont moins bons [14]. L’adhérence des lésions irradiées est plus importante et les résultats
sur la préservation de la fonction faciale moins bons (50% de fonction faciale V‐VI chez les
15
patients irradiés contre 18% pour les patients non irradiés) [14]. Il a été reporté au moins 3
cas de transformation maligne des SV en glioblastome [15, 16] et le risque de carcinogénèse
d’un SV irradié est estimé à 1 sur 1000. Enfin, la prise en charge par radiochirurgie nécessite
une surveillance par IRM à long terme [17].
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II. NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2
a. Généralités
La neurofibromatose de type 2 (NF2) est un syndrome de prédisposition tumorale
héréditaire. Elle est caractérisée par le développement de SV bilatéraux et/ou d’autres
tumeurs bénignes, comme des schwannomes d’autres nerfs crâniens et périphériques, des
méningiomes, des épendymomes et plus rarement des astrocytomes, localisées aussi bien
en intracrânien qu’au niveau rachidien, ainsi que de manifestations cutanées et oculaires.
Il s’agit d’un syndrome de prédisposition tumorale, causé par la mutation du gène NF2 [18],
gène suppresseur de tumeur, situé sur le bras long du chromosome 22 (22q12).
L’incidence de la NF2 est selon les auteurs d’1 cas pour 25 000 [19] à 1 cas pour 87 000
naissances [20]. La prévalence est estimée à 1 sur 60 000 habitants [21]. La prévalence de la
NF2 n’est pas influencée par le facteur ethnique.
b. Diagnostic
Les critères diagnostiques, établis par le consensus du NIH en 1988 ont été modifiés [22] afin
d’améliorer la sensibilité sans affecter la spécificité [23].La NF2 est diagnostiquée chez un
individu qui présente une des quatre associations lésionnelles suivantes :
1. Schwannomes vestibulaires bilatéraux
OU
2. Un parent au premier degré avec la NF2 et
a. Un schwannome vestibulaire unilatéral
OU
b. Deux lésions parmi : méningiome, schwannome, gliome, neurofibrome,
opacités cristalliniennes sous-capsulaires postérieures
3. Schwannome vestibulaire unilatéral et deux lésions parmi : méningiome,
schwannome, gliome, neurofibrome, opacités cristalliniennes sous-capsulaires
postérieures
4. Des méningiomes multiples ET
a. Un schwannome vestibulaire unilatéral
OU
b. deux lésions parmi : schwannome, gliome, neurofibrome, opacités
cristalliniennes sous-capsulaires postérieures
17
Le diagnostic repose sur un trépied associant la clinique, l’imagerie et la biologie
moléculaire.
Les signes cliniques sont en rapport avec la localisation des lésions de la NF2.
Les SV se manifestent par une hypoacousie, des acouphènes et des troubles de l’équilibre.
Les lésions volumineuses peuvent être responsables d’un syndrome cérébelleux cinétique,
d’un tableau d’hypertension intracrânienne par hydrocéphalie. La surdité est en générale
progressive, bien qu’une surdité brusque puisse être révélatrice. Une paralysie faciale ≥
grade 4 de House et Brackmann est rare, même pour les tumeurs volumineuses. En
moyenne, le taux de croissance des SV chez les sujets NF2 est de 1,9 mm/an [24].
Les autres schwannomes touchent préférentiellement le nerf trijumeau, provoquant une
hypoesthésie du territoire correspondant, et les racines de la queue de cheval, entraînant
des troubles sphinctériens. Les schwannomes des nerfs périphériques sont révélés par des
syndromes douloureux ou des syndromes compressifs.
Les méningiomes peuvent être asymptomatiques ou se manifester par une hypertension
intracrânienne, un signe de localisation ou une crise comitiale.
Les épendymomes de la NF2 sont de bas grade et souvent asymptomatiques [2]. Leur
expression clinique dépend de leur localisation, le plus souvent au niveau du tronc cérébral
et de la moelle cervicale haute.
Des neuropathies non liées à une compression tumorale sont décrites. Une
mononeuropathie survenant dans l'enfance [25] peut être un mode de révélation de la
maladie : une paralysie faciale ne récupérant que partiellement, un strabisme (par atteinte
de la troisième paire crânienne), ou une parésie du pied ou de la main. Une polyneuropathie
progressive survenant à l'âge adulte est également possible [26].
La lésion oculaire la plus fréquente est une cataracte postérieure, visible à l’examen à la
lampe à fente sous la forme d’opacités sous capsulaires postérieures [27]. Elles évoluent
rarement vers une cataracte symptomatique. L’opacification cristallinienne peut survenir
avant l'apparition des symptômes de SV et peut être observée chez les enfants [28].Une
baisse d’acuité visuelle, voire une cécité, peuvent être dues à des hamartomes rétiniens, des
18
gliomes du disque optique, des membranes épirétiniennes ou des méningiomes de la gaine
des nerfs optiques.
Les manifestations cutanées sont représentées par les tâches café au lait (en nombre
inférieur à 6 en général) et les tumeurs cutanées, qui sont en général des schwannomes ou
des neurofibromes de nerfs périphériques.
Les symptômes inauguraux de la NF2 sont variés. Evans a étudié les symptômes ayant
conduit au diagnostic chez 120 personnes atteintes de NF2 [29]. Exprimés en pourcentage
d’individus atteints, les symptômes inauguraux sont dans cette série par ordre de
fréquence :
o Hypoacousie unilatérale 35%
o Parésie localisée 12%
o Acouphènes 10%
o Hypoacousie bilatérale 9%
o Troubles de l’équilibre 8%
o Crise comitiale 8%
o Hypoesthésie localisée : 6%
o Cécité : 1%
Dans cette série, 11% des sujets étaient asymptomatiques et le diagnostic a été réalisé chez
eux lors du dépistage par conseil génétique.
Le diagnostic radiologique repose sur la réalisation d’une IRM cérébrale et médullaire
avec injection de gadolinium.
L’IRM permet d’établir une cartographie des lésions tumorales. Les caractéristiques du signal
et du rehaussement permettent de déterminer la nature de la tumeur. L’IRM initiale sert de
référence pour le suivi évolutif des lésions par comparaison de leur taille lors des examens
successifs. Les mesures volumétriques tumorales permettent de mieux préciser l’évolution
[30]. L’IRM doit concerner le crâne et le rachis et comporter des acquisitions 3D avant puis
après injection de gadolinium avec des séquences pondérées en T1, T2 et suppression de
graisse en cas de chirurgie préalable avec comblement graisseux du site opératoire. La
19
comparaison des différents examens doit se faire entre la dernière IRM et la plus ancienne
disponible afin de ne pas négliger une faible croissance lésionnelle.
Le diagnostic génétique est fait par biologie moléculaire à partir de l’ADN
leucocytaire. Il est positif lorsqu’une mutation du gène NF2, situé sur le bras long du
chromosome 22 (22q12), est mise en évidence.
La protéine codée par le gène NF2 a été nommée "merlin" [31] (pour moezin-ezrine-
radixine-like protein) en raison de la forte homologie avec la famille des protéines du
cytosquelette dites de bande 4.1. Sinon, le nom de « schwannomin » a été proposé en raison
de son rôle dans l’inhibition de la formation schwannome [32]. Les autres protéines de la
famille 4.1 sont la moezine, l’ezrine et la radixine. Ces 3 protéines et la merlin présentent
une séquence homologue de 270 acides aminés à l’extrémité N-terminale. Elles sont toutes
impliquées dans l’adhésion intercellulaire et le transport vésiculaire intercellulaire.
Deux isoformes protéiques issues du gène NF2 existent. La première isoforme est une
protéine de 595 acides aminés issue des exons 1 à 15 et de l’exon 17. La seconde isoforme
provient d’un épissage alternatif avec présence de l’exon 16 à l’extrémité C-terminale.
Les tumeurs qui surviennent chez les patients NF2 sont dues à l’inactivation biallélique du
gène NF2 dans les cellules de Schwann pour les schwannomes et dans les cellules
arachnoïdiennes pour les méningiomes. Cette inactivation biallélique provoque la perte de la
fonction suppressive de tumeur du gène NF2. Ceci provoque un dérèglement du contact et
de l’adhésion intercellulaire ainsi qu’un défaut de l’inhibition de la prolifération cellulaire.
Le taux de détection des mutations s'approche de 72% en cas simplex et dépasse 92% pour
les cas familiaux [33, 34, 35, 36]. Environ 50% des patients NF2 ont un parent atteint, et 50%
présentent une mutation de novo [19]. Toutefois, 25% à 30% des cas simplex (c.-à-d. seule
occurrence dans la famille) sont des cas de mosaïque somatique pour la mutation NF2 [37]
[38]. Dans les cas de mosaïcisme, lorsque la mutation n’est pas retrouvée au niveau de l’ADN
leucocytaire, le test de génétique moléculaire doit concerner du matériel tumoral [39].
La pénétrance clinique de la mutation est élevée : 90% des sujets porteurs de la mutation
présentent des symptômes avant l’âge de 45 ans.
20
Différents types de mutations existent. Les délétions et les mutations faux-sens entrainent
des phénotypes atténués, alors que les mutations non-sens provoquent des expressions
phénotypiques plus sévères. La variabilité phénotypique intrafamiliale est beaucoup plus
faible que la variabilité interfamiliale, ce qui suggère un fort effet du génotype sous-jacent
sur le phénotype qui en résulte [40].
Deux grands phénotypes sont distingués [29]. La forme sévère de la NF2 correspond au
syndrome de Wishart. Il est caractérisé par un âge précoce d’apparition de la maladie, une
évolution rapide, des signes oculaires précoces et la multiplicité des tumeurs, dont les
premières ne sont le plus souvent pas des SV. A l’inverse, le syndrome de Gardner
correspond à un phénotype modéré de la NF2. L’âge de survenue est plus tardif et les SV
bilatéraux souvent les seules tumeurs.
c. Particularités des schwannomes vestibulaires dans la NF2
La bilatéralité du SV est le signe pathognomonique de la NF2. Mais comme énoncé dans les
critères diagnostiques, un patient peut être atteint de NF2 sans présenter de SV, uni- ou
bilatéral. En fonction des séries 8 à 15 % des patients NF2 n’ont pas de SV uni- ou bilatéral
[29, 41, 42]. La majorité des sujets développera cependant des SV bilatéraux avant l'âge de
30 ans.
Les SV sont plus volontiers polylobés et ces tumeurs sont plus souvent multifocales [43].
Cette multifocalité tumorale associée à un volume tumoral souvent important au diagnostic
[44] rendent la prise en charge des SV de la NF2 plus délicate que celle des SV sporadiques.
L’analyse histo-pathologique des SV de la NF2 met en évidence un caractère plus invasif et
un degré de division cellulaire plus élevé que pour les SV sporadiques. De plus des tests
immunohistochimiques révèlent des taux d’antigène Ki 67 plus élevés (22%) dans les SV liés
à la NF2 par rapport aux SV sporadiques [45]. Le taux d’antigène Ki 67 étant corrélé au degré
de prolifération des tumeurs cérébrales, ce résultat montre le caractère évolutif plus
important des SV rencontrés dans la NF2.
Linthicum et Brackmann ont rapporté qu’en comparaison avec les SV sporadiques, où les
nerfs voisins sont en général repoussés à la périphérie de la tumeur, les SV associés à la NF2
sont plus souvent adhérents aux structures neuro-vasculaires avoisinantes [46].
21
III. SCHWANNOME VESTIBULAIRE SUR OREILLE UNIQUE
CHEZ UN PATIENT NF2 : OPTIONS THERAPEUTIQUES
CLASSIQUES
a. Surveillance
La prise en charge des patients NF2 doit être entreprise au sein d’une équipe oto-
neurochirugicale spécialisée ce qui diminue la morbidité et la mortalité [2, 47]. Le suivi
clinique et paraclinique est au minimum annuel afin de détecter une évolution des tumeurs
existantes ou l’apparition d’une nouvelle lésion. L’anamnèse et l’examen clinique
(neurologique et cutané) recherchent une modification symptomatique. L’IRM cérébrale et
rachidienne permet le suivi évolutif des tumeurs par comparaison de leur taille sur les
examens successifs. L’examen ophtalmologique comprend le fond d’œil, un examen à la
lampe à fente, et la mesure de l’acuité visuelle.
Chez un patient NF2, une cophose unilatérale peut survenir dans l’évolution naturelle de la
maladie ou être consécutive à un traitement chirurgical ou radiothérapique. Concernant la
prise en charge spécifique de l’audition, un bilan audio-vestibulaire qui doit être réalisé selon
un rythme annuel habituellement, sera effectué plus fréquemment afin de diagnostiquer
une altération précocement. On peut recommander une audiométrie tonale et vocale, des
PEA et un VNG tous les 6 mois. En dehors des consignes d’usage chez un patient avec oreille
unique (protection anti-bruit, prévention de la iatrogénicité vis-à-vis des médicaments
ototoxiques), une attention particulière sera portée à toute modification de la fonction
auditive ce qui devra être expliqué au patient. L’éducation du patient devra l’amener à
consulter rapidement devant une baisse d’acuité auditive. Une prise en charge
orthophonique est conseillée afin d’acquérir la lecture labiale, utile chez le mono-entendant
et essentielle en cas de cophose bilatérale et d’implantation cochléaire ou du tronc cérébral.
L’abstention thérapeutique est de rigueur chez un patient dont l’audition et le volume
tumoral sont stables. Les patients présentant une audition de classe B (AAO-HNS) peuvent
bénéficier d’un appareillage auditif prothétique. Une prothèse à ancrage osseux peut être
implantée du côté cophotique pour rétablir une pseudo-stéréophonie.
22
La modification d’un des paramètres de la surveillance remet en question l’abstention
thérapeutique et doit faire envisager un traitement afin de conserver une audition utile le
plus longtemps possible. La dégradation de la fonction auditive est mise en évidence par une
augmentation de la perte tonale moyenne, une perte d’intelligibilité en audiométrie vocale
et l’altération des PEA (allongement des latences, désynchronisation).
L’étude de l’histoire naturelle des schwannomes vestibulaires liés à la NF2 montre une
croissance de plus de 5 mm de 13% d’entre eux sur une période 5 ans [24]. Le suivi d’une
autre cohorte de patients NF2 met en évidence une augmentation de la taille moyenne des
SV et une dégradation significative de l’audition sur une période de 1 an [48]. Chez un même
sujet, l’évolution du plus gros schwannome vestibulaire n’est pas corrélée à l’évolution du
schwannome vestibulaire controlatéral. Par ailleurs l’évolution tumorale d’un SV n’est pas
corrélée à l’évolution de l’audition homolatérale. Ainsi l’évolution d’un des SV ne permet pas
de prédire l’évolution tumorale et auditive controlatérale.
b. Traitement chirurgical
i. Exérèse
Chez un patient NF2 avec cophose unilatérale, qui présente une dégradation de l’audition de
son oreille unique, une exérèse de la lésion est envisageable avec une voie d’abord
respectant le labyrinthe pour tenter une préservation auditive. Cependant les voies rétro-
sigmoïde et sus-pétreuse ne permettent pas d’atteindre cet objectif systématiquement. En
effet, l’audition peut être perdue en raison de l’ouverture accidentelle d’un canal semi-
circulaire lors de la voie d’abord, de la section du nerf cochléaire au cours de l’exérèse
tumorale ou en raison d’une ischémie par section, coagulation ou vasospasme [49] de
l’artère auditive interne qui assure la vascularisation du nerf cochléaire et du labyrinthe
(vascularisation de type terminale à ce niveau). Au total la conservation d’une audition utile
par ces voies d’abord est classiquement atteinte dans environ 50% des cas de SV
sporadiques. Cette proportion est extrêmement variable (de 8 à 91 %) en fonction des
équipes (tableau 1). Par ailleurs, l’envahissement du MAI et le volume tumoral peuvent
indiquer une voie d’abord sacrifiant l’audition, le plus souvent une voie trans-labyrinthique.
En cas de cophose, une réhabilitation de l’audition est possible avec un implant cochléaire si
le nerf cochléaire est préservé ou un implant auditif du tronc cérébral dans le cas contraire.
23
Etude Nombre de
SV Taille moyenne
ou stade Voie
d'abord Audition utile
préservée Classification
Slattery, 1997 [50] 143 12 mm SP 59% AAO-HNS
Moffat, 1999 [51] 50 24 mm RS 8% AAO-HNS
Kanzaki, 1998 [52] 74 6,9 mm RS ou SP 31% AAO-HNS
Irving, 1998 [53] 50
< 20 mm RS 14% AAO-HNS
48 SP 52% AAO-HNS
Holsinger, 2000 [54] 47 15 mm RS 33%
AAO-HNS 9 mm SP 69%
Moriyama, 2002 [55] 30 14,2 mm RS ou SP 70% AAO-HNS
Bozorg Grayeli, 2002 [3]
37 < 20 mm RS 43%
AAO-HNS 34
< 5 mm dans l'APC
SP 44%
Chee, 2003 [56] 126 < 20 mm RS 34% AAO-HNS
Betchen, 2005 [57] 142 15,3 mm RS 27% GR
Mohr, 2005 [58]
128 tous stades
RS
24%
GR 77 < 16 mm 39%
51 > 16 mm 2%
Arts, 2006 [59] 73 8,9 mm SP 73% AAO-HNS
Coca, 2007 [60] 11 < 15 mm RS 55% GR
Martin, 2008 [61] 30 16 mm RS 17% AAO-HNS
Strauss, 2008 [62] 14 27,6 mm RS 29% GR
Yang, 2008 [63] 99 < 20 mm RS 36% AAO-HNS
Wanibuchi, 2009 [64] 35 > 20 mm RS 63% Sanna-
Fukushima
Sasaki, 2009 [65]
112 tous stades
RS
44%
GR
11 < 10 mm 91%
42 10 - 19 mm 57%
56 20 - 40 mm 23%
3 > 40 mm 67%
Tringali, 2010 [5] 213 < 20 mm RS 41% AAO-HNS
Phillips, 2010 [66] 40 < 10 mm RS ou SP 58% AAO-HNS
Hilton 2011 [67] 78 < 20 mm SP 65% AAO-HNS
Kutz, 2012 [68]
38 tous stades
SP
63%
AAO-HNS 30 < 10 mm 73%
8 > 10 mm 25%
Rabelo de Freitas, 2012 [69]
90 /
SP 19% Sanna-Fukushima 86 RS 11%
Vincent, 2012 [70] 77 9 mm SP 47% AAO-HNS
Tableau 1 : Préservation d’une audition utile après exérèse d’un schwannome vestibulaire
en fonction de la taille de la tumeur et de la voie d’abord. Audition utile = classes A et B de
l’AAO-HNS, grades I et II de Gardner-Robertson et classes A et B de Sanna-Fukushima (RS :
voie rétro-sigmoïde ; SP : voie sus-pétreuse)
24
Les facteurs pronostiques de conservation d’une audition utile sont déterminés par trois
moyens : l’imagerie pré-opératoire (taille de la tumeur, invasion du MAI), les tests auditifs
pré-opératoires (PEA, audiométrie) et les constatations per-opératoires.
La taille de la tumeur
D’après Arts et al., les chances de préservation auditive sont significatives pour l’exérèse par
VSP des tumeurs ≤ 8 mm dans le MAI [59]. Pour Coca et al., l’exérèse par VRS d’une lésion ≤
15 mm dans l’APC permet de conserver une audition utile dans près de 55% des cas alors
que dans leur série, aucune préservation auditive n’a pu être obtenue au-delà de cette taille
[60]. Holsinger et al. ont préservé une audition utile dans 69% des tumeurs de diamètre
moyen 9 mm contre seulement 33% pour les tumeurs dont le diamètre moyen était de 15
mm [54]. Enfin Kutz et al. estiment que le seuil de 10 mm dans le MAI est un facteur
pronostique de conservation d’une audition utile [68]. Dans leur étude, l’exérèse par VSP a
permis de maintenir une audition utile chez 73,3% des sujets avec une lésion ≤ 10 mm,
contre seulement 25% pour les tumeurs > 10 mm.
Le degré d’invasion du méat acoustique interne
Pour Mohr et al., le caractère partiel ou complet de l’envahissement du MAI est un facteur
pronostic significatif [58]. Les chances de préservation auditive pour les tumeurs dont le
diamètre maximal dans l’APC n’excède pas 15 mm sont deux fois plus importantes si le méat
acoustique interne est envahi à moins de 90%. Tringali et coll. ont mis en évidence que les
chances de préservation d’une audition utile sont inversement proportionnelles à
l’envahissement du MAI [5]. Une tumeur occupant moins de 75% du MAI est un facteur
prédictif de conservation d’une audition utile. Plus particulièrement, l’invasion de la fossette
cochléaire est un critère essentiel à déterminer sur l’imagerie pré-opératoire car les chances
de préservation auditive sont alors bien meilleures [70].
La normalité des PEA pré-opératoires
L’absence d’augmentation des latences et / ou l’absence de désynchronisation des ondes
sont des facteurs pronostiques de préservation d’une audition utile [51].
La qualité de l’audition pré-opératoire
Des seuils supérieurs à 50 dB sur les fréquences aiguës (notamment 3000 Hz) en audiométrie
tonale sont associés à une meilleure préservation auditive post-opératoire [63]. Un réflexe
stapédien présent est également de bon pronostic [71].
25
L’adhérence tumorale au nerf cochléaire
Le caractère adhérent de la tumeur est évalué pendant l’intervention. Une lésion adhérente
rend la dissection plus difficile en l’absence de plan de clivage. Cette adhérence est un
facteur de mauvais pronostic en regard de la conservation d’une audition utile [55].
L’origine tumorale
Le développement du schwannome aux dépens du nerf vestibulaire supérieur est associé à
un meilleur taux de préservation d’audition utile [62, 72]. A l’inverse, si la tumeur provient
du nerf vestibulaire inférieur, les chances de conservation d’une audition utile sont
moindres. Ceci est expliqué par la proximité anatomique des nerfs cochléaire et vestibulaire
inférieur dans le méat acoustique interne.
La présence d’une onde V sur les PEA per-opératoires
D’après Phillips et al., la détection per-opératoire d’une onde V à la fin de l’exérèse tumorale
grâce au monitorage du nerf cochléaire est associée à la préservation d’une audition utile
chez 77,8% des patients [66]. En revanche, l’absence d’onde V n’exclut pas la possibilité
d’une préservation qui est obtenue chez 40,9% des sujets.
Les facteurs pronostiques identifiés dans la littérature concernant la préservation d’une
audition utile après exérèse chirurgicale d’un schwannome vestibulaire solitaire sont
résumés dans le tableau 2.
Facteurs pronostiques de préservation d’une audition utile
Pré-opératoire
Imagerie
Taille < 15 mm dans l'APC pour les VRS
< 10 mm dans le MAI pour les VSP
Invasion MAI comblement < 75% du MAI
fossette cochléaire libre
Bilan auditif
PEA ondes présentes
latences et intervalles normaux
Audiométrie fréquences aiguës préservées
réflexe stapédien présent
Per-opératoire
Caractéristiques tumorales
Adhérence plan de clivage net
avec le nerf cochléaire
Origine SV développé sur le
nerf vestibulaire supérieur
PEA Onde V présente en fin d'intervention
Tableau 2 : Facteurs pronostiques de la préservation de l’audition après exérèse chirurgicale
d’un schwannome vestibulaire sporadique (APC : Angle ponto-cérébelleux ; MAI : méat
acoustique interne ; VRS : voie rétro-sigmoïde ; VSP : voie sus-pétreuse ; PEA : potentiels
évoqués auditifs)
26
Par ailleurs les résultats de la préservation auditive ont été étudiés à long terme. Chez les
sujets pour lesquels une audition utile a pu être préservée en post-opératoire immédiat,
certains auteurs constatent une diminution de l’audition plus rapide sur l’oreille opérée par
rapport à l’oreille controlatérale [56]. Chee et al. n’identifient pas de facteur prédictif de
cette détérioration tardive, mais retrouvent des résultats concordants dans d’autres séries :
17,6% à 56% des patients chez qui une audition utile a pu être maintenue présentent une
détérioration significativement plus importante du côté opéré dans les 10 ans qui suivent
l’intervention [56]. Une série plus importante met en évidence des résultats contradictoires.
Friedmann et al. retrouvent une évolution similaire de l’audition des 2 oreilles en
audiométrie tonale [73]. 70% des sujets avec une audition utile en post-opératoire immédiat
conserve une audition utile en post-opératoire tardif (> 5 ans). Le maintien à long terme de
l’audition utile obtenue en post-opératoire immédiat ne semble pas influencé par la taille de
la tumeur réséquée [57]. En revanche la dégradation de l’audition doit faire rechercher une
récidive tumorale [67].
Les études concernant la préservation d’une audition utile après exérèse de schwannomes
vestibulaires chez des patients NF2 sont rares dans la littérature. Les résultats publiés sont
résumés dans le tableau 3.
Etude Nombre
de SV Taille moyenne
ou stade
Age moyen au
diagnostic
Voie d'abord
Audition utile
préservée Classification
Moffat, 2003 [74]
4 22 mm 32,5 ans RS 0% AAO-HNS
Slattery, 2007 [75]
47 11 mm 12 ans SP 55% AAO-HNS
Samii, 1997 [44]
81 Tous stades
27,5 ans RS ou SP
36%
AAO-HNS 30 < 3 cm 57%
51 > 3 cm 24%
Friedman, 2011 [76]
50 10 mm 21,6 ans SP 50% AAO-HNS
Tableau 3 : Proportion de préservation d’une audition utile après exérèse chirurgicale d’un
SV chez des sujets NF2 (SV : schwannome vestibulaire ; RS : rétro-sigmoïde ; SP : sus-
pétreuse ; AAO-HNS = classification de l’audition selon les recommandations de l’American
Association of Otolaryngology and Head and Neck Surgery)
27
Slattery et al. ont étudié les taux de préservation d’une audition utile dans une population
pédiatrique de sujets NF2 [75]. 35 patients ont été opérés par voie sus-pétreuse, dont 12 de
manière bilatérale. 55% des sujets ont conservé une audition utile, et 78% d’entre eux
maintenaient ce résultat pendant 3 ans. Les facteurs pronostiques impliqués dans la
préservation auditive étaient : un âge jeune, une audition pré-opératoire de classe A (AAO-
HNS), des antécédents familiaux de NF2 et un faible nombre d’interventions préalables pour
d’autres tumeurs. A l’inverse, étaient associées avec une perte d’audition utile les difficultés
chirurgicales rencontrées en raison de l’adhérence tumorale au nerf cochléaire et de la
présence d’autres tumeurs dans l’APC. Slattery et al. recommandent la réalisation d’une IRM
des APC et des MAI un mois avant l’intervention afin de déterminer précisément les
caractéristiques du SV et les lésions associées éventuelles.
Moffat et al. insistent sur l’importance de la précocité du diagnostic de NF2 ainsi que celui
du ou des schwannome(s) vestibulaire(s) [74]. Devant des SV bilatéraux, ils préconisent
l’exérèse première du côté dont l’audition est la moins bonne. Dans leur série, aucune
préservation de l’audition utile n’a été possible par micro-chirurgie. Les facteurs
pronostiques péjoratifs identifiés sont le caractère polylobé de la tumeur et l’infiltration
tumorale du nerf cochléaire.
Afin d’améliorer les chances de préservation auditive chez les patients NF2, Samii et al.
recommandent en cas d’oreille unique de ne pratiquer qu’une exérèse subtotale [77].
Friedman et al. obtiennent 50% de préservation d’audition utile (AAO-HNS) en pratiquant
l’exérèse précoce de petites lésions par voie sus-pétreuse [76]. 94,3% des patients de leur
cohorte conservent par ailleurs une bonne fonction faciale post-opératoire (grade I et II de la
classification de House & Brackmann).
Odat et al. préconisent une intervention précoce chez les patients NF2, la surveillance
diminuant dans leur expérience les possibilités de préservation d’une audition utile [78].
Au total, les facteurs pronostiques spécifiques concernant la préservation auditive après
exérèse chirurgicale d’un SV chez un sujet NF2 sont résumés dans le tableau 4.
28
Facteurs pronostiques de préservation d’une audition utile
Favorables Péjoratifs
âge jeune au diagnostic et lors de l'intervention [75, 78]
adhérence et infiltration de la tumeur [74, 75]
antécédents familiaux de NF2 [75]
faible nombre d'interventions préalables pour d'autres tumeurs liées à la NF2 [75]
caractère polylobé du SV [74] audition pré-opératoire classe A de l’AAO-HNS
[75]
exérèse subtotale si oreille unique [77]
autres tumeurs dans l'APC [75]
voie sus-pétreuse pour lésions intracanalaires [76]
Tableau 4 : Facteurs pronostiques de la préservation d’une audition utile après exérèse
chirurgicale d’un SV dans le cadre de la NF2
ii. Réhabilitation auditive : l’implantation
Quelle que soit le type de prise en charge, les patients atteints de NF2 ont un risque
d’évolution vers une surdité profonde, voire une cophose, bilatérale. La stratégie globale de
la prise en charge auditive a pour but de conserver la qualité de vie et de l’audition le plus
longtemps possible. Compte tenu du caractère bilatéral des schwannomes vestibulaires et
de la croissance tumorale spontanée avec dégradation de l’audition, la réhabilitation
auditive doit être envisagée d’emblée dès la prise en charge du premier SV. En cas de surdité
moyenne à sévère, un appareillage auditif prothétique peut être proposé, mais les résultats
sont souvent modestes en raison du caractère rétrocochléaire de l’hypoacousie. En cas de
surdité totale profonde et de conservation anatomique du nerf cochléaire, l’implantation
cochléaire doit être mise en avant par rapport à l’implant du tronc cérébral en raison de ses
meilleurs résultats [79, 80]. Si l’implantation cochléaire est impossible, l’implant du tronc
cérébral reste la solution la plus utilisée. Il est alors préférable de réaliser la pose de
l’implant du tronc cérébral lors de l’exérèse de la première tumeur [79].
29
1. Implant cochléaire
La revue de la littérature la plus récente concernant l’implantation cochléaire de sujets NF2
date de juillet 2012 [81]. Carlson et al. ont comptabilisé 43 sujets NF2 avec implant
cochléaire. Une microchirurgie du SV ipsilatéral avait été réalisée chez 31 d’entre eux, une
radiochirurgie stéréotaxique chez 10 d’entre eux, alors que les 2 derniers étaient surveillés
du futur côté implanté. La reconnaissance de listes ouvertes de phrases en champ libre est
obtenue chez 65% des patients opérés, 80% des patients irradiés et chez les 2 sujets
surveillés. Un délai d’implantation après la surdité inférieur à 10 ans est associé à de
meilleurs résultats pour l’audition en champ libre et la possibilité de communiquer au
téléphone. Les sujets irradiés tendent à avoir de meilleurs résultats que les sujets opérés
sans que la différence ne soit statistiquement significative. Dans cette revue, ni la taille de la
tumeur ni la voie d’abord chirurgicale (VRS ou VSP) n’ont d’effet sur le résultat de
l’implantation.
L’implantation cochléaire ne peut être envisagée que si le nerf cochléaire est préservé
anatomiquement et fonctionnellement. Pour atteindre ce but certains auteurs préconisent
une résection subtotale du SV [82, 83]. Afin de déterminer la possibilité d’une implantation
cochléaire, la réalisation d’une stimulation électrique transtympanique du promontoire est
recommandée [84]. La négativité du test est classiquement une contre-indication à
l’implantation cochléaire. Cependant sa positivité ne garantit pas le succès de l’implantation
et sa négativité n’est pas systématiquement associée à un échec. Ainsi Carlson et al. [81]
rapportent 5 cas de patients NF2 avec échec d’implantation cochléaire malgré un test au
promontoire favorable et à l’inverse 3 sujets avec des réponses diminuées ou absentes chez
lesquels l’IC est performant. Ainsi, l’implantation cochléaire ne doit pas être forcément
récusée en cas de test au promontoire négatif si le nerf cochléaire avait été préservé lors de
l’exérèse chirurgicale. En effet l’implantation cochléaire est peu risquée et n’empêche pas
une implantation ultérieure au niveau du tronc cérébral.
2. Implant du tronc cérébral
Lorsque le nerf auditif n’a pas pu être conservé, la seule solution de réhabilitation auditive
est l’implant auditif du tronc cérébral, ou ABI pour « auditory brainstem implant » [79]. Le
site d’implantation est le récessus latéral du 4ème ventricule. Idéalement, l’ABI est mis en
30
place lors de l’exérèse du schwannome par voie trans-labyrinthique, mais peut également se
faire à distance de la chirurgie ou par voie rétro-sigmoïde. L’implant du tronc cérébral est
conçu selon les principes de l’implant cochléaire. Le porte-électrodes est différent, en forme
de palette, pour que les électrodes soient placées en face des noyaux cochléaires du tronc
cérébral. La tonotopie respectée au niveau des noyaux cochléaires permet alors que
l’information auditive soit projetée sur les aires auditives corticales. La reconnaissance des
bruits, des sons, des mots et des phrases nécessite une rééducation orthophonique
soutenue et idéalement, une maîtrise de la lecture labiale.
Le bénéfice de l’implantation au niveau du tronc cérébral est d’autant plus élevé que la
durée de la perte auditive a été brève, que le volume du schwannome vestibulaire est faible,
et que le nombre d’électrodes actives est important [79]. Sanna et al. ont effectué en 2012
une revue de la littérature concernant les patients NF2 porteurs d’un ABI [85]. Le taux
d’utilisateurs quotidiens de l’implant du tronc varie de 44 à 97% selon les auteurs. L’absence
de perception auditive après implantation est rencontrée chez 4 à 22% des sujets. Par
ailleurs l’ensemble des auteurs insiste sur l’importance de l’association de la lecture labiale
dans l’utilisation de l’implant, une faible proportion de sujets implantés obtenant des
résultats satisfaisants en audiométrie vocale avec liste ouverte de phrases. Il est à noter que
l’implant du tronc cérébral est moins performant chez les sujets NF2 que chez les sujets non
NF2. Coletti et al. [86] suggèrent que les modifications anatomiques du tronc cérébral liées
la tumeur et à son ablation, altèrent le fonctionnement de certaines voies auditives
spécifiques, qui sont respectées dans les indications non tumorales (ossification cochléaire
post-méningitique bilatérale, malformations d’oreille interne avec risque d’oreille geyser).
Enfin la morbidité de l’implantation auditif du tronc n’est pas négligeable, car elle peut se
compliquer de méningite, d’hématome de l’APC, de fuite de liquide cérébro-spinal, de crises
convulsives et de troubles de la déglutition [85]. Certains auteurs rapportent cependant des
taux de complications moindres, comparables à ceux de la chirurgie de l’APC pour
décompression neuro-vasculaire [86].
c. Radiothérapie stéréotaxique
Le rôle de la radiothérapie stéréotaxique dans le cadre de la NF2 n’est pas le même que celui
qu’elle occupe dans le traitement des schwannomes sporadiques.
31
En effet le contrôle de la croissance tumorale après irradiation d’un sujet NF2 n’est obtenu
que dans 66 à 85 % des cas (85% pour Roche [87], 81% pour Mathieu [88] et 66% pour Phi
[89]) alors que ce taux est de plus de 90% pour les SV sporadiques, par exemple 93% pour
Tamura [90]. La préservation de l’audition utile est également moins bonne. Allant de 60 à
80% pour les SV sporadiques [90, 91], le taux chute de 30 à 48 % pour les SV liés à la NF2 [88,
89, 92, 93, 94, 95, 96]. La perte de l’audition utile est majorée lors du traitement par gamma
knife de façon proportionnelle à l’invasion du MAI, à l’âge (>50 ans), à la taille de la tumeur,
à la perte auditive préalable (Gardner-Robertson classe 2) et à la dose d’irradiation reçue par
la cochlée avec un seuil de 4 Gy [95].
De plus l’échec de la radiochirurgie, définie par une évolutivité tumorale, nécessite une
reprise micro-chirurgicale qui s’avère plus délicate (adhérence de la tumeur aux nerfs facial
et cochléaire, fibrose dans l’APC) avec de moins bons résultats pour la fonction faciale et la
préservation auditive ainsi qu’une morbidité neurologique plus élevée ; dans la série de
Tamura et al. 48% des patients ont un score de H&B de 3, 4 ou 5 après reprise chirurgicale
pour échec du gamma knife [90]. La poursuite de la croissance tumorale peut être très
importante avec engagement du pronostic vital [97].
Enfin les risques de transformation maligne ou d’apparition de tumeurs malignes, déjà
rapportés dans le cadre de la radiochirurgie des SV sporadiques [98], semblent être majorés
dans la NF2 chez des patients présentant une pathologie génétique qui prédispose à la
formation de tumeurs [36]. En effet la radiothérapie stéréotaxique semble pouvoir
engendrer des lésions mutagènes responsables de la transformation maligne d’un
schwannome vestibulaire [16]. En 2010, Demetriades et al. rapportent 1 cas et passent en
revue les 13 autres cas publiés de tumeurs vestibulaires malignes [99]. Parmi ces 14 cas, 9
ont reçu un traitement par radiochirurgie stéréotaxique dont 2 patients NF2. La revue de la
littérature la plus récente concernant la survenue de tumeurs malignes après radiothérapie
stéréotaxique a été réalisée par Tanbouzi Husseini et al. en 2011 [100]. Ils colligent 26 cas de
tumeurs cérébrales malignes après radiochirurgie, dont 13 surviennent dans un contexte de
neurofibromatose de type 2. Le délai moyen entre la radiothérapie et le développement de
la lésion maligne est de 5,8 ans. Ainsi 50% des cas rapportés de tumeurs malignes après
radiochirurgie de schwannome vestibulaire concernent des patients NF2, alors que les
schwannomes vestibulaires liés à la NF2 représentent seulement 5% de l’ensemble des SV.
32
Le type de lésion maligne observée après radiochirurgie peut être soit une transformation
d’un schwannome vestibulaire en tumeur maligne de la gaine nerveuse, ou MNST pour
« malignant nerve sheath tumor » [101] soit l’apparition d’une lésion de novo comme un
rhabdomyosarcome du tronc cérébral [102] ou un glioblastome multiforme [103].
Au total, devant le moins bon contrôle tumoral, la difficulté de l’exérèse après irradiation, la
morbidité plus importante en termes de préservation d’une audition utile et le risque de
transformation maligne du schwannome ou d’apparition de novo d’une tumeur maligne, la
radiothérapie stéréotaxique ne doit pas être envisagée en première intention chez les
patients atteints de NF2. L’indication d’irradiation pourra être discutée en cas de contre-
indication chirurgicale ou anesthésique [74].
d. Thérapies médicamenteuses
Le développement récent des connaissances génétiques sur la NF2 et sur la biologie
moléculaire de la protéine transcrite, la merlin, a permis de mettre au point des thérapies
moléculaires ciblées [104]. En effet la merlin a des cibles intracellulaires (récepteur CD44,
EGFR) impliquées dans de nombreuses voies de signalisation (Ras/raf, Wnt, mTOR). La
mutation NF2 provoquant la synthèse d’une protéine merlin non fonctionnelle, entraine une
perturbation de ces voies de signalisation ce qui favorise le développement tumoral.
Différentes molécules sont en cours d’essais thérapeutiques, ciblant différentes voies de
signalisation (tableau 5) [36, 105].
33
Tableau 5 : Thérapies médicamenteuses à l’essai pour la NF2
d’après Evans et al. [36]
Les études les plus avancées concernent :
i. Les inhibiteurs d’EGFR
La perte de fonction de la merlin provoque une activation anormale des récepteurs
tyrosine kinase (RTK) de la famille d’EGFR (Epidermal Growth Factor Family) : ErbB2,
ErbB3 et EGFR. Dans une cellule normale, les RTK activent la division cellulaire,
participent à des rétrocontrôles et régulent la mort cellulaire. En absence de la merlin,
les RTK sont activés, augmentent la prolifération cellulaire et induisent une résistance à
l’apoptose. Différentes molécules inhibitrices des récepteurs tyrosine kinase ont été
développées. Elles sont toutes administrées per os :
34
Erlotinib (Tarceva®)
Efficace in vitro, une étude clinique (tableau 6) a montré un échec du contrôle tumoral et de
la préservation auditive chez des patients NF2 avec SV initialement évolutif [106].
Tableau 6 : Résultats du traitement par un inhibiteur d’EGFR, l’erlotinib
d’après Plotkin et al. [106].
Lapatinib (Tykerb®)
Cette molécule inhibe à la fois ErbB2 et EGFR, et a des effets cytostatique et cytotoxique en
fonction du type cellulaire. Utilisé dans le cancer du sein en association avec la
chimiothérapie, le lapatinib a été évalué par une étude clinique prospective de phase 2 chez
des patients NF2 avec des SV évolutifs (tableau 7) [107]. Une amélioration de l’audiométrie
vocale est retrouvée chez 30,8% des patients non cophotiques. Une réduction significative
du volume tumoral est constatée chez 23,5% des sujets. Les effets secondaires du lapatinib
sont modérés (diarrhée, asthénie, rash cutané, cardiotoxicité). D’autres études
thérapeutiques devront déterminer les facteurs prédictifs de réponse au lapatinib et l’intérêt
d’une association avec le bevacizumab.
35
Tableau 7 : Résultats du traitement par un inhibiteur d’EGFR, le lapatinib
d’après Karajannis et al. [107].
ii. Les inhibiteurs du VEGF
Le bevacizumab (Avastin®)
Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est un médiateur important de l’angiogénèse
tumorale et de la perméabilité vasculaire. Le bevacizumab est un anticorps administré par
voie intraveineuse tous les 14 jours. Il se lie au VEGF et empêche sa liaison à son récepteur
(VEGFR-1 ou VEGFR-2) et a un effet anti-angiogénique. Il est utilisé pour le traitement du
cancer colorectal métastatique.
Le VEGF et son récepteur VEGFR-1 sont retrouvés dans les schwannomes à des taux
proportionnels à la vitesse de croissance tumorale. Dans une étude rétrospective, le
bevacizumab a permis d’obtenir une réduction significative (> 20%) du volume tumoral dans
53% des cas et une amélioration des tests auditifs pour 57% des schwannomes (figure 8)
[108].
36
Figure 8 : Variation moyenne du volume du schwannome vestibulaire sous bevacizumab
D’après Plotkin et al. [108].
La réponse thérapeutique était rapide chez la plupart des patients, constatée 3 mois après
l’initiation du traitement. Le seul facteur prédictif de bonne réponse identifié est une faible
valeur du coefficient de diffusion apparent (ADC) sur l’IRM initiale [109]. Les effets
secondaires sont essentiellement de nature digestive. Malgré des résultats prometteurs,
deux problèmes sont soulevés par l’utilisation du bevacizumab : premièrement son effet est
transitoire et la croissance tumorale reprend après l’arrêt du traitement ; deuxièmement le
bevacizumab induit un retard de cicatrisation, conséquence incommode chez les patients
NF2 qui peuvent nécessiter des gestes chirurgicaux itératifs.
iii. Les inhibiteurs mTOR
La voie de signalisation mTORC1 (mammalian target of Rapamycin complex 1) est activée de
façon permanente quand la merlin n’est pas fonctionnelle. Elle contribue à la croissance des
méningiomes et des schwannomes in vitro et in vivo. L’inhibition de mTOR est donc une
possibilité thérapeutique pour enrayer la croissance de ces tumeurs [110].
Rapamycine et ses analogues : Everolimus (Afinitor®) et Temsirolimus
La rapamycine et ses analogues moléculaires, comme l’everolimus, inhibent la voie de
signalisation mTORC1.
37
L’everolimus est un immunosuppresseur utilisé initialement dans le traitement des rejets
des transplantations cardiaques et rénales. Des essais thérapeutiques de phase II sont en
cours pour évaluer l’effet de cette molécule sur les schwannomes vestibulaires de la NF2
[107].
38
IV. UN CONCEPT DIFFERENT : LA DECOMPRESSION DU
MEAT ACOUSTIQUE INTERNE
a. Introduction
Chez un sujet NF2 cophotique unilatéral avec un schwannome vestibulaire du côté de
l’oreille encore fonctionnelle au niveau auditif, les 3 options thérapeutiques classiques
(surveillance, radiothérapie stéréotaxique, microchirurgie) sont toutes accompagnées d’un
risque notable de perte du caractère utile de l’audition voire d’une cophose bilatérale. En
effet en cas d’abstention thérapeutique, l’évolution de l’audition est imprévisible et n’est
pas corrélée à la croissance de la tumeur. Une dégradation significative de l’audition survient
le plus souvent en quelques dizaines de mois [1, 48]. Concernant l’exérèse chirurgicale, le
suivi des 2 plus grandes cohortes de patients NF2 de la littérature met en évidence des taux
de préservation auditive de 36 à 50% [44, 76]. Enfin, outre les effets secondaires potentiels
de l’irradiation (transformation maligne, tumeurs de novo), la radiochirurgie stéréotaxique
obtient des taux de préservation auditive chez les sujets NF2 inférieurs à ceux observés dans
le cas des SV sporadiques, soit de 30 à 48% [88, 89, 92, 93, 94, 95, 96].
Par ailleurs, les thérapies médicamenteuses sont en cours d’essais thérapeutiques et malgré
des résultats prometteurs, ces traitements ne peuvent à ce jour être proposés
systématiquement.
La dégradation de l’audition est favorisée par la compression qu’exerce le schwannome
vestibulaire sur la portion intra-méatique du nerf cochléaire. Ainsi est né le concept de
décompression du méat acoustique interne (DMAI). La DMAI a pour but de limiter les
phénomènes œdémateux et ischémiques induits par la compression des structures
vasculaires et nerveuses intracanalaires.
Slattery et al. ont rapporté leurs résultats avec cette technique sur une série de 49 patients
avec oreille unique, dont 45 atteints de NF2 et 4 présentaient un schwannome vestibulaire
sporadique [111]. La durée moyenne de préservation auditive (maintien de classe A ou B
selon l’AAO-HNS) était de 3,15 ans. Aucune complication n’était rapportée, notamment
concernant la fonction faciale.
39
Le centre d’otoneurochirurgie (Pr Sterkers, Pr Kalamarides) de l’hôpital Beaujon (APHP) a
évalué cette stratégie thérapeutique. Les résultats de l’étude sont présentés au 119ème
congrès de la SFORL le 13 octobre 2012.
b. Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients NF2 présentant un SV sur oreille
unique avec une audition aggravée récemment (surdité brusque, fluctuations auditives,
aggravation progressive). Le caractère évolutif de l’hypoacousie indique une décompression
du MAI.
L’intervention se déroule sous monitoring permanent du nerf facial (NIM 3.0®, Medtronic®)
et avec un système de navigation chirurgicale assistée par ordinateur (Digipointeur®, Collin
ORL®). Afin d’obtenir une précision millimétrique, une vis en titane est placée la veille de
l’intervention sous anesthésie locale à proximité de la voie d’abord. Un scanner cérébral
haute résolution est réalisé ensuite. La vis en titane constitue un marqueur invasif
permettant un affinage per-opératoire. Juste avant le début de l’intervention, un récepteur à
ancrage osseux est positionné.
L’intervention est réalisée par voie sus-pétreuse (VSP), sans exérèse tumorale associée. Le
méat acoustique interne est fraisé sur 270° de sa circonférence, au niveau de ses parois
supérieure, antérieure et postérieure (figure 9). La dure-mère est ouverte au niveau de la
fosse postérieure, du porus et du MAI.
40
Figure 9 : Décompression du MAI : reconstructions TDM pré- et post-opératoires.
Le toit du MAI est ouvert quasiment jusqu’au fundus.
Les données audiométriques, radiologiques, chirurgicales pré et postopératoires sont
recueillies. Le critère principal étudié est la durée de conservation postopératoire de la
classe auditive AAO-HNS.
c. Résultats
14 patients atteints d’une NF2 ont été inclus (7 femmes et 7 hommes) entre 1989 et 2012.
L’âge médian lors de la prise en charge initiale était de 24,3 ans. Les tumeurs envahissaient
totalement le conduit dans 11 cas (stade A) et partiellement dans 3 cas (stade B). Sur les 14
tumeurs, 3 étaient intracanalaires strictes (stade 1), 8 débordaient dans l’APC (stade 2) et 3
étaient en contact avec le tronc cérébral sans compression de celui-ci (d’après la
41
classification de Koos). La répartition des lésions selon la taille de la tumeur et le degré
d’envahissement du conduit est représentée sur la figure 10. La taille moyenne des SV était
de 19,1 mm (extrêmes : 8 à 43 mm).
Figure 10 : Répartition des lésions selon leur taille et le degré d’envahissement du conduit
L’étiologie de la cophose controlatérale était chirurgicale dans 13 cas (7 voies trans-
labyrinthiques, 6 voies rétro-sigmoïdes) et due à l’évolution naturelle dans 1 cas (figure 11).
I A 22%
I B 0%
II A 36%
II B 21%
III A 21% III B
0%
Stade tumoral Envahissement du conduit
42
Figure 11 : Répartition des sujets selon l’étiologie de la cophose controlatérale.
(VTL : voie trans-labyrinthique ; VRS : voie rétro-sigmoïde ; SV : schwannome vestibulaire)
Les patients étaient répartis en 4 groupes selon leur fonction auditive préopératoire (figure
12) :
Groupe 1 (classe A AAO-HNS) : 7 patients
Groupe 2 (classe B AAO-HNS) : 2 patients
Groupe 3 (classe C AAO-HNS) : 3 patients
Groupe 4 (classe D AAO-HNS) : 2 patients
L’intervention était pratiquée après un délai médian de suivi de 5,3 ans. La médiane du recul
postopératoire était de 3 ans. Les seuils auditifs postopératoires immédiats étaient
préservés chez tous les patients (médiane postopératoire = 26dB ; médiane préopératoire =
28dB).
50% 43%
7%
Etiologie cophose controlatérale
VTL
VRS
Evolutionnaturelle SV
43
Figure 12 : Répartition des patients selon leur audition préopératoire d’après la classification
de l’AAO-HNS
Les suites opératoires ont été marquées chez 2 patients par une paralysie faciale grade 3 de
House & Brackmann totalement régressive, et chez un autre patient qui présentait une
hydrocéphalie préopératoire par une fuite de liquide cérébrospinal résolutive après
traitement médical (restriction hydrique, acétazolamide). Aucune complication à type de
méningite ou d’hématome de l’angle ponto-cérébelleux n’a été observée.
L’ensemble des patients a pu être suivi pendant une durée minimale d’un an (figures 13, 14
et 15). Trois patients ont pu être suivis plus longtemps, de 6 à 15 ans (figure 16). 89% des
patients (8/9) qui avaient une audition utile en préopératoire (classes A-B AAO-HNS) ont
conservé une audition utile après au moins 1 an de suivi. Trois patients présentaient une
amélioration de l’audition, dont un qui a changé de classe AAO-HNS (passant de D à C). Trois
patients ont présenté une dégradation de l’audition pendant la première année de suivi. Le
délai médian de changement de classe AAO-HNS après l’intervention était de 2,75 ans. Deux
patients ont bénéficié de la pose d’un implant du tronc cérébral 4 ans après la
décompression et 1 patient d’une implantation cochléaire 1 an après la DMAI.
44
Figure 13 : Répartition des patients selon la classification de l’AAO-HNS, en postopératoire
précoce (3 à 6 mois)
45
Figure 14 : Répartition des patients selon la classification de l’AAO-HNS, en postopératoire
tardif (12 à 18 mois)
46
Figure 15 : Evolution de classe AAO-HNS pour chaque patient, pendant la 1ère année après la
décompression (postopératoire précoce : 3 à 6 mois ; postopératoire tardif : 12 à 18 mois).
47
Figure 16 : Evolution de classe AAO-HNS pour les 3 patients avec un suivi à très long terme
Dans ces 3 cas où le recul est important, une audition utile a pu être préservée pendant 5
années, voire plus, après la décompression du méat auditif interne.
48
d. Discussion
Dans le cas particulier d’un patient NF2 cophotique unilatéral présentant un schwannome
vestibulaire évolutif du côté fonctionnel, les traitements classiques ne permettent de
conserver une audition utile au mieux que dans un cas sur deux.
Le principe de la décompression du MAI permet de ralentir l’évolution naturelle du
schwannome vestibulaire concernant l’audition en diminuant les phénomènes ischémiques
et œdémateux liés à la compression des structures vasculo-nerveuses intracanalaires par le
SV.
Cette intervention s’accompagne d’une faible morbidité et dans la série étudiée n’a pas
entrainé de dégradation de l’audition en postopératoire. L’application de la neuronavigation
et du monitoring peropératoire du nerf facial à cette chirurgie permet d’optimiser
l’ouverture ostéo-durale du MAI tout en limitant les risques de lésion du nerf facial ou des
structures labyrinthiques.
Cette option peut être envisagée pour les patients présentant une audition utile résiduelle,
c’est-à-dire une audition de classe A ou B d’après la classification de l’AAO-HNS.
L’évaluation de cette option thérapeutique doit être poursuivie afin de juger des résultats à
long terme. Par ailleurs, la surveillance per-opératoire des PEA par monitoring du nerf
cochléaire pourrait également être utile.
49
V. CONCLUSIONS
Au total, la conduite à tenir chez un patient atteint de neurofibromatose de type 2
cophotique unilatéral avec un schwannome vestibulaire controlatéral n’est pas univoque et
repose sur la prise en compte de deux types de paramètres : la qualité de l’audition
résiduelle d’une part et le volume tumoral d’autre part. Ces paramètres doivent être
réévalués tout au long de la prise en charge et une tumeur pour laquelle une exérèse n’est
pas décidée initialement doit bénéficier d’une surveillance annuelle par IRM. Un algorithme
décisionnel est proposé (figure 17).
Devant une tumeur stade 1, 2 ou 3 de Koos, la surveillance est de rigueur si l’audition est
stable.
En cas d’apparition d’hypoacousie ou d’aggravation de la surdité, la stratégie thérapeutique
est orientée par la qualité de l’audition : si l’audition est utile une décompression du MAI est
possible, si l’audition est altérée, une réhabilitation auditive est envisageable par implant
cochléaire.
Enfin, pour les tumeurs stade 4 de Koos, une chirurgie translabyrinthique permet de réaliser
simultanément l’exérèse de la tumeur et la réhabilitation auditive par implant du tronc
cérébral.
50
Figure 17 : Algorithme décisionnel chez un patient NF2 avec oreille unique, en fonction du volume
tumoral et de l’audition
La décompression du MAI est une alternative technique fiable qui permet de ralentir la
dégradation de l’audition des patients NF2 présentant un SV sur oreille unique avec audition
utile. Les résultats obtenus dans un contexte de SV héréditaire font envisager cette
technique en cas de SV sporadique sur oreille unique.
51
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58
Table des Figures
Figure 1 : Nombre d’articles référencés dans PubMed de 2001 à 2012 en cherchant
« NF2 AND hearing loss »…………………….………………………………………………………….. page 3
Figure 2 : Représentation des 4 grades auditifs d’après l’AAO-HNS…….…….…….. page 9
Figure 3 : Voie rétro-sigmoïde droite ..…………….…..…………………………………..…… page 10
Figure 4 : Voie sus-pétreuse droite ..…………………………………………………………..... page 11
Figure 5 : Voie rétro-labyrinthique droite ……………………………………………………… page 11
Figure 6 : Voie trans-labyrinthique droite……………………………………………………… page 12
Figure 7 : Voie trans-otique droite……………………………………………………….………… page 13
Figure 8 : Variation moyenne du volume du schwannome vestibulaire sous
bevacizumab ………………………………………………………………………………………………… page 36
Figure 9 : Décompression du MAI : reconstructions TDM pré- et post-
opératoire………………………………………………………………………………………………….….. page 40
Figure 10 : Répartition des lésions selon leur taille et le degré d’envahissement du
conduit………………………………………………………………………………………………………….. page 41
Figure 11 : Répartition des sujets selon l’étiologie de la cophose
controlatérale……………………………………………………………………………………………….. page 42
Figure 12 : Répartition des patients selon leur audition préopératoire d’après la
classification de l’AAO-HNS ………………………………………………………………………….. page 43
Figure 13 : Répartition des patients selon la classification de l’AAO-HNS, en
postopératoire précoce……………………………………………………………………………….… page 44
Figure 14 : Répartition des patients selon la classification de l’AAO-HNS, en
postopératoire tardif ……………………………………………………………………………….…… page 45
Figure 15 : Evolution de classe AAO-HNS pour chaque patient, pendant la 1ère année
après la décompression ………………………………………………………………………………… page 46
Figure 16 : Evolution de classe AAO-HNS pour les 3 patients avec un suivi à très long
terme…………………………………………………………………………………………………..………… page 47
Figure 17 : Algorithme décisionnel chez un patient NF2 avec oreille unique, en fonction du
volume tumoral et de l’audition………………………………………………………………………………… page 49
59
Table des Tableaux
Tableau 1 : Préservation d’une audition utile après exérèse d’un schwannome
vestibulaire en fonction de la taille de la tumeur et de la voie d’abord……………page 23
Tableau 2 : Facteurs pronostiques de la préservation de l’audition après exérèse
chirurgicale d’un schwannome vestibulaire sporadique………………………….………page 25
Tableau 3 : Proportion de préservation d’une audition utile après exérèse
chirurgicale d’un SV chez des sujets NF2……………………………………………………..….page 26
Tableau 4 : Facteurs pronostiques de la préservation d’une audition utile après
exérèse chirurgicale d’un SV dans le cadre de la NF2………………………………………page 28
Tableau 5 : Thérapies médicamenteuses à l’essai pour la NF2…………………….….page 33
Tableau 6 : Résultats du traitement par un inhibiteur d’EGFR, l’erlotinib …..….page 34
Tableau 7 : Résultats du traitement par un inhibiteur d’EGFR, le lapatinib……..page 35