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FS 07/10/2013
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Introduction à l’anesthésie
générale
Pr François Sztark
Pôle d’Anesthésie Réanimation
CHU de Bordeaux
Ecole IADE
4 octobre 2013Sztark IADE oct 2013
Plan du cours
• Objectifs de l’anesthésie générale
• Les agents de l’anesthésie
• Mécanismes d’action des anesthésiques
• Conduite de l’anesthésie générale
Sztark IADE oct 2013
Les différentes techniques d’anesthésie
• Anesthésie générale
• Anesthésie locale ou locorégionale
– Topique : bloquer les terminaisons nerveuses
sensitives en appliquant l’AL sur la peau ou les
muqueuses – crème, patch EMLA …
– Infiltration d’AL (procédures chirurgicales mineures)
– Bloc nerveux périphérique
– Anesthésie rachidienne (rachianesthésie et
péridurale)
Sztark IADE oct 2013
Selon Kissin (Anesth Analg 1997;85:204-10) :
Ensemble des moyens mis en œuvre pour :
• Eviter les effets indésirables psychiques et
somatiques du traumatisme chirurgical
• Créer les conditions favorables au geste
chirurgical
Définition de l’anesthésie générale
Sztark IADE oct 2013
Perte de
conscience
Amnésie
Immobilité
Contrôle de
la douleur
Inhibition
adrenergique
Qu’est-ce que l’anesthésie ?
Relâchement
musculaire
Kissin 1993
Eger 2002
Sztark IADE oct 2013
Objectifs de l’anesthésie générale
• Perte de conscience
• Amnésie complète
• Analgésie
• Absence de réponse motrice ou végétative
à la stimulation chirurgicale
• Relâchement musculaire
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Perte de conscience
Absence de
réponse aux
stimulations
Myorelaxation
Anesthésiques Morphiniques Curares
Interactions
pharmacologiques
Les trois composantes
de l’anesthésie générale
Sztark IADE oct 2013
Administration des agents anesthésiques
Surdosage
Hypotension, bradycardie
Dépression respiratoire
Retard de réveil
Hyperalgésie
Effets à long terme ?
Sous-dosage
Hypertension, tachycardie
Mouvements
Laryngospasme
Mémorisation
Concentration
Objectif de concentration
Effet hypnotique Analgésie Myorelaxation
Monitorage
?
PA,FC…
Surgical Stress index
Conductance cutanée
Pupillométrie
Variabilité R-R
Moniteur de
curarisation
+++
Clinique (ouverture
des yeux, mouvements,
réponses aux ordres …)
Monitorage EEG et
dérivé (BIS …)
Sztark IADE oct 2013
Histoire de l’anesthésie : Pharmacologie
• Agents par inhalation
• Anesthésie par voie intraveineuse
• Les morphiniques
• Les curares
Sztark IADE oct 2013
Histoire de l’anesthésie
Anesthésie par inhalation
1776 : découverte du protoxyde d’azote par Priestly.
1844 : Première AG par H. Wells sous N2O (extraction
dentaire)
1846 : Première AG à l’éther par Morton à Boston.
1847 : Anesthésie de la reine Victoria au chloroforme
par Snow
Sztark IADE oct 2013
1920-37 : Les 4 stades de Guedel avec l ’éther :
Analgésie
Agitation
Anesthésie chirurgicale
Paralysie respiratoire
1956 : Halothane
Histoire de l’anesthésie
Anesthésie par inhalation
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Sztark IADE oct 2013
1903 : Synthèse du barbital.
1934 : Première utilisation du thiopental
1943 : Halford : Pearl Harbor.
1959 : Neuroleptanalgésie (dropéridol +fentanyl)
1970 ... Étomidate, propofol
1990 ... AIVOC
Histoire de l’anesthésie
Anesthésie intraveineuse
Sztark IADE oct 2013
Opium
1803 : principe actif = morphine (Sertüner)
1853 : seringue (Wood )
1939 : Péthidine
1960 ... Fentanyl et congénères
anesthésie balancée (barbiturique-morphinique)
1990 ... Rémifentanil
Histoire de l’anesthésie
Les morphiniques
Sztark IADE oct 2013
Amérique du Sud
Claude Bernard
1942 : Première utilisation d’un curare (d-tubocurarine) en anesthésie
Nécessité de l’intubation et de la ventilation artificielle
1980 : Vécuronium et atracurium
1999 : conférence de consensus sur l’utilisation des curares en anesthésie
Histoire de l’anesthésie
La curarisation
Les différents agents de
l’anesthésie moderne
Sztark IADE oct 2013
Agents volatils
protoxyde d ’azote (N2O)
Halothane
Isoflurane (Forene® )
Desflurane (Suprane®)
Sévoflurane (Sevorane®)
Les agents de l’anesthésie
Les hypnotiques
Sztark IADE oct 2013
Agents intraveineux
Thiopental (Pentothal®, Nesdonal®)
Propofol (Diprivan®)
Kétamine (Ketalar®)
Etomidate (Hypnomidate®)
Midazolam (Hypnovel®)
Les agents de l’anesthésie
Les hypnotiques
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Sztark IADE oct 2013
Fentanyl
Alfentanil (Rapifen® )
Sufentanil (Sufenta®)
Rémifentanil (Ultiva®)
Les agents de l’anesthésie
Les morphiniques
Alfentanil : 0,2
Fentanyl : 1
Rémifentanil : 2-3
Sufentanil : 10
Propriétés pharmacodynamiques
puissance
Propriétés pharmacocinétiques
délai d’action
durée d’actionSztark IADE oct 2013
rémifentanil
75’’
alfentanil
90’’
fentanyl
4-5’sufentanil
6’
Délai d’action : effet On
Minto et al. 1997
% C
on
c
max
. au
sit
e d
’ac
tio
n
Temps depuis le bolus (min)
0 2 4 6 8 10
0
20
40
60
80
100
Sztark IADE oct 2013
Temps depuis le bolus (min)
0 120 240 360 480 600
0.1
1
10
100
fentanyl
sufentanil
alfentanilremifentanil
% p
ic p
lasm
atiq
ue
Durée d’action : effet Off
Sztark IADE oct 2013
0
30
60
90
120
0 120 240 360 480 600Te
mp
s d
e d
em
i-d
éc
rois
sa
nc
e (
min
)
Durée d’administration (min)
fentanyl
Sufentanil
rémifentanil
Hugues et al. Anesthesiology 1992. Bailey JM. Anesth Analg 1997.
Demi-vie contextuelle
alfentanil
Propofol
Sztark IADE oct 2013
Agents dépolarisants :
Succinylcholine (Célocurine®)
Les agents de l’anesthésie
Les curares
Délai d’action : 60 s
Récupération complète : 10 min [6 -13]
- Induction en séquence rapide
- Estomac plein
Sztark IADE oct 2013
Agents non dépolarisants
Longue durée d’action (> 50 min)Pancuronium (Pavulon®)
Durée d’action intermédiaire (20 à 50 min)Vécuronium (Norcuron®)Rocuronium (Esmeron®)Atracurium (Tracrium®)Cisatracurium (Nimbex®)
Courte durée d’action (8 à 20 min)Mivacurium (Mivacron®)
Les agents de l’anesthésie
Les curares
Anta
gonis
atio
n p
ossib
le
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Mécanismes d’action des
agents de l’anesthésie
Sztark IADE oct 2013
Mécanismes d’action des agents de
l’anesthésie
• Morphiniques : agonistes
des récepteurs µ au
niveau de la moelle
épinière et du SNC
• Curares : antagonistes du
récepteur cholinergique
au niveau de la jonction
neuromusculaire
• Hypnotiques ?
Sztark IADE oct 2013 Sztark IADE oct 2013
Mécanismes d’action des agents
anesthésiques (1)
• Théorie lipidique
effet non spécifique des anesthésiques
modification de la fluidité membranaire…
Hétérogénéité structurale des anesthésiques
Loi de Meyer et Overton (1890)
Sztark IADE oct 2013
Relation de Meyer et Overton
Relation puissance-liposolubilité
Sztark IADE oct 2013
Mécanismes d’action des agents
anesthésiques (2)
• Théorie synaptique de l’anesthésie (1990)
Diminution de la transmission excitatrice (GLU, ACh)
Potentialisation de la transmission inhibitrice (GABA)
Interaction anesthésique-protéine
Electrophysiologie (Patch Clamp)
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Sztark IADE oct 2013
Actions moléculaires des
anesthésiques sur le SNC
• Les anesthésiques agissent sur des
protéines (récepteurs, canaux
ioniques)
• Ils agissent sur plusieurs cibles de
localisations différentes (cerveau,
moelle épinière)
Sztark IADE oct 2013
Propriétés pharmacologiques des cibles
moléculaires des anesthésiques
• Modification réversible de la fonction de la
cible à des concentrations anesthésiques
cliniques
• Expression de la cible dans des régions
fonctionnellement utiles
• Stereosélectivité des effets in vitro et in vivo
• Insensibilité de la cible à des composés
lipidiques non anesthésiques
Sztark IADE oct 2013
Applications du Patch-Clamp
Les anesthésiques interfèrent avec les canaux ioniques des synapses
Potentialisation du courant Chlore GABA-dépendant par l’halothane
Sztark IADE oct 2013
Le récepteur GABAA
Sztark IADE oct 2013
Nature Rev Neurosci 2008; 9: 370-86
Sztark IADE oct 2013
Anesthésiques potentialisant l’action du GABA
sur ses récepteurs de type A
• Barbituriques
• Benzodiazépines
• Propofol
• Etomidate
• Stéroïdes
• Halogénés
• Ethanol
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Sztark IADE oct 2013 Sztark IADE oct 2013
Mécanismes d’action des agents
anesthésiques
• Synthèse
Centre
conscience
Excit. (Glu, Ach)
Inhib. (GABA)Centre
conscience
Excit. (Glu, Ach)
Inhib. (GABA)Anesthésiques(halogénés, propofol, BZD)
+
- KétamineBarbituriques
Sztark IADE oct 2013
Science 2008; 322: 876-80
Aires cérébrales associées à l’effet des agents anesthésiques
Sztark IADE oct 2013
Nature Rev Neurosci 2008; 9: 370-86
Sztark IADE oct 2013
Perte de la connectivité entre aires corticales sous anesthésie
(intégration)
Sztark IADE oct 2013
Mécanismes d’action des agents
halogénés
• Quels sites d’action ?
– Action au niveau cérébral : effet hypnotique
comme les autres anesthésiques
– Action au niveau médullaire : contrôle des
réponses motrices ou végétatives aux
stimulations nociceptives
MAC des halogénés
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Sztark IADE oct 2013
Notion de MAC
• Saidman & Eger (1964) : Concentration
alvéolaire téléexpiratoire d’un agent
anesthésique volatil pour laquelle 50 % des
patients ne présentent pas de réponse motrice à
l’incision chirurgicale
• Effet médullaire des halogénés
• Méthode de référence de la mesure de la
puissance d’action d’un agent volatil
Sztark IADE oct 2013
Valeurs moyennes dans 100 % d’O2 chez l’adulte
MAC des anesthésiques halogénés
• Halothane 0,8 %
• Isoflurane 1,2 %
• Sévoflurane 2,0 %
• Desflurane 6,0 %
Synthèse
Perte de
conscience
Amnésie
Analgésie
Perte réponse
motrice…
Anesthésie
HypnotiquesBarbituriquesPropofol,Benzodiazépines
AnalgésiquesMorphiniques
Agents halogénés
Sztark IADE oct 2013
Anesthésiques
halogénés
OpioïdesÉ
VE
IL
Curares
Sites d’action des différents agents
Hypnotiques
IV
Sztark IADE oct 2013
Autres effets cérébraux des
anesthésiques
• Neuroprotection
• Neurotoxicité
• Morphogenèse cérébrale
• Dysfonction cognitive, démence ?
Sztark IADE oct 2013
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Sztark IADE oct 2013 Sztark IADE oct 2013
Le sommeil
anesthésique
Sztark IADE oct 2013
les différents stades du sommeil
état désynchronisé
de l’activité
(hypermétabolisme
cortical)
état synchronisé(hypométabolisme)
sy
nc
hro
nis
ati
on
de
s r
yth
me
s
désynchronisation
stage 3-4
Sztark IADE oct 2013
Les effets des anesthésiques sur l'EEG sont dose-
dépendants : - ß frontal (désynchronisation)
- ralentissement de la fréquence
- augmentation de l'amplitude
- tracé discontinu
- tracé isoélectrique
Rêves per-anesthésiques
Mémorisation peropératoire
Le sommeil anesthésique
Sztark IADE oct 2013
Nature Rev Neurosci 2008; 9: 370-86
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Sztark IADE oct 2013
Les degrés de la conscience
Deux principales composantes :
- le niveau de vigilance = l’éveil
- le contenu de la conscience = la perception et les pensées.
Sztark IADE oct 2013
Mémorisation peropératoire
• Incidence globale : 0,2-2%
• Situations à risque :Obstétrique, chirurgie cardiaque, traumatisés
• Causes :
– Doses d’hypnotiques insuffisantes (TIVA)
– Morphiniques à haute dose
– Curarisation
Sztark IADE oct 2013
Mémoire implicite vs. explicite
• Mémoire explicite (ou consciente) :– Rappel libre, spontané d’événements peropératoires
– Plaintes en justice
• Mémoire implicite :– Rappel indirect (indices, hypnose)
– Troubles postopératoires (cauchemars, névrose)
– Suggestions peropératoires
Sztark IADE oct 2013
Mesure de la profondeur de
l’anesthésie
Surveillance clinique
- Réactivité motrice
- Réactivité hémodynamique
- Réactivité végétative
EEG- Analyse spectrale SEF95, SEF50
- Analyse bispectrale Index bispectral
Potentiels évoqués auditifs
Pupillométrie, Variabilité de la fréquence cardiaque
Score PRST d’Evans
(PA, FC, sueurs, larmes)
Sztark IADE oct 2013
Développement du BIS
ANALYSE SPECTRALE DE L’EEG :
- Front de fréquence spectrale (SE95)
- Fréquence médiane (SE50 ou MPF)
ANALYSE BISPECTRALE DE L’EEG :
- Degré de synchronisation des différentes sinusoïdes entre elles
(d° de corrélation de phase)
- EMG
- % de silence électrique dans le tronçon de tracé
Index variant de 0 à 100
100 = absence de corrélation de phase comme chez le sujet éveilléSztark IADE oct 2013
Index Bispectral
A-2000™ Monitor Aspect
0
20
40
60
80
100 Eveillé
Sédation
Anesthésie Générale
Burst suppression
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Sztark IADE oct 2013
Conduite de l’anesthésie
- Consultation préanesthésique
à distance de l’intervention
- Visite préanesthésique
la veille de l’intervention
- Prémédication
- Anesthésie
- Postopératoiredouleur
maladie thromboembolique
transfusion, antibiothérapie
induction
entretien
réveil
Sztark IADE oct 2013
Consultation préanesthésique
Obligatoire (hors urgence)
Document écrit dans le dossier médical
Anamnèse
Examen clinique
Examens complémentaires
Décret sécurité 1994
Sztark IADE oct 2013
Information du patient
Identification des risques (ID, …)
Classification ASA
Choix d’une technique anesthésique (AG, ALR)
Stratégie transfusionnelle
Technique d’analgésie postopératoire
Consultation préanesthésique
Sztark IADE oct 2013
Terrain: classification ASA
• ASA 1: patient sain
• ASA 2: patient présentant une affection systémiquemodérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée,anémie, bronchite chronique, obésité morbide)
• ASA 3: patient présentant une affection systémiquesévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)
• ASA 4: patient présentant une pathologie avec risquevital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisancerénale anurique)
• ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h
Sztark IADE oct 2013
Prémédication
• Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention.
• Objectifs: le patient doit être:
– non anxieux
– sédaté, mais réveillable
– coopérant
La simple visite préanesthésique a une certaine efficacité anxiolytique
Sztark IADE oct 2013
Buts de la préparation pharmacologique
• Anxiolyse (+++)
• Analgésie (éventuellement)
• Tamponnement de l’acidité gastrique ( si risque
d’inhalation)
• Qualité de l’induction
• Diminution des besoins en anesthésiques
• Prémédication pharmacologiqueHydroxyzine (Atarax)
Benzodiazépines : midazolam
AntiH2
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Sztark IADE oct 2013
Jeûne préopératoire
• Chez les patients sans risque de régurgitation,
la durée du jeûne préopératoire avant une
chirurgie programmée ne doit pas excéder 2 à 3
heures pour les liquides « clairs » et 6 heures
pour un repas léger.
• Liquides clairs: thé, café, jus d’orange sans
pulpe …
Sztark IADE oct 2013
Induction
Hypnotique (IV ou sévoflurane) + morphinique
± Curarisation
Entretien
Hypnotique (halogénés ou IV) + morphinique
± Curarisation
Analgésie postopératoire
(Anticipation en fin d’intervention)
Conduite de l’anesthésie générale
Sztark IADE oct 2013
Les différentes phases du réveil
• Réveil immédiat– Récupération de la conscience et des réflexes vitaux
– Évaluation par des scores (Aldrete)
– Sortie de salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
• Réveil intermédiaire– Récupération psychomotrice (coordination
sensorimotrice, station debout, marche …)
– Tests psychomoteurs
– Retour au domicile
• Réveil complet– Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, attention,
raisonnement, planification …)
– Vie de relation autonome, prise de décision, conduite automobile …
– Évaluation par des tests cognitifs
Sztark IADE oct 2013
Critères de sortie de la SSPI
• Les buts du séjour en SSPI sont-ils atteints ?
• Peut-on orienter le patient de manière sûre vers
une unité de soins ou son domicile ?
• Critères de sécurité
– Score d’Aldrete et dérivés (KB …)
• Critères de confort
– Douleur
– NVPO
Le score d’Aldrete
Score Signes cliniques
Activité motrice 2 Mobilise ses 4 membres
1 mobilise 2 membres
0 Aucun mouvement
Respiration 2 Grands mouvements resp. + toux
1 Efforts respiratoires limités ou dyspnée
0 Aucune activité respiratoire spontanée
Circulation 2 PA systolique ± 20% valeur préop
1 PA systolique ± 20-50% valeur préop
0 PA systolique ± 50% valeur préop
Conscience 2 Complètement réveillé
1 Réveillé à l’appel de son nom
0 Aucun réveil à l’appel
SpO2 2 > 92 en air ambiant
1 O2 pour maintenir SpO2 > 90%
0 SpO2 < 90% sous O2
Max : 10 (toléré 8-9 si ALR)Sztark IADE oct 2013
Décret du 5 décembre 1994
Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale
ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les
structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent
assurer les garanties suivantes :
1.Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une
intervention programmée ;
2.Les moyens nécessaires à la réalisation de cette
anesthésie ;
3.Une surveillance continue après l'intervention ;
4.Une organisation permettant de faire face à tout moment
à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie
effectuée.
amélioration de la sécurité en anesthésie
FS 07/10/2013
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Sztark IADE oct 2013
Actuellement en France : enquête SFAR
INSERM mortalité anesthésique
• En 1999, près de 8 millions d'actes d'anesthésie ont été
effectués contre 3,6 millions en 1980.
• Le nombre de décès directement imputables à
l'anesthésie en 1999 était de 53 (soit un pour 145000 ou
7 décès par million d'anesthésie)
• celui des décès indirectement liés a été évalué à 366
(soit un cas pour 21 000 anesthésies).
• La mortalité liée à l'anesthésie a diminué d'un facteur de
l'ordre de 10 au cours des vingt dernières années (un
décès pour 13 200 anesthésies en 1983).
Sztark IADE oct 2013
Répartition des accidents
• Induction
• Entretien
• Réveil
Sztark IADE oct 2013
Étude analytique des complications
• Complications respiratoires
• Complications cardiovasculaires
• Complications neurologiques
• Autres complications
– Lésions dentaires, oculaires
– Compressions nerveuses
– Lombalgies
– Brûlures
– Mémorisations
• Complications graves mais exceptionnelles
– Hyperthermie maligne
– Hépatites aiguës
Fréquentes
Halogénés
Les plus graves
Sztark IADE oct 2013
Mécanismes en cause
• Accidents relatifs aux agents de
l’anesthésie
• Défaillances techniques
• Erreurs humaines