Investigación sobre la queja hipocondríaca en el paciente

de atención primaria

José Ángel Alcalá Partera18-Junio-2008

El fenómeno de la somatización

• Situaciones clínicas, caracterizadas por la expresión de molestias físicas para las que no se halla explicación pero demandan asistencia médica por la discapacidad y malestar personal que suponen (Lipowski).

• Forma particular de conducta anormal de enfermedad y de asunción de rol de enfermo, que no se produce de forma intencional (Kirmayer y Robbbins).

Evolución histórica del concepto de somatización

• Stekel introdujo el término, a principios del siglo XX, como un proceso mediante el cual una neurosis profundamente asentada podría causar sintomatología física.

• Hasta aproximadamente finales del siglo XIX, uso generalizado del concepto para diferentes entidades superpuestas (principalmente histeria e hipocondriasis).

Evolución histórica del concepto de somatización

• Sydenham (1682), describía la histeria como una enfermedad propia del sexo femenino, frente a la hipocondriasis (donde parece que ocurría lo contrario).

• Sims, destaca la asociación de las alteraciones de la esfera afectiva (tristeza) con la hipocondriasis (cosa que no ocurría con la histeria).

Evolución histórica del concepto de somatización

• Gran importancia del término histeria, durante la segunda mitad del siglo XIX, gracias a varios autores (Briquet, Charcot, Janet y Freud) que se diluye tras aparecer la DSM-III.

• El concepto de hipocondriasis, fue desplazado ampliamente por el de “neurastenia” sobre el año 1880 pero ya fue incluido en DSM-III (aproximadamente 1 siglo después).

Síndrome de Briquet

• A mediados del siglo XIX (1859), describió la somatización como un trastorno polisintomático y de carácter crónico.

• Hasta la aparición en 1980 de la DSM-III, no queda definitivamente configurado el concepto de somatización (y sus subtipos) y diferenciado de la histeria.

Reducción progresiva del número de síntomas en la somatización

• Perley y Guze, describieron hasta 59 síntomas diferentes e “inexplicables” estableciendo un punto de corte diagnóstico de al menos 25 síntomas.

• La clasificación del DSM-III, redujo considerablemente el número a 14 en mujeres y 12 en hombres (de 37 posibles).

• DSM-III-R, reduce el número de síntomas posibles a 13 (para ambos sexos).

DSM-I DSM-II(Neurosis)

DSM-III DSM-IIIR DSM-IV

Trastornos Psiconeuróticos

De angustiaFóbicaObsesivo-compulsiva

Trastornos de ansiedad

Trastornos de ansiedad

Trastornos de ansiedad

Depresiva Trastornosafectivos

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos del estado de ánimo

Neurosis hipocondríaca

Hipocondría Hipocondría Hipocondría

Neurosis neurasténica

DSM-I DSM-II(Neurosis)

DSM-III DSM-IIIR DSM-IV

Trastornos Psiconeuróticos

Histérica-Tipo conversión

-Tipo disociativo

Trastorno conversivoDolor psicógeno

Trastornos disociativos

Trastorno conversivoDolorsomatomorfo

Trastornos disociativos

Trastorno conversivoTrastornode dolor

Trastornos disociativos

Trastorno de somatización

Trastorno de somatizaciónTrastornosomatomorfeindiferenciado

Trastorno de somatizaciónTrastornosomatomorfeindiferenciado

Trastorno somatomorfeatípico

T.somatomorfe no especificadoT.dismórfico

T.somatomorfe no especificadoT.dismórfico corporal

Somatización, según el DSM-IV

• Requiere un mínimo de 8 síntomas físicos (sin explicación tras exploración médica), distribuidos en 4 alteraciones del cuerpo diferentes: 2 de tipo gastrointestinal, 1 a nivel genitourinario y 1 síntomas “pseudoneurológico”.

• Inicio de síntomas antes de los 30 años, persistentes durante años y con significativo deterioro sociolaboral.

• Los síntomas no deben producirse de manera intencionada o simulada.

Trastornos somatomorfos (DSM-IV)

• Trastorno de somatización.• Trastorno de somatización

indiferenciado. • Trastorno por conversión.• Trastorno por dolor.• Trastorno dismórfico corporal.• Trastorno somatomorfo no

especificado.

Tres formas de somatización en las consultas de atención primaria

(Kirmayer y Robbins)• Manifestaciones “somáticas” de ansiedad

o depresión.• Forma “abreviada” de somatización (altos

niveles de síntomas funcionales). Se corresponde con el Somatic Symtom Index de Escobar.

• Hipocondriasis: medida por la escala de preocupación por la enfermedad.

• Contrastadas en pacientes psiquiátricos ambulatorios (Jiménez Moron D y Sáiz J, 2002).

Trastorno hipocondríaco (DSM-IV)

A. Preocupación/miedo a tener o convicción de padecer, una enfermedad grave (a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos).

B. Persistente a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.

C. Creencia no delirante y que no se limita al aspecto físico.

D. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral.

E. Duración de al menos 6 meses.F. No se explica por la presencia de otra

enfermedad mental (somatomorfo, episodio depresivo mayor, TOC, TAG…)

Hipocondriasis

• Galeno, definía una zona del cuerpo debajo del cartílago xifoides, donde residía la bilis negra (causante de la melancolía).

Clasificación del síndrome hipocondríaco

(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)• Hipocondría primaria: -Hipocondría (DSM-III-R). -Hipocondría monosintomática: Tratorno delirante subtipo somático. Trastorno dismórfico corporal. Delirios de parasitosis. Síndrome de referencia olfatoria.

Clasificación del síndrome hipocondríaco

(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)• Hipocondría secundaria: -A enfermedad somática: terminal o recuperación

después de una enfermedad grave. -A enfermedad psíquica: Depresión mayor. Esquizofrenia. Trastorno de pánico y/o ansiedad generalizada. -A acontecimientos vitales estresantes: duelo,

enfermedad de un ser querido, hipocondría del estudiante de medicina.

• “El enfermo imaginario”, narra de una manera divertida el sufrimiento de Argan, un hipocondríaco que con sus supuestas enfermedades reclama un poco de atención y amor, en un mundo que lo rodea lleno de hipocresía e interés por el dinero.

• Argan, el personaje de Moliére, pasa la vida entre medicinas y lavativas.

• Se sentía tan vulnerable a cualquier microbio, que hacía hervir el agua cada vez que iba a beber.

• Cada mañana perdía cuatro horas limpiándose, siguiendo un ritual obsesivo.

Manuel de Falla

• Tenía tal miedo a morir, que procuraba vivir en casa de amigos médicos, arrastrando con él a su esposa, Zenobia, que dejó escrito: “No me quedan fuerzas para hacer lo que hace la gente normal : las derrocho intentando convencerle de que no está enfermo”.

• Además sufría hipersensibilidad al ruído:cambiaba a menudo de casa (siempre aparecía un sonido que le afectaba).

J.R. Jiménez

Factores etiopatogénicos de hipocondriasis (Lipowski)

•Predisponentes: -Rasgos de personalidad. -Contexto familiar. -Factores socioculturales. •Precipitantes: acontecimientos vitales o

situaciones personalmente estresantes. •Persistentes: predisposición individual e

interacciones con el resto del sistema.

Hollified M. et al. Hypochondriasis and somatization related to personality and

attitudes toward self.Psychosomatics 40(5): 387-395 (1999)

• Objetivo: intentar caracterizar las dimensiones de personalidad exhibidas en pacientes de atención primaria con creencias hipocondríacas y quejas somáticas.

• Grupo de casos (alta puntuación en la escala de actitud hacia la enfermedad IAS ó alto número de quejas somáticas) eran más neuróticos, menos extrovertidos, más alterables psicológicamente y con una valoración más negativa de su propio self.

Barsky AJ et al. Hypochondriacal patients´ appraisal of health and physical risks. Am J

Psychiatry 158(5): 787-787. (2001)

• Los pacientes hipocondríacos, según criterios DSM-III-R, tenían (frente a grupo control):

Mayor percepción del posible riesgo para enfermar y ésta se relaciona íntimamente con una alta puntuación en la escala de amplificación somatosensorial.

Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of hypochondriasis in a nonclinical population.

Psychosomatics 40(6): 461-469 (1999)• Muestra de sujetos con parentesco de

primer grado de pacientes hipocondríacos.

Características comunes: -Niveles de neuroticismo y puntuación alta

en alguna de las escalas de alexitimia o para expresar sentimientos.

-Alta tendencia a la amplificación somatosensorial.

-Alta relación con ansiedad y síntomas fóbicos, sobre todo tanatofobia.

Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación

(Barsky,1992)• Fisiológicas y anatómicas normales. -Taquicardia 2ª a un cambio postural

(palpitaciones). -Anomalía del tejido del pecho (bulto). -Falta de aliento en un esfuerzo.• Concomitantes somáticos de un afecto intenso:

diaforesis con ansiedad, rubor con azoramiento, aurosal cardiovascular con ira.

• Síntomas de una enfermedad médica: hipo, diarrea, dolor de cabeza, zumbidos en el oído.

Hipocondría como síndrome (Starcevic, 1988)

• Conglomerado formado por 4 elementos:

-Núcleo hipocondríaco (de preocupación corporal), cuando coincide con quejas somáticas da lugar a un “estado de incertidumbre corporal” que se caracteriza por unmiedo constante ante la vulnerabilidad del propio cuerpo.

-Sospecha de enfermedad. -Conducta hipocondríaca. -Falta de enfermedad física, que explique las

quejas.

Investigaciones de Starcevic: relación hipocondría-narcisismo.

• Según Freud, en los dos procesos se produce un descarga de la energía libidinal sobre el propio cuerpo.

• Según Starcevic, esta “incertidumbre corporal” se adquiere en la primera infancia por diferentes causas: principalemnte contacto con enfermedad física grave y padres “hiperprotectores” o con atención exagerada a la salud.

La grandiosidad narcisista, frente al estado de “incertidumbre

corporal” (Starcevic)• Dos patrones diferentes:

-Con la atención al cuerpo reprimida: pacientes que a raíz de algún suceso traumático inician una desorganización del narcisismo.

-Con la atención exagerada a su cuerpo: temor por parte de estos pacientes a perder su identidad somática (frustración de las necesidades narcisistas).

Relación Narcisismo-Hipocondría

• María Dolores Avía, considera esta relación meramente especulativa y sin justificación empírica. (Hipocondría. Editorial Martínez Roca. Barcelona, 1993).

Hipótesis sobre etiopatogenia de la hipocondriasis

• Expresión somática de conflictos psíquicos.

-Transformación de impulsos hostiles o necesidades de dependencia.

-Defensa ante baja autoestima o culpa.

-Fruto de una estructuración pobre del yo.

• Alteración perceptivo-atencional.

-Hipótesis de la alexitimia.

-Estilo “amplificador” de sensaciones corporales.

-Ideas disfuncionales y atribuciones.

• Conducta social aprendida (rol de enfermo y sus ventajas).

Objetivos

-Investigar la posible relación existente entre narcisismo y preocupación hipocondríaca, en base a la consideración del miedo ante la vulnerabilidad del propio cuerpo.

-Análisis del papel que los acontecimientos vitales, rasgos de personalidad y problemas en la infancia, pueden tener en la conformación de una “actitud hipocondríaca”.

Metodología y diseño experimental

• Diseño: Estudio Observacional Descriptivo, realizado entre Mayo 2002-Junio 2005.

• Ámbito: Comprende varias zonas básicas de salud de Córdoba.

• Población: Obtenida mediante muestreo sistemático y tras selección de pacientes que cumplan criterios para ser incluidos a estudio. Estos criterios son principalmente: *Consentimiento informado verbalmente.

*Edad comprendida entre 18 a 65 años. *Nivel de estudios primarios. *Ausencia de déficits cognitivos o sensitivos incapacitantes.

*Ausencia de trastornos psicóticos o trastornos mentales debido al consumo de sustancias psicotrópicas.

Metodología y diseño experimental

• Se intentó conseguir un tamaño muestral adecuado, de aproximadamente 140 pacientes, utilizando la fórmula para el cálculo del tamaño mediante programa informático C4-Study-Design-Pack.

• Considerado un Error alfa=0,05, una precisión de ±5% y una tasa de no respuesta del 10%; teniendo en cuenta la proporción de síntomas hipocondríacos en los pacientes de atención primaria que es de un 5-9% según algunos artículos de bibliografía revisada.

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior

Questionnaire de Pilowsky, 1993) • Escala dicotómica de 62 items, que se

agrupan en 7 dimensiones distintas referentes a diversos aspectos de la respuesta a la enfermedad.

• El cuestionario proporciona también una medida de tendencia a la hipocondría (Índice de Whiteley).

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior

Questionnaire de Pilowsky, 1993) -Hipocondría general (GH): actitudes fóbicas ante la

enfermedad. -Convicción de enfermedad (DC): preocupación por los

síntomas y creencia firme en una enfermedad física. -Percepción psicológica frente a percepción somática de la

enfermedad (P/S). -Inhibición afectiva (AI): dificultad en expresar a los demás

sentimientos personales. -Alteración afectiva (AD): incluye nivel de ansiedad y

depresión. -Negación de los problemas de la vida (D) : atribuyéndolos

a enfermedades físicas. -Irritabilidad (I): facilidad para la fricción interpersonal.

Cuestionario EMBU

• Acrónimo de Egna Minen Betraffanden Uppfostran o “memoria de la crianza recibida”.

• Consta de 64 items con 4 posibles respuestas para padre y madre, valoradas con una puntuación de 1 a 4. Tras sumatorio de las diferentes puntaciones de los ítems se pueden obtener las siguientes escalas para padre y madre de manera independiente: rechazo, calor afectivo, hiperprotección y preferencia.

Baremo de acontecimientos vitales (Holmes y Rahe)

• Estos autores son los iniciadores de las investigaciones sobre los factores estresantes y acontecimientos vitales “life events” en patología psicosomática así como en las depresiones; estableciendo la innovación de fijar un baremo para cada acontecimiento independientemente de que sea agradable o desagradable. Lo que importa es la suma total de puntos en un período determinado de tiempo:

-Suma mayor o igual a 300 puntos en un año implica un riesgo grave (80%) de padecer un trastorno psicosomático.

-Suma entre 150-300 puntos implica riesgo importante (50%).

Inventario de estilos de personalidad de Millon (MIPS)

• Cuestionario de 180 elementos de tipo verdadero-falso, que consta de 24 escalas tomando en consideración el universo de rasgos y estilos interpersonales de comportamiento humano que existe en la población.

• Se proponen tres áreas de definición y medición: Metas motivacionales, Modos cognitivos y Comportamientos Interpersonales.

Estilos de personalidad de Millon

Metas motivacionales

Expansión-PreservaciónModificación-AdecuaciónIndividualidad-ProtecciónModos cognitivosExtraversión-IntroversiónSensación-IntuiciónPensamiento-SentimientoSistematización-InnovaciónComportamientos interpersonalesRetraimiento-SociabilidadIndecisión-DecisiónDiscrepancia-ConformismoSumisión-DominioDescontento-Aquiescencia

Características de la muestra poblacional

• Estudio Observacional Descriptivo sobre población procedente de las consultas de atención primaria (120 pacientes), mediante muestreo sistemático y tras cumplimiento de los criterios de inclusión. La muestra total la dividimos en dos grupos: normoconsultadores e hiperconsultadores (al menos 7 demandas de asistencia clínica al año).

Sexo

36 29.8 30.0 30.0

84 69.4 70.0 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Hombre

Mujer

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Estado civil

93 76.9 77.5 77.5

19 15.7 15.8 93.3

7 5.8 5.8 99.2

1 .8 .8 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Casado

Soltero

Viudo

Divorciado

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Nivel de Estudios

51 42.1 42.5 42.5

41 33.9 34.2 76.7

12 9.9 10.0 86.7

16 13.2 13.3 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Primarios

Graduado

Bachiller

Universidad

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Centro de salud

61 50.4 50.8 50.8

9 7.4 7.5 58.3

5 4.1 4.2 62.5

45 37.2 37.5 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Fuente Palemra

Montoro

Zuheros

Levante

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Hiperconsultador

62 51.2 51.7 51.7

58 47.9 48.3 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Si

No

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Situación Laboral

17 14.0 14.2 14.2

67 55.4 55.8 70.0

19 15.7 15.8 85.8

6 5.0 5.0 90.8

11 9.1 9.2 100.0

120 99.2 100.0

1 .8

121 100.0

Incapacidad Temporal

Activo

Desempleado

Estudiante

Jubilado

Total

Valid

SystemMissing

Total

Frequency PercentValid

PercentCumulative Percent

Primeros análisis de datos

• A través del programa estadístico SPSS 11.0, mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman (rho).

• Encontramos las siguientes correlaciones significativas al nivel 0,01 (bilateral).

Hipocondriasis general

Convicción de enfermedad

-0,49

0,56

Perturbación afectiva

IrritabilidadÍndice de

hipocondría

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

ExpansiónPreservaciónIntroversiónSentimientoIndecisiónDiscrepanciaSumisiónDescontento

-0,1

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

AVE

Hipocondriasis GeneralConvicción EnfermedadPerturbación AfectivaIrritabilidadÍndice de HipocondríaNegación problemas de la vidaPercepción psicológicaInhibición Afectiva

-0,25

-0,2

-0,15

-0,1

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

Rechazopaterno

Rechazomaterno

Calor afectivopaterno

Calor afectivomaterno

Hipocondriasis GeneralConvicción EnfermedadPerturbación AfectivaIrritabilidadÍndice de HipocondríaNegación problemas de la vidaPercepción psicológicaInhibición Afectiva

Consideraciones finales

-Existe correlación entre un estilo de personalidad con alta puntuación en escalas de preservación, sentimiento, introversión, indecisión, discrepancia, sumisión, descontento y las conductas de hipocondriasis general.

-La escala de expansión se relaciona de manera significativa inversa con las anteriores conducta de enfermedad.

-No encontramos correlaciones significativas (al nivel 0.01) entre hipocondriasis con actitudes de crianza o acontecimientos vitales estresantes, en nuestra muestra poblacional.

¡Pendiente analizar otros datos!

• Analizar estilos de personalidad en pacientes de atención primaria, según la frecuencia de consultas médicas que realizan.

• Medir previamente la normalidad de los datos mediante la pruebe de Kolgomorov-Smirnov.

Posteriormente realizar comparaciones de medias mediante pruebas t de Student o pruebas U de Mann-Whitney (según las variables sigan una distribución normal o no).

Siempre he tenido la sensación de que la oscuridad en el tema

de la hipocondría era una desafortunada laguna de

nuestra teoría.S.FREUD