ipertensione arteriosa e complicanze cerebrali. l’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio...
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Ipertensione arteriosa e complicanze cerebrali
L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio maggiore e modificabile per complicanze cerebrovascolari:
•emorragia intraparenchimale
•ischemia cerebrale
•infarto lacunare
•attacco ischemico transitorio
•demenza vascolare
•emorragia subaracnoidea
•encefalopatia ipertensiva
Ipertensione arteriosa come fattore di rischio
• Motoria pura (come nel caso del paziente del caso clinico descritto)
• Sensitiva pura
• Sensitivo-motoria
• Emiparesi atassica
• Dysartria-clumsy hand
Sindromi lacunari
• La condizione associata più comune.
• Il più importante fattore di rischio modificabile.
• Correlazione lineare tra i valori sistolici e diastolici e rischio di ictus.
• La riduzione della pressione arteriosa (PA) riduce sia la morbilità sia la mortalità.
• Mediatori della PA, quale l’angiotensina II, influenzano il rischio di ictus indipendentemente dai valori pressori.
Ipertensione arteriosa e ischemia cerebrale
• I farmaci che riducono maggiormente la variabilità dei valori di PA sono associati alla migliore prevenzione di eventi cerebrali indipendentemente dai valori medi di pressione sistolica, i beta bloccanti che sono associati a un aumento della variabilità della pressione arteriosa, sono i farmaci meno efficaci nella prevenzione di eventi cerebrovascolari ischemici.
• Il controllo della PA in prevenzione secondaria contribuisce significativamente a prevenire le recidive.
• A parità di controllo pressorio, il trattamento con farmaci bloccanti del RAAS riduce il rischio di eventi maggiormente rispetto alle altre categorie di antipertensivi.
Ipertensione arteriosa e ictus: prevenzione secondaria
Caratteristiche dei trial inclusi nella revisione
Studio; Qualità
Farmaco (dose giornaliera); Controllo
Altra terapia ipertensiva, %
Ictus, tipo, %
Soggetti (Centri)
Età (aa)/maschi, %
Tempo dall’ictus al trial, mesi
Follow-up intervallo, anni
Ipertensione prececente, %
PA basale, mmHg
Variazioni PA, mmHg (%)
Carter 1970; B Diuretici tiazidici mg ± metildopa (750 mg); controllo
? “IS” 100 99 (1) ?/58 >0,5 2-5 100 ? ?
HSCSG 1974; A
Deserpidine 1 mg e metilclotiazide 10 mg; placebo
0 IS/ICH 96
TIA 4 452 (10) 59/60 <12 2,8 100 167/100
25,0/12,3 (15/12%)
Dutch TIA 1993; A
Atenololo (50 mg); placebo
? IS 66
TIA 34 1473 (56) ∼66/64 <3 2,6 29 157/91 5,8/2,9 (4/3%)
PATS 1995; A Indapamide (2,5 mg); placebo
0
IS 71 ICH 14 TIA 12 SAH 2
5665 (44) 60/72 14 2 84 154/93 6,2/2,9 (4/3%)
TEST 1995;A Atenololo ? mg; placebo ? IS/ICH 67
TIA 20 720 (21) 70/60 <0,75 2,5 100 161/88 4/3 (2/3%)
HOPE 2000; A Ramipril; placebo 64† “Stroke” & TIA 100
1013 (267)
66/73 >1 5† 47139/79151/79
3,3/1,4 (2/2%)10/4 (7/5%)
PROGRESS 2001; A
Perindopril 4 mg; placebo
51 IS 70
ICH 11 TIA 23
2561 (172)
65/68 0,5-60 4,1 40 144/84 4,9/2,8 (3/3%)
Perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg; doppio-placebo
50 IS 71
ICH 11 TIA 22
3544 (172)
63/71 0,5-60 4,1 54 149/87 12,3/5,0 (8/6%)
ICH = emorragia intracerebrale; IS = ischemico; SAH = emorragia subaracnoidea; TIA = attacco ischemico transitorio.
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
I trial includevano >15.527 pazienti. Follow-up: 14 mesi-5 anni
Effetto della riduzione della PA su ictus, infarto miocardico, eventi vascolari e mortalità
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
Outcome Trial Eventi SoggettiTasso nel gruppo
di controllo, % OR IC 95% p Eterogeneità, p
Ictus, tutti 7 1577 15.527 11,5 0,76 0,63-0,92 0,005 0,01
Ictus, fatali 7 329 15.527 2,4 0,76 0,56-1,03 0,08 0,16
Ictus, non fatali 7 1268 15.527 9,2 0,79 0,65-0,95 0,01 0,042
Infarto miocardico, tutti 6 555 15.428 4,0 0,79 0,63-0,98 0,03 0,19
Eventi vascolari, tutti 6 2225 15.428 16,0 0,79 0,66-0,95 0,01 0,002
Morti vascolari 7 852 15.527 5,9 0,86 0,70-1,06 0,16 0,066
Morti, tutti 7 1427 15.527 9,6 0,91 0,79-1,05 0,18 0,17
Effetto della classe di farmaci, PA basale e tipo di ictus su ictus, infarto miocardico ed eventi vascolari
Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48
Outcome Ictus, tutti i
trial/soggetti OR (IC 95%)
IM, tutti i trial/soggetti
OR (IC 95%) Eventi vascolari, tutti i
trial/soggetti OR (IC 95%)
Tutti i trial 7/15 527 0,76 (0,63–0,92) 6/15 428 0,79 (0,63–0,98) 6/15 428 0,79 (0,66–0,95)
Classe dei farmaci ACE-I β-RA DiureticiDiuretici e ACE-I Non β-RA
2/3574 2/2193 3/6216 1/3544
5/13 334
0,93 (0,75–1,14) 0,93 (0,72–1,20) 0,68 (0,50–0,92) 0,55 (0,44–0,68) 0,71 (0,57–0,90)
2/3574 2/2193 3/6216 1/3544
4/13 235
0,74 (0,56–0,98) 0,94 (0,60–1,45) 1,06 (0,63–1,78) 0,55 (0,38–0,79) 0,72 (0,57–0,92)
2/3574 2/2193 2/6117 1/3544
4/13 235
0,83 (0,61–1,13)1,01 (0,81–1,27)0,75 (0,63–0,90)0,57 (0,48–0,68)0,73 (0,60–0,89)
PA basale PA elevata Qualsiasi
3/1271 4/14 256
0,74 (0,45–1,22) 0,75 (0,60–0,94)
… …
… …
2/1172 4/14 256
0,85 (0,60–1,19)0,78 (0,63–0,97)
Tipo di ictus Ictus ischemico Tutti gli ictus
2/1572 5/13 955
0,58 (0,24–1,40) 0,78 (0,63–0,96)
… …
… …
1/1473 5/13 955
1,04 (0,77–1,41)0,76 (0,63–0,92)
Prevenzione secondaria dell’ictus
Lo studio Morbidity and Mortality After Stroke–Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) fornisce due messaggi importanti. Primo, consolida l’evidenza che è vantaggioso trattare l’ipertensione anche dopo il verificarsi di un disturbo cerebrovascolare (ictus o attacco ischemico transitorio). Secondo, e più rilevante, lo studio supporta l’idea che i farmaci antipertensivi (in particolare gli antagonisti del recettore dell'angiotensina [ARB]) possono avere benefici che vanno oltre all’abbassamento della pressione arteriosa.
Da Strandberg TE. Stroke 2005;36:1225-6
• La pressione arteriosa è il più critico determinante del rischio di ictus.
• La riduzione della pressione arteriosa ha un ruolo chiave in qualsiasi strategia di prevenzione cerebrovascolare.
• Maggiore è la riduzione della pressione arteriosa e più grande è il beneficio in riduzione del rischio.
• ACE-I e AT1RB possono agire sulla riduzione del rischio di ictus a prescindere dalla riduzione specifica dei valori pressori.
Lezione dai trial