BAB I

PENDAHULUAN

Ileus obstruktif atau hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi

lumen usus atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi

mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada

obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata.

Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus

mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau

askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.

Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh

cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya berputar

(volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut

pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah

darurat yang sering terjadi pada anak.

Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus

berupa gangguan sistem saluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat

penyebaran tumor. Biasanya nyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan

diikuti muntah-muntah dan perut menjadi distensi/kembung. Bila ada perdarahan

yang tersembunyi, biasanya gejala yang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada

tumor yang letaknya pada usus besar sebelah kanan.

Pada saat ini, radiologi memainkan peranan penting dalam mendiagnosis

secara awal ileus obstruktif secara dini. Dunia kedokteran saat ini sangat maju

dengan pesat terutama dengan pekembangan dan aplikasi komputer bidang

kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang pesat mulai dari pencitraan

organ sampai ke pencitraan selular atau molekular. Pada pemeriksaan radiologis,

dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran

anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level.

Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.

Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan

rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium inloop) untuk

mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana

merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi

usus.

2.2. Anatomi Usus

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang

membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus

halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini

mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris

tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya

berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini

agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif

lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar

25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan

jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa yang

berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio

pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai

ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus

halus adalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah ileum.. Jejenum

terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung

terletak di region abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada junctura

denojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.

Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior

abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang

dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek

melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen

sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua

2

ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar

dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua

lapisan peritoneum yang memgbentuk messenterium.

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5

kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter

usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci

(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat

katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum

menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal

mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon

asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke

atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio

iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok

ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum

menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai

fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa,

membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis)

untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu

atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia

tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon

sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian

posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan

berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus

dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.

3

Gambar 1. Sistem Saluran Pencernaan

2.3. Klasifikasi

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik

dibedakan menjadi, antara lain :

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster

sampai ileum terminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum

terminal sampai rectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan

stadiumnya, antara lain :

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga

makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak

disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir

dengan nekrosis atau gangren.

4

2.4. Etiologi

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain :

1. Hernia inkarserata : usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia. Pada

anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg.

Namun, jika percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8

jam, harus diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa

perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa

setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat

peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidak

disertai strangulasi.

b. Invaginasi

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang

pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat

idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya

berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon ascendens dan

mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan

nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi

perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas

pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan Roentgen

dengan pemberian enema barium. Invaginasi pada orang muda dan

dewasa jarang idiopatik, umumnya ujung invaginatum merupakan polip

atau tumor lain di usus halus. Pada anak, apabila keadaan umumnya

mengizinkan, maka dapat dilakukan reposisi hidrostatik yang dapat

dilakukan sekaligus sewaktu diagnosis Roentgen ditegakkan. Namun,

apabila tidak berhasil, harus dilakukan reposisi operarif. Sedangkan

pada orang dewasa, terapi reposisi hidrostatik umumnya tidak mungkin

dilakukan karena jarang merupakan invaginasi ileosekal.

5

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya

jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-

mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan

tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu

gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang

mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang

penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus,

strangulasi, dan perforasi.

d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang

abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri,

maupun pemuntiran terhadap aksis radii mesenterii sehingga pasase

makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya.

Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami

strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi

dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika

ia menimbulkan invaginasi. Proses keganasan, terutama karsinoma

ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal

ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di

mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari

saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu

empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar

dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau

katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama

pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Selain itu, obstruksi dapat pula

6

disebabkan oleh divertikulitis, striktur rektum, stenosis anus, volvulus sigmoid,

dan penyakit Hirschprung.

Lokasi PenyebabKolon

Duodenum Dewasa

Neonatus

Jejenum dan ileum Dewasa

Neonatus

Tumor (umumnya di kolon kiri), divertikulitis (umumnya di kolon sigmoid), volvulus di sigmoid atau sekum,fekalit, penyakit Hirschprung.

Kanker di duodenum atau kanker kepala pankreas, ulkus.

Atresia, volvulus, adhesi

Hernia, adhesi (paling sering), tumor, benda asing, divertikulum Meckel, penyakit Crohn (jarang), ascariasis, volvulus, intususepsi karena tumor (jarang)

Ileus mekonium, volvulus, atresia, intususepsi

2.5. Patogenesis

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus

yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang

menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah

berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena

obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga

potensial untuk terjadi translokasi kuman. Gangguan vaskularisasi menyebabkan

mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah.

Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami

strangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi

berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi.

Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi

ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar

tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul

refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.

7

Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus

karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi

strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif

fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan

cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal.

2.6. Manifestasi Klinis

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya

disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus

bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus

meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus

proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah

fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri

abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan

dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai

demam.  Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi

proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang

meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri

pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai

dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi

atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana

nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan

operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat

sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus

8

menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan

timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum

obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.

Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah

refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak

gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan

valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan

perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis.

Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan

usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada

auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya

strangulasi.

2.7. Diagnosis

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia.

Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Selanjutnya

ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltis berkala

berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi

perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan

kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita

tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi

tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan dengan meraba dinding perut

bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul dan pembengkakan atau massa yang

abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan

buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai

kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut yang

tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis yang hebat

sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding perut.

Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena bagian

ini mudah membesar.

9

Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bising

usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernada

tinggi, atau tidak terdengar sama sekali.

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi

hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan

radiologis, dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan

gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid

level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan

letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan

pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium in

loop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.

Pada saat sekarang ini radiologi memainkan peranan penting dalam

mendiagnosis secara awal ileus obstruktifus secara dini.

2.8. Gambaran Radiologi

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif

dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto

abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi :

- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal

junction) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.

- Coil spring appearance

- Herring bone appearance

- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :

- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi

abdomen

- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon

Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang

menyeluruh dari gaster sampai rektum.

10

A. Intususepsi/Invaginasi

Diagnosis invaginasi secara preoperatif sangatlah sulit, meskipun pada

umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus tanpa dapat memastikan

kausanya adalah intususepsi,  pemerikasaan fisik saja tidaklah cukup sehingga

diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan radiologi.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan untuk mendiagnosis invaginasi

antara lain : foto polos abdomen 3 posisi, barium enema/colon in loop, ultra

sonography, computed tomography serta Magnetic Resonance Imaging.

1. Foto Polos Abdomen

Tujuan untuk mengetahui adanya tanda obstruksi, seperti Distensi, Air

fluid level, Hering bone (gambaran plika circularis usus). Foto polos perut

dibuat dalam 2 arah, posisi  supine  dan  lateral dekubitus kiri. Posisi lateral

dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di

atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain

untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi.

Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memper-lihatkan daerah

bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi

tingkatlanjut kelihatan air fluid level. Foto abdomen tegak didapatkan tanda-

tanda obstruksi saluran cerna, distribusi udara yang tidak merata

perselubungan daerah kanan bawah, tengah dan atas, udara hanya menempati

perut kiri atas. Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus

berupa multipel air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada

kolon. Tetapi 30% pemeriksaan foto abdomen adalah normal. Massa

intususeptum kelihatan pada setengah pasien yang dilakukan pemeriksaan

foto polos abdomen.

Apex dari intussuseption mungkin menunjukkan tanda patognomonik

radioluscent yang disebut “crescent sign”, karena udara usus yang terjebak

diantara permukaan usus yang berlawanan. Lusensi ini lebih lebar daripada

usus normal dan mengelilingi sekitar densitas jaringan lunak dari

intussuseption. Karena negatif palsu yang tinggi dari foto polos ini, USG

direkomendasikan sebagai tehnik imaging primer.

11

Gambar 2. Foto polos abdomen. Panjang segmen menyempit di usus besar, melintang proksimal sekunder untuk intususepsi colocolic ( panah).

2. Barium enema / Colon in loop

Barium enema merupakan pemeriksaan system gastrointestinal bagian

bawah, merupakan pemeriksaan X-ray pada colon dan rectum. Untuk

membuat usus terlihat pada gambaran X-ray, colon diisi dengan

menggunakan bahan kontras yang mengandung barium. Dilakukan dengan

memasukkan bahan kontras melalui tabung yang dimasukkan ke anus.

Barium menghalangi sinar X sehingga menyebabkan colon yang terisi barium

terlihat jelas.

Barium enema merupakan gold standard dan telah teruji dapat

mendiagnosa sekaligus dapat mereduksi intususepsi pada anak dengan rata-

rata keberhasilan 55-90% dan resiko perforasi kurang dari 1 %, jika gejala

muncul kurang dari 24 jam, tingkat keberhasilan menggunakan barium enema

menjadi 80-90%.

Terdapat dua gambaran klasik pada intususepsi pada bacaan barium

enema. “Cup shaped appearance” atau “Meniscus sign” yang dihasilkan

karena obstruksi aliran barium pada apeks bulat intususeptum yang menonjol

ke dalam kolom bahan kontras. Selain itu ketika tekanan ditingkatkan,

sebagian atau keseluruhan intususepsi mungkin akan tereduksi. Jika barium

12

dapat melewati tempat obstruksi, dapat diperoleh suatu “Coil spring

appearance” .

Gambar 3. Cupping sign atau Meniscus sign pada foto dengan barium enema

Gambar 4.Coil spring appearance pada foto barium enema

13

B. Volvulus

Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis

diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :

1. Foto Abdomen

Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan

adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan

duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan

cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya

obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus

midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang

tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto

dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan

juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya

penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.

2. Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus,

namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan

edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan

vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya

malrotasi, walaupun tidak selalu.

3. CT scanning

CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk

mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik

transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis

volvulus. Sebuah penelitian menyatakan bahwa titik transisi yang

berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari 7 cm anterior

spinal. “The Whirl Sign” merupakan gambaran khas pada CT scan yang

menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada

CT scan.

Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat

gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi

lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.

14

Gambar 5. Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit

Gambar 6 CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign” (panah); Volvulus intestinal (kanan) dan Volvulus Midgut (kiri)

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%

ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear

drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi

perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang

ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto,

kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga

dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.1

15

Gambar 7. Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 20

Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara

volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto

polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted

loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan

adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di

bagian kolon sigmoid.

Gambar 8. Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid dan sekum.

16

C. Atresia Ileum

1. Plain abdominal foto

Terlihat dilatasi usus halus multipel dengan gambaran air fluid level

didalamnya makin distal letak atresia, maka makin tampak pula distensinya

2. Kontras enema :

Jenis kontras yang dipakai adalah isoosmolal water soluble. Disini

didapatkan gambaran mikrokolon, dimana kontras yang dimasukkan tidak

akan mengalami refluks ke usus yang mengalami distensi dan letaknya lebih

proksimal.

Pada literatur yang lain dikatakan bahwa terdapat gambaran

mikrokolon, tetapi data terjadi refluks dari kontras melalui katub ileovalvula

menuju ke ileum, sehingga akan tampak lokasi distal atresia. Perlu diketahui

bahwa tidak didapatkan filling defek baik dalam mikrokolon maupun pada

usus halus sisi distal.

Gambar 9. Atresia Ileum

D. Atresia Kolon

1. Plain abdominal foto

Terdapat obstruksi yang tidak spesifik dan dilatasi usus yang luas serta tidak

proporsional. Distensi yang masiv ini terdapat pada kolon proksimal menuju

ke atresia / stenosis. Pada literatur lain disebutkan bahwa distensi menyerupai

obstruksi usus halus (dari mekonium ileus) atau obstruksi kolon (seperti pada

Penyakit Hirschprung). Pada bagian usus yang distensi ini dapat pula terlihat

bintik-bintik mekonium.

17

2. Kontras Enema

Barium enema dapat menunjukkan lokasi obstruksi secara akurat. Jika

kontras terdorong masuk menuju membrane yang obstruksi akan tampak

“windsock sign”, dimana sekat/diafragma mencembung ke dalam kolon

yang lebih proksimal. Sedangkan pada literatur lain disebutkan bahwa

seringnya terjadi kesalahan diagnosa dengan mikrokolon disebabkan

obstruksi usus lainnya karena barium tidak dapat mengisi kolon proksimal

yang mengalami dilatasi secara adekuat.

Gambar 10. Atresia Kolon

E. Mekonium Ileus

1. Uncomplicated / Simple mekonium ileus

- Plain abdominal foto

Seringkali menunjukkan distensi usus yang multipel, dan

menyerupai atresia ileum ataupun bentuk lain obstruksi usus halus.

Diameter usus yang mengalami distensi bervariasi, beberapa dilatasinya

sangat besar, lainnya hanya mengalami dilatasi sedang, sisanya dengan

ukuran relativ normal, tampak gambaran usus halus baik ukuran

maupun lokasinya menyerupai kolon.

Adanya gambaran soap bubble yang kasar dan granular, yang

disebabkan bercampurnya gelembung udara dalam mekonium yang

tebal yang disebut juga ground-glass appearance.

Jika dibuat foto dalam posisi erect, maka tidak didapatkan air-fuid

level,atau hanya relatif sedikit. Hal ini disebabkan karena usus terisi

18

penuh dengan cairan atau mekonium yang liat. Inipun bukan diagnostik,

karena mungkin didapatkan pula pada bentuk obstruksi usus lain.

2. Complicated mekonium ileus

- Plain Abdominal Foto

Biasanya didapatkan komplikasi berupa: segmental volvulus disebelah

proksimal, kemungkinan juga ada atresia atau stenosis. Dapat

ditemukan air fluid level pada segmen yang dilatasi diatas atresia.

Gambar 11. Mekonium Ileus

F. Penyakit Hirschprung

1. Plain abdominal foto

Adanya tanda-tanda obstruksi usus letak rendah. Seringkali posisi usus

yang mengalami dilatasi mencurigakan terdaat obstruksi kolon, tetapi

penentuan ini sulit dilakukan pada periode neonatus. Udara pada rektum

mungkin sedikit atau tidak ada, dan pada posisi prone atau prone cross-

table proyeksi lateral dapat terlihat udara yang mengisi rektum berkaliber

kecil dengan dilatasi usus pada bagian proksimalnya. Biasanya pada anak

yang usianya lebih besar tampak sejumlah besar feses mengisi kolon yang

dilatasi.

2. Kontras Enema

Didapatkan distensi pada usus halus, sedangkan kolon terlihat memiliki

panjang dan kaliber yang normal. Pada beberapa pasien, terlihat gambaran

kolon yang memendek dan tampak kolon sigmoid yang biasanya redundan.

19

Transitional zone terlihat sebagai area dengan perubahan lebar usus

yang mendadak dari segmen yang spastik dengan segmen proksimalnya

yang mengalami dilatasi karena obstruksi dan biasanya terisi feses, 80 %

berlokasi di rekto-sigmoid. Transitional zone tidak selalu ditemukan, lebih

reliable ada pada anak dibandingkan pada neonatus. Pada neonatus,

hipertrofi dan dilatasi segmen proksimal masih belum berkembang,

mambutuhkan waktu beberapa minggu untuk berkembang. Tetapi

transitional zone masih tampak sebagai perubahan kaliber usus antara yang

spastik dan yang normal.

Gambar 11. Hirschprung

20

BAB III

KESIMPULAN

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana

merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi

usus.

Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh

cacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya berputar

(volvulus). Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut

pada anak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah

darurat yang sering terjadi pada anak.

Pada saat ini, radiologi memainkan peranan penting dalam mendiagnosis

secara awal ileus obstruktif secara dini. Dunia kedokteran saat ini sangat maju

dengan pesat terutama dengan pekembangan dan aplikasi komputer bidang

kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang pesat mulai dari pencitraan

organ sampai ke pencitraan selular atau molekular. Pada pemeriksaan radiologis,

dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran

anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level.

Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.

Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan

rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium inloop) untuk

mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.

21

DAFTAR PUSTAKA

Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and

Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62

Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK.

Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and

Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6

Jennifer J Garza, MD, Intestinal Atresia, Stenosis, and Webs, Division of

Pediatric Surgery, The University of Oklahoma Health Sciences Center,

2003.

Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70

Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.

Diakses 7 Juli 2013.

Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim.

Intrauterine Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the

“Coffee Bean Sign”. World J Gastroenterol. 2008; 14: 1456-8

Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In:

Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7

Wiliam Adamson, MD., Bowel Obstruction in the Newborn, Departement of

Surgery, University of South Florida School of Medicine, 2004

22