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Isquemia mesentérica aguda poroclusión arterial
Gerardo Rodríguez León
12 de junio de 2017
El aspecto clave en el
tratamiento de la IMA es
repermeabilizar la arteria
• 1926, AJ Cokkins: “the diagnosis is imposible, the prognosis hopeless and de treatment useless”
• 1990, Järvinen (Finlandia): mortalidad 80%, intento de revascularización 7%
AngioTC, procedimientos endovasculares, manejo multidisciplinar
• 2014 Lo (EEUU): mortalidad 26%
• 2015 Kärkkäinen (Finlandia): mortalidad 50%
• Revascularización en la actualidad: EEUU 3% - 6%
¿En que patología digestiva podemos reducir tanto la mortalidad?
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
• Isquemia: del griego iskhaimos detener, haim sangre. Reducción o falta de aporte sanguíneo a un miembro, a un órgano o a un tejido
• Mesenterio: del griego mes medio, enter intestino. Repliegue entre el peritoneo parietal posterior y visceral donde discurren los vasos sanguíneos y nervios de las vísceras abdominales
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
En la actualidad se considera que la arteriosclerosis/trombosis
es la causa más frecuente de IMAEur J Radiol 2015; 84(12): 2444
N Engl J Med 2016;374:959-68
Presentación clínica
• Pensarlo y diagnosticarlo pronto
• Factores de riesgo
• Sepsis grave/shock séptico
• Dolor abdominal
• Trombosis vs embolia
• Dificultades para predecir necrosis
“¿Podrías valorar un paciente de 75 años con dolor abdominal…?
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25
Diagnóstico radiológico
• Cambio del gold standar: de la arteriografía al angioTC
• Sensibilidad y especificidad para IMA: 89-100%
• Mirar la arterias (e informarlas) siempre• Dolor abdominal con TC “normal”
• Perforación sin causa aparente
• Postopertorio tórpido
• Infartos en órganos sólidos: 15-36%
• Contraste e IRA
Una arteria visceral ocluida debe preocupar
más que una burbuja de neumoperitoneo
Decisión terapéutica
• Infraestructura
• Recursos técnicos
• Valoración global del paciente
• Tratamiento paliativo
¿Donde, cuando, como y con quien?
“Putting brain in gear before the knife in motion” K. Mattox
Paciente geriátrico y/o comorbilidad grave
• Estado funcional basal
• Neurológico
• Actividades de la vida diaria
• ¿Tiene “reserva” para recuperarse?
• Si se recupera, tendrá una calidad de vida aceptable?
• Estoma
• Intestino corto
• Complicaciones de pared abdominal
• Empeoramiento de comorbilidades
Si no tengo tratamiento vascular disponible:
• Sin peritonismo: valorar traslado
• Peritonismo/shock: laparotomía y comentar con centro
de referencia
Información al centro de referencia:
• Valoración global
• Territorios afectados y tipo de afectación
• Hallazgos en la laparotomía
Protocolos
Medidas comunes
• Anticoagulación precoz: heparina sódica
• Optimizar aporte de oxígeno a la célula
• Volemia adecuada
• Gasto cardiaco adecuado
• Hb >10
• Oxigenoterapia
• Drogas vasoactivas: dopamina
• Antibioticoterapia de amplio espectro
• Analgesia
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Técnicas para repermeabilización
de la arteria
• Embolia:
• Endovascular:
• Aspiración del coágulo
• Fibrinolisis
• Quirúrgica: embolectomía
• Trombosis:
• Endovascular: angioplastia, stent
• Quirúrgica:
• Bypass
• Stent
• Endarterectomía
Aspectos quirúrgicos
• Condiciones “mínimas” para resección
• Resección: ¿antes o después de la arteria?
• De ser posible, después
• Anastomosis
• Estomas
• Abdomen abierto
• Medidas para evitar la retracción
• Cierre definitivo
DAMAGE CONTROL MODE: ON
• ¿Cuando?• Inestabilidad hemodinámica
• Inestabilidad metabólica
• Coagulopatía
• Problemas técnicos que impiden continuar o que impliquen mucho tiempo
• ¿Como?• Repermeabilización arterial si se
puede
• Resección de intestino necrótico
• No anastomosis ni estomas
• Abdomen abierto
Seguimiento
• Revalorar, revalorar, revalorar
• Anticoagulación/antiagregación
• Minimizar daños colaterales
• Manejo de la pared abdominal
• Estomas
• Soporte nutricional
• Antibioticoterapia
• Soporte psicológico
Para investigar…
• Predicción de la necrosis antes de laparotomía
• Papel de la laparoscopia
• Resultados de los algoritmos con revascularización
• Comparación de los diferentes abordajes de la arteria
Para llevar a casa…
• ¡Tratar la arteria!
• Revalorar – revalorar – revalorar
• Manejo multidisplinario
• Protocolos
Código IAM… Código Ictus…
¿Código IMA?
Lecturas recomendadas
• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):15-25. doi: 10.1016/j.bpg.2016.10.018
• Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (Part II) - Vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017 Feb;31(1):27-38. doi: 10.1016/j.bpg.2016.11.003
• Tilsed et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70. doi: 10.1007/s00068-016-0634-0.