Marca da bollo€. 14,62

CAPITANERIA DI PORTO di _______________

SEZIONE GENTE DI MARE

ISTANZA PER IL RILASCIO DI TITOLI PROFESSIONALI

Il sottoscritto_______________________________________________________________ nato a

___________________________________ prov. di ____________________il _________________

e residente in___________________(___) via/piazza __________________________________n. __

telefono _________________ codice fiscale_____________________________________________

matricola _____________________________;

CHIEDE

Il rilascio del titolo professionale marittimo di______________________________;

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e

dichiarazioni mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, dichiara:

Di aver compiuto un periodo di navigazione pari a mesi ______ in servizio di coperta/macchina;

Di non essere stato condannato per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo a tre

anni di reclusione, oppure per contrabbando, truffa, appropriazione indebita, ricettazione o per un

delitto contro la fede pubblica (art.238, n.4 R.C.N.);

Di aver sostenuto con esito favorevole l’esame per il conseguimento del titolo professionale

marittimo di ________________________in data _________________presso________________

Di aver assolto l’obbligo scolastico avendo conseguito il titolo scolastico_________________

ovvero frequentato la classe_________________ presso l’Istituto__________ nell’anno scolastico/

sino all’anno scolastico_________________ presso_______________________

Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.10 della L.31.12.1996, n°675, che i dati sopra indicati verranno trattati in base alla normativa vigente esclusivamente per finalità connesse al conseguente procedimento.

Luogo e data___________________________

firma del richiedente