j i sd tll id r.sc. tomislav smoljanović gornjeg...gornji nožni zglob “... talus povezuje dvije...
TRANSCRIPT
D T i l S lj ićDr.sc. Tomislav SmoljanovićPrim.dr.sc. Ivan Bojanić
3/3/2009 [email protected]
Gornji noGornji nožžni zglobni zglob
“... Talus povezuje dvije nejednake poluge – potkoljenicu i stopalo. U p g p j pdorzifleksiji stopala talus se “zaključa” u spoju između tibije i fibule te funkcionira kao dio potkoljenice, a u plantarnoj fleksiji p j , p j jpomiče se zajedno sa stopalom.”
Kelikian 1984
3/3/2009 [email protected] 2
Distorzija gornjegDistorzija gornjegDistorzija gornjeg Distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
•Najučestalija ozljeda ligamenata ljudskog tijela(15-20% svih sportskih ozljeda)(15-20% svih sportskih ozljeda)
•20-40% rezultira s kroničnom nestabilnošću
McGarvey. Injuries of the foot and ankle.U: Brinker MR. Review of orthopaedic trauma.Saunders, Philadelphia, 2001, pp. 153-80., p , , pp
3/3/2009 [email protected] 3
3/3/2009 [email protected] 4
Distorzija gornjegDistorzija gornjegDistorzija gornjeg Distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 5
Distorzija gornjegDistorzija gornjegDistorzija gornjeg Distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA 85%
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA 5%
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE 10%
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 6
IstegnuIstegnućće lateralnihe lateralnihIstegnuIstegnućće lateralnih e lateralnih ligamenataligamenata
•Neadekvatan tretman može uzrokovati kronične tegobe u smislu:- smanjenog opsega kretnji
boli- boli- nestabilnosti zgloba
Wolfe MW, et al.Management of ankle.
Am Fam Physician 2001;63:93-104.
3/3/2009 [email protected] 7
IskljuIsključčiti prijelomiti prijelom
3/3/2009 [email protected] 8
Ottawa Ankle andOttawa Ankle andOttawa Ankle and Ottawa Ankle and Foot RulesFoot Rules
0,3% prijeloma promakneBachmann LM, et al.
3/3/2009 [email protected] 9
Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fracturesof the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417.
Rtg obradaRtg obrada
3/3/2009 [email protected] 10
Klasifikacija Klasifikacija distorzija gornjegdistorzija gornjegdistorzija gornjeg distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
PRVI STUPANJJ
Minimalna bolnost i oteklina
Minimalan gubitak funkcije
Mikroskopska oštećenja pojedinih kolagenskih vlakanakolagenskih vlakana
3/3/2009 [email protected] 11
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
P.R.I.C.E. – 48-72 sata
ProtectionProtection
Rest
Ice
Compression
Elevation
Smanjuje krvarenje, oteklinu, j j j , ,upalu, stanični metabolizam i bol
3/3/2009 [email protected] 12
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
Direktna krioterapija pomažep j p
•smanjiti edem•smanjiti bol•skraćuje vrijeme oporavka
Thompson C, et al.Clinical inquiries Heat or ice for acute ankle sprain?Clinical inquiries. Heat or ice for acute ankle sprain?J Fam Pract 2003;52:642-3.
3/3/2009 [email protected] 13
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
LONGETA ZA NOĆ
Tijekom noći stopalo je•u plantarnoj fleksiji•bez opetrećenja•u inverziji•dugo u abnormalnom položaju
3/3/2009 [email protected] 14
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
NSAIL
U usporedbi s placebomU usporedbi s placebom•poboljšana kontrola boli•smanjeno oticanje•brži povratak aktivnosti
Slatyer MA, et al.A randomized controlled trial of piroxicam in the managementof acute ankle sprain in Australian Regular Army recruits.The Kapooka Ankle Sprain Study.p p yAm J Sports Med 1997;25:544-53.
3/3/2009 [email protected] 15
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
Vježbe razgibavanja unutar j g jbezbolnog opsega kretnji
Elastični zavoj za spriječavanje ponovnog javljanja oteklineponovnog javljanja otekline
3/3/2009 [email protected] 16
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
Rano opterećenje “early weightbearing”
3/3/2009 [email protected] 17
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
Vježbe propriocepcije
3/3/2009 [email protected] 18
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
Vježbe jačanja aktivnih stabilizatora gležnja – peronealna muskulatura
3/3/2009 [email protected] 19
Klasifikacija Klasifikacija distorzija gornjegdistorzija gornjegdistorzija gornjeg distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
DRUGI STUPANJJ
Umjerena bolnost i oteklina
Smanjen opseg kretnji
Moguća nestabilnost
Umjeren gubitak funkcije
Potpuni prekid nekih, ali ne svih, p p , ,kolagenskih vlakana ligamenata
3/3/2009 [email protected] 20
Anterior drawer testAnterior drawer test
Test prednje ladiceest p ed je ad ce
Ispitivanje integriteta prednjeg talofibularnog ligament
3/3/2009 [email protected] 21
3/3/2009 [email protected] 22
Magnetska Magnetska rezonancija irezonancija irezonancija i rezonancija i ultrazvukultrazvuk
3/3/2009 [email protected] 23
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
ZAŠTITA LIGAMENATAod 1. do 3. tjedna
Za vrijeme proliferativne faze k l k ij lj jkolagenskog cijeljenja
3/3/2009 [email protected] 24
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
KONTROLIRANA MOBILIZACIJAKONTROLIRANA MOBILIZACIJAod 4. do 8. tjedna
Za vrijeme faze sazrijevanja dolazi j j jdo konačnog formiranja ožiljka
3/3/2009 [email protected] 25
Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba
ZAVRŠNO SAZRIJEVANJE I ZAVRŠNO SAZRIJEVANJE I REMODELIRANJE OŽILJKAod 6 do 12 mjeseci
Potpuni povratak aktivnosti
Potpuna neuromuskularna kontrolakontrola
3/3/2009 [email protected] 26
Klasifikacija Klasifikacija distorzija gornjegdistorzija gornjegdistorzija gornjeg distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
TREĆI STUPANJJ
Izražena bolnost i oteklina
Nestabilnost
Izrazit gubitak funkcije
Potpuni prekid kontinuiteta ligamenata
3/3/2009 [email protected] 27
Izrazita oteklina i bol mogu ograničiti klinički pregled i do 48 g p gsati nakon ozljede.
Ponovni pregled bolesnika 3 do 5 dana nakon ozljede bitan je kako bi dana nakon ozljede bitan je kako bi se izdiferencirale parcijalne od potpunih ruptura ligamenata.
van Dijk CN. How evidence based is our clinical examination of the ankle?In: MacAuley D, Best TM, eds. Evidence-Based Sports Medicine.
3/3/2009 [email protected] 28
y p14th ed. London, U.K.: BMJ, 2002:445-7.
Talar tilt testTalar tilt test
Inverzijski stres teste js st es test
Ispitivanje integriteta kalkaneofibularnog ligamenta
3/3/2009 [email protected] 29
3/3/2009 [email protected] 30
OPERACIJA VS. SADRENA IMOBILIZACIJA VS. RANA MOBILIZACIJA
Povratak na posao 2-4X brži u funkcionalnoj skupiniPovratak na razinu prije ozljede, brži u funkcionaloj p j j jgrupi u 4 studije, brži u operiranoj grupi u 3 studije, bez razlike u 5 studijaNije bilo razlike između tri skupine glede boli, oticanja, ukočenosti, aktivnosti, prednje ladice, talar tilt testa kronične rezidualne funkcionalne tilt testa, kronične rezidualne funkcionalne nestabilnosti
3/3/2009 [email protected] 31
OPERIRANA SKUPINAOPERIRANA SKUPINAKOMPLIKACIJE
Infekcija 4%Disestezija 7%jOsjetljivost ožiljka 9%Duboka venska tromboza 1%
3/3/2009 [email protected] 32
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 33
IstegnuIstegnućće medijalnihe medijalnihIstegnuIstegnućće medijalnih e medijalnih ligamenataligamenata
Izrazito rijetko
Često su povezana s ozljedama sindesmoze
I li lj d d lt id Izolirane ozljede deltoidnog ligamenta liječe se imobilizacijom 6 do 8 tjedana uz postupan povratak aktivnosti
3/3/2009 [email protected] 34
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 35
TEST STISKA TEST VANJSKE ROTACIJETEST STISKA TEST VANJSKE ROTACIJE
3/3/2009 [email protected] 36
Test prekriTest prekrižžene ene nogenoge
Kiter E, et al.The crossed-leg test for examinationof ankle syndesmosis injuriesof ankle syndesmosis injuries.Foot Ankle Int 2005;26:187-8.
3/3/2009 [email protected] 37
Rtg obradaRtg obrada
3/3/2009 [email protected] 38
LijeLiječčenje ozljedaenje ozljedaLijeLiječčenje ozljeda enje ozljeda sindesmoze sindesmoze
STABILNE (<5 mm razmaka s medijalne strane talusa)
P.R.I.C.E. i postupno povećanje opterećenjap p p j p j
NESTABILNE BEZ POMAKA
Sadrena imobilizacija 4 do 6 tjedana, a zatim rasterećenje
NESTABILNE S POMAKOM
Redukcija i fiksacija vijkom praćena sadrenom imobilizacijom 4 do 6 tjedana
ORIF se može učiniti i do godinu dana nakon ozljede ako nema rtg znakova degenertivnih promjena.
3/3/2009 [email protected] 39
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 40
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 41
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA
2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA
3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE
4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST
5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA
6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA
3/3/2009 [email protected] 42
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. DISLOKACIJA PERONEALNIH TETIVA
2. SUBTALARNE OZLJEDE
3/3/2009 [email protected] 43
Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba
1. DISLOKACIJA PERONEALNIH TETIVA
2. SUBTALARNE OZLJEDE
3/3/2009 [email protected] 44
Osnovni problem je Osnovni problem je NESTABILNOST
Stres Rtg snimkesnimke
Pozitivne NegativnePozitivne Negativne
h b l
Operativna
Rehabilitacija i propriocepcijske
vježbe za rekonstrukcija vježbe za funkcionalnu nestabilnost
3/3/2009 [email protected] 45
Osnovni bl j problem je BOL
L k li i
Slabo
Lokalizirana koštana
bolnost ili Lokalizirana Slabo lokalizirana
bolnost
bolnost ili bolnost unutar
oka a a bolnost tetivaunutar
zgloba
3/3/2009 [email protected] 46
Lokalizirana koštana bolnost iliili
bolnost unutar zgloba
Rtg obrada (CT?)
Pozitivna za prijelomSadrena imobilizacija ili ORIF Sumnja na OCD Negativno
CT ili MRIRazmisliti o MRI
ilidij tički i j k ij
Pozitivno za OCD
dijagnostičkim injekcijama simptomatskih zglobova
Pozitivno za OCDArtroskopska operacija
(mikrofrakture) Pozitivno Liječi mekotkivni anterolateralni
impingement s artroskopskim čišćenjem
Negativno
p g p jSimptomatsko liječenje
3/3/2009 [email protected] 47
Lokalizirana bolnost Lokalizirana bolnost tetiva
MRI
NegativnaPozitivna
Liječi oštećenje tetive Simptomatsko liječenje
3/3/2009 [email protected] 48
Slabo lokalizirana Slabo lokalizirana bolnost
Scintigrafija kosti
NegativnaPozitivna
Rtg obrada (CT?) Simptomatsko liječenje
3/3/2009 [email protected] 49
3/3/2009 [email protected] 50