Draen Gorjanski

Je li hrvatski zdravstveni sustav sustav?

Izdava: Matica hrvatska Ogranak Osijek

Za izdavaa: Ivica Vuleti

Ocjenjivai: Prof. emeritus dr. sc. elimir Jaki Prim. mr. sc. Bruno Mazzi

Lektorica: prof. dr. sc. Sanda Ham

Urednica: prof. dr. sc. Sanda Ham

Korektorica: Milena Lonar

Tisak: GRAFIKA d.o.o., Osijek

Ovitak: Draen Gorjanski /Nenad Peur

Crtei: dipl. ing. arh. Nenad Peur

Obrada fotografija: Jasmina Gorjanski

Tiskano u oujku 2009.

Svaki je dio knjige dozvoljeno navoditi, umnoavati ili se njime sluiti na bilo koji nain i bilo kojim sredstvima i bez pismenog autorovog doputenja.

CIP zapis dostupan u raunalnom katalogu Gradske i sveuiline knjinice Osijek pod brojem 120616028

978-953-242-057-9

Draen Gor jansk i

JJee llii

hhrrvvaattsskkii zzddrraavvssttvveennii

ssuussttaavv

ssuussttaavv??

Osijek, 2009.

Svima koji vole

svoj zdravstveni sustav

7

Kazalo

MMaallaa ddooppuunnaa vveelliikkee iissttiinnee ((MMaattkkoo MMaarruuii)) .................................................................... 1133 oovvjjeekk kkoojjeeggaa nniijjee bbiilloo ((NNaattaaaa kkaarriiii)) ............................................................................ 1177

II.. SSUUSSTTAAVVII ..............................................................................................................................................................2255 11.. OOppeenniittoo oo ssuussttaavviimmaa .................................................................................................................................. 2299

1.1. Razlika izmeu skupa i sustava ........................................... 30 1.2. Cilj sustava .......................................................................... 32 1.3. Motrite sustava................................................................... 34 1.4. Sustavno miljenje ............................................................... 35 1.5. Cjeloviti i necjeloviti sustavi ............................................... 39 1.6. Zamreni i sloeni sustavi.................................................... 40 1.7. Promjenjivi i nepromjenjivi sustavi..................................... 42 1.8. Samooblikujui i samostvarajui sustavi............................. 43 1.9. Okolica sustava.................................................................... 47 1.10. Podsustavi i nadsustavi ...................................................... 49 1.12. Razmjena podataka u sustavu............................................ 51 1.13. Uspjenost sustava............................................................. 56 1.14. Sustavi potaknuti neeljenim dogaajima ......................... 57

22.. PPopis vanosti .......................................................................................................................................................... 6633 3.

Pravila ponaanja u sustavima ........................................................................................................ 6655 4.

Organizacija koja ui .................................................................................................................................... 6677

IIII.. ZZDDRRAAVVSSTTVVEENNII SSUUSSTTAAVVII ........................................................................................7733 5.

Ciljevi zdravstvenih sustava .............................................................................................................. 7755 6.

Jednakosti i pravednost u zdravstvenim sustavima ........................................ 7777 7.

Oblici plaanja zdravstvenih sustava.................................................................................... 8844 7.1. Dravno plaanje od poreza (dravno zdravstveno

osiguranje) ........................................................................... 85 7.2. Drutveno plaanje od osobnog dohotka (drutveno

zdravstveno osiguranje) ...................................................... 86 7.3. Privatno plaanje zdravstvene zatite .................................. 87

8

8.

Nedjelotvornost trinih zakonitosti u zdravstvu .............................................. 8899 8.1. Zato se zdravstveni sustav ne uklapa u trine modele

poslovanja?.......................................................................... 91 9.

Zakonitosti ponaanja zdravstvenih sustava.......................................................... 110022 10.

Sukob tenji u zdravstvenim sustavima .................................................................. 110055 10.1. Tenje drave................................................................... 106 10.2. Tenje lijenika koji rade u osnovnom osiguranju.......... 106 10.3. Tenje graana i bolesnika .............................................. 107 10.4. Tenje profitnih ustanova ................................................ 107 10.5. Mogua razrjeenja sukoba tenji ................................... 113

11.

Bolesti u sustavima ................................................................................................................................ 111155 12.

Potekoe u ustroju i radu zdravstvenih sustava ........................................ 111177 12.1. Utjecaj dravne politike................................................... 117 12.2. Utjecaj koliine sredstava iz kojih se plaa zdravstveni

sustav ............................................................................... 118 12.3. Utjecaj okolinskog sustava vrijednosti ............................ 119 12.4. Medikalizacija ................................................................. 121 12.4.1. Vanost medikalizacije................................................. 126 12.4.2. Ima li lijeka za medikalizaciju? .................................... 129 12.4.3. Medikalizacija koju provodi drava ............................. 131

13.

Tekoe u razumijevanju zdravstvenih sustava .......................................... 113366 13.1. Smetnje u spoznaji zakonitosti zdravstvenog sustava ..... 136 13.2. Zablude o zdravstvenim sustavima ................................. 138 13.3. Zanemarivanje razliitosti interesa u sustavu.................. 141 13.4. Zanemarivanje korupcije ................................................. 142 13.5. Otpor promjenama........................................................... 142 13.6. Zanemarivanje ponaanja suprotnog kodeksu i postojeim

zakonima ......................................................................... 143

IIIIII.. HHRRVVAATTSSKKII ZZDDRRAAVVSSTTVVEENNII SSUUSSTTAAVV ................................ 114455 14.

OOpa skica hrvatskog zdravstva i njegove okolice ................................ 114499 14.1. Granice zdravstvenog sustava ......................................... 150 14.2. Dijelovi zdravstvenog sustava ......................................... 152 14.3. Ulaz u sustav.................................................................... 158

9

14.4. Obrada ............................................................................. 160 14.5. Kako se plaa hrvatsko zdravstvo ................................... 161

15.

OOkolica hrvatskog zdravstvenog sustava .............................................................. 116655 15.1. Drava.............................................................................. 165 15.2. Moral vodeih politiara i njihov utjecaj na zdravstveni

sustav ............................................................................... 167 15.3. Mediji............................................................................... 169 15.4. Ostali okolinski initelji................................................... 170

16.

Sukob interesa u hrvatskom zdravstvu...................................................................... 117722 17.

estitost u zdravstvenom sustavu .................................................................................... 117766 18.

Kodeks medicinske etike u hrvatskoj.......................................................................... 117799 19.

Korupcija u zdravstvenim sustavima .......................................................................... 118811 19.1. Korupcija kao oblik bolesti sustava................................. 183 19.2. Posebnosti korupcije u zdravstvu .................................... 185 19.3. Pojavni oblici korupcije u zdravstvu ............................... 188

19.3.1. Korupcija u odnosu bolesnik lijenik ..................188 19.3.2. Korupcija na veliko ...................................................188 19.3.3. Korupcija u izmeu profitnih ustanova i lijenika 190 19.3.4. Korupcija u odnosu izmeu osumnjienika za razne

zloine i lijenika ......................................................192 19.3.5. Izravno sluenje skupinama ili monim pojedincima

radi unitavanja graana ..........................................192 19.4. Borba protiv korupcije..................................................... 193

20.

Korupcija: mediji znaju (Nataa karii).......................................................... 119977 21.

OOstali pravni propusti u hrvatskom zdravstvenom sustavu ...... 220033 21.1. Propusti vezani uz Pravilnik o rokovima najduljeg trajanja

bolovanja ovisno o vrsti bolesti....................................... 206 21.2. Propusti vezani uz zapoljavanje bolesnih i za rad

nesposobnih graana ....................................................... 207 21.3. Nejednakost graana koji dobivaju otkaz........................ 208 21.4. Obveza upuivanja bolesnika na vjetaenje invalidnosti

nakon isteka 6 mjeseci..................................................... 209 21.5. Zlouporabe ozljede na radu ............................................. 209 21.6. Neusklaenost s drugim zakonskim aktima .................... 210

10

21.7. Zlouporaba prava na bolovanje nakon prekida radnog odnosa.............................................................................. 211

21.8. Optereenje zdravstvenog sustava pretragama za ocjenu invalidnosti osoba koje nisu na bolovanju ...................... 212

PPRRIIMMAARRNNAA ZZDDRRAAVVSSTTVVEENNAA ZZAATTIITTAA ........................................................221144 22.

PPredvieni broj i raspored jedinica primarne zatite ............................ 221188 23.

Znaenje mree u zdravstvenom sustavu .............................................................. 222200

OOBBIITTEELLJJSSKKAA MMEEDDIICCIINNAA ....................................................................................................222233 24.

Kakva bi obiteljska medicina trebala biti? .......................................................... 222288 25.

Poeljne osobine obiteljskog lijenika ...................................................................... 223377 26.

Prava i obveze obiteljskih lijenika u zdravstvenom sustavu 223399 26.1. Ugovor obiteljskih lijenika i hzzo-a .............................. 239

27.

to se moe zakljuiti iz ugovora? .................................................................................. 225522 28.

Broj, raspored i mjesto lijenika obiteljske medicine ........................ 225544 28.1. Mjesta lijenika u obiteljskoj medicini............................ 255

29.

Pravedne i nepravedne razlike meu obiteljskim lijenicima 226622 30.

Stvarni djelokrug rada obiteljskih lijenika ...................................................... 226666 31.

Raspad temeljnih naela obiteljske medicine ................................................ 227744 32.

Sustavne posljedice sadanjeg ustroja obiteljske medicine ...... 227788 32.1. Izmeu obiteljskih lijenika i pacijenata ......................... 279 32.2. Unutar samog sustava obiteljske medicine...................... 280 32.3. Izmeu lijenika obiteljske medicine i ostalih dijelova

primarne zatite ............................................................... 281 32.4. Izmeu obiteljskih lijenika i lijenika u bolnicama....... 282 32.5. Izmeu obiteljskih lijenika i hzzo-a............................... 283

33.

Kome odgovora i kome ne odgovara sadanje stanje u obiteljskoj medicini? ............................................................................................................................ 228844

33.1. Graani ............................................................................ 284 33.2. Obiteljski lijenici............................................................ 285 33.3. Drava.............................................................................. 287 33.4. Bolnice............................................................................. 288 33.5. Bolniki lijenici.............................................................. 288 33.6. Tvornice lijekova............................................................. 289

11

KKUUNNAA NNJJEEGGAA ..................................................................................................................................229933 34.

Predvien broj ustanova kune njege.......................................................................... 229977 35.

Djelokrug rada kune njege ...................................................................................................... 330011 35.1. Pravilnik o kunoj njezi ................................................... 301 35.2. Popis postupaka i rada sestara u kunoj njezi ................. 303

36.

Naravni poloaj kune njege .................................................................................................. 330055 37.

Sadanje ostvarivanja prava na sluenje kunom njegom .......... 330066 38.

Nepotrebni izravni trokovi sadanjeg ustroja kune njege ...... 331122 39.

Nepotrebno optereenje drugih osoba ...................................................................... 331144 40.

Sve loe strane sadanjeg ustroja kune njege .............................................. 331166 41.

Mogue dobrobiti neprofitnog ustroja kune njege .............................. 331199 42.

Zakljuak ................................................................................................................................................................ 332222

BBOOLLNNIIKKII SSUUSSTTAAVV ......................................................................................................................332233 43.

Broj i raspored bolnica ...................................................................................................................... 332299 44.

Predvieni broj bolnikih lijenika ................................................................................ 333344 45.

Djelokrug rada bolnikog sustava .................................................................................... 333355 45.1. Skz usluge........................................................................ 336 45.2. Bolniki smjetaj ............................................................. 342 45.2.1 Povijest ................................................................................................342

46.

Postoj li bolniki sustav?................................................................................................................ 334477 47.

Nemedicinsko osoblje u bolnikom sustavu .................................................... 334499 48.

Plaanje bolnikog sustava ........................................................................................................ 335511 49.

Posljedice formalno trinog poslovanja bolnica...................................... 335533 50.

Posljedice nedosljedne primjene trinog poslovanja bolnica335566 51.

Kome odgovara sadanji ustroj bolnikog sustava ................................ 335599

PPOOPPIISS VVAANNOOSSTTII UU HHRRVVAATTSSKKOOMM ZZDDRRAAVVSSTTUU ..........................336611 52.

MMo interesnih skupina unutar sustava .................................................................... 336644 53.

PProcjena politike stranke na vlasti koliko e im pojedina uskraivanja dobara i usluga odnijeti politikih bodova................ 336655

12

IIVV.. BBUUDDUUNNOOSSTT HHRRVVAATTSSKKOOGG ZZDDRRAAVVSSTTVVAA .......... 336699 54.

Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011. .................. 337733 55.

Komentar strategije ................................................................................................................................ 339999 56.

to nam donosi reforma 2009.? .......................................................................................... 440022 57.

Sustavno gledite ........................................................................................................................................ 440088 57.1. Koliko nae zdravstvo uope ima svojstva sustava? ....... 408 57.2. Je li na sustav cjelovit ili manjkav? ............................... 410 57.3. Odnosi medicinskih djelatnika ........................................ 414 57.4. Odnos graana prema svome zdravstvu .......................... 416 57.5. Tko su, ili e biti, izravni suparnici naem zdravstvu? ... 417

58.

I to rei za kraj? ........................................................................................................................................ 442200

VV.. DDOODDAATTAAKK ................................................................................................................................................ 442233 59.

Etiki kodeks dravnih slubenika hrvatske .................................................... 442255 60.

KKodeks medicinske etike i deontologije ................................................................ 442299

VVII.. KKAAZZAALLAA .................................................................................................................................................... 443377 KKaazzaalloo ppoojjmmoovvaa........................................................................................................................................................ 443399 KKaazzaalloo iimmeennaa ................................................................................................................................................................ 444466 KKaazzaalloo kkrraattiiccaa .............................................................................................................................................................. 444477

VVIIII.. LLIITTEERRAATTUURRAA ............................................................................................................................ 444499

Mala dopuna velike istine. Matko Marui

13

Mala dopuna velike istine

roitao sam u ivotu mnogo knjiga koje izazivaju strah, strjepnju, tugu, tjeskobu, ali teko da koja u tome nadmauje ovo svjedoenje

Draena Gorjanskoga. Moda me je samo Solenjicinov Prvi krug toliko emotivno zgromio, iako, naravno, te dvije knjige nemaju nikakve veze. No, knjiga budi osjeaje ak i kad je struna, a ova dosee u onu najveu dubinu straha do koje ovjek malokad dospije, ak i u najveoj nevolji. Radei tolike godine u medicini, dodue negdje na rubu same zdravstvene skrbi, nasluivao sam to se u zdravstvu zbiva, ak i veinu onoga o emu Gorjanski pie, ali nikad se s time nisam otvoreno suoio, nikad o tome dovoljno usredotoeno promislio. Dodue, jednom sam na nekom vrlo uglednom simpoziju u Stubikim Toplicama rekao da u hrvatskom zdravstvu postoje tri bitna fenomena neznanje, nerad i unitavanje, ali nitko, ak ni ja, nije to dovoljno ozbiljno shvatio, ni toliko da me upozori da nisam u pravu i da tako ne bi trebalo govoriti. Potom sam u svojoj knjizi Medicina iznutra opisao vlastita iskustva o financiranju u zdravstvu, ali tu sam vie nastojao itatelja zabaviti apsurdima koje sam susreo u najveoj i najuglednijoj hrvatskoj bolnici, negoli dati stvarnu analizu ljudi koji u njoj (ponosno) rade, iako su tek zekovi prvoga kruga. Naposljetku sam i sm izravno doivio strahotu nepotenja i korupcije najviih hrvatskih medicinskih krugova, ali tu je osobna tjeskoba zamaglila uas nacionalne katastrofe, a slika moralne tragedije nadmaila je sliku ekonomskog sloma. A onda me jednoga dana nagovorie da pregledam knjigu D. Gorjanskoga i ja otkrijem da ni najcrnje moje strjepnje nisu bile ni blizu istini koju on svjedoi.

Moda u knjizi D. Gorjanskoga nije sve tono, ali sve je istina. Oni kojima ona otvara optunicu sadanjosti ili osudu povijesti moda i mogu navesti koji drukiji broj ili referenciju koja e svjedoiti da i drugi, i najrazvijeniji, imaju slinih problema i da se ovo ili ono ne moe izbjei, da je Illich rekao.... No, nije tako. Ova knjiga jasno razotkriva zdravstvenu, gospodarsku, povijesnu, moralnu i intelektualnu odgovornost svih razina rukovoditelja hrvatskoga zdravstva, veine politiara i dobroga dijela lijenika i drugoga medicinskog osoblja, koji su krivi barem zbog toga to su iznevjerili Hipokrata, demokraciju i samopotovanje. Na alost, bojim se da je pitanje odgovornosti za stanje koje je ovdje opisao D. Gorjanski toliko duboko i iroko da se zapravo protee na

P

Mala dopuna velike istine. Matko Marui

14

stanje i odgovornost za duhovno i tvarno okruje cijeloga hrvatskoga drutva. Jer koje je i kakvo je to drutvo, drutvene skupine, pojedinci, koje ili ne shvaa ili podnosi da je stanje u iznimno vanom podruju drutvenoga ivota vlastite zajednice tako zastraujue nepovoljno kao to to D. Gorjanski dokumentira za zdravstvo? Zato prije Gorjanskoga nitko nije digao glas, makar barem apui?

Ja sam osjetio muninu panike, a neki ne e povjerovati. Neki e sigurno rei Eh, jest se nala ekipa, neki anonimni hrvatski veteran Domovinskoga rata koji je svoj PTSP pretoio u knjigu, ona kariika koja godinama po hrvatskom zdravstvu prolijeva u, a po njegovim najuglednijim lanovima crnu tintu, te onaj Marui, koji ujutro rui studente na ispitima, popodne kolegama odbija lanke, a naveer pie pamflete protiv svojega fakulteta, naega najstarijeg i najuglednijeg fakulteta, na kojemu smo toliko nauili... Netko e pak slegnuti ramenima kao da ga se stvar ne tie, a netko e zlurado gledati tek hoe li izbiti afera. Na alost, ne e biti afere, ako se ova knjiga uope i objavi. Ne e, jer na ovo to D. Gorjanski opisuje krivci ne mogu odgovoriti nego akademskim ignoriranjem, a rtve su ionako davno odluile prosvjedima ne umanjivati svoju mizernu vjerojatnost da se doepaju medicinske skrbi, kakva ona bila da bila. Ni politiari se ne e oglasiti, jer da su se mislili oglasiti bili bi to davno uinili. Da se brinu za zemlju koju vode ili je ele voditi javili bi se jo 1991., kad su doneseni prvi hrvatski zdravstveni zakoni i kad se jasno vidjelo da se nitko ne e usuditi dirnuti samoupravno licemjerje u zdravstvu. Nitko se nije javio ni kad su socijalistikom licemjerju i laljivosti dodani kapitalistika bezobzirnost i legalizirana pljaka. Sve se proglasilo djejim bolestima demokracije; a tu smo demokraciju platili vlastitim zdravljem i nevjerojatnim zaduivanjem. Ponosa nikad nije ni bilo, samopotovanje se mjeri automobilima, a kriteriji se odreuju pri finim veerama na dravni raun. Mehanizmi zdravstvene zatite sveli su se na prosjaenje pacijenata po novinama i skrivanje lijenika iza utnje. Rezultati se ne biljee pa nitko i ne zna to se zbiva, a da i zna, nita ne bi mogao dokazati.

to se medicine i zdravlja tie, ja ivim povlatenim ivotom: i kad sam im prethodno odbio tiskati lanak, kolege me potuju i lijee kako treba lijeiti bolesne ljude. Da sam slijep, gluh i glup, u hrvatskom zdravstvu bolesnikih problema nikad ne bih uoio. No, upravo mi je moja privilegirana pozicija kolege, profesora, mentora i urednika otvorila jedan drugi prostor vienja, i vidio sam to obini smrtnici nisu ni vidjeli niti su mogli vidjeti: vidio sam tragediju medicinske etike i deontologije na najvioj razini, na vrhuncima za koje obini graani misle da su im potpuno nedostupni, a i jesu. Sudili su mi na

Mala dopuna velike istine. Matko Marui

15

Medicinskom fakultetu u Zagrebu (najstariji, najbolji, najugledniji, na ponos), ne zato to sam bio kriv, nego da mi neto oduzmu; pritom su skrivali i krivotvorili dokumente i, izmeu ostaloga, pokuali me nai ludim. Pa sam ih prijavio Sudu i Sud je, kao to ree ga karii, njima pomeo pod. Pa sam ih prijavio Povjerenstvu za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lijenike komore, traei da kolege lijenici osude, moralno, medicinski, kolegijalno, etiki, takvo strano ponaanje, ne zato da bih ja dobio zadovoljtinu, nego zato to mi je nezamislivo takvo ponaanje najuglednijih ljudi hrvatske akademske medicine. Povjerenstvo me odbilo, poprilici tri puta (ustrajao sam), rekavi da je ono zauzelo stav da moj zahtjev neopravdan. A onda sam na cesti imao jedan zanimljiv susret i doznao da, osim predsjednice i potpredsjednika, lanovi Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lijenike komore nikad nisu vidjeli dokumentaciju iz moje prijave, a nisu ni znali da su oni kao Povjerenstvo zauzeli stav da je moj zahtjev neopravdan.

Ni Gorjanski nije sve opisao.

Matko Marui

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii

17

ovjek kojega nije bilo

a Draena Gorjanskog sam prvi put ula prole godine kada me je nazvao, kazao da radi u HZZO-u, pie knjigu o zdravstvu i da bi htio

da mu ja napiem jedno poglavlje, o korupciji. Bilo mi je smijeno: "Kako to mislite? Za HZZO da piem o korupciji? Jeste li to pobrkali?"

Glas je bio mrtav ozbiljan: "Ne, pratim va rad i mislim da biste vi to dobro napravili."

Dobro, poaljite mi tu vau knjigu, pa u vam se javiti, rekla sam, poklopila slualicu i istog trena zaboravila na ovaj apsurdni razgovor.

Knjiga je u mailboxu osvanula idueg dana. Pregledala sam je u dahu, a zatim sam krenula telefonirati, svima koji bi

mogli znati za Gorjanskog. Nitko nije uo za to ime. Zvala sam Matka Maruia na MEF-u, u nadi da je netko takav napisao kakav lanak o zdravstvu za Croatian Medical Journal. Nita. Objasnila sam Matku da sam u udu ovjek radi u HZZO-u, a napisao je zaista dobru knjigu o zdravstvu. Ne samo to - eli da mu ja napiem poglavlje o korupciji. Fantastino, rekao je Matko, ali ne mogu pomoi. Gorjanski nije pisao za CMJ.

Ovdje moram neto pojasniti, za one koji ne prate priu. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je provodnik novca za hrvatski zdravstveni sustav kojega kao novinarka koja se bavi svim tim drim ekstremno korumpiranim. Naravno, nije osobit problem u tome to ja neto mislim, nego to to i piem, dapae, objavljujem, katkada s punim imenima i prezimenima aktera korupcijskih afera. Zbog toga me ljudi koji vode na zdravstveni sustav prilino otvoreno ne vole, prozivaju za uzbunjivanje i obmanjivanje javnosti, mrnju prema Hrvatskoj, sudski tue, da ne nabrajam... Klasina pria, uostalom.

Za miljenje o zdravstvu ili nekoj srodnoj temi najee me pitaju razliiti mediji, meunarodne institucije, poneki hrvatski znanstvenik, udruge pacijenata, no vladajuima iz HZZO-a moje je miljenje o njima stvarno isti viak. Pored toga, vjerujem da bi svaki zaposlenik zdravstvene administracije koji bi sa mnom elio iole pristojno komunicirati, bio izvrgnut prilinom bijesu svojih efova. Nitko to i ne pokuava initi javno. Molim vas, nemojte da se sluajno dozna da smo razgovarali, tipina je reenica koju mi insajderi kau nakon to se povjere.

Z

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii

18

Vjerujem i da bi svako koga hrani zdravstveni sustav, a tko bi u svojoj knjizi, strunom radu, u medijima, bilo gdje i bilo kada, napisao i izgovorio k , mislei na korupciju, bio prekinut kod prvog slova. Profesor Marui je zbog govora o korupciji na Medicinskom fakultetu u Zagrebu stegovno gonjen i umalo prozvan ludim dok je, uvrnutom logikom, onaj tko se sam proglasio ludim, po kljunom dijagnostikom kriteriju koji se zove poricanje stvarnosti postao ministar. Iz prvog intervjua kojeg mi je dao ministar zdravstva i socijalne skrbi Darko Milinovi, ula je anale njegova izjava da nee napraviti istraivanje o korupciji u zdravstvu, jer bi time priznao da ona postoji.

Sad kad je, nadam se, jasno zato sam Draenovu ponudu u poetku doivjela nestvarnom, jo samo kratko o uenju.

Naime, zbilja predugo pratim zdravstvo, pa umiljam da nema tog kutka u sustavu u kojeg nisam zavirila, to naravno sigurno nije tono i toplo se nadam da Gorjanski nije zadnji dokaz tome. Ali, refleksno sam se zapitala - otkud taj ovjek, kako ranije nisam ula za njega, kako li opstaje unutar inovnikog HZZO-a?

im smo prvi put sjeli i razgovarali o tome, sinuo mi je naslov filma brae Cohen, ovjek kojega nije bilo. Ve tri osnovne biografske injenice o Gorjanskome - da je rije o pripadniku specijalne policije bez invalidnine, dionica i povlastica druge vrste; slubeniku HZZO-a koji govori o korupciji i lijeniku koji kritizira komercijalan pristup bolesti i pacijentima, govore da takav ovjek mora biti neprimjetan. Na radnome mjestu i u itavom drutvu. Moe li takav netko ikada osvanuti na naslovnici utjecajnog dnevnika ili nastupati u talk-showu? Je li postavljen na neku vanu funkciju? Ili pozvan da sastavi tri retka zdravstvene reforme? Da nije ravnatelj neke klinike? Nemogue: znanje Draena Gorjanskog i njegovi vrijednosni stavovi danas su posve deplasirani i marginalizirani, u odnosu na dominantan menaderski pristup zdravstvu iza kojeg, ruku na srce, stoji korupcija. Takav je i Gorjanski, nevidljiv i miljama udaljen od zdravstvenog i medicinskog establishmenta.

Takav netko moe jedino napisati knjigu. Izvanredno je to je ona dovrena u isto doba u kojemu je aktualni resorni

ministar Darko Milinovi spremao power-point prezentaciju takozvane zdravstvene reforme, koju danas imamo u novim zdravstvenim zakonima. Naime, to to u Milinovievim zakonima nema ama ba niega iz analize sustava koju je napravio Draen, ovoj knjizi u samom startu daje poseban drutveni znaaj: kod nas nema slinog primjera za usporedbu kako to izgleda kada se o zdravstvu zbilja neto zna i misli i kada se ono samo regulira, bez i pribline ideje o emu se tu zapravo radi.

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii

19

Knjiga Je li hrvatski zdravstveni sustav - sustav? nije znanstveno djelo, niti je kompilacija znanstvenih publikacija. Gorjanski nije istraivao odreeni segment zdravstvenog sustava da bi dobio neku novu jedininu vrijednost ili definiciju i pustio da se o njoj raspravlja na okruglim stolovima. Onaj tko ve zna, recimo, to je to Bismarckovov i Beveridgeov model financiranja zdravstva, nee u ovoj knjizi nai, recimo, rezultate studije koja bi pokazala koji bi model u Hrvatskoj bolje funkcionirao, ili s kakvim posljedicama. Strunjaci koji se bave problematikom PTSP-a u ovoj knjizi nee otkriti novu statistiku o, na primjer, vezi promjene vlasti u Hrvatskoj i broja oboljelih od PTSP-a. Gorjanski nije istraio odrivost potivanja Hipokratove zakletve u hrvatskom zdravstvenom sustavu, niti bilo koji drugi fragment ovog mastodonskog resora. Ovo djelo nema takvu teinu, ali ni takvu lakou, u smislu znanstvene suzdranosti pred bilo kakvim vrijednosnim sudom. Knjiga je djelo solidnog poznavatelja opih teorija organizacije zdravstvenog sustava i njegovog financiranja, poznavatelja specifinih devijacija unutar hrvatskog zdravstva, interpretatora uzroka tih devijacija i predlagatelja ideja kako popraviti stanje: rijeju, radi se o znalakoj kritici sustava. Slino bi, da stvari ne stoje kao u uvodu ovog teksta, trebao izgledati prekursor za reformu zdravstva koja se godinama svodi na zbrajanje koliko smo duni i koliko jo moramo platiti. Problem hrvatskog zdravstva je u tome to je ovu knjigu trebao napisati ministar, a nije, nego do danas anonimni zaposlenik Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. to ima Gorjanski, a nemaju politiki reformatori zdravstva?

Polazei od raznih mehanicistikih, biolokih i sociolokih definicija pojma sustav, Gorjanski podsjea da bi sustav (nasuprot kaosu) trebao biti skup jedinica povezanih istom funkcijom ili istim izlaznim proizvodom. Ukoliko je bilo koja jedinica u sustavu manjkava ili oteena, ili jedinice meu sobom nisu usklaene ili imaju razliite i ak suprotstavljene ciljeve, sustav e se poremetiti ili nee odravati temeljnu funkciju. Gorjanski se poziva i na Farley i Clarkovu definiciju samooblikujueg sustava koji imaju sposobnost samostalnog mijenjanja pod utjecajem okoline, te definiciju autopoetinih sustava (Varela, Maturana i Uribe) po uzoru na bioloku funkciju stvaranja novih sustava, tvrdei da zdravstveni sustavi imaju upravo te osobine.

Meutim, autor koristi mehanicistiko polazite samo da bi pokazao da zakonitosti zdravstvenih sustava, skupa s drutvenim, etikim i medicinskim postulatima vanim za medicinu i medicinske znanosti, po vrlo jednostavnom principu djeluju funkcionalno ili disfunkcionalno. Ako je osnovni cilj javnog zdravstva smanjenje bolesti, a sredstvo racionalan pristup lijeenju i holizam, dok je u komercijalnom cilj profit, a sredstvo vie bolesti, konkurencija i

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii

20

fragmentarnost, onda e mijeanje jednog s drugim u istom sustavu nuno dovesti do konflikta i rasapa koncepta javnog zdravstva. Pored toga, Gorjanski je zdravstvo smjestio meu specifine sustave koje potiu neeljeni dogaaji, kao to su vojska, policija, itd., a kojima je idealno stanje ne-djelovanje. Prema njegovom miljenju, takva se grupa sustava mora financirati drugaije od onih sustava koji proizvode novano mjerljive izlazne vrijednosti, jer vrednovanje rada zaposlenika ne moe biti ovisno o izlaznim vrijednostima, kao to ne bi mogli biti neplaeni zbog ne-djelovanja. Uvoenje financijske stimulacije bilo koje vrste (tako da bolniki limiti koje HZZO daje bolnicama ovise o broju pretraga, odnos broja pacijenata i ukupnog iznosa glavarine u obiteljskoj medicini, koruptivni poslovi unutar javnog zdravstva) dovodi to toga da se dio sustava okree drugom cilju od onoga zbog kojeg sustav javnog zdravstva postoji. U prvom redu, zaradi.

Naravno, matematiko gledanje na probleme sustava zdravstva moe izgledati kao ista dogma, budui da u takvom sustavu dva i dva rijetko ili nikada ne ine etiri. Gorjanski je takvo gledite preduhitrio, tvrdei da, kako Pitagorin pouak vrijedi i u kapitalizmu i socijalizmu, tako i zakonitosti po kojima se ponaaju zdravstveni sustavi vrijede bez obzira gdje se primjenjuju, i tu je u pravu. Meutim, to ne znai da imamo jednu formulu primjenjivu u svakom drutvenom kontekstu, ve da je cijelo mnotvo zakonitosti platforma na kojoj bi inteligentna vlast trebala pronai najbolje rjeenje za zdravstvo u trenutnoj situaciji, uzimajui u obzir sve parametre koji su na raspolaganju. Teorija kae da svaka situacija ima samo jedan najbolji ustroj zdravstva, no da bi se njega izgradilo treba izvesti kompliciranu jednadbu, umjesto, to je kod nas sluaj, neprekidnog, besmislenog ponavljanja jedne reenice kada bi imali jo etiri milijarde kuna, imali bismo i bolje zdravstvo.

Da rezimiram prvi dio: Gorjanski nam u knjizi demonstrira da je profit u zdravstvu u izravnoj koliziji s tenjom za zdravljem, kao i to da trini modeli ne funkcioniraju u javnim zdravstvenim sustavima jer su neprimjenjivi. Ukoliko naa drava nastavi insistirati na koliziji profita i javnog zdravstva, te zanemarivati bitne parametre za reorganizaciju sustava, dogodit e se jedan od tri scenarija:

1. Sustav e se raspasti i pretvoriti u skup manjih profitnih cjelina (mogue).

2. Uspostavit e se stanje stalnog parazitiranja profitnih ustanova (korupcija, vrlo mogue).

3. Sustav e se oduprijeti i preuzeti djelatnosti profitnih ustanova (praktiki nemogue, s obzirom na nove izmjene zakonodavstva).

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii

21

Drugi bitan sadraj ove knjige je bavljenje anomalijama koje slubeno hrvatsko zdravstvo ne priznaje: problem medikalizacije (medicina kao metoda socijalne kontrole), problem PTSP-a kao oblika dravne medikalizacije, sprega farmaceuta i lijenika, netransparentnost financiranja i procedura, te naposljetku, problem korupcije, koji je podloga za sve navedeno. U poglavlju 13.4. Gorjanski se kritiki osvre na injenicu da se u Nacionalnoj strategiji razvitka zdravstva 2006. - 2011. korupcija spominje u dvije reenice, bez ikakvog plana o njezinom suzbijanju, to je prva takva konstatacija iz pera nekoga tko dolazi i zdravstvenog sustava. Pored toga, tvrdi Gorjanski, prema postojeem Zakonu o sprjeavanju sukoba interesa u obnaanju javnih dunosti lijenici ne mogu odgovarati za sukob interesa, iako se godinje milijuni kuna zdravstvenih novaca slijevaju u privatne depove, upravo zbog zakonske nedoreenosti. Svjestan da je stanje u zdravstvu dio opeg drutvenog i politikog konteksta, autor se vrlo izravno osvrnuo i na aktualnu situaciju u Hrvatskoj, tvrdei da politiari daju korumpiranom dijelu zdravstvenog sustava potvrdu dobrog ivotnog opredjeljenja.

Iako se sustav raspada, uvode reforme, graanima poveavaju nameti i smanjuje dostupnost zdravstvenim uslugama, jedan se cijeli niz poduzetnika u zdravstvu i dalje nesmetano bogati. To nemoralno bogaenje nije ugrozila nijedna vlada, neovisno o stezanju remena, tvrdi Gorjanski.

U ostalim poglavljima autor analizira cijeli niz administrativnih besmislica u sustavu kune njege, obiteljskoj medicini i SKZ-u koji poskupljuju zdravstvenu uslugu, a ine je proceduralno sve kompliciranijom i nedostupnijom pacijentu, ali i financijski teom za ukupni zdravstveni proraun. No, ovdje je red da stanem s nabrajanjem i prepustim vas itanju knjige.

Moda e nekoga zanimati imam li kritikih opaski na njezin sadraj, a razoarati sljedei odgovor: da, ali nije bitno. Knjiga Draena Gorjanskog je, u postojeim uvjetima, osnova za razgovor o hrvatskom zdravstvu, to znai da su mnogi komplicirani procesi i aspekti sustava ostali netaknuti. No, drugaije, kada je rije o prvom i jedinom abecedariju stanja u sustavu, ne moe biti.

Za kraj, jo samo detalj. Iako sam u meuvremenu upoznala Draena i prestala se uditi, i dalje sam fascinirana otkriem osobe koja godinama marljivo i poteno radi svoj posao i trudi se da njezino znanje dopre i do drugih, unato preprekama. Ovo zadnje je jako vano, jer samo takvi napori pomiu stvari s mrtve toke. Gorjanskog, koji je pred mene doao iz naslova filma brae Cohen simpatiziram, dok ovoga koji je napisao knjigu, da bi ga bilo i da bi se za njega ulo, iznimno potujem.

Nataa karii

22

Napomene

Tijekom se pisanja knjige pojavio (oekivani) nedostatak strune literature i nije bilo druge no posegnuti za onom manje strunom novinskim lancima i internetom. Unato ponekad blagonaklonom, a ponekad prijekornom upozoravanju na neprimjerenost izvora podataka, oni su ipak navedeni. To je uinjeno stoga to su brojni novinari neupitni autoriteti u podruju kojim se bave; bilo bi zaista nepravedno (i pogreno) osporavati vrijednost njihovog pisanja. Uz to, mnoge se teme vane za razumijevanje ne samo naeg zdravstva nego uope zdravstvenih sustava vrlo rijetko ili nikako ne obrauju u strunoj literaturi (medikalizacija, sukob tenji u zdravstvu, pojavni oblici korupcije, utjecaj politike i profitnih ustanova na zdravstveni sustav), da bi pisanje o tim temama bez praenja novinskih lanaka bilo gotovo nemogue.

Unato nastojanju to jednostavnijeg izraavanja, ponekada je bilo nuno upotrijebiti i strane rijei. Kako bi se itateljima olakalo snalaenje, svi su strani pojmovi pojanjeni na mjestu pojavljivanja (kao biljeke). Ukoliko nije drugaije navedeno, valja smatrati kako je izvor svakog pojanjenja Klaiev Rjenik stranih rijei.a

Rad u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje zbog naravi posla nuno upuuje na cjelovito sagledavanje naeg sustava.b U Zavod se, naime, slijevaju podatci iz cijelog zdravstva pa se jednostavno mora uviati njegovu cjelovitost, ali i niz slabosti i loih rjeenja. Unato znanju niza takvih podataka, u knjizi se pojavljuju samo oni koji su ili opepoznati, ili su ve negdje objavljeni.

Svakako valja istaknuti kako su svi izneseni stavovi i izreena miljenja iskljuivo osobna gledita i promiljanja autora i nisu slubeni stavovi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Knjiga je pisana s namjerom pribliavanja i boljeg razumijevanja trenutnih pojava i dogaanja u zdravstvu prosjenom itatelju. Nadam se da sam, unato nespretnosti i neiskustvu u pisanju, u tome bar djelomino uspio.

Draen Gorjanski

a Klai B. Rjenik stranih rijei. Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske; 2004.

b Autor je specijalist obiteljske medicine. Od 1987. radi kao lan lijenikog

povjerenstva, odnosno kao medicinski vjetak u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje.

23

Zahvale

Tisuama marljivih i savjesnih lijenika, medicinskih sestara, tehniara, laboranata, inenjera i ostalih medicinskih i nemedicinskih djelatnika koji svojim zalaganjem, trudom i marljivou odravaju na zdravstveni sustav. Zahvaljujui njihovoj samosvijesti i portvovnosti esto nismo ni svjesni tekoa u kojima se nalazi nae zdravstvo.

Srdanoj, otvorenoj i nadasve odvanoj novinarki Natai karii koja ne samo pisanjem nego i cjelokupnim ivotom pokazuje to znai biti novinar. Tijekom rada na knjizi njezino mi je britko i strastveno pisanje bilo stalni poticaj. Osobitu zahvalnost dugujem i injenici to se Nataa karii spremno odazvala zamolbi za sudjelovanjem u pisanju poglavlja o korupciji.

Ostalim vrsnim novinarima koji hrabrim istraivanjem dostavljaju javnosti esto skrivene, a za razumijevanje zdravstva dragocjene podatke.

Izuzetno sam ponosan to je prof. dr. sc. Matko Marui, ugledni znanstvenik, utemeljitelj i glavni urednik asopisa Croatian Medical Journal, ljubazno prihvatio napisati predgovor. Ponos potjee iz injenice to je prof. Marui jedan od rijetkih koji ima hrabrosti ne zaboraviti dunost svakog lijenika i intelektualca ne samo svjedoiti istinu, nego ju i javno iznositi.

Dragoj prijateljici prof. dr. sc. Sandi Ham, lektorici i urednici knjige, jer se strpljivo borila s mojom skromnom pismenou. Uz to, Sanda je vrlo vjeto i s mnogo truda obavljala i niz drugih poslova vezanih uz izdavanje knjige.

Ljubaznoj i na pomo uvijek spremnoj suradnici iz Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (koja je eljela ostati anonimna), na strunoj potpori.

Dugogodinjem prijatelju Nenadu Peuru, vrsnom arhitektu, scenografu i glazbeniku, koji je svojim crteima uljepao tmurnu temu kune njege.

Izv. prof. dr. sc. Veri Cesar i dr. sc. Hrvoju Lepeduu iji su savjeti i pomo pridonijeli lakem svladavanju tekoa tijekom izrade knjige.

Vrhunskoj lijenici obiteljske medicine iji rad i ivot moe biti uzor, prim. dr. Rajki imunovi, na opskrbi literaturom i tehnikoj pomoi.

Akademiku prof. Vladimiru Devidu, najveoj osobi koju sam upoznao, na dragocjenim savjetima.

I na kraju, voljenoj supruzi Jasmini iju sam ljubav i strpljenje odve zlorabio tijekom pisanja knjige, a to u, nadam se, uspjeti popraviti.

24

25

I. Sustavi

26

S U S T A V I

27

UUvvoodd

isati o neemu tako sloenom kao to je zdravstveni sustav, a da to bude razumljivo i itljivo (a autor se nada mjestimino ak i zanimljivo), ini se gotovo nemoguom zadaom. Tisue i tisue

ambulanata, desetine bolnica, nekoliko klinika, desetine tisua lijenika i medicinskog osoblja, stotine tisua pacijenata i gotovo milijun graana koji plaaju taj ogromni sustav samo su dio sloenosti koja zapanjuje svojom veliinom. I kao da to ve samo po sebi nije dovoljno nego jo valja uoiti, shvatiti i povezati razliite motive, ciljeve i odnose svih sudionika u zdravstvu odnose koji su koji puta slubeni i stvarni, ee neslubeni, ponekad i tajni, ali u svakom sluaju jednako presudni za djelovanje sustava.

Sljedea se tekoa pojavila pri izboru kuta promatranja i, vezano uz to, naina razmiljanja o zdravstvu. Treba li zauzeti motrite lijenika, sestara, drugih zdravstvenih djelatnika, pacijenata, graana koji plaaju sustav, moda privrednika ili ak nekog sedmog? ije gledite uzeti kao temeljnu vrijednost prema kojoj emo usporeivati ostala? Jer, svi navedeni sudionici u sustavu imaju svoj kut gledanja, svoja vienja, stavove, doivljaje i kritike vezane za zdravstvo, a razmiljanja proistekla iz razliitog kuta promatranja sustava dovodi i do razliitih, a nerijetko i suprotnih stavova. Tako emo esto o istoj potekoi uti potpuno oprena miljenja: pacijenti e iznositi jedno, lijenici drugo, HZZOa tree, a osobe iz Ministarstva etvrto.

U pokuaju izlaska iz te raomonske situacije bilo je, dakle nuno rijeiti sljedee dvojbe:

koje motrite zauzeti to utvrditi za cilj zdravstvenog sustava kojim se pristupom posluiti u njegovom razumijevanju.

U ovoj je knjizi sveukupna rasprava o zdravstvu utemeljena na motritu onih koji plaaju i odravaju zdravstveni sustav, odnosno samih graana.

a HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje; ponekad e se rabiti i pojam

Zavod.

P

S U S T A V I

28

Odvajajui sredstva za zdravstvo, graani oekuju kako e koji pametni ljudi ustrojiti sustav na nain koji daje najvie mogue za primljeni novac. Tako e se zdravstvo uglavnom promatrati kao sustav koji se pogoni novcem graana i iji je jedini cilj unaprjeenje zdravlja stanovnitva.

U razumijevanju su, pak, tog glomaznog i sloenog sustava upotrijebljeni razliiti pristupi. Nekada je to analitiki, ponekad opisni, ali najee sustavni pristup. Kao to je ruski znanstvenik J. I. ernjak, govorei o nainu razumijevanja sloenih pojava, rekao:

"Da bi se pojave mogle u njihovom meusobnom odnosu vidjeti i razumjeti, mora se pronai jedna razina apstrakcije,a koja se na sve pojave odnosi u istoj mjeri.

Takav apstraktni pojam je pojam sustava, a pravila koja se za istraivanje takvih raznovrsnih pojmova postavljaju i koja su za sve pojave zajednika nazivaju se sustavnim metodamaPojam sustava je jedno sredstvo u borbi s kompliciranou, jedna metoda da se jednostavno u kompliciranom pronae." 1

Kako je ve ranije istaknuta znatna sloenost zdravstvenog sustava, sustavno se razmiljanje nametnulo kao dobar nain spoznaje uzroka brojnih neloginosti, uvianja opih naela djelovanja, ali i naina razumijevanja uzroka niza suprotnosti u sustavu. Budui je najvei dio objanjenja temeljen upravo na takvom razmiljanju, sljedee e poglavlje pokuati pribliiti njegova naela.

a Apstrakcija (lat. abstrahere odvlaiti, odvui, odstraniti) hotimino isputanje iz

vida onoga to je neemu sporedno, posebno, sluajno, nebitno, radi onoga to je glavno, ope, nuno, bitno;2 odvojeni pojam ili teorijsko uopavanja, stvoreno na temelju apstrahiranja; neto zamiljeno, openito, isto pojmovno.

S U S T A V I

29

111... OOOpppeeennn iii tttooo ooo sssuuusss tttaaavvviiimmmaaa

Pojam koji e se najvie upotrebljavati u ovoj knjizi biti e rije sustav, i to iz dva razloga: jedan je taj to tako nalae sama tema rasprave (zdravstveni sustav), a drugi to e u razmatranju esto biti upotrijebljen, ne samo primjeren nego ponekad i jedini mogui pristup, sustavni pristup.

Promatrajui zdravstvo na taj nain uvidjeti emo kako se zdravstveni sustav ponaa jednako kao i bilo koji drugi sustav - bio on bioloki (primjerice ljudski organizam ili ameba), drutveni (primjerice obitelj ili obrambeni sustav) ili tehniki (primjerice bicikl ili raunalo). Shvatiti emo kako sustavi mogu biti dobro ili loe ustrojeni, bolje ili loije ispunjavati svoju zadau, imati razliite vrste smetnji u svome djelovanju, a ponekad imati i dijelove koji tee unitenju samog sustava. Takoer emo shvatiti kako primjena sustavnih naela s lakoom ogoljuju i razotkrivaju ispraznost izreke o "vrlo sloenom stanju u zdravstvu" svodei ga na lako razumljive i svima znane pojave.

Moramo odmah razoarati one istunce meu itateljima koji vole red i tonost (koji su dakle vrlo sustavni) i rei kako ne postoji jedinstvena odrednica pojma sustav. Najgrublje reeno "sustav je neto suprotno od kaosa tj. nereda, dakle neto u emu vlada nekakav red i poredak"2

Svaki je istraiva, u ovisnosti o polju svoga zanimanja, nastojao izgraditi jasnije odreenje tog pojma pa moemo proitati:

Stjepan Vidai: Sustav moe predstavljati sve to ini najmanje dva dijela koji su pritom meusobno ovisni povezani materijom, energijom, informacijom ili samo idejom na formalno - loginoj razini.

Da ste kojim sluajem bili u Chicagu 1937. i sluali izlaganje biologa Ludwiga von Bertalanffya, bili bi svjedoci raanja Teorije sustava.

Slika 1. Ludwig Von Bertalanffy (1901. 1972.), utemeljitelj Teorije sustava

S U S T A V I

30

Duan Radoevi: Sustav je skup pojava s odreenim ustrojstvom ili organizacijom koji ima neku svrhu ili razlog postojanja.

Slavomir Stankov: Sustav je prirodna, drutvena, tehnika ili mjeovita tvorevina koja u danoj okolici djeluje samostalno s odreenom svrhom.

Ante Panjkota: Sustav je strukturalni skup meusobno povezanih elemenata koji djeluju meusobno i sa svojom okolicom u cilju ispunjenja odreene svrhe ili funkcije.

Dakle, svaki skup meusobno povezanih jedinica koji djeluju skladno i s namjerom ostvarivanja zajednikog cilja moemo zvati sustavom.

Tako je ljudski organizam sastavljen od stotina milijuna stanica oito sustav (stanice su meusobno povezane u tkiva, ova u organe, ovi u organske sustave, a oni pak ine cjelinu ljudskog organizma iji su ciljevi samoodranje i odranje vrste (moda i jo neki ciljevi kojih trenutno nismo svjesni). Sustav je i obitelj (koja, za razliku od organizma, moe imati samo dva ili tri lana). Gradovi su sustavi, mora su sustavi, strojevi, planeti i galaksije, ali jednako tako i pelinjaci, stanice, molekule i atomi.

Kako vidimo, pojam je sustava vrlo irok i gotovo nema stvari ili pojma koji se na neki nain ne mogu povezati u sustav. Tada je moda bolje pitanje "to nije sustav"?

1.1. Razlika izmeu skupa i sustava

Hladnim informatikim rjenikom reeno svaki skup koji ima dijelove koji ga ine, meusobnu povezanost dijelova i svrhu postojanja, cilj zbog kojega je ustrojen, moemo smatrati sustavom.

Da bi se neki skup mogao nazvati sustavom, on mora imati sljedee osobine:

Dijelovi skupa moraju biti meusobno povezani. Doe li do razdvajanja dijelova, odnosno do smanjivanja veza ispod neke razine, ta cjelina prestaje biti sustav. Ako je nogometna reprezentacija na utakmici, oito je rije o sustavu koji ine najbolji nogometai jedne zemlje. Ti su nogometai meusobno povezani pripadnou istoj momadi i zajednikom cilju. Kada se nakon utakmice razdvoje i svaki se igra

S U S T A V I

31

vrati u svoj klub, tada vie ne postoji reprezentacija kao sustav. Da bi opet postojala potrebno je skupiti igrae u cjelinu.

Dijelovi skupa moraju raditi usklaeno. Nestane li te usklaenosti (ponu li dijelovi raditi svaki za sebe - neovisno o drugim dijelovima i cilju sustava) tada tu cjelinu ne moemo zvati sustavom. Zamislimo da na utakmici svaki od igraa reprezentacije radi neto drugo: jedan se zagrijava, drugi radi sklekove, trei vjeba tonost uta, etvrti igra s protivnicima Iako reprezentacija ima sve dijelove (svih 11 igraa) njihov ih neusklaeni rad oito razdvaja od pojma sustava.

Rad svim dijelova skupa mora biti usmjeren ostvarivanju zajednikog cilja. Ne trudi li se skup ostvariti cilj zbog kojeg je utemeljen, tada ga jo uvijek ne moemo zvati sustavom. Pretpostavimo da naih 11 reprezentativaca izae na igralite i pone umjesto nogometa igrati graniara. Taj bi sustav imao sve dijelove (11 igraa) i usklaenost djelovanja (igraju graniar), ali ga ne bismo mogli nazvati nogometnom reprezentacijom, jer je taj naziv (nogometna reprezentacija) namijenjen samo onom sustavu koji igra nogomet (a ne graniara).

Kako razlikovati sustav od skupa istovrsnih dijelova, ali koji zbog razliitih neispunjavanja nunih uvjeta za pripadnost sustavu, ipak nisu sustav? Jesu li svi restorani u nekom gradu restoranski sustav, odnosno ima li taj skup obiljeja sustava?

Promatramo li taj skup uoavamo kako tu ne nalazimo temeljna obiljeja sustava: restorani nisu meusobno povezani, nisu u svom djelovanju meusobno usklaeni, niti imaju zajedniki cilj. Iako svi tee to veem broju gostiju i to veoj zaradi, moemo govoriti samo o istovrsnom cilju, ali je on pojedinaan; svaki ga restoran nastoji ostvariti za sebe bez ikakve tenje da to isto ostvare i drugi restorani usuprot.

Isti je sluaj i s kriminalcima u nekom gradu. Iako se svi bave kriminalnim radnjama, oni nisu kriminalni sustav. Taj naziv (kriminalni sustav, odnosno organizirana kriminalna skupina) zasluuju samo oni kriminalci koji su odlikovani temeljnim osobinama sustava: meusobnoj povezanosti, usklaenosti i zajednikom cilju.

Iako se moe initi pretjeranim, naglaavanje razlika izmeu skupa i sustava ima veliko znaenje. Ukoliko se prema nekom skupu odnosimo kao prema sustavu (iako on to nije) pa na njega primijenimo odreene mjere u cilju

S U S T A V I

32

unaprjeenja njegova djelovanja, biti emo neugodno iznenaeni izostajanjem oekivanog poboljanja. To se, ne tako rijetko dogaa upravo u zdravstvenim sustavima. Mnogi se planovi, iako dobro zamiljeni i vrlo korisni, ne mogu ostvariti iz jednostavnog razloga nepostojanja dovoljne koliine veza meu dijelovima sustava. Tako je primjerice kuna njegaa utemeljena s namjerom smanjivanja duljine bolnikog lijeenja. Zamisao je bila razumljiva teki e se bolesnici (ija priroda bolesti to doputa) lijeiti u svojoj kui, a ne u bolnici pa se tako nee nepotrebno optereivati bolnike postelje, a s druge e se strane operirani bolesnici i bolesnici u oporavku (zbog postojanja strune njege u kui bolesnika) moi ranije otputati iz bolnice, to bi sve pridonijelo smanjivanju bolnikih trokova. Sve je navedeno razumljivo i tako bi se i dogaalo ako bi ustanove za kunu njegu i bolnice bile dijelovi ureenog sustava. No, kako to u nas nije sluaj, neto to je trebalo donijeti utedu sustavu uz istu razinu zdravstvene skrbi, pretvorilo se u svoju suprotnost. Broj je dana lijeenja u bolnicama, unato uvoenja kunih njega u sustav, porastao, a k tome su i kune njege poele proizvoditi, umjesto utede, znatne trokove u sustavu.3

Razlog navedenog slijeda dogaaja lei u injenici to bolnice i kune njege nisu ni na koji nain meusobno povezane, odnosno rad jednih ne utjee na rad drugih. S obzirom na tu injenicu (meusobno nezavisno djelovanje koje je i bez meusobnih posljedica), oito je rije o dijelovima razliitih sustava, ili bolje reeno o dijelovima skupa, a ne sustava.

Dakle, poznavanje razlika izmeu skupa i sustava moe biti presudno u donoenju dobrih ili loih odluka u zdravstvu.

1.2. Cilj sustava

Cilj je svakog sustava pretvorba razliitih vrsta ulaznih vrijednosti u izlazne proizvode. Tako, primjerice, automobil pretvara benzin u energiju za vlastito kretanje, biljke fotosintezom svjetlosnu energiju pretvaraju u kemijsku te ju pohranjuju u organske spojeve, a zdravstveni sustav (izmeu ostalogb) bolesne graane pretvara u zdrave ili bar manje bolesne.

Drutveni se sustavi najee nazivaju prema njihovom cilju. Tako je, primjerice, cilj obrambenog sustava obrana drave, cilj zdravstvenog sustava

a Ustanove koje njeguju bolesnika u kui.

b Bitan bi se dio rada dobrog zdravstvenog sustava trebao sastojati od sprjeavanja

nastanka bolesti, a ne njezinog lijeenja.

S U S T A V I

33

unaprjeenje zdravlja stanovnitva, a cilj mirovinskog sustava skrb o stvaranju i raspodjeli sredstava za mirovine.

Sustavi imaju naelno jedan cilj. Ostvarenju tog cilja mogu prethoditi raniji i/ili drugaiji ciljevi, pa se moe initi kako sustav ima vie ciljeva, ali je rije tek o prividu; ukupnost djelovanja svih ciljeva mora biti usmjerena k ostvarenju temeljnog cilja sustava. Potekoe vezane uz ciljeve sustava mogu biti vezane:

a) uz postojanja drugih ciljeva koji nisu u suprotnosti s temeljnim ciljem sustava, ali troe energiju i materiju sustava

b) uz postojanja ciljeva suprotnih temeljnom cilju sustava.

a) Postojanje drugih ciljeva koji nisu u suprotnosti s temeljnim ciljem sustava U sluaju postojanja vie ciljeva, a koji nisu usmjereni u istom pravcu,

djelovanje e sustava biti bitno narueno. Svi znamo za pojavu igraa koji "iskau" iz zajednike igre, odnosno koji se

ele nametnuti cijelom timu. Momad s takvim igraem tada ima dva cilja: pravi je opeprihvaeni pobijediti protivnike za ije se ostvarenje zalau svi igrai (osim onog zaljubljenog u sebe) i ulau svoje znanje i snagu, a drugi je cilj istaknuti sebe (i njemu tei onaj samodopadni igra pri emu je i njegov cilj takoer pobjeda protivnika ali tek kao drugorazredni cilj). Smetnje i potekoe koje e samodopadni igra unositi u tim (ivciranje ostalih igraa, gubljenje lopti, proputene mogunosti, nestanak duha zajednitva), bitno e ugroziti djelotvornost momadi, i mogue imati za posljedicu gubitak utakmice.

c) Postojanje ciljeva suprotnih temeljnom cilju sustava Osobita potekoa za sustav nastupa kada se pojavljuju ciljevi suprotni

temeljnom cilju sustava. Iako pojava izgleda nerazumna i teko ostvariva, u sustavima se (osobito u drutvenim sustavima) sree ee no to bismo ju oekivali.

Jedan je od takvih primjera upravo navedene ustanove za kunu njegu. To su privatne ustanove koje sklapaju ugovor s HZZO-om prema kojemu su plaene po uinjenim uslugama pacijentima. Sestre iz kunih njega odlaze u domove pacijenata te ih previjaju, daju jednostavniju terapiju, kupaju i slino. S obzirom da su plaene po koliini uinjenih usluga, odnosno po trajanju i opsegu lijeenja, pojavljuje se njima razumljiv, ali za sustav nedopustiv motiv to due i opsenije lijeenje bolesnika. Naime, ozdrave li pacijenti brzo nestati

S U S T A V I

34

e i izvor zarade, a budu li pacijenti sporo ozdravljivali (poeljno je ako uope ne ozdrave) tada e i zaraivanje due trajati.

Izneseni bi sluaj mogli usporediti s automobilom u kojega bi se prednji kotai okretali samo naprijed (u smjeru cilja), a stranji samo unazad (suprotno od cilja).

Dakle, sustavi (osobito onih koji su utemeljeni s jasno odreenim ciljem a takav je i zdravstveni sustav) smiju imati samo onaj cilj zbog kojega su i stvoreni. Bilo koji drugi cilj znatno e umanjiti djelotvornost cijelog sustava.

1.3. Motrite sustava

U svakoj je raspravi o sustavima motrite od presudne vanosti i to stoga to motrite odreuje:

a) je li odreeni skup predmeta sustav ili nije b) mogunost ispravnog shvaanja sustava i njegova cilja c) hoe li se dvije ili vie osoba koje razgovaraju o sustavu uope moi

razumjeti. Dakle, isti sustav za razliite pojedince ili skupinu moe imati sasvim

razliito znaenje. Zdravstveni sustav, na primjer, za politiare prije izbora tek je jedan od dijelova predizborne promidbe; za vladu je to ministarstvo u kojemu valja mudro drati ravnoteu izmeu stalno rastuih elja pacijenata i uvijek nedovoljnih sredstava; za lijenike je to kaotini rvanj koji ih stalno iskoritava; za osobe koji nadziru sustav, zdravstvo je ogledni primjer nesposobnosti vlasti; za tvornice lijekova i privatne ustanove mogunost bogaenja; i na kraju, za obinog pacijenta mjesto dobivanja pomoi u sluaju bolesti.

Iz tih e raznovrsnih motrita oito proizai i raznovrsno odreivanje zdravstva (za neke e to biti dio drugog sustava, a za neke samostalan sustav) i njegova cilja (stjecanje naklonosti biraa, bogaenje ili lijeenje u sluaju bolesti). Nau li se zajedno, takvi sugovornici (sugovornici s razliitim motritima o nekom sustavu), jasno je da se nee moi razumjeti, a jo manje bilo to dogovoriti.

Dakle, pri raspravi o zdravstvenom sustavu (odnosno o bilo kojem sustavu) osobito je vano iznijeti s kojeg motrita promatramo sustav, odnosno to

S U S T A V I

35

smatramo ciljem zdravstvenog sustava. Je li to bogaenje, stjecanje moi i utjecaja ili briga za zdravlje stanovnitva.a

Vanost znanja o motritu s kojega netko iznosi svoje stavove o zdravstvenom sustavu postaje presudno kada se toj osobi pridrui mogunost utjecaja na sustav. Tako, primjerice, ministar ima veliku moguost utjecaja, dok zdravstveni djelatnici i pacijenti imaju malu mogunost utjecaja. Znaenje takvog nesklada postaje vano kada promatraima sustava pridruimo i znanje i/ili iskustvo o djelovanju sustava. Visoki politiki dunosnici u pravilu znaju malo (ponekad poraavajue malo) o zdravstvu. Ta nas injenica i ne treba uditi jer veina ili nikada ne ulazi u hrvatski zdravstveni sustav (jer se lijei u inozemstvu) ili ulazi u nj na neslubeni nain (privatni posjeti, privatne klinike, posebna skrb).b, 4

S druge su strane zdravstveni djelatnici (koji svoj cijeli radni vijek provode u zdravstvu) i "obini pacijenti"(osobito ako su ee bolesni ili boluju od kroninih bolesti i koji ulaze u sustav na slubeni nain), koji imaju veliko izravno iskustvo sa sustavom.

Tako se stvorio razumljiv nesklad: s jedne su strane visoki politiki dunosnici koji imaju mo unaprjeenja sustava, ali nemaju znanje, iskustvo ni potrebe za promjenom, a s druge strane zdravstveni djelatnici i pacijenti imaju znanje, iskustvo i potrebu za poboljanjem sustava, ali nemaju zakonsku mo to i provesti.

Dakle, kada je rije o motritu, moemo zakljuiti sljedee: prije svake rasprave moramo jasno iznijeti svoja motrita, odnosno kut iz

kojeg promatramo sustav (trebamo se odrediti kao promatrai) prije svake rasprave moramo dogovoriti to smatramo ciljem promatranog

sustava tek zajedniko motrite omoguava razumijevanje meu sugovornicima.

a Bankarska kriza krajem 2008. iznjedrila je i propitivanje o ulozi gospodarstva u jednoj

zajednici. Tako se moglo proitati sljedee "Temeljno bi pitanje trebalo biti slui li gospodarstvo dobrobiti drutva ili samo bogaenju pojedinaca" (De Prato S: Kapitalizam ili bogohulje, Veernji list, 10. 10. 08.) b Na tu je temu dopredsjednik Hrvatske lijenike komore primijetio: "Koliko cijenimo

pojam obiteljskog lijenika moda bi najbolje pokazala anketa meu naim uglednim politiarima i drugim uglednicima znaju li tko im je obiteljski lijenik. Vjerojatno ih to vrlo malo zna jer se, zahvaljujui svom poloaju i opredjeljenju, uglavnom lijee izravno kod vrhunskih bolnikih specijalista."

S U S T A V I

36

1.4. Sustavno miljenje

Sustavno je miljenje jedan od naina promatranja svijeta, put u spoznavanju sebe, drugih, drutva ili nekog drugog sustava. Takvo se miljenje osobito razvija irom uporabom Ope teorije sustava (Bertalanffy, 1937.), a svoju je posebnost izborilo svojstvima koje, do tada vladajui, ralambeni (analitikia) pristup nije imao. U emu se razlikuju ta dva naina razmiljanja, odnosno pristupa u rjeavanju neke potekoe?

Ralambeni pristup podrazumijeva: 1. odvajanje predmeta istraivanja od njegove okolice (kako bi sprijeili

nepoeljne utjecaje) i smjetanje u posebne (laboratorijske) uvjete. Ukoliko zbog veliine ili nekog drugog razloga to nije mogue, tada e se za istraivanja izabrati reprezentantb ispitivanog predmeta predstavnika koji u sebi sadri sva, ili bar najvanija svojstva ispitivanog objekta.

2. podraivanje predmeta istraivanja fizikalnim, kemijskim, biolokim ili nekim drugim utjecajima (ovisno o cilju istraivanja) u razliitim jainama i pod razliitim uvjetima

3. mjerenje promjena svojstava ili ponaanja ispitivanog predmeta 4. obradu dobivenih podataka i donoenje zakljuka. Ralambeni je pristup primjeren istraivanju pojava koje se mogu odvojiti

od svoje okolice, a da pri tome ne izgube bitna svojstva sustava koji predstavljaju. No, odreeni su sustavi ili toliko veliki ili tako graeni da je ralambeni pristup nemogu. Zdravstveni je sustav, na primjer, nemogue prouavati tako da iz sustava izdvojimo jednu ambulantu obiteljske medicine, stavimo je u laboratorijske uvjete, podraujemo je, primjerice, dovoenjem bolesnika, mjerimo promjene u sastavu i radu ambulante te temeljem dobivenih nalaza zakljuujemo o radu cjelokupnog zdravstvenog sustava. Za normalan je rad ambulante, naime, potrebna suradnja s drugim specijalistima, ljekarnom, bolnicom, hitnom pomoi, kunom njegom, ortopedskim kuama, ustanovama za fizikalnu terapiju u kui, socijalnom slubom, laboratorijem, HZZO-om i mjesnom zajednicom. Podatci dobiveni uvidom u rad ambulante koju smo izdvojili iz sustava, nee nam dati ni jedan podatak o radu ljekarni,

a Analiza (gr- analyo razrjeujem, param, ralanjujem); ralanjivanje, nain

znanstvenog istraivanja putem rastavljanja nekog predmeta na njegove najjednostavnije sastavne dijelove. b Reprezentant (od lat. repraesentare iznijeti na oi, pokazati) predstavnik, izabranik,

zastupnik; primjer, izvrstan tip, olienje najboljih kvaliteta.

S U S T A V I

37

povjerenstava u HZZO-u ili radu bolnica, a to su sve vani dijelovi sustava. Moemo rei kako nismo odabrali dobrog predstavnika sustava, ali izaberemo li bilo koji drugi dio sustava, ponoviti emo istu pogreku.

Iz navedenog je primjera jasno kako se rastavljanjem sustava gube njihove temeljne osobine, pa je prouavanje ralambenim pristupom nemogue. Kako su i svi bioloki sustavi upravo takvi, nije udno to je Teorija sustava potekla upravo od jednog biologa (Bertalanffy je bio biolog).

Prouavanje sustava i pronalaenje opih naela koja vrijede u svim sustavima, uskoro je iznjedrilo i jedinstveni, opi i za sve sustave primjenjivi nain promatranja sustavni pristup. Taj se pristup sastoji od sedam temeljnih gledita.

1. Sve je sustav i podsustav. Iako ta uzreica zapravo nije apsolutno tona (da bi neki skup bio sustav mora ispunjavati odreene uvjete), obino se navodi kao podsjetnik da se svaki sustav mora promatrati kao dio veeg sustava.

2. Sva se dogaanja u prirodi odvijaju uz odreeni stupanj vjerojatnosti. Takav nas pristup (poznat kao probabilistiko shvaanjea) ui odreenoj opreznosti u promiljanjima, a osobito u zakljuivanju kada je o sustavima rije.

3. Priroda i drutvo pripadaju kompleksnimb pojavama. Promatramo li drutvene ili prirodne sustave tada e mnoina i sloenost odnosa uvjetovati nemogunost potpunog razumijevanja promatranog sustava.

4. Odreene se pojave u sustavima pojavljuju i djeluju iskljuivo kao uinak meudjelovanja dijelova sustava (pojava poznata kao naelo sinergijec). Sam je ivot upravo takva jedna pojava. Rastavimo li ivi organizam na sastavne dijelove ne bi li pronali u kojemu se od njih krije ivot, sigurno emo uzrokovati smrt organizma, ali i dalje neemo znati nita o pojavi ivota. Peter Senged je navedeno vrlo lijepo izrazio uzreicom: Dijeljenjem slona na pola neemo stvoriti dva mala slona.5

a Probabilan (lat. probabilis vjerojatan, mogu, koji ima izgleda); probabilizam

tvrdnja kako je svaka spoznaja samo vjerojatna. b Kompleks (lat. complecti obuhvatiti) svi predmeti ili pojave koji sainjavaju jednu

cjelinu; kompleksan sloen, zamren, zapleten, sastavljen, cjelokupan. c Sinergija (grki: syn s, sa + ergon djelo) pojava da dva ili vie dijela nekog

sustava, djelujui zajedno, daju vei uinak od onoga koji bi se ostvario zbrojem pojedinanih dijelova. Sinergiju se jo esto slikovito naziva uinak 2 + 2 = 5 d Peter Senge (roen 1947) ameriki znanstvenik i direktor Sredita za organizacijsko

uenje (Center for Organizational Learning) pri MIT Sloan School of Management,

S U S T A V I

38

5. Svaku pojavu treba promatrati kao da je u stalnom kretanju. Sustavi su u neprekidnoj promjeni. Ono to vidimo danas trebamo shvaati kao prijelaz sustava u neko budue stanje.

6. Svaki se sustav mora promatrati u svojoj cjelini (holistiki pristupa). Taj je stav donio popularnost nizu drugaijih naina lijeenja temeljenih na promatranju ovjeka i njegove bolesti kao jedinstvene i nedjeljive pojave. Svojevrsni odgovor rascjepkanosti suvremene medicine u kojoj svaki specijalist promatra i lijei iskljuivo samo jedan organski sustav (probavni, srano-ilni, sustav za kretanje) ili ak samo jedan organ (srce, plua, oko i sl.), holistiki je pristup poziv na razumnost suvremene otuenosti u medicini koja je, gledajui organe, zaboravila kako pred njom zapravo stoji ovjek, a ne nositelj ispitivanog organa.

7. Nemogunosti istinske spoznaje pojavnog svijeta (relativizam pojavnog svijetab), pa tako i promatranog sustava. Valja nam se podsjetiti kako zapravo ne postoji "stvaran svijet"; postoji samo neto to smo dogovorom prihvatili kao zajedniku stvarnost. Ta iskrivljena i djelomina slika svijeta nastaje i dijelom zbog fiziolokih ogranienja. Tako ujemo i vidimo tek jedan dio zvunog, odnosno svjetlosnog raspona. Bia koja primaju iri raspon, oito e imati drugaiji doivljaj svijeta (mi primjerice ne ujemo ultrazvuke, ali ih psi uju pa dakle ive u drugaijem zvunom okruenju od nas iako dijelimo isti tzv. stvarni svijet). Razlika u doivljaju svijeta nije samo vezana uz razlike osjetilnih mogunosti pojedine vrste; gotovo da nema dvije osobe koje e jedan dogaaj doivjeti na isti nain.

Sve navedeno valja imati na umu prigodom promatranja bilo koje pojave jer ne samo da svojstva pojave ovise o njezinim osobinama, nego one ovise i o onome tko pojavu promatra.

Cambridge, USA. Autor je knjige The Fifth Discipline: The art and practice of the learning organization (u nas objavljeno kao Peta disciplina principi i praksa uenee organizcije). Dostupno na: http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Senge, datum pristupa 13. 12. 2008. a Holizam (gr. holos sav, potpun, itav) 1. teorija da organizam kao cjelina usmjeruje

fiziko-kemijske procese u ivom biu; 2. u psihologiji naelo da se pojedine psihike pojave uvijek moraju promatrati u sklopu psihike cjeline. b Relativan odnosan, uvjetan; koji moe biti ovakav i onakav; Relativizam

filozofsko uenje koje porie mogunost objektivne spoznaje na temelju relativnosti naeg znanja.

S U S T A V I

39

Jedna zen poslovica kae: Pogodi li metu, promaio si sve ostalo. elimo li sagledati neku potekou nije dobro ograniiti se bilo kojim nainom razmiljanja. Pokuaj razumijevanja odreene pojave sam je po sebi ve necjelovit i krnj postupak, prepun uopavanja i gubitaka podataka, pa e dodatna stega uma, ne bi li mislio tako ili onako, dodatno umanjiti opaaj. Stoga sustavni pristup treba prihvatiti kao pomo, podsjetnik, obogaivanja, a ne stegu i odbacivanje drugih i drugaijih naina promatranja. Jer u susretu s vrlo sloenim sustavima kao to je zdravstveni sustav svaka e nas krutost udaljavati od spoznaje. Ne samo to e nas sputavati, nego nam nee dopustiti zagrebati imalo ispod povrine. A ono ime jedino moemo utaiti elju za spoznajom nije samo spoznati to je ispod povrine, nego to je iznad, sa strane, sjeverno i juno, istono i zapadno, to je prethodilo pojavi, i to je utjecalo na nju, kako je dola u stanje u kojemu je sad i kuda tei, zato se njezini dijelovi tako ponaaju i to je do toga dovelo, moe li sustav bolje no to sada ini i kako to ostvariti, a za takvu nam spoznaju valja i oi i ui, a osobito svijest drati irom otvorenu.

1.5. Cjelovit i i necjelovit i sustavi

Budui emo se baviti hrvatskim zdravstvom valja nam znati kako teorija sustava razlikuje cjelovite i necjelovitea sustave.

Prvi bi bili oni sustavi koji imaju sve dijelove koji im omoguuju djelovanje kakvo je njihov tvorac zamislio.

Necjeloviti bi sustavi bili oni koji zbog nedostatka ili oteenja nekog dijela ne mogu dobro obavljati svoju djelatnost. Kao jednostavan primjer moemo navesti automobil bez motora. Jednako je dobar primjer i hrvatski zdravstveni sustav kome nedostatak lijenika prijeti pretvoriti ga (ili je ve pretvoren) u necjeloviti sustav. Naime, u Hrvatskoj samo u bolnikoj zatiti nedostaje 900 lijenika, pa pribrojivi nedostatak iz obiteljske medicine od 300 lijenika, postaje jasno zato imamo svega 2,4 lijenika na 1000 stanovnika (za razliku od EU gdje ih je 3,3).6 A manjkavi sustavi uz najbolju volju, strunost i najbolji mogui ustroj ne mogu ispuniti svoju zadau. Koliko se god trudili, automobil se bez svjeica nee pokrenuti niti e zdravstveni sustav bez lijenika biti u stanju pomoi pacijentima.

a U literaturi se za esto sree pojam invalidni sustav. Invalid (lat. invalidus nejak,

nemoan, slab) ovjek koji je u ratu (ratni invalid) ili u obavljanju svog zvanja (invalid rada) tjelesno stradao i postao potpuno ili djelomino nesposoban za rad, invalidnost - djelomina ili potpuna nesposobnost za rad uslijed tjelesnog oteenja.

S U S T A V I

40

No, necjelovitost se ne samo hrvatskog, nego i svih zapadnih zdravstvenih sustava, protee znatno dublje od nedostatka lijenika, ona se protee u samu bit lijeenja. Naime, gledajui oima bolesnika, tek je bolniki dio sustava cjelovit u bolnicama e se bolesnicima utvrditi bolest te ju i lijeiti. Na razini obiteljske medicine bolest e se samo utvrditi, dok e lijeenje uglavnom biti u nadlenosti samog bolesnika (sam e odlaziti po lijekove te ih samostalno uzimati). Dakle, obiteljska medicina obavlja samo dio poslova nunih za izljeenje ona postavlja sumnju ili utvruje o kojoj je bolesti rije. Obiteljska medicina ne lijei bolesnika. Bolesnik se, naime, lijei uzimajui pripravke koje proizvodi jedan drugi sustav industrija lijekova. Na taj je nain zdravstveni sustav manjkav u svome najbitnijem dijelu u dijelu lijeenja. Iako smo svi navikli na tako iskrivljeno stanje, valja nam se podsjetiti kako je takva necjelovitost osobina iskljuivo zapadne medicine; drugi su medicinski sustavi u najveem broju cjeloviti. Sve osobe koje provode drugaije naine lijeenja (od amana do makrobiotiara) cjeloviti su sustavi oni ne samo to utvruju uzroke bolesti nego ih i samostalno lijee (akupunkturom, jogom, nainom ishrane, ritaulima). Ukratko, sve to je bolesniku potrebno, lijenici u drugaijim zdravstvenim sustavimaa to i imaju, te samostalno, izravno primjenjuju u postupku lijeenja.

Ustrojiti sustav koji nema najbitnije za svoje djelovanje jednako je osnivanju autoprijevoznog poduzea bez autobusa ili zrakoplovnog prijevoza bez zrakoplova. Tako bi prvo poduzee imalo spremita za autobuse, vozae, konduktere, blagajnice, direktora, tajnice, automehaniare, peraa autobusa, izgraene postaje, utvreni red vonje, ali ne bi imalo autobuse. Njih bi iznajmljivali za svaku vonju. I dok su navedeni primjeri besmisleni, ini se kako nas ope ne smeta besmislenost istog stanja u zdravstvenim sustavima.

Budunost e pokazati koliko e dugo zdravstveni sustavi izdrati u takvom, necjelovitom, stanju.

1.6. Zamreni i sloeni sustavi

a Obino se drugaiji pristupi lijeenja nazivaju komplementarna ili alternativna

medicina. Bolji je naziv komplementarna (lat. complere ispuniti, nadopuniti) jer upuuje na skladno upotpunjavanje slubene medicine i nekih drugih medicinskih smjerova. Pojam alternativan (lat. alternus izmjenian) upuuje na nunost izbora izmeu jedne ili druge medicine, "ili ili", odnosno odreeni vid natjecanja izmeu vie medicinskih pristupa.

S U S T A V I

41

Iako se u svakodnevnom ivotu pojmovi zamrenost (kompliciranosta) i sloenost (kompleksnost) esto mijeaju ili upotrebljavaju kao istoznanice, valja nam ih razlikovati.

Pojam zamrenost podrazumijeva veliki broj dijelova nekog sustava. Tako se recimo automobil ili avion sastoje od velikog broja dijelova, pa kaemo da su ti sustavi prema broju svojih dijelova zamreni.

Pojam sloenost podrazumijeva osobiti, slojeviti odnos meu dijelovima nekog sustava. Takvi su primjerice meuljudski odnosi, kao i meteoroloki uvjeti.

Razlika se ta dva pojma moe najlake uoiti na primjeru automobila i meuljudskih odnosa. Svi dijelovi automobila (iako ih je veliki broj) rade na uvijek isti, predvidljiv i jednostavan nain. To znai da e okretanje kola upravljaa uvijek dovesti do promjene smjera vonje, pritisak e na konicu uvijek izazvati usporavanje kretanja, ukljuivanje jednog od pokazivaa smjera vonje e uvijek dovesti do njegova treperenja. Dakle, u zamrenim se sustavima dijelovi (bez obzira na njihov broj) ponaaju uvijek na isti, predvidiv nain. Takav oblik ponaanja nazivamo pravocrtno ponaanjeb jer ima takve, pravocrtne osobine: podraaj uvijek ista reakcija.

Pravocrtno je ponaanje temelj djelovanja svih sustava koje je proizveo ovjek, a sluiti se njima je i mogue upravo zbog predvidivosti takvog ponaanja. Zamislimo to bi se dogodilo kada bi se automobili poeli ponaati drugaije pa nakon ukljuivanja brisaa automobil primjerice skrene udesno ili trubi, ili se ugasi, ili se ukljue sva etiri pokazivaa smjera, ili krene unazad, ili uini neku estu radnju, a sve navedeno po svome vlastitom izboru.

Meuljudski su odnosi primjer drugaijeg oblika ponaanja. ak i kada je broj dijelova u nekom drutvenom sustavu vrlo mali (recimo zajednica sastavljena samo od dva dijela: mua i ene ili dvije osobe koje se slau), odgovori jednog dijela sustava na podraaj drugog (to najbolje znaju svi brani parovi) nikada nisu do kraja predvidivi. U najveem e broju sluajeva ljubazno ponaanje biti i uzvraeno jednakom mjerom, ali nije iskljueno da e se dogoditi i drugaije: od uzvraanja s manje ljubaznosti, preko izostanka odgovora pa sve do suprotnog ponaanja. Uzroci mogu biti mnogobrojni i ne uvijek jasni ak ni sudionicima dogaaja (muu i eni): sukobi na poslu, vremenski uvjeti, zdravstveno stanje, ranije nakupljanje nezadovoljstva

a Komplikacija (lat. complicare smotati, sklopiti) zaplet, zamrenost, zapletaj,

zamraj, potekoa; kompliciranost - zapletenost, zamrenost. b U strunoj se literaturi takav oblik ponaanja naziva linearno ponaanje.

S U S T A V I

42

ponaanjem partnera, neprimjeren izbor vremena za iskazivanje osjeaja ili neki drugi razlog.

Dakle, u navedenom primjeru sloeni sustav (iako sloen samo od dva dijela) ne pokazuje osobine koje ima zamren sustav nije uvijek predvidiv, nema uvijek pravocrtno ponaanje svojih dijelova; na izreenu ljubaznost neemo uvijek dobiti istu koliinu ljubaznosti.

Iako sloeni sustavi nemaju jednoznano odreeno ponaanje na iste podraaje, oni ipak postoje i djeluju. Ljudi uglavnom ipak ive u parovima i unato sloenosti meusobnih odnosa.

Pravi uitak za mentalnu vjebu sustav je koji ima oba navedena svojstva, koji je naime i sastavljen od mnogo dijelova, a iji su odnosi k tome i vrlo sloeni. Upravo su takvi zdravstveni sustavi sastoje se od mnotva dijelova iji su odnosi esto vrlo sloeni, pa nije udo to su tekoe koje se javljaju u zdravstvu takve naravi da ih je nekada teko u cjelini i shvatiti, a pogotovo rijeiti. Tekoe izviru iz gotovo nerazmrsivog isprepletanja zamrenosti i sloenosti takvih sustava gdje je teko procijeniti je li temeljni uzrok u jednom, drugom ili nepovoljnom meusobnom usklaivanju tih osobina.

Tako, recimo, slabiji rad primarne zatite u vladinom programu lijeenju sranih bolesti na nekom podruju moe biti uzrokovan manjkom lijenika, nedovoljnim poticanjem lijenika na rad, loim odnosima meu lijenicima, loim radnim uvjetima (nepostojanjem ambulanti, grijanja, primjerenog osvjetljenja, ekaonica), nepostojanjem primjerene opreme u ambulanti, manjkom ili nepostojanjem ljekarne ili laboratorija u blizini ambulante, loim odnosima izmeu sestara i lijenika, nepostojanjem kune njege, nepostojanjem prometnih veza do ambulanti, loim zakonskim rjeenjima (naplaivanje doplate - to oteava i usporava rad sestre), loim raunalnim rjeenjima voenja rada ambulante (to oteava rad lijenika na raunalu), nepostojanjem telefonskih veza, loim rjeenjem ostvarivanja prava iz zdravstvene zatite, loom ili nikakvom suradnjom lijenika obiteljske medicine i lijenika u bolnicama, loim odnosima lijenika i pacijenata ili otporom lijenika prema dravnom upletanju u njihov rad.

Dakle, jedna jedina potekoa (lijeenje bolesti srca) u jednom jedinom dijelu zdravstvene zatite (obiteljska medicina), na jednom uskom podruju, moe biti uzrokovan i prevelikim brojem jedinica u sustavu (za dobro je provoenje programa nuno postojanje i dobar rad raunalnog programa, lijenika, sestre, laboratorija, lijenika u bolnicama, opremljenost ambulante, sustav prometnica, telefonskih veza) i neusklaenim odnosima izmeu tih jedinica.

S U S T A V I

43

1.7. Promjenjivi i nepromjenjivi sustavi

Teorijski gledano, potpuno nepromjenjivi sustavi u prirodi ne postoje. Takvi sustavi mogu biti samo apstraktni sustavia (sustav brojeva, abeceda i slino). U stvarnosti se svi sustavi mijenjaju, bre ili sporije.

U svakodnevnom se djelovanju pojam nepromjenjivi sustavib odnosi na sustave koji se toliko sporo mijenjaju da ih u istraivanom razdoblju moemo zanemariti (stol, zgrade, strojevi), a promjenjivic su oni ija je brzina promjene uoljiva u istraivanom razdoblju.

Kada je rije o zdravstvenom sustavu tada nam je jasno kako je to po svojoj naravi promjenjiv sustav. Osim to u njemu rade ljudi koji su sami po sebi promjenjivi (radnici u sustavu stare, usavravaju se, zapoljavaju se, neki odlaze u mirovinu, na izborima se mijenjaju ministri), zdravstvo stalno mora odgovarati na nove i nove izazove iz svoje okolice (pojavljivanje novih bolesti, starenje stanovnitva, otkrie novih lijekova, pojava novih tehnikih i tehnolokih dostignua), to sve uzrokuje stalne promjene u zdravstvenom sustavu. Dakle, promjene su u zdravstvenom sustavu uvjetovane i stalnim promjenama unutar sustava i promjenama u okolici sustava. Promjene se dogaaju stalno, bilo unutar sustava bilo u njegovoj okolici, pa je prema tome stalnost promjena jedino pravo stanje svih, pa i zdravstvenog sustava.

Pri tome valja zapamtiti kako promjene u drutvenim sustavima, pa tako i u zdravstvenom sustavu, ne moraju ii uvijek nabolje; usuprot, nije rijetkost da neka reforma unazadi sustav, stanje uini gorim no to je bilo ranije.7, 8

1.8. Samooblikujui i samostvarajui sustavi

Na bi kratak izlet u svijet sustava bio necjelovit, ako ne bismo spomenuli i sustave s posebnim svojstvima. Tako emo jo razmotriti samooblikujue i samostvarajue sustave.

a Apstraktan (lat. abstrahere odvlaiti, odvui, odvratiti); 1. misaon, mislen, pojmovan; 2. nezoran, neopaajan; koji se moe samo zamisliti, a ne iskusiti.

b U strunoj se literaturi esto nalazi pojam statian (gr. statos postavljen, stojei), nepokretan.

c U strunoj se literaturi esto nalazi pojam dinamian (gr: dynamis sila, snaga) ivahan, promjenjiv, pokretan.

S U S T A V I

44

Samooblikujui sustavi

Naziv samooblikujui sustavia u znanost je uao 1954.b, 9 i u poetku se odnosio samo na sustave koji uslijed iskustva ili utjecaja okolice mijenjaju veze meu svojim dijelovima. Zahvaljujui sposobnosti mijenjanja pod utjecajem okolice, odnosno sposobnosti prilagoavanja, samooblikujui sustavi stjeu odreenu razinu samostalnosti.

Uz navedeno takvi su sustavi mogu udruivati s drugim sustavima, razvijati se, te to je posebno znaajno, uiti. Pod uenjem emo podrazumijevati obradu podataka koja dovodi do mjerljive promjene u ponaanju. Podatci mogu biti vanjski (nepoznati samom sustavu) ili unutranji (bilo novi podatci iz samog sustava, bilo podatci kao izraz novonastale razlike izmeu ranije postojeih i novonastalih podataka).

Prema navedenim svojstvima, i zdravstveni bi sustavi trebali biti takoer samooblikujui (sustavi se mijenjaju uslijed utjecaja okolice, odnosno uslijed vlastitog iskustva). Osim sposobnosti uenja, za nae je prouavanje zdravstva osobito vano uoiti kako samooblikujui sustavi tee i cjelovitosti svoga djelovanja. Taj pojam oznaava tenju sustava samostalnom obavljanju temeljne zadae, i to neovisno o promjenama okolnosti. to bi to znailo u zdravstvenom sustavu?

Promotrimo potekou na primjeru tenje cjelovitosti obiteljske medicine. Iako nam se danas ini potpuno razumljiva podjela sustava na primarnu,

sekundarnu i tercijarnu zatituc od kojih svaka ima svoje posebnosti, to nije

a U strunoj se literaturi nazivaju samoorganizirajui sustavi - od lat. organon orue,

sprava, stroj; glazbalo, dio tijela 1. dio tijela do stanovite mjere odijeljen od drugih dijelova tijela koji ima odreenu grau i izvrava odreene funkcije;) organizirati okupiti u organizaciju, ustrojiti, prirediti, urediti, stvoriti, oblikovati, povezati u cjelinu. b Farley i Clark su l954. u svome lanku Transactions of the Institute of Radio

Engineers prvi puta upotrijebili pojam selforganizing system (samooblikujui sustav). c Primarna zdravstvena zatita (lat. primarius jedan od prvih, osobit, glavni)

zdravstvena zatita koju graani ostvaruju tijekom prvog dodira sa zdravstvenom slubom (usluge obiteljskih lijenika, stomatologa, slube hitne pomoi itd.). Za te usluge u naelu nije potrebna uputnica nego samo iskaznica zdravstveno osigurane osobe (tzv. zdravstvena iskaznica), a ponekad ak ni ona (hitna stanja). Sekundarna zdravstvena zatita (lat. secundarius po redu drugi; drugi, drugoredan), zatita drugog stupnja; zdravstvena zatita koja se ostvaruje nakon pregleda (lijenika, stomatologa ili lijenika hitne slube) u primarnoj zatiti. Za tu je uslugu nuno imati uputnicu lijenika ili stomatologa iz primarne zatite (osim ako nije rije o hitnim stanjima).

S U S T A V I

45

opeprihvaeno naelo ustroja zdravstvene slube. Uz takav model postoji i ustroj koji se temelji na drugaijem naelu, a zadran je u bitnijem dijelu samo u zemljama bez razvijenog zdravstvenog sustava (od kojih se najee spominju SAD), a koji se temelji na naelima "sam svoj majstor". Pacijent, ovisno o tome to on sam procijeni uzrokom svoje bolesti, odlazi izravno osobi (koja ne mora uvijek imati slubeno medicinsko obrazovanje) kojoj preputa lijeenje svoje bolesti. Znai, u ovisnosti o tome kako je pacijent sam sebi rastumaio svoje bolove u stomaku i leima, moe posjetiti gastroenterologa, kirurga, travara, ortopeda, akupunkturologa, fizijatra, kiropraktiara, hepatologa, holistiara, otii na UZV, RTG, ili CT (jasno, ukoliko ima novaca).

Pomak od naela "sam svoj majstor" u naelo "struno i sustavno" izveden je tek raspodjelom sustava na primarnu, sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zatitu. Po novom je ustroju pacijent dolazio lijeniku obiteljske medicine koji je lijeio pacijenta bilo sam, bilo u dogovoru s nekim od drugih specijalista. Zajedno s obveznim zdravstvenim osiguranjem, ta je zamisao bitan zaokret u brizi za zdravlje.

Tako je utemeljena obiteljska medicina predstavljala novi sustav lijeenja. Kao i svaki samooblikujui sustav, i ona se poela razvijati i teiti punoi svoga djelovanja. Na velianje specijalistikih struka i podcjenjivanje obiteljskih lijenika, obiteljska je medicina odgovorila uvoenjem vlastite specijalizacije specijalizacije iz obiteljske medicine. Time je obiteljska medicina proirila opseg svoga djelovanja i na niz postupaka koje su se do tada obavljale iskljuivo u bolnikim specijalistikim ambulantama.

Iz navedenog vidimo kako obiteljska medicina, teei obuhvatiti sve vei dio lijeenja bolesnika (za razliku od drugih specijalistikih struka koje ine upravo obratno smanjuju opseg svoga djelovanja sve do lijeenja jednog jedinog organa) pokazuje svojstva samooblikujueg sustava.a

Jasno je da oba pristupa imaju svoje nezamjenjivo mjesto u zdravstvenom sustavu kao cjelini i oba teku svojim prirodnim smjerovima. Sustav e biti

Tercijarna zdravstvena zatita (lat. tertius trei), zatita treeg stupnja, provodi se na klinikama; zdravstvena zatita koja se ostvaruje nakon lijeenja provedenog u sekundarnoj zatiti.

a No, sve valja promatrati kao teorijsku raspravu; u stvarnosti su mnoge prirodne tenje

sustava (u navedenom sluaja sustava obiteljske medicine) uvjetovana utjecajem svoje okolice (u naem sluaju odlukama Ministarstva i HZZO-a) koje ne moraju biti u skladu s prirodnim tenjama i potrebama samog sustava. Na taj je nain svojstvo samooblikovanja tek uvjetno i ogranieno odlukama upravnih tijela u zdravstvu.

S U S T A V I

46

djelotvoran dok se oba procesa skladno nadopunjuju primarna teiti to veem opsegu, a specijalizacija to manjem. Potekoe u sustavu nastaju u sluajevima