jles liquidos y electrolitos
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OBJETIVOS
Informar y capacitar en: DISTRIBUCION Y COMPOSICION PERDIDAS DE LIQUIDOS CRISTALOIDES Y COLOIDES ALTERACIONES DE VOLUMEN ALTERACIONES DE CONCENTRACION ALTERACIONES DE COMPOSICION
Líquidos y electrolitos
Conclusiones Análisis del problema
Conceptos
Métodos diagnósticos y paraclínicos
Diagnóstico clínico y patrones clínicos principales
Tipos y causas de desequilibrios
Medidas terapéuticas iniciales generales
CONCEPTOS
DISTRIBUCION. 50 - 75% (60%)SexoEdad Tejido graso
CONCEPTOS
DISTRIBUCION.Agua distribuida en compartimientos: Peso(%) Agua(%)Total 60 100Intracellular 40 67Extracellular 20 33 Intravascular 5 8 Interstitial 15 25
CONCEPTO
DIRTRIBUCION Líquido intracelular (25 litros aprox.) Líquido extracelular (17 litros):1. Sangre (3 litros volumen plasmático + 2 litros de
elementos formes)2. Líquido intersticial, linfa, lágrimas, líquido
sinovial(12 litros)
Na+
HCO3
Cl
L E C
K
L I C
MgHPO4
PROT
CONCEPTO
COMPOSICION.
CONCEPTO
OSMOLARIDAD
Cantidad de solutos de una solución expresada en osmoles o miliosmoles por kilogramo de la solución.
CONCEPTO
OSMOLARIDAD /Clases de soluciones
Isotónica
Hipotónica
Hipertónica
CONCEPTO
ÓSMOSISMovimiento de un solvente puro, como el agua, a través de una membrana semipermeable desde una solución que tiene una menor concentración de solutos a una con una mayor concentración de solutos. El movimiento a través de la membrana continúa hasta que las concentraciones de las soluciones se igualan.
CONCEPTO
PRESIÓN OSMÓTICA
Presión ejercida sobre una membrana semipermeable que separa una solución de un solvente, siendo la membrana impermeable a los solutos en solución y sólo permeable al solvente.
CONCEPTO
PRESIÓN ONCÓTICA
Presión osmótica de un coloide en solución, como la que existe cuando la concentración de proteínas plasmáticas a un lado de la membrana celular es mayor que la del líquido intersticial adyacente.
CONCEPTO
PRESIÓN HIDROSTÁTICA
Presión ejercida por un líquido.
CONCEPTO
SISTEMAS DE CONTROL DE VOLUMEN Sed Osmoreceptores Baroreceptores
simpático parasimpático hormonal
Renina-Angiotensina-Aldosterona Peptido Natriurético Auricular Prostaglandinas Renales Dopamina
Pérdidas de líquidos
Pérdidas insensibles Pulmones: 400 ml/día Piel: 500 ml/día (variable según
sudoración)
Pérdidas de líquidos
Pérdidas sensibles Orina: 1,4 litros/día Heces: 150 ml/día
Pérdidas de líquidos
Pérdidas extras
Añadir en 24h Fiebre ºC FR
Cero < 38 < 35
500 ml 38,4 – 39,4 >35
100ml > 39,5 x c/º
Composición electrolítica de los fluidos
Fuente Volumen
Na K Cl HCO3
Saliva
Estómago
Duodeno
Íleon
Colon
Páncreas
Bilis
Orina
Necesidades de agua
1 ml por cada Kcal gastada (8 vasos de agua)
Agua de líquidos ingeridos: 1 litro/día
Agua de alimentos: 1 litro/día Agua del metabolismo: 350 ml/día
REGULACIÓN DE LOS EQUILIBRIOS: HÍDRICO,ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE
REGULACIÓN DE LOS EQUILIBRIOS: HÍDRICO,ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE
El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.
El riñón es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis hidroelectrolítica.
El riñón hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentración de electrólitos.
Soluciones
Mezcla de un soluto y un solvente
Cristaloide
Solución cuyo soluto presente puede difundir a través de una membrana vascular.
Dextrosa, solución salina, lactato
Coloide
Solución cuyo soluto presente no puede difundir a través de una membrana vascular.
Albúmina, dextranos, almidones, gelatinas.
Requerimientos basales
AGUA 30 - 50 ml / Kg / d SODIO 2 - 3 mEq / Kg / d POTASIO 1 - 2 mEq / Kg / d DEXTROSA 1.5 g / Kg / d CLORO 2 mEq / Kg / d CALCIO 2 mEq / Kg / d MAGNESIO 0.5 A 1 mEq / Kg / d
Órgano Monitor en Trastornos Hidroelectroliticos
Desequilibrio
Desequilibrio de volumen
Pérdida de líquido extracelular. El tercer espacio. Deshidratación: Grado I: 1,5 lts o < / Sed Grado II: 1,5 – 4 lts / + MO-axilas secas, DU-
Na alto. Grado III: 4 lts o > / + intolerancia a líquidos,
hemoconcentración, anuria, estupor, coma.
Desequilibrio de volumen
PÉRDIDA DE PESO POR DESHIDRATACIÓN Leve: 5% Moderada: 6 – 10% Severa: >10 %. Mortal 20% o >
TERAPIA
Rehidratación oralLEVE (5 %)50-60 ml/kgMODERADA (5-10%)80-100 ml/kg
IntravenosaSEVERA (>15%)
(Mantenimiento, reposición, resucitación)
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la función renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusión.
De acuerdo al tipo y velocidad de pérdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo.
La corrección de una disminución del volumen intravascular (depleción) debe hacerse en minutos, mientras que una corrección hidroelectrolítica (deshidratación, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h.
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
1.-Cristaloides
2.-Coloides
3.-Combinación de cristaloides y coloides
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES
1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentración Na)2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 603.-Difunden al intersticial ( edema).4.-Dilución de proteínas plasmáticas .5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares 5.-Preparados :
–Cloruro de Na 0.9%–Glucosada 5%–Ringer Lactato
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
COLOIDES.1.-Aumentan la presión osmótica plasmática y retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminución de Presión oncótica)2.-Tiempo de vida media prolongada3.-Estabiliza volumen circulante.4.-Coloides naturalesA.-PlasmaB.-Albúmina humana 5 y 25%
* Es hiperoncótico ( 100 mmHg)* Tiempo de vida media : 24 horas* Costo alto* Riesgo de anafilaxia
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
Coloides SintéticosA.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas
* Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 C.-HetaalmidónD.-Pentaalmidón
PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
• Reposición de volumen con cristaloides:administrar 3 mL de solución por cada mLde líquido corporal perdido.
• Reposición de volumen con coloides: administrar 1 mL por cada mL de líquido corporal perdido.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA LAS PÉRDIDAS MEDIDAS• Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar glucosada al 5 % más 30 mEq de cloruro de potasio por litro. ?Pérdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer. ?
Desequilibrio de concentraciónNa (135 – 145 mEq/L)
Hiponatremia: < 130 mEq/l
Hiponatremia aguda: desarrollo < 48 horas sintomatología neurológica aguda y
florida.
Hiponatremia crónica: desarrollo > 48 horas - poco o ningún síntoma neurológico
Desequilibrio de concentraciónNa
Correccción / Hiponatremia: < 126 mEq/l
(Na ideal-Na actual) × (0.6 × peso en Kg)
Desequilibrio de concentraciónNa
ALERTAS
H2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen.
Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres, porque puede provocar lesiones desmielinizantes en SNC (mielinólisis).
Desequilibrio de concentraciónNa
Hipernatremia: > 150 mEq/l Agua corporal total (ACT):
0,6 x peso Kg Agua corporal real (ACR):
(Na ideal/Na real) x ACT
Déficit de agua:1. ACT normal – ACT real2. (Na real-140) x ACT /140
Desequilibrio de composición
X Equilibrio: ácido básico, potasio, calcio y magnesio.
Desequilibrio de composiciónK (3.5 -4.5 mEq/L)
Hiperpotasemia : > 5 mEq/L < 6 mEq/L: restricción en la dieta 6-8 mEq/L: resinas de intercambio iónico 20-
30 g c/6-8h. Sulfonato poliestireno sódico (kayexalate) > 8 mEq/L: gluconato de calcio al 10% (10-30 ml en
5 min). Transitorio 1-2h. Bicarbonato sódico (50 100 mEq en 30 min) Transitorio 1-2h. Glucosa hipertónica más insulina (500 cc de glucosa al 20% + 15 UI de insulina en 1 h). Hemodiálisis en IR.
(Onda T picuda, QT corto, QRS ancho, Velocidad de conducción lenta ).
Desequilibrio de composiciónK
Hipopotasemia : < 3.5 mEq/L
1.-Leve 3 -3.5 mEq/l Calambres , debilidad muscular
2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l Íleo, Dilatación gástrica 3.-Severo < 2.5 mEq/lParálisis , Alteración EKG (T planas, ST deprimidas, prominentes ondas U, prolongación QT)
Desequilibrio de composiciónK
TERAPIA
1.-Leve DIETA2.-Moderado (K ideal – Kreal) x (0.3 x Kg de peso)
3.-Severo: administración de potasio IV 10 a 20 mEq/h con ECG continuo en arritmias letales hasta 40 a 100 mEq/hora.NUNCA administrar en BOLO.NUNCA por vía periférica
Desequilibrio de composiciónCa (9 -11 mg/100 ml)
HIPERCALCEMIA > 11 mg/100 ml PTH > Calcitonina < (> ingestión, PTH, Tumores)
Tratamiento > 14 mg/100 ml : > LEC Hidrocortisona 3mg/Kg/d Calcitonina de salmón Nitrato de galio
Desequilibrio de composiciónCa (9 -11 mg/100 ml)
HIPOCALCEMIA <8mg/100 ml (Chvostek, Trosseau) PTH > Calcitonina < Qx de cuello
Tratamiento: Gluconato de Ca al 10% (90 mg de Ca elemental/10
ml) 2 ampollas en 10 min y luego 6 ampollas en 500 ml de Dx/A al 5% a 0.5 mg/h. a largo plazo 0,5 a 1g tres veces al día.
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
HIPERMAGNESEMIA >2,5 mEq/LSe debe a insuficiencia renal (aguda o crónica) que
con frecuencia se relaciona con un consumo excesivo de magnesio (antiácidos que contienen magnesio) que lleva a que la concentración sérica del catión sobrepase los 3 mEq/l (3.6 mg%).
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
Afecta fundamentalmente los sistemas nervioso y cardiovascular. Los síntomas resultan de la depresión de la transmisión neuromuscular (inhibe la liberación sináptica de Acetil colina), y en general sólo aparecen cuando el nivel sérico supera los 4 mEq/l. Los síntomas y signos varían y dependen de la gravedad de la hipermagnesemia.
Si la concentración sérica del catión está entre 3 y 6 mEq/l se presenta vasodilatación periférica que puede dar lugar a hipotensión y ocasionalmente náuseas y vómito .
Cuando el nivel sérico de magnesio alcanza los 8 mEq/l, los reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer, pudiéndose presentar somnolencia, confusión y letargia .
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
En la medida que los niveles séricos se aproximan a los 12-18 mEq/l se hacen evidentes la parálisis muscular, la depresión respiratoria y la narcosis.
Las manifestaciones electrocardiográficas incluyen aumento del intervalo PR, alargamiento del intervalo QT, QRS ancho y bloqueo cardíaco.
Si la concentración del catión alcanza 14 mEq/l se puede producir paro cardíaco o asistolia.
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
Los pacientes con insuficiencia renal con hipermagnesemia deben ser sometidos a diálisis, utilizando un dializado libre de magnesio. Es indispensable el tratamiento con la supervisión del nefrólogo.Si el paciente no tiene insuficiencia renal o ésta es muy leve, se siguen los siguientes pasos:
a.Venoclisis de solución salina isotónica. La expansión del volumen circulatorio favorece la excreción urinaria de magnesio
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
b. Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Aumenta la excreción del magnesio en pacientes con función renal adecuada
c. Inyección lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10% o de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa. Si los síntomas no remiten se puede repetir a los 5-10 minutos y posteriormente, según el estado clínico del paciente. El objeto es antagonizar los efectos neuromusculares de una hipermagnesemia potencialmente letal
d. Diálisis peritoneal. Está indicada si los niveles de magnesio superan los 8 mEq/l o si los síntomas son evidentes y graves
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
HIPOMAGNESEMIA < 1.7 mEq/LHay hipomagnesemia cuando la concentración sérica es < 1.7 mEq/l. Del mismo modo que el potasio, el metabolismo del magnesio está regulado por la aldosterona. Por tanto, los cuadros clínicos que se asocian habitualmente a hipocaliemia también producen a menudo hipomagnesemia. La restricción dietaria es la causa más común de hipomagnesemia siendo esta la etiología en el alcoholismo crónico.
Otra causa importante es la diarrea que produce grandes pérdidas: la concentración de magnesio en el líquido diarréico es de 70 mg/dl.
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
Neuromusculares: < 1.2 mEq/L parecidos a los de hipocalcemia
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
TRATAMIENTO
Hipomagnesemia leve: el nivel sérico de magnesio es superior a 1.2 mEq/L o <1.5 mg %. Se administra sulfato de magnesio 1 g (8 mEq) disueltos en solución y administrados por vía endovenosa durante 20 minutos. Se repite a las 6 horas. En casos que no revierten urgencia, el sulfato de magnesio se administra I.V. a una taza de 12 mg/kg/día (1 mEq/kg/día) o por vía I.M. a 100 mg (8 mEq) cada 3-6 horas. También puden utilizarse compuestos antiácidos que contienen Mg, como Mylanta o leche de magnesia.
Desequilibrio de composiciónMg (2 – 2,5 mEq/L)
TRATAMIENTOHipomagnesemia grave: cuando la concentración del magnesio sérico es menor de 1 mEq/L se considera grave y es muy sintomática (convulsiones, taquiarritmia o tetania). El tratamiento consiste en 1-2 g de sulfato de magnesio disueltos en 20-30 ml de solución glucosada al 5% administrados por vía intravenosa en 15 minutos o 6 g de sulfato de magnesio diluidos para aplicar en 3 horas. Esto se realiza bajo vigilancia electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca. La dosis de mantenimiento se hace con una infusión que proporcione 1 mEq de magnesio elemental /kg/día vigilando la concentración sérica y el estado clínico del paciente para prevenir la hipermagnesemia.
Desequilibrio de composiciónEquilibrio ácido-básico
1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 inicialmente normal. 2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal.
Kg peso x 0,4 x (HCO3 deseado – HCO3 real) = mEq1 amp. De 10 ml: 83,3 mEq de HCO3 y 83,3 mEq de Na
3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilación. 4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos.
