JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATDE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRRÍÍAA

Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Kinesiología en Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Enfermería en Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

28 al 30 de Abril de 2011

Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”Ciudad de Buenos Aires

Mesa redonda:El paciente neuroquirúrgico en UCI.

«Después qué paso»Terapista Física Verónica Koike

FLENI

ENFOQUE DE LA PRESENTACIÓN

• Población• Niveles de funcionamiento cognitivo.• Evaluación y enfoque del Abordaje

según los Teoría de los sistemas en niveles de conciencia II-IV.

• Objetivos de tratamiento.• Estrategias. • Rol de los terapeutas

Población

Niños y adolescentes previamente sanos.Lesiones Severas del SNC diferente etiología.Internación en UTI.Tiempo transcurrido desde el alta, variable.(Promedio 1 mes)En etapa subaguda de la rehabilitación.

(Desplaquetamiento- PostCX-SNG-TQT – Escaras-PoliTX)

Edades: entre 1 y 18 añosNiveles Funcionamiento Cognitivo RLA II-IV

Encefalopatías Adquiridas

Lesiones NOtraumáticas

EHIEnf. Infecciosas ACVTumoresDesórdenes metabólicosEnf. por intoxicación

Lesiones traumáticas

TEC

AbiertosCerrados

(R.C.SAVAGE,1998)

Conciencia

Función elemental que determina en el individuo la capacidad de relacionarse con sí mismo y con el ambiente.

AlteracionesComaEstado Vegetativo

E. Mínima ConscienciaKatz DI. J Head Trauma Rehabil. 1992;7:1-15

Funcionamiento Cognitivo(National Rehabilitation Center Rancho Los Amigos)

NIVEL I: Ausencia de repuesta

Ausencia de respuesta a los diferentes estímulos.

Sin apertura ocular

Sueño profundo; ausencia de ciclos vigilia/sueño

ESTADO DE COMA

WWW.rancho.org(Malkamus,Both&Kodimer,1980)

NIVEL II: Respuesta generalizada

Respuestas inconsistentes y generalizadas.

Apertura ocular espontánea con y si estimulación.

Ciclo de vigilia /sueño irregulares.

ESTADO VEGETATIVO

NIVEL III: Respuesta Localizada

Respuestas localizadas pero aun inconsistentes.

Respuestas a órdenes simples inconsistentes.

Ciclo de vigilia/sueño irregulares.

Emergencia de Estado Vegetativo

NIVEL IV: Agitado Confundido

Ciclo de vigilia/sueño conservado.Mayor consistencia en las respuestas.Puede mostrarse hostil, agresivo u oposicionista. Conductas inapropiadasLogra atención por escasos segundos pero no es capaz de cooperar durante las terapias.

Estado MINIMA CONSCIENCIA

NIVEL V-X

Respuestas consistentes.Atento por cortos períodos.Se fatiga con facilidad.Déficits en la memoria de trabajo.Perseveraciones.

Estado de CONSCIENCIA

Evaluaciones / Seguimiento

Evaluaciones Estandarizadas

Wessex Head Injury Matrix (WHIM). Escala de Discapacidad de Rappaport Rating Disability Scale.Wee-Fim. Coma Recovery ScaleJohnson.Western Neuro-Sensory Stimulation Profile.Music Therapy Adapted Scale of Client’s Achievements

Seguimiento

Observación clínica. Evaluación postural y ROM.Evaluación de posición sedente y equipamiento.Escala de Respuesta y Alerta.Evaluación Objetiva de la Deglución.Relevo de barreras arquitectónicas

Manifestaciones-conducta (II-IV)

Alerta fluctuante. Hiperresposivo-hiporesponsivo.Confuso-inapropiado.Compromiso funcional, aún con movimientos automáticos conservados.

Factores adversos

Drástico cambio del entorno y de sus capacidades .Maniobras invasivas. Dinámica de las áreas de alta complejidad. Desatención a los cambios cualitativos del pacientes.Dificultad de la familia para reconocer y cuidar al niño.

TratamientoSist. Corporales

Actividad Participación

Individuo

AmbienteTarea

Actividad y Participación

Actividad es la ejecución de una tarea oacciónParticipacion: corresponde al individuoenvuelto en una situacion de vida.

Alteración

Teoría de los Sist. Dinámicos

SISTEMASSISTEMASCORPORALESCORPORALES

BIOPSICOBIOPSICOEMOCIONALEMOCIONAL

DIGESTIVODIGESTIVO

MUSCULOMUSCULOESQUELETICOESQUELETICO

SENSOSENSOPERCEPTIVOPERCEPTIVO

RESPIRATORIORESPIRATORIO

CARDIOCARDIOVASCULARVASCULAR

COGNITIVOCOGNITIVO

NEURONEUROMUSCULARMUSCULAR

TEGUMENTARIOTEGUMENTARIO

Sistema BiopscicoemocionalSistema Biopscicoemocional

Sistema Límbico: Emociones-dolor-miedoSistema Regulatorio: Estado de regulación- Alerta-

Atención

¿Cómo influenciamos sobre el sistema regulatorio?ACTUANDO SOBRE EL

SIST. ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE SIST. ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE (SARA)(SARA)

ISARASARA Integra la info sensorial y sensit.Integra la info sensorial y sensit.

de los nervios espinales y cranealesde los nervios espinales y craneales..Modula ciclos sueModula ciclos sueñño/vigiliao/vigilia

Requisitos para el alertaRequisitos para el alerta

Alteraciones

Intervención: tratamiento en si mismo,regulación de ambiente, verticalidad: horizontalidad de la mirada( Gibson 1996)

Sist. neuromuscular y musculo esquelético

Relac. agonista/antagonista-Control/graduación de los mov.Coord.Tipo Contrac.Fijaciones.dinám. Mov.extraños. TimmingFuerza.ROM.Flexib.Anormalidades esquel. Resist. Musc.

Alteraciones

Intervención: cuidados posturales, movilización, facilitación. Medicación loc. gral.

Sist. SensoperceptivoSensoriomotor-Vestibular-Auditivo-Visión-Gustativo-Atención-Inteligencia.

Alteraciones

Intervención: Tacto-Sedestación-Anticipación-Estimulación Audit/visual-Desensibilización- Refuerzo

Sist.cardiovascular-respiratorio

FR y Regul.Control resp.Patrón respi. Ritmo.Resist.Capac.FC.TA.Edema.Circul. perif.Resist.aerob.

Alteraciones

Intervención: Control estímulo-Mantener vía aérea permeable-Entrenamiento a Familia-vendajes

Sistema gastrointestinalAlteraciones

Intervención: área nutrición

Sistema TegumentarioAlteraciones

Intervención: cambio de decub.Cx.plastica

Sist.Cognitivo

Memoria-Adaptabilidad-Planeamiento motor- Funciones ejecutivas.

Alteraciones

Intervención

Estimulación SensorialBombardeo de información sensorial nodiferenciada

Disminuye la capacidad de procesar lainformación

(Wood, 1991)

HabituaciHabituacióónn

Regular la manera en que se proporcionan los estímulos

Objetivo

Favorecer nivel de alerta y regulación brindando sensación de confort para que logre responder de manera adecuada a los requerimientos propios y del medio.Establecer el mejor canal y acceso para la comunicación.Favorecer el control postural y el movimiento a través de actividades funcionales significativas para el pac. dentro de un contexto

Estrategias

Informarnos acerca de las preferencias del niño. Utilizar elementos familiares.Crear un ambiente propicio para la estimulación.Ofrecer estímulos únicos, seleccionados y de manera ordenada.Ordenes simples, claras. Adecuar el tono de voz.Anticipar cada abordaje, enriquecer déficit con refuerzo desde otros sentidos.Posicionar al pac. favoreciendo el alerta.Brindar estim. tact., vestib.y propiocep. proporcionanado infor. sobre su cuerpo y sus lim.

Saber esperar, interpretar.

Rol del Terapeuta

Educar a la familia e integrarla en el proceso de rehabilitación.Educar a otros agentes de la salud.Asegurar un estado de regulación que le permita al niño poder procesar los estímulos y encarar el proceso de rehabilitación .Planificar el tratamiento teniendo en cuenta la participación del niño y la familia en el lugar de origen.

““El aprendizaje ocurre El aprendizaje ocurre solamente cuando el paciente es solamente cuando el paciente es participante activo del procesoparticipante activo del proceso””

(Bly, 1996)(Bly, 1996)

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Hallway, 1996.• Motor Control: theory and practical applications. Shumway-Cook, Wollacot, Lippincott,

Williams and Wilkins. 2001.• The child with TBI or CP: a context-sensitive, family-based approach to development.

Willadino Braga, Campos Da paz Jr.2007.• Physical therapy for children. Campbell, Vander Liden, Pallisano. 2006.• Neurological Rehabilitation. Umphred. 2001.• WWW.rancho.org• The minimally conscious State: Definition and diagnostic criteria. Giacino, Ashwal, Childs,

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JFK JOHNSONEscala de recuperacion del coma (ERC)

• Desarrollado por el Instituto de RHB JFK (New Jersey)• Para monitorear la mínima respuesta en pacientes con lesión

cerebral en recuperación y evaluar eficacia de medicamentos y rehabilitación.

• Para adultos y adolescentes.• Pac. que se encuentran funcionando en un nivel de Rancho los

Amigos II a IV.• Son 6 ítems que evaluar las funciones:• DESPERTAR AUDITIVA • MOTORA VISUAL• OROMOTORA/HABILIDAD VERBAL • COMUNICACION

WESTERN NEUROSENSORY STIMULATION PROFILE

• Desarrollado por el Western Neuro Care Center (California).• Para pacientes TEC de recuperación lenta (+ de 6 semanas) candidatos

a recibir programa de estimulacion sensorial.• Diseñado usando el paradigma de Estimulacion Sensorial del NRC

Rancho los Amigos, que cree que pacientes severamente impedidostienen el potencial para responder a ciertos tipos de estimulacion estructurada.

• Para valorar la performance cognitiva de pacientes con dano cerebral funcionando en niveles II al IV y primeros estadios del V de la escala del Rancho.

• Se evaluaron pacientes entre los 12 y los 78 anos.• Son 33 ítems y miden (Alerta/ atención, comprensión, respuesta a la

estimulacion táctil, visual y olfatoria y comunicación expresiva).

WHIM(The Wessex Head Injury Matrix)

• Instrumento de evaluación de la conducta diseñado para usar con pacientes en recuperación de la funciones ejecutivas por lesión encefálica.

• Permite evaluar ptes. emergentes del coma que no están preparados para ser evaluados con test estandarizados.

• Permite evaluar la presencia de determinados comportamientos mediante observación directa del paciente o entrevistando a la familia.

• Es para adultos.• Se toma una vez por mes.• Consta de 62 ítems y evalúa las áreas de MIRADA,

LENGUAJE, MOVIMIENTOS, GESTOS, ORIENTACION Y ATENCION