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en ESPAÑAPRIMER DOCUMENTO

DE CONSENSO

05J U L I O

Avalado por:

Con la colaboración de:

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07

05

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TD

www.bms.es

en ESPAÑAPRIMER DOCUMENTO

DE CONSENSO

05J U L I O

Comité de Expertos

Dr. Ignacio Landa Garcíaen representación de laAsociación Española de Cirujanos (A.E.C.)

Dr. Ricardo Larraínzar Garijoen representación delGrupo de Dolor de la S.E.C.O.T.

Dr. Pedro Moñino Ruizen representación de laSociedad Española de Anestesiología, Reanimacióny Terapéutica del Dolor (S.E.D.A.R.)

Dra. Rosalía de la Torre Liébanaen representación de laSociedad Española del Dolor (S.E.D.)

Prof. Francisco Zaragozá GarcíaCatedrático y Director de Farmacología de laUniversidad de Alcalá (Madrid)

Coordinador:

Documento consenso final 6/6/05 17:32 Página 1

© AEC, GEDOS, SEDAR y SED 2005

Reservados todos los derechos. No puede repro-ducirse, almacenarse en un sistema de recupera-ción o transmitirse en forma alguna por medio decualquier procedimiento, sin previo permiso deltitular del Copyright.

Coordinación EditorialImago Concept&Image DevelopmentRosa de Lima, 1, Ofc. 10528290 Las Matas (Madrid)

ISBN:Depósito Legal:Impreso en Runiprint, S.A., Madrid

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenidode la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos pro-pios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con losde Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso, se rea-licen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos de los que es

titular Bristol-Myers Squibb pueden no ser acordes en su totalidad con lacorrespondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias com-

petentes, por lo que aconsejamos su consulta.


INDICE

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .03

2. Definición y prevalencia del dolor postoperatorio . . . . .04

3. Causas del tratamiento inadecuado deldolor postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .05

4. Morbilidad postoperatoria secundaria al dolor y altraumatismo quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .07

Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .09Tromboembólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .09Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Inmunitaria e infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Neuroendocrina y metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

5. Aplicación de guías para el tratamientodel dolor agudo postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

6. Unidades de Dolor Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

7. Normas básicas para un tratamiento adecuado del dolorpostoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Información y educación de los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Información y educación del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Valoración y documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Métodos de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Frecuencia y documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Evaluación de la satisfacción del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Registro, seguimiento y control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Índices y estándares de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Análisis periódico de los resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

8. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

9. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Dolor Postoperatorio en España:1er Documento de Consenso

1


Dolor Postoperatorio en España1er Documento de Consenso

2


CAPITULO 1

Durante las últimas dos décadas, el control efi-caz del dolor postoperatorio se ha convertido enuna parte esencial de los cuidados perioperato-rios, ya que existe una evidencia1,2,3 cada vezmayor de que su adecuado control, junto aotros factores como la movilización y nutriciónprecoces, no sólo aumenta el confort y la satis-facción de los pacientes, sino que además con-tribuye a disminuir la morbilidad postoperatoriay, en algunos casos, reducir la estancia hospi-talaria.

Este documento de consenso se basa en lasnumerosas guías y estándares publicadoshasta el momento por organismos guberna-mentales y sociedades científicas4-9, así comoen los resultados (positivos y negativos) que hagenerado su aplicación10-14.

El espíritu de estas recomendaciones se centramás en el tratamiento global del dolor postope-ratorio que en modalidades específicas de tra-tamiento, haciendo un especial énfasis en queel tratamiento del dolor postoperatorio requiereun abordaje multidisciplinario entre todos losestamentos del equipo sanitario implicados enel mismo. Finalmente y para alcanzar los obje-tivos marcados, destacamos la necesidad deque exista un apoyo institucional explícito en elque se definan las responsabilidades de cadauna de las partes que participan en el proceso.


3

INTRODUCCIÓN


Aunque el dolor postoperatorio es aquél queaparece como consecuencia del acto quirúrgi-co, el ámbito de actuación en el cual nos move-mos es algo más amplio, y hemos de referirnosal dolor en el perioperatorio, entendido éstecomo aquel dolor presente en un paciente qui-rúrgico a causa de la enfermedad previa, delprocedimiento quirúrgico, o de una combina-ción de ambos4.

El dolor postoperatorio constituye aún un pro-blema no resuelto en los pacientes quirúrgi-cos14, aunque durante las últimas dos décadasse han producido avances considerables refe-rentes al conocimiento de la fisiopatología deldolor agudo, la introducción de nuevos fárma-cos y el desarrollo de nuevas técnicas y modosde administración. Sin embargo, estos hallaz-gos no han producido una mejora objetivableen el tratamiento del dolor postoperatorio, sien-do su incidencia similar a lo largo de estudiosrealizados en diferentes países durante los últi-mos años5 (Véase la Tabla 1).

Recientemente la Sociedad Española del Dolor(S.E.D.) ha llevado a cabo una encuesta sobreincidencia de dolor postoperatorio en once hos-pitales (447 pacientes) de toda España. En losresultados preliminares comunicados, el 68%de los pacientes presentaba dolor en la prime-ra hora del postoperatorio19.

En otros estudios realizados recientemente ennuestro país, la prevalencia de dolor postopera-torio es de 22%-67% en cirugía digestiva21 y deun 30%-35% en cirugía mayor ambulatoria22.En una serie de 10.008 intervenciones de ciru-gía ambulatoria, la incidencia de dolor postope-ratorio severo alcanzó el 5,3% a las 24 horasdespués de la cirugía23.

CAPITULO 2


4

DEFINICIÓN YPREVALENCIADEL DOLORPOSTOPERATORIO

75%

21,5%

33%

46%

68%

59%

PACIENTES CON DOLOR

EE.UU.

EE.UU.

Reino Unido

Francia

España

EE.UU.

PAÍS

1980

1983

1994

1996

2003

2003

AÑO

Cohen et al.15

Donovan et al.16

Oates et al.17

Poisson-Saloman et al.18

SED et al.19

Apfelbaum et al.20

AUTOR

Tabla 1: Incidencia de dolor postoperatorio


CAPITULO 3

Los resultados de una encuesta sobre el dolorpostoperatorio en España, realizada entre 237miembros de la Asociación Española de Cirujanos,revelan datos interesantes sobre el dolor postope-ratorio. El 56% de los encuestados indican que novaloran de forma habitual la intensidad del dolor ysólo el 23% declara utilizar escalas de valoracióndel dolor. Un dato muy significativo es que el 76%manifiesta que no ha recibido ninguna formaciónespecífica sobre el dolor postoperatorio y el 95%declara que desearía recibirla24.

Asimismo, en el año 2005 se han publicado losresultados de un estudio transversal realizadoen 309 pacientes ingresados en el Hospital dela Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. La pre-valencia de dolor postoperatorio de esos pacien-tes era elevada, refiriendo dolor en las últimas24 horas el 54,7% de los pacientes y un dolormoderado o intenso el 34,7% de los pacientes.Otros datos importantes de este estudio es quela mayoría de las pautas fueron a demanda(63,2%) y que el 18,7% de los enfermos candi-datos a tratamiento analgésico no tenían ningu-na prescripción por parte del médico25.

Existen cuatro causas principales que explicanla elevada incidencia de dolor postoperatorio:

❑ La ausencia de conocimientos o conceptoserróneos sobre el tratamiento del dolor porparte del personal sanitario.

❑ La ausencia de evaluación o valoración ina-decuada de la intensidad del dolor y de laeficacia de los tratamientos utilizados.

❑ La ausencia de información/educación delpaciente sobre las consecuencias del dolorno tratado de forma adecuada, y sobre lasposibilidades de analgesia en el periodopostoperatorio.

❑ La ausencia de estructuras organizativasque gestionen el proceso del dolor a lo

largo de todo el periodo perioperatorio, enlas que participen todos los estamentosimplicados en la asistencia al paciente, yque se adapten a las características delcentro sanitario donde se apliquen.

La falta de conocimientos, o los conceptos erró-neos sobre el tratamiento del dolor, está rela-cionada con la escasa formación en estecampo de los estudiantes de medicina y enfer-mería, así como de los médicos residentes.Asimismo, los médicos y el personal sanitarioreciben una escasa formación continuadasobre el tratamiento del dolor, lo que conduce aun mal manejo del mismo. Este aspecto de for-mación es uno de los más valorados por lospropios médicos para mejorar el tratamiento deldolor postoperatorio, junto con la información alpaciente y la evaluación adecuada del dolor26.

Dentro del segundo grupo (evaluación del dolor),encuestas de ámbito nacional e internacionalmuestran que la intensidad del dolor no se eva-lúa de forma sistemática, realizándose entre el36%-55% de los pacientes26-28. Según otros estu-


5

CAUSAS DELTRATAMIENTOINADECUADODEL DOLORPOSTOPERATORIO


dios, la evaluación del dolor se realiza de formainadecuada bien por infravalorar el dolor de lospacientes, bien por evaluar exclusivamente elcomportamiento doloroso del enfermo (comofruncir el ceño, gesticular o estar en tensión), obien por desconocer la correcta utilización de lasescalas disponibles para establecer la intensidaddel dolor29. En este sentido y respecto a la formade evaluar el dolor, entre los métodos más utili-zados en el periodo postoperatorio figuran laEscala Visual Analógica (EVA) y la Escala VerbalNumérica/Verbal Simple/Numérica Simple, yaque ambas son fácilmente comprensibles por lospacientes y además sus resultados son reprodu-cibles a lo largo del tiempo.

La EVA permite además describir las variacionesde dolor sin forzar cambios de categoría, comoocurre en el caso de la escala verbal simple, aun-que ambos tipos de escalas presentan una buenacorrelación (coeficiente de correlación lineal ≥0,6en 10/14 estudios)30. Otras escalas de autoevalua-ción, como las Escalas Verbales Categóricas o elCuestionario de Dolor Mac Gill son menos útilespara evaluar la intensidad del dolor en el periodopostoperatorio30, si bien las escalas categóricaspueden ser muy útiles en pacientes de edad ele-vada y con dificultades de comprensión.

La evaluación del dolor se debería realizar tantoen reposo como en movimiento, ya que la valora-ción en reposo puede infravalorar la magnitud deldolor31. La experiencia clínica muestra que (enuna escala de 0 a 10) valores en reposo inferio-res a 3 indican una analgesia aceptable. Sinembargo, este valor no se puede considerarcomo un estándar para la evaluación del dolor enmovimiento, para el cual se debería estableceruna cifra superior5.

Respecto a la tercera causa, falta de información,en nuestro entorno es habitual que los pacientescarezcan de información sobre el dolor postope-

ratorio, sus consecuencias y las diversas posibili-dades de tratamiento. En una encuesta realizadaen España27 (a la que respondieron el 38% detodos los hospitales españoles) se ha podidoconstatar que el 53% de los pacientes no reci-bieron información alguna sobre el dolor, mien-tras que en otra llevada a cabo en Italia28 se ponede manifiesto que el 62% de los anestesistas nohablan sobre el dolor postoperatorio y el 58% noproporcionan información sobre el tratamientodel mismo (métodos, eficacia, efectos secunda-rios, etc.) En la encuesta española, en los casosen que los pacientes recibían información, éstaera facilitada por el anestesiólogo (78%) y enmenor proporción por el cirujano, personal deenfermería o un miembro de la unidad de doloragudo27. Se ha demostrado que una informaciónadecuada mejora el efecto analgésico esperado32.

En cuanto a la puesta en marcha de estructurasorganizativas que gestionen el dolor postopera-torio, en los últimos quince años se han publi-cado guías de actuación y recomendacionessobre el tratamiento del dolor postoperatorio2,4-9.Muchas de ellas han coincidido en la conve-niencia de la creación de Unidades de DolorAgudo (UDA) como la estructura principal entorno a la cual ha de girar el tratamiento deldolor postoperatorio. Sin embargo, diversosestudios publicados recientemente ponen entela de juicio tanto la eficiencia de las UDAs1

como la gran amalgama de modelos que seocultan detrás de estas siglas33,34.

Los motivos expuestos anteriormente son lascausas principales del tratamiento inadecuadodel dolor postoperatorio, creando además unainsatisfacción del personal médico, como sedemuestra en sendas encuestas dirigidas aServicios de Anestesiología en España27 y en elReino Unido35, donde tan sólo el 28% y el 36%,respectivamente, estaban satisfechos con laatención dispensada a los pacientes.

CAPITULO 3


6


CAPITULO 4

Durante el periodo postoperatorio la presenciade dolor se asocia con frecuencia a complica-ciones cardiopulmonares, tromboembólicas einfecciosas, disfunción cerebral, parálisis gas-trointestinal, náuseas, vómitos, fatiga y unaconvalecencia prolongada36 (Véase la Figura 1).Estos hechos están en relación con la respues-ta del organismo frente a la agresión quirúrgica,que induce cambios en los sistemas metabóli-co y neuroendocrino, además de alteracionesen la función de diferentes órganos (sobre todopulmón y corazón). Entre otros cambios, seproduce un aumento de la secreción de hor-monas catabólicas, una disminución de lasecreción de hormonas anabólicas, la activa-ción del sistema autonómico simpático, unadisminución de la función pulmonar, modifica-ciones en la función gastrointestinal (íleo, náu-seas, etc.), alteraciones de la hemostasia quefavorecen la trombosis, pérdida de tejido mus-cular, inmunosupresión y ansiedad, entre


7

MORBILIDADPOSTOPERATORIASECUNDARIA ALDOLOR Y ALTRAUMATISMOQUIRÚRGICO

Cambioscognitivos

Alteracionesneurohumorales

Plasticidadneural

Activaciónsimpática

Hiperalgesiaperiférica

Facilitacióntransmisionneuroceptiva

LESIÓN TISULAR

Liberaciónreninaangiotensina

TaquicardiaHipertensión

Agregación plaquetaria

Flujo sanguíneo

Retención sodio

Rigidezmuscular

Consumo oxígeno Isquemiacoronaria

Trombosisvenosa

Estasis venoso

Inmovilización

Funciónpulmonar

Atelectasias

Hipoxia

NeumoníaAlteracionesneuroendocrinas

Cortisol,hiperglicemia, catabolismo

Inmunosupresión, riesgo infección

Mala evoluciónlesión

AnsiedadMiedo

InsomnioDesmoralización

Hiperalgesia

(Modificado de Sinatra RS, 199836)

Figura 1: Consecuencias de la lesión tisular enpacientes tras cirugía


otros37. Los mecanismos que inician estas reac-ciones se originan a partir del estímulo neuralaferente procedente del área quirúrgica, queinduce alteraciones locales así como respues-tas humorales generalizadas (liberación de cito-quinas, complemento, metabolitos del ácidoaraquidónico, oxido nítrico y radicales de oxíge-no libre, endotoxinas, etc.)37 que afectan a lamayor parte de sistemas del organismo.

El dolor agudo postoperatorio se considera enla actualidad como la fase inicial de un procesonociceptivo persistente y progresivo, desenca-denado por la lesión tisular quirúrgica14 (Véasela Figura 2).

Tras el estímulo quirúrgico se produce de formainmediata (segundos, minutos) la liberación de

CAPITULO 4


8

Liberaciónneurotransmisores Glutamato

aspartamo EncefalinaColecistocininaNeuropéptido YPéptido intestinal vasoactivo

Sust. P,calcitonina Dinorfina Galanina

? ?

? ?

Respuestaelectrofisiológica Potencial

excitatoriopostsináptico

Sensibilización

“Wind-up”

Respuestaintracelular Ca++

NOSPKC

c-fos

c-jun

Respuestaestructural

CrecimientoRemodelación

Muerte celular

Respuestaneuropsicológica

PercepciónAversiónEvitación

Analgesia porestimulación

Sufrimiento Alodinia Dolor crónico Incapacidad

Segundos minutos horas días meses años

Tiempo (escala logarítmica)

ESTÍMULO(lesión tisular aguda)

La lesión tisular aguda desencadena una cascada de respuestas de distinto orden y magnitud, que podríandesembocar en la aparición de dolor crónico. c-fos y c-jun: protooncogenes inducidos en neuronas de la médulaespinal por distintos estímulos y que regulan la expresión de otros genes implicados en la transmisión nociceptiva.

(Modificado de Jones JG, 1996). Ca++: calcio; NOS: óxido nítrico sintasa; PKC: protein kinasa C.

Figura 2: Consecuencias a corto, medio y largoplazo, de la lesión tisular aguda


CAPITULO 4

neurotransmisores y la activación de canalesiónicos y de enzimas intracelulares; en una faseposterior (minutos-horas) se induce la expre-sión de ciertos genes (c-fos, c-jun) implicadosen la transmisión nociceptiva, en los fenóme-nos de plasticidad neuronal, sensibilización y“windup”. Finalmente, si no se suprimen deforma adecuada las respuestas desencadena-das por el estímulo inicial, se ha demostrado unincremento en cuadros de dolor crónico, consi-derándose factores predictivos del mismo eldolor preoperatorio durante más de un mes, lareintervención quirúrgica, lesión nerviosadurante la intervención, el dolor intenso en elpostoperatorio y trastornos de la personalidad38.Este hecho justifica la trascendencia que tienea largo plazo el cómo se aborde la agresión qui-rúrgica en el momento de la intervención.

Para prevenir o disminuir esta respuesta alestrés quirúrgico y sus consecuencias se hanevaluado diversas estrategias:

❑ Disminución de la intensidad del traumaquirúrgico utilizando técnicas mínimamenteinvasivas (por ejemplo la cirugía laparoscó-pica39, cirugía percutánea del antepié,artroplastia de sustitución mínimamenteinvasiva40);

❑ Administración de dosis elevadas de opioi-des durante la anestesia general que inhi-ben la respuesta hormonal intraoperatoria41;

❑ Administración de substratos que reducenel catabolismo (glutamato, arginina, hormo-nas anabólicas);

❑ Bloqueo del estímulo aferente medianteanestésicos locales, administrados utilizan-do diversas técnicas (infiltración de la heri-da, bloqueo epidural, intradural, etc.).42

A continuación se revisa la morbilidad postqui-rúrgica sobre diversos órganos y sistemas, asícomo su relación con el tratamiento del dolorpostoperatorio.

CardiovascularSe producen complicaciones cardiacas duran-te el periodo postoperatorio en el 1-3% de lospacientes sometidos a cirugía mayor, siendoesta incidencia más elevada en los sujetos quetienen factores de riesgo cardíacos antes de lacirugía (2-15%)43. Su etiología es multifactorialy está en relación con un aumento del tonosimpático que induce taquicardia, hiperten-sión, aumento del trabajo cardiaco y unareducción en el aporte de oxígeno al tejido car-diaco relacionada además con la hipoxemiapostoperatoria36 (Véase la Figura 1). Mientrasque la presencia de dolor puede incrementar lamorbilidad cardiaca, su tratamiento, especial-mente cuando se utilizan técnicas epidurales,puede reducir la descarga simpática42. Sinembargo, hasta el momento no ha podidodemostrarse de forma definitiva que el trata-miento efectivo del dolor modifique la morbili-dad cardiaca postoperatoria; este hecho podríaestar en relación con que no se trataron deforma simultánea otros factores de riesgo car-diológico tales como la hipoxemia, la taquicar-dia y la hipovolemia2,44.

TromboembólicaLa etiología del tromboembolismo postoperato-rio se explica basándose en la tríada deVirchow: disminución en el flujo de las extremi-dades inferiores, hipercoagulabilidad y dismi-nución de la fibrinolisis. Se ha demostrado queestos factores mejoran cuando se utiliza anal-gesia epidural42, ya que ésta reduce el tono sim-pático e incrementa el flujo sanguíneo. El resul-


9


tado es una reducción en las complicacionestromboembólicas tras una prótesis de cadera yrodilla, prostatectomías y en cirugía vascularperiférica. Sin embargo, la aplicación conjuntade un adecuado tratamiento del dolor y otrasmedidas, como la administración de heparina yla deambulación precoz, contribuye a lograruna mayor reducción en la incidencia de com-plicaciones tromboembólicas2,42.

PulmonarSe ha postulado que las complicaciones pul-monares postoperatorias (atelectasias, neumo-nía) están en relación con diversos factores,como la activación de diversos sistemas humo-rales (ácido araquidónico, citoquinas, factoresde adhesión endotelial), la posición supina quedificulta la mecánica pulmonar y la oxigena-ción, y finalmente los reflejos neurales estimu-lados por el dolor que inhiben la función dia-fragmática3. Un tratamiento adecuado del dolorpuede mejorar, pero no eliminar, la morbilidadpulmonar postoperatoria42,45; sin embargo,cuando el control del dolor permite una fisiote-rapia adecuada y una deambulación precoz,las complicaciones pulmonares disminuyen46.

GastrointestinalLa disfunción gastrointestinal se traduce enalteraciones de la motilidad que producen íleo,náuseas y vómitos, y una reducción de la fun-ción de protección de la pared intestinal frentea endotoxinas y bacterias. Los factores másimportantes para su aparición son la localiza-ción de la cirugía, la técnica anestésica y el usode opioides. La reducción de la motilidad,durante 24 horas a nivel gástrico y del intestinodelgado y durante 48-72 horas a nivel delcolon, se debe en parte a la activación de vías

eferentes simpáticas inhibitorias42 (Véase laFigura 3).

La analgesia epidural con anestésicos locales albloquear las aferencias simpáticas reduce sig-nificativamente el íleo47. Esto permite una nutri-ción enteral precoz disminuyendo las pérdidasde nitrógeno y las complicaciones infecciosas ydigestivas (náuseas, vómitos, diarrea, etc.)48. Elmétodo analgésico más adecuado para mejorarla motilidad gastrointestinal es, por tanto, laadministración de anestésicos locales epidura-les42, ya que se ha postulado que la administra-ción conjunta de opioides prolonga el íleo,independientemente de su vía de administra-ción47,49. Por tanto, una forma de mejorar la dis-función gastrointestinal es combinar una nutri-ción enteral precoz con pautas analgésicas queno afecten la motilidad gastrointestinal normal.

Inmunitaria e infecciosaLa función inmunitaria se altera tras la cirugíamayor, habiéndose implicado varios factores: larespuesta neuroendocrina, la hipotermia y latransfusión sanguínea3. Las consecuencias clí-nicas de estos cambios inmunológicos son unincremento en la susceptibilidad a las compli-caciones infecciosas39 y probablemente unaumento en el riesgo de recurrencia tumoraltras cirugía oncológica3,39,50. En la clínica huma-na no se ha podido demostrar un efecto bene-ficioso de la analgesia sobre la reacción inmu-nitaria, aunque diversos estudios han analizadosu influencia sobre las complicaciones infeccio-sas; en cambio el tipo de intervención (cirugíamayor), la hipotermia y la transfusión incre-mentan la inmunodepresión y el riesgo deinfección, siendo, en este momento, la reduc-ción del trauma mediante la práctica de cirugíamínimamente invasiva la técnica más efectiva

CAPITULO 4


10


CAPITULO 4

para reducir la inmunosupresión y el riesgo deinfección39,51.

Neuroendocrina y metabólica La liberación hormonal inducida por la agresiónquirúrgica se produce como consecuencia dela estimulación del sistema nervioso autónomocentral y periférico, que induce la liberación dehormonas catabólicas (cortisol, glucagón) ycatecolaminas, y la inhibición de hormonasanabolizantes (insulina, testosterona)2. Por otraparte, los tejidos lesionados contribuyen a estarespuesta humoral liberando múltiples media-dores, tales como citoquinas, leucotrienos,prostaglandinas, óxido nítrico, endotoxinas, etc.El efecto clínico que aparece es un hipermeta-bolismo con proteolisis e hiperglicemia, hiper-

natremia, hipofosfatemia e hipomagnesemia,que pueden aumentar por la liberación de hor-mona antidiurética (ADH) y de aldosterona3.

Todas estas respuestas, consecuencia delestrés quirúrgico, se reducen al bloquear losestímulos aferentes con anestésicos localesepidurales, sobre todo en cirugía infraumbilical.Sin embargo, esta reducción es menor cuandola analgesia epidural se utiliza tras cirugíaabdominal alta o torácica42.

En resumen, podemos afirmar que, aunque lamorbilidad postoperatoria se ha reducido en lasúltimas décadas, la cirugía mayor continúa aso-ciándose a alteraciones cardiológicas, respira-torias, tromboembólicas, intestinales, infeccio-sas y neuroendocrinas. Aunque el esfuerzo ha


11

Gangliocelíaco

Gangliomesentérico

inferior

S.N.C.

S1

Estimulación Simpática Motilidad EstimulaciónParasimpática

T1

T4

L1

T5

L2

T12T11

El bloqueo segmentario de los dermatomas torácicos con anestésicos locales bloquea selectivamente las aferenciasnociceptivas y los nervios simpáticos eferentes, preservando la inervación parasimpática (vehiculizada por el

vago y nervios sacros). (Modificado de Liu S y cols, 1995).42

Figura 3: Efecto de la inervación autonómicasobre la motilidad gastrointestinal


ido dirigido a mejorar cada una de estas varia-bles específicas de pronóstico (revisión preope-ratorio, profilaxis antitrombótica y antimicrobia-na, etc.), las estrategias terapéuticas han idodirigidas a intervenciones unimodales. Así, loscirujanos normalmente se han focalizado en eltratamiento de las complicaciones postoperato-rias quirúrgicas (infección de la herida, shock ydehiscencia anastomótica), ignorando aquellascon un origen “médico”, mientras que losanestesistas se han centrado en los problemasintraoperatorios o del postoperatorio inmediato,cuando la mayoría de la morbilidad aparece enel postoperatorio una vez que el paciente estáen planta (1- 4 días)3.

En la actualidad se ha demostrado que la formamás adecuada de prevenir la morbilidad qui-rúrgica en el periodo postoperatorio es un abor-daje multimodal2,3 que incluye:

❑ Informar y educar a los pacientes antes dela cirugía,

❑ Disminuir la agresión de la técnica quirúrgica,

❑ Mejorar la analgesia postoperatoria,

❑ Intensificar la fisioterapia respiratoria y

❑ Acelerar la deambulación y la nutriciónenteral precoz2,3.

Aunque son escasos los estudios que han ana-lizado este abordaje multimodal, los resultadosiniciales muestran una disminución de la mor-bilidad y de la estancia hospitalaria tras mas-tectomía52, endarterectomía carotídea53, próte-sis de cadera54, by-pass coronario55 y cirugía decolon56-58. De esta forma, en este momento, seacepta que para conseguir una disminuciónreal en la morbimortalidad postoperatoria espreciso que exista una colaboración multidisci-plinaria entre paciente, cirujano, anestesiólogo,fisioterapeuta y personal de enfermería. Esto

conduce a la reconversión de algunas salas dehospitalización de cirugía en “Unidades deRehabilitación Postoperatoria” con una mayordedicación a la rehabilitación precoz, la nutri-ción y el alivio del dolor3.

CAPITULO 4


12


CAPITULO 5

En 1988 se publicaron las primeras guías ofi-ciales de tratamiento del dolor postoperatorio enAustralia6. Durante la década de los noventa, sehan publicado guías, estándares o recomenda-ciones en Estados Unidos4,7,8 y a nivel Europeo5.

Aunque con diferencias entre ellas, motivadassobre todo por el modelo sanitario propio decada país, en todas se recogen una serie depuntos estratégicos (Véase la Tabla 2):

❑ Información/educación tanto del pacientecomo del personal sanitario.

❑ Evaluación periódica del dolor como unaconstante vital.

❑ Implementación de protocolos de trata-miento en los que se contemple la aplica-ción de técnicas multimodales y de analge-sia balanceada, seleccionando eltratamiento en función de la fase del posto-peratorio y según la respuesta del paciente.

❑ Seguimiento y registro de la terapia delpaciente a lo largo de todo el postoperato-rio, valorando tanto la eficacia como losefectos indeseables. La hoja de datos delpostoperatorio debe guardarse en la histo-ria clínica general del paciente.

❑ Evaluación y análisis periódico de todosestos puntos, planteando las modificacio-nes pertinentes para alcanzar y mantenerunos estándares de calidad.

❑ Existencia de una estructura organizativaque se encargue de poner en marcha lospuntos anteriores.

En el año 1990 surge el concepto de analgesiabalanceada o multimodal, entendida como laconsecución del alivio del dolor mediante dife-rentes regímenes analgésicos, en ocasionesadministrados a diferentes niveles anatómicos

(periférico, espinal), que actúen por distintosmecanismos de acción. Esto permite la admi-nistración de menores dosis de fármacos, loque conlleva una reducción de los efectossecundarios de los mismos3,59,60. Actualmente,se considera el objetivo final del tratamiento del


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APLICACIÓN DEGUÍAS PARA ELTRATAMIENTO DELDOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO

Tabla 2: Puntos clave para el desarrollo de unplan de gestión del dolor postoperatorio

Información/educación del paciente y el personalsanitario.

Evaluación sistemática del dolor como una constantevital, 5ª constante vital.

Aplicación de protocolos que contemplen la analgesiabalanceada/multimodal.

Seguimiento del paciente y documentación de losresultados.

Análisis periódico de los resultados.

Creación de una estructura organizativa para alcanzarlos puntos anteriores.


CAPITULO 5


14

dolor postoperatorio obtener un adecuado con-trol del mismo, con una disminución de losefectos adversos secundarios causados tantopor la respuesta fisiológica al traumatismo qui-rúrgico como por la aplicación de la terapiaanalgésica3,36. A esto es a lo que se ha denomi-nado “confort postoperatorio”61.

Un aspecto que está siendo motivo de discu-sión durante los últimos años es si la aplicaciónde estas guías ha mejorado la calidad del trata-miento del dolor postoperatorio. En 1997, laComisión Auditora del Reino Unido propuso elsiguiente estándar: los pacientes que experi-mentaran dolor postoperatorio severo al finali-zar 1997 debería ser <20%, reduciéndose a<5% en el año 200210. Sin embargo, en unmetaanálisis10 se constata que aunque en elperiodo comprendido entre 1973-1999 se haconseguido una disminución significativa

(p<0,0001) en la incidencia del dolor modera-do a severo, no se alcanzaría el estándar de laComisión Auditora del Reino Unido de seguir lamisma tendencia. Un estudio reciente muestraque la implantación de estos planes ha mejora-do la calidad del tratamiento del dolor postope-ratorio, pero sin que ello tenga efectos signifi-cativos en la evolución clínica del paciente11.Sin embargo, otro estudio multicéntrico realiza-do en 23 hospitales y 5.837 pacientes, demos-tró que cuando los pacientes eran tratadossegún protocolos o guías de actuación, se dis-minuían las puntuaciones en la valoración deldolor, había menor incidencia de efectossecundarios como prurito, sedación o náuseas,los pacientes estaban más satisfechos y erandados de alta antes. Por lo tanto, estos progra-mas tenían efectos beneficiosos sobre la evolu-ción clínica del paciente12.


CAPITULO 6

Desde la aparición de las primeras guías de tra-tamiento del dolor postoperatorio se propuso lacreación de Unidades de Dolor Agudo (UDA)de carácter multidisciplinario, como un ele-mento esencial, aunque no el único, para laaplicación de las mismas.

A lo largo de estos últimos años diversasencuestas en EE.UU.13,62, Reino Unido34 yAlemania33, han demostrado una gran discre-pancia respecto a las características que debereunir una UDA. Las principales diferencias secentran en los requerimientos de personalsanitario, tanto en número como en su compo-sición por médicos y/o enfermeras y, en segun-do lugar, en la disponibilidad de este personaldurante las 24 horas del día incluyendo los díasfestivos. En una encuesta realizada en 446hospitales de Alemania33, sólo un 5,1% de losmismos disponía de personal específico duran-te los fines de semana. De forma similar, enotra encuesta realizada en el Reino Unido34 sóloun 5% de los hospitales disponen de este ser-vicio durante las 24 horas de los siete días de lasemana. En otra auditoría de ámbito europeo,los resultados obtenidos son que en un 37% delos hospitales hay un servicio de dolor agudopara atender el dolor postoperatorio63.

En general el modelo Europeo de UDAs (debajo coste) difiere del modelo Norteamericano(de alto coste), en que en éste último hay unamayor disponibilidad de personal médico y deenfermería a tiempo completo. Este modelo espor tanto más plausible en una medicina priva-da en donde los gastos del tratamiento del dolorpostoperatorio se imputan directamente a cadapaciente. Éste es uno de los principales motivospor los que en Europa, sobre todo en pequeñoshospitales, no se puede aplicar un modelo queprecisa de un elevado coste en personal sanita-rio. Por estas razones, desde mediados de los

años ochenta, se comenzó a implantar enAlemania, Suecia, Suiza y Gran Bretaña unmodelo con una mejor relación coste-beneficio,en el que las UDAs pivotan sobre el estamentode enfermería (como personal fijo) bajo lasupervisión de un anestesiólogo63-66.

Parece, por tanto, evidente que en nuestroentorno sanitario el modelo de UDA que sepuede desarrollar está más cerca de este últimomodelo que del norteamericano. Teniendo encuenta esto, es de mucha mayor trascendenciael que se apliquen el resto de puntos recomen-dados en todas las guías de tratamiento deldolor: evaluación periódica del dolor; protocolosconsensuados y escritos; y registro y documen-tación de la evaluación del dolor y de los efectosindeseables atribuibles al tratamiento analgési-co4-6. Ninguna UDA, incluso con gran disponibi-lidad de personal, puede por sí sola alcanzarestos objetivos. Por tanto, la UDA debe de cum-plir un papel integrador del proceso global deTratamiento del Dolor Postoperatorio.


15

UNIDADES DEDOLOR AGUDO


OrganizaciónLa Joint Comission on Acreditation of HealthcareOrganizations (JACHO) en su documento sobre“Dolor: conocimiento, valoración, manejo y tra-tamientos”65 describe los pasos que se han derealizar a nivel institucional para obtener un tra-tamiento del dolor adecuado (Véase la Tabla 3).

El plan debe adaptarse al contexto y caracterís-ticas de cada centro hospitalario, pero lo quedebe quedar claro es que el dolor postoperato-rio es responsabilidad de todos: cirujanos,anestesiólogos, enfermeras, farmacéuticos, psi-cólogos, rehabilitadores y otros profesionalessanitarios. Nunca ha de quedar su tratamientocircunscrito a un solo estamento o a un sologrupo de personas (por ejemplo que sólo searesponsabilidad de la UDA).

CAPITULO 7


16

NORMAS BÁSICASPARA UNTRATAMIENTOADECUADO DELDOLORPOSTOPERATORIO

Desarrollar un grupo de trabajo interdisciplinario que promueva los cambios en la práctica clínica yla colaboración entre los estamentos. En este grupo deben existir representantes de medicina, enfermeríay farmacia, junto con otros profesionales (terapia ocupacional, terapia física, etc.) en los casos quesea adecuado y posible

Analizar los conocimientos sobre el tratamiento del dolor con el objeto de conseguir una mejoracontinua. Se ha de obtener información sobre la situación en el tratamiento del dolor y sobre las causasdel tratamiento inadecuado.

Se han de definir unos estándares sobre:

- Cómo, cuándo y quién ha de evaluar el dolor- Dónde se deben documentar los resultados- Métodos para comunicar los resultados a los profesionales implicados

Establecer políticas para guiar el uso de técnicas especializadas para administrar analgésicos.

Garantizar a los pacientes una respuesta rápida frente a su expresión de dolor. Para ello los pacientesdeben ser informados sobre los siguientes aspectos:

- La evaluación del dolor es esencial- La relevancia del control adecuado del dolor- El personal sanitario debe responder rápidamente a la solicitud del paciente

Por ello los pacientes y sus familias deben recibir material educativo sobre la importancia del controldel dolor, las escalas de evaluación del dolor y como establecer objetivos realistas para el alivio delmismo.

Realizar educación sobre el dolor a los estamentos implicados en el tratamiento del mismo.

Evaluar de forma continua y mejorar la calidad del tratamiento del dolor.

Tabla 3: Pasos para obtener un tratamiento deldolor postoperatorio adecuado


CAPITULO 7

Desde el principio debe quedar claro cualesson los objetivos del plan:5

■ ¿Es uno de los objetivos del contrato - pro-grama del hospital?, si no ¿habría queincluirlo como tal?

■ ¿Qué pacientes se deberían incluir dentrodel plan? ¿Cuáles no? ¿Por servicios? ¿Porespecialidades? ¿Por tipo de intervención?

■ ¿Están claros los criterios de inclusión yexclusión?

■ ¿Que información hay sobre el tema? ¿Quémedios se van a utilizar para informar tantoal personal como a los pacientes? (¿Estánhechos unos “folletos” descriptivos?, ¿seplanifican sesiones informativas?) ¿otrosmedios de información: audiovisuales, etc.?

■ ¿Quién es el director/es del plan?

■ ¿Qué profesionales sanitarios formaránparte del plan? ¿cuándo?; por las tardes ynoche, ¿quiénes son los responsables? y encada servicio ¿cuáles son?

■ ¿Están descritas las funciones del personalimplicado?

■ ¿Está el personal debidamente formado yactualizado? ¿Se precisa una formacióncomplementaria?

■ ¿Cuál es el estudio de costes sobre laimplantación del plan?

■ ¿Cuál es el estudio de beneficios del plan?

■ ¿Qué fármacos están o no aprobados, enprimer lugar en la Comunidad Autónoma yen segundo lugar en el hospital?

■ ¿Se dispone de local propio o se va a utili-zar el de otras unidades? ¿ o no existe unlocal físico propiamente dicho asignado?

Información

Información y educación de los pacientesLos pacientes deberían recibir información oraly escrita sobre la importancia del tratamientodel dolor. También se les ha de interrogarsobre sus expectativas acerca del dolor posto-peratorio.

En base a este diálogo se les ha de informarsobre los diferentes métodos de tratamiento ysus posibles efectos adversos. Esta educaciónes especialmente necesaria con el método deanalgesia controlada por el paciente (PCA),para que sea aplicado en los pacientes ade-cuados, ya que no todas las personas son aptaspara aplicar este método de analgesia.

Los “European Minimum Standards for theManagement of Postoperative Pain” definen quelos pacientes han de ser informados por el per-sonal sanitario sobre los siguientes aspectos5:

❑ Los objetivos del tratamiento y sus beneficios

❑ Las posibles opciones de tratamiento

❑ Las técnicas especiales para administraranalgesia

❑ La efectividad de los diferentes tratamientos

❑ Las posibles complicaciones y efectosadversos

❑ El escaso riesgo de dependencia asociadoa la administración de opioides

❑ La forma y el método de evaluación deldolor


17


Este último punto es uno de los de mayor tras-cendencia práctica, ya que los pacientes hande ser informados antes de la intervenciónsobre el método que se utilizará en su casopara valorar la intensidad del dolor y la eficaciadel tratamiento analgésico, así como con quéfrecuencia y quién realizará esta evaluación.Esta información se debería dar tanto durantela evaluación preoperatoria del paciente (visitapre-anestésica), como inmediatamente antesde la intervención. Es importante señalar queademás de la información oral, que es la másútil, debe existir material escrito en forma defolletos informativos en los que se contemplenestos aspectos sobre el tratamiento del dolor.

Información y educación del personalsanitarioLos diferentes estamentos implicados (médicos,enfermería) han de recibir información sobre laimportancia del tratamiento del dolor, las dife-rentes técnicas analgésicas, los métodos deevaluación del dolor y los protocolos a aplicar encada área de actividad. Se ha de concienciar atodo el personal que el tratamiento del dolorpostoperatorio no es un problema que atañe aun grupo restringido de profesionales, sino quees su responsabilidad y afecta a todos ellos, yque su inadecuado tratamiento, además de dis-minuir el confort de los pacientes, puede origi-

nar en ocasiones un incremento de la morbili-dad postoperatoria y de los costes hospitalarios.

Valoración y documentaciónLa evaluación del dolor se ha de realizar enbase a la respuesta del paciente y no en fun-ción de la percepción externa del personalsanitario (médicos y/o enfermeras), ya que enmuchas ocasiones se infravalora la intensidaddel dolor.

Métodos de evaluaciónUno de los métodos más aceptados es laEscala Visual Analógica (EVA) o, en su defecto,la Escala Verbal Simple (EVS)/verbal numéri-ca/numérica simple, ya que ambas son fácil-mente comprensibles por los pacientes y ade-más sus resultados son reproducibles a lo largodel tiempo.

Cuando no es posible aplicar estas escalas,sobre todo en el postoperatorio inmediato o enpacientes de edad avanzada y con dificultadespara la comprensión, son más útiles las esca-las categóricas de 4-5 ítems (por ejemplo:ausencia de dolor, dolor leve, moderado, inten-so, insoportable). Estas escalas idealmentedeberían evaluar el dolor tanto en reposo comocon el movimiento (o con la tos).

Se debe definir un nivel máximo del dolor pordebajo del cual se considere que existe un ade-cuado alivio del mismo o, dicho de otro modo,que la analgesia es efectiva. Actualmente seacepta que un nivel de 3 (en una escala del 0al 10) es el valor máximo permitido de dolor enreposo. Sin embargo, se considera que alcan-zar este estándar para la intensidad del dolorcon el movimiento es un intento poco realista, yque los valores han de ser probablementemayores, si bien no hay ningún valor global-

CAPITULO 7


18

La Joint Commission on Acreditation of HealthcareOrganization establece que como estándar de calidadpara el tratamiento del dolor postoperatorio, se debe

garantizar la competencia del personal sanitario parasu tratamiento. Para ello los planes de formación

continuada deben ir dirigidos fundamentalmente aactualizar los conocimientos sobre la fisiología del dolor,

la farmacología de los analgésicos, las técnicas deadministración y los métodos de evaluación del dolor65.


CAPITULO 7

mente aceptado por la comunidad internacio-nal. Para evaluar el dolor en movimiento una delas escalas más utilizadas es la de Andersen(Véase la Tabla 4), en la que se refleja la inten-sidad del dolor tanto en reposo como en movi-miento o con la tos.

En los pacientes de cirugía mayor ambulatoriase ha de documentar la valoración del dolorque expresa el paciente en la llamada postope-ratoria de seguimiento.

También se ha propugnado el uso de escalasde alivio del dolor, ya que presentan la ventajade que el punto de partida en el alivio del dolores el mismo en todos los pacientes (cero). Portanto son escalas más útiles para comparar. Sinembargo, presentan el defecto de que elpaciente ha de recordar correctamente la situa-ción de dolor antes de iniciar el tratamiento.Estas escalas de alivio del dolor pueden sernuméricas (0 al 10) o categóricas.

Frecuencia y documentaciónLa evaluación del dolor en el postoperatorio hade ser considerada como una constante vitaldel paciente (“quinta constante”), y ha de serpor tanto anotada junto a la frecuencia cardia-ca, tensión arterial, temperatura y frecuencia

respiratoria. A ser posible se han de evitarregistros paralelos en documentos específicossolo para evaluar el dolor, por lo que en lashojas de registro de constantes de los pacientesse ha de incluir un apartado para anotar estosvalores.

En cuanto a la periodicidad de la evaluación,aunque se puede adaptar a las característicasdel paciente y del tipo de intervención quirúrgi-ca, EuroPain5 recomienda que se realice cada3-4 horas, respetando siempre el sueño delpaciente. Sin embargo y aunque este sería elobjetivo a alcanzar, esta periodicidad se ha deadaptar en cada servicio o unidad a las cargasde trabajo de enfermería, definiendo un inter-valo plausible y que por tanto su realizaciónpueda ser exigida.

Evaluación de la satisfacción delpacienteSe ha demostrado que no existe correlaciónentre la satisfacción del paciente y la eficaciaen el tratamiento del dolor, ya que los pacientestienden a expresar satisfacción con el trata-miento médico recibido a pesar de haber expe-rimentado niveles significativos de dolor65. Sinembargo, es importante evaluar la satisfacciónde los pacientes respecto al tratamiento recibi-do para poder responder a cualquier problemaque pudiera surgir.

TratamientoAunque el tratamiento del dolor postoperatorioestá influenciado por múltiples aspectos(características del paciente, tipo de interven-ción, recursos hospitalarios humanos y mate-riales, etc.), se recomienda la aplicación deprotocolos de tratamiento que tengan en cuen-ta los siguientes puntos:


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Tabla 4: Escala de Andersen

No

Ligero

Moderado

Intenso

Muy intenso

Muy intenso

MOVIMIENTO/S

0

1

2

3

4

5

No

No

Ligero

Moderado

Intenso

Muy intenso

REPOSO


❑ Planear el tratamiento analgésico ya desdela fase preoperatoria (por ejemplo seleccio-nando los pacientes aptos para el métodode PCA).

❑ Iniciar el tratamiento del dolor postoperato-rio durante la intervención. El concepto deanalgesia “pre-emptive” aunque sustentadoen estudios experimentales no ha podidoser confirmado en ensayos clínicos68.

❑ Intentar realizar siempre que sea posibleanalgesia balanceada o multimodal, con elobjetivo de obtener una analgesia eficazcon una disminución en la aparición deefectos adversos. En este sentido y cadavez con más frecuencia, la eficacia del tra-tamiento analgésico se evalúa no sólo porla disminución en la intensidad del dolor,sino también por la menor aparición deefectos adversos secundarios al tratamien-to. Por este motivo en los últimos años sehan propuesto diversos métodos para anali-zar qué combinaciones obtienen los mayo-res efectos beneficiosos (analgesia) con elmenor número de efectos secundarios, endefinitiva como alcanzar el mayor “confortpostoperatorio”; entre ellos se han de des-tacar el método de “búsqueda directamediante optimización”69 y de la aplicaciónde isobologramas para establecer conexactitud el efecto sinérgico de una deter-minada combinación70,71. En ambos casosse pretende determinar cual es la combina-ción "óptima", con la que se consigue unamejor relación entre analgesia y efectossecundarios. La capacidad para disminuirlos efectos secundarios y mejorar el efectoanalgésico combinando analgésicos ha sidodemostrada en estudios experimentales yclínicos70-78. Sin embargo no siempre laadministración simultánea de dos o másfármacos analgésicos es beneficiosa, por lo

que se ha de evaluar minuciosamente elriesgo/beneficio de las asociaciones.

❑ Seleccionar el protocolo de tratamiento enfunción del tipo de intervención quirúrgicay de las características del paciente. Así, enlos “European Minimum Standards for theManagement of Postoperative Pain”5 serecomienda la aplicación de una escaleraanalgésica similar a la recomendada por laO.M.S. en el tratamiento del dolor crónico(Véase la Figura 4).

❑ Recientemente los hospitales de veteranosde los EE.UU. han publicado unas guías detratamiento del dolor postoperatorio en lasque se analiza el grado de evidencia dediferentes fármacos analgésicos, vías ymétodos de administración, en función deltipo de cirugía y del lugar de laintervención9. Su análisis demuestra quepara cada procedimiento quirúrgico existendiversas terapias de eficacia similar siem-pre que se realice un seguimiento indivi-dualizado de cada paciente y se realicenlas modificaciones oportunas en función dela eficacia y de los efectos indeseables deltratamiento aplicado (Véase la Figura 5).

❑ A nivel Europeo se está llevando a cabo unproyecto parecido denominado PROS-PECT79 (Procedure Specific PotsoperativePain Management) por parte de anestesió-logos y cirujanos, para determinar los trata-mientos más adecuados para cada tipo deintervención aplicando métodos basados enla evidencia científica.

❑ Otro aspecto que se ha de tener en consi-deración al seleccionar la pauta analgésicason las preferencias del paciente, las cualesestán en relación con sus expectativas enrelación con la eficacia analgésica perosobre todo en relación con la posible apari-ción de efectos secundarios. Así en un estu-

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20


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21

dio reciente las preferencias de los pacien-tes en el tratamiento del dolor postoperato-rio se inclinan por aquellos analgésicos quepresentan menos efectos secundarios quelos opioides80, demostrándose la necesidadde aplicar analgesia balanceada que permi-te reducir las dosis de éstos y obtener elmayor confort en el postoperatorio.

❑ En el ámbito de la cirugía ortopédica pode-mos agrupar las cirugías más habituales porsu poder álgido en leves: meniscetomíaartroscópica y cirugía del túnel carpiano;moderadas: hallux valgus y artroplastia de lacadera; y severas, artroplastia de rodilla einstrumentaciones en columna81.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Cirugía “menor”HerniorrafiaCirugía de varicesLaparotomía ginecológica

paracetamol/AINE/opioide débilinfiltración de la heridacon anestésicos localesy/obloqueo nerviosoperiférico

Cirugía “moderada”Sustitución de caderaHisterectomíaCirugía maxilofacial

paracetamol/AINE +infiltración de la heridacon anestésicos localesy/obloqueo nerviosoperiférico +opioides sistémicos(analgesia controlada porel paciente)

Cirugía “mayor”ToracotomíaCirugía abdominal mayorCirugía de la rodilla

paracetamol/AINE +anestesia local epidural +opioide o combinación oopioides sistémicos(analgesia controlada porel paciente)

Europain Task Force - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 19985

Figura 4: Escalera analgésica para eltratamiento del dolor postoperatorio


CAPITULO 7


22

VHA/DoD/Clinical practice guideline for the management of postoperative pain8

O, NSO, NS

Cirugía torácicaToracotomíaMastectomíaToracoscopia

TERAPIA NOFARMACOLÓGICA

O, NSO, NSO, NS

O NS,C

TERAPIA FARMACOLÓGICA (Vía)

Cabeza y cuelloOftalmologíaCraniectomíaC. radical cuelloMaxilofacial, oral

TIPO DE CIRUGÍASEGÚN REGIÓNCORPORAL

O, NSO, NSO, NS

O,NS,C

O, NSO, NSO, NS

O,NS,C

RAROOOO

ALALALAL

F

F, I

X

XX

Física Cognitiva

**,**

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

OOO

F, TF, TF, T

XXX

*,**O, ALO, ALO, AL

O, ALO, ALO, AL

ALALAL

Cirugía cardíacaCirugía coronariaCirugía valvular

O, NSO, NS

O, NSO, NS

RAROAL X

*,***,**

RARORARO

OO

OO

Cirugía abdomenLaparotomíaLaparoscopiaNefrectomía

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

OOO

E, TE, TE, T

XXX

*,**,*******

O, ALRAROO, AL

ALALAL

O, ALRAROO, AL

Abdomen inf./pelvisHisterectomíaProstatectomía rad.Hernia inguinal

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

O, NSO, NSO, NS

OO

RARO

EEF

XXX

******,**,*

O, ALO, AL

O

AL

AL

O, ALO, ALRARO

ColumnaLaminectomíaFusión espinal

O, NSO

O, NSO

O, NSO

OO

F, EE, I

XX +

RARORARO

RARORARO

ExtremidadesVascularPT RodillaPT CaderaArtroscopia rodilla y

repara. ligament.AmputaciónHombros

O, NSO, NSO, NSO, NS

O, NSO, NS


O, NSO, NS


O, NSO, NS

OOO

OOO

F, EF, E, TF, E, T

F, E, TF, E, TF, E,I,T

XXX

XXX

O, ALO, AL

O

O, AL

O, ALO, ALO, ALRARO

O, AL

ALALAL

ALALAL

*,**++++

NOTA: Podrían existir otros cuadros o esquemas de tratamiento que podrían modificarse según el servicioquirúrgico, dependiendo de su propia patología. Este sólo representa un esquema general de trabajo.

Negrita = Tratamiento de elección según la evidencia (calidadla evidencia: I1, valoración de la recomendación: A2)

Cursiva = Uso habitual según consenso (calidad de la evidencia =III3)Normal = Uso posible

Abreviaturas:O opioidesNS AINE InespecíficoCs CorticosteroidesAL anestésicos localesF fríoE ejercicioI InmovilizaciónT TENSX el uso de terapia cognitiva es

dependiente del paciente en lugarde dependiente del procedimiento

PO IM IV Epidural Intradu. PCA IV Regional

1I = Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado y con aleatorización adecuada; 2A =Recomendación enérgica, basada en evidencias o en un acuerdo general, de que un procedimientoo tratamiento concreto es útil/efectivo, siempre aceptable y por lo general indicado; 3III = Opinionesde líderes respetados que se basan en la experiencia clínica, en estudios descriptivos y en informesde casos o en informes de comités de expertos. 4La hemorragia no es contraindicación de COX-2

* Si existe riesgo de hemorragia o hemorragia real evitar los AINE4.** En casos de hipoperfusión renal evitar todos los NS.

*** Los opioides pueden alterar la función intestinal.**** Los opioides pueden causar un espasmo biliar.

+ El uso de NS puedeasociarse con falta de unión++ El uso de NS es controvertido

Figura 5: Tratamiento del dolor según lalocalización de la cirugía9


CAPITULO 7

Registro, seguimiento ycontrol de calidadEs esencial para alcanzar los objetivos propues-tos registrar y analizar todos los aspectos relacio-nados con el tratamiento del dolor postoperato-rio: información/educación de los pacientes,evaluación del dolor, seguimiento de los protoco-los, eficacia de los tratamientos, efectos adver-sos, y satisfacción y confort de los pacientes.

Para analizar estos datos sería de gran utilidadla creación de un registro (base de datos) paraintroducir todos los datos referentes al trata-miento del dolor, lo que permitiría el análisis“on-line” de los mismos para cada tipo de inter-vención quirúrgica y protocolo de tratamiento,pudiendo comparar gráficamente diferentesprotocolos. Con esta información los equipos decada especialidad se tendrían que reunir perió-dicamente para dar soluciones a los problemasdetectados.

La composición ideal de estos equipos deberíaser la siguiente:5,64

❑ 1 representante del servicio quirúrgico

❑ 1 representante de la enfermería del servi-cio quirúrgico

❑ 1 representante del servicio deAnestesiología, que habitualmente desarro-lle su labor en esta especialidad quirúrgica

❑ 1 representante del servicio de Farmacia

❑ 1 representante de la enfermería de laUnidad del Dolor

❑ 1 representante de la Unidad del Dolor

Índices y estándares de calidadEn esta base de datos se deberían registrar:

❑ Si el paciente ha sido informado sobre eldolor postoperatorio y el método de valora-ción.

❑ Si el paciente ha sido incluido en un proto-colo de tratamiento y el grado de segui-miento del mismo.

❑ Los valores de EVA/escala categórica, duran-te todo el seguimiento.

❑ El número y efectividad de los rescatesaplicados.

❑ La aparición de efectos secundarios.

❑ El número de consultas al cirujano y/o alanestesiólogo.

❑ Las modificaciones en las pautas analgési-cas.

❑ La satisfacción del paciente con el trata-miento del dolor realizado (véanse Anexos1 y 2).82


23

Para conseguir todos los niveles de control esnecesario crear equipos multidisciplinares de trabajodonde estén representados: anestesiólogos, cirujanos,

enfermeras, farmacólogos y fisioterapeutas. Susfunciones son consensuar protocolos, evaluar de

forma periódica los resultados, hacer las propuestasnecesarias para lograr el confort del paciente, así

como transmitir las propuestas al resto deprofesionales implicados.

Para que funcione el plan de tratamiento del dolorpostoperatorio, éste se debe adaptar a cada

especialidad y a cada hospital en concreto, sobretodo en cuanto a la elaboración de guías o vías clínicas.


Un aspecto que aún está por establecer es lacreación de unos estándares que definancuantitativamente los objetivos a alcanzar encada uno de estos índices de calidad.Lamentablemente estos índices no han sidoaceptados de forma internacional y, por otraparte, en escasas ocasiones se han definidounos estándares; en este sentido sólo se puededestacar la iniciativa de la Comisión Auditoradel Reino Unido, que en el año 1997 propusocomo estándar que a partir de ese año menosde un 20% de los pacientes deberían experi-mentar un dolor postoperatorio intenso, debien-do reducirse a menos del 5% en el año 200210.En nuestro entorno es, por tanto, necesariodefinir claramente estos índices de calidad enel dolor postoperatorio y los estándares que sedeben alcanzar.

Análisis periódico de los resultadosEl registro de datos se ha de realizar de formaexhaustiva durante las cuatro semanas previasal desarrollo de las recomendaciones del con-senso sobre el tratamiento del dolor postopera-torio en una especialidad quirúrgica determina-da, durante la fase de implantación, y tambiéncuando se realizan cambios en los circuitos oen los protocolos de tratamiento. Una vezalcanzados los estándares propuestos se reco-mienda que se recojan los datos cada 6-12meses, y durante periodos que reflejen la acti-vidad habitual en la unidad (evitando, porejemplo, los periodos de vacaciones y con dis-minución de actividad)5.

En los “European Minimum Standards for theManagement of Postoperative Pain” se reco-miendan tres niveles de auditoria5:

■ Nivel 1: se analiza la efectividad de los tra-tamientos y la satisfacción de los pacientes.Respecto a la efectividad se analizan losvalores de EVA y el porcentaje de pacientescon una intensidad de dolor por debajo deun valor determinado (por debajo de 3 enreposo).

■ Nivel 2: se realiza en unidades o serviciosque hayan puesto en práctica las regulacio-nes mínimas. Además de registrar los datosdel nivel 1, se analizan los aspectos deinformación al paciente, educación del per-sonal sanitario, la evaluación sistemáticadel dolor, y la incidencia de efectos secun-darios. Este nivel se aplica tanto a lospacientes ingresados como a los pacientesde cirugía ambulatoria (Véase el Anexo 3.Cuestionario del nivel 2 de auditoría del“European Minimum Standards for theManagement of Postoperative Pain”).

■ Nivel 3: se aplica junto a los niveles 1 y 2cuando se han alcanzado de forma adecua-da los estándares definidos. Está dirigido alanálisis específico de problemas (por ejem-plo, la aparición de efectos secundarios conuna determinada técnica analgésica).

CAPITULO 7


24


CAPITULO 8

Se pueden resumir en cuatro las causas princi-pales del actual tratamiento inadecuado deldolor postoperatorio (DPO):

❑ Falta de conocimientos del personal sanitario

❑ Ausencia de valoraciones correctas

❑ Falta de información de los pacientes

❑ Ausencia de estructuras organizadas

En el otro extremo de la balanza se encuentrael tratamiento satisfactorio del dolor postopera-torio que precisa de planificación y organiza-ción9. De forma coherente con la afirmaciónanterior, se ha demostrado que la implantacióny estandarización de programas de tratamientodel DPO tiene repercusiones positivas, con unareducción del porcentaje de pacientes con uninsuficiente alivio del dolor83 desde el 47%hasta el 21%, un aumento del porcentaje depacientes sin dolor o con dolor leve84 desde el30% hasta el 40% y de la satisfacción de lospacientes85 desde el 26% hasta el 36%. Por elloy con el fin de paliar esta situación durante ladécada de los noventa se han publicado guías,estándares o recomendaciones en EstadosUnidos4,7 y a nivel Europeo5, que recogen pun-tos estratégicos y algunas diferencias derivadasde los modelos sanitarios de cada uno de esospaíses.

En España todavía no se han realizado unasdirectrices de consenso sobre el tratamiento deldolor postoperatorio. Por ello, proponemos eneste Primer Documento de Consenso sobre elTratamiento del Dolor Postoperatorio enEspaña, el abordaje del mismo siguiendo lospasos que resumimos a continuación:

Organización❑ La organización deberá adaptarse al con-

texto y características de cada hospital ycada paciente, pero es responsabilidad detodos: cirujanos, anestesiólogos, enferme-ras, farmacéuticos, psicólogos, rehabilitado-res y otros profesionales sanitarios.

Información❑ Información y educación de los pacientes

❑ Información y educación del personal sani-tario

Valoración y documentación❑ Métodos de evaluación del dolor por parte

del paciente

❑ Frecuencia y documentación

❑ Evaluación de la satisfacción del paciente


25

RESUMEN


Tratamiento❑ Planificación del tratamiento analgésico en

la fase preoperatoria

❑ Inicio del tratamiento postoperatorio duran-te la intervención

❑ Uso de una analgesia balanceada o multi-modal

❑ Selección del protocolo de tratamiento enfunción del tipo de intervención quirúrgica

Registro, seguimiento y control decalidad❑ Creación de una base datos que permita

detectar los problemas existentes y su solu-ción

❑ Elaboración de índices y estándares decalidad

❑ Valoración de la intensidad del dolor ydel tratamiento

❑ Encuesta de satisfacción respecto al tra-tamiento recibido por el paciente al altahospitalaria

❑ Análisis periódico de resultados con dife-rentes niveles de auditoria de los resultados

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ANEXOS

Anexo 1: Encuesta de Satisfacción del pacientede la American Pain Society (APS) . . . . . . . . . . . . . . .35

Anexo 2: Encuesta de Satisfacción del pacienteal alta hospitalaria (Modificado de la encuestade la APS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Anexo 3: Cuestionario del nivel 2 de auditoría del“European Minimum Standards for theManagement of Postoperative Pain” . . . . . . . . . . . . . .41


33

ANEXOS


ANEXOS


34


ANEXO 1

Encuesta de Satisfacción del paciente de la American PainSociety (APS)82

1. At any time during your care, you needed treatment for pain?❏ Yes❏ No

2. Have you experienced any pain in the past 24 hours?❏ Yes❏ No

3. On this scale, how much discomfort or pain are you having right now? (Category, numeri-cal, or visual analog scales may be used for questions 3-5)

Record rating ________

4. On this scale, please indicate the worst pain you had in the last 24 hours.

Record rating________

5. On this scale, please indicate how much relief you generally obtained from the medica-tion or other treatment you were given for pain.

Record rating________

6. Select the phrase which indicates how satisfied you are with the way your doctors treatedyour pain.

❏ Very satisfied❏ Satisfied❏ Slightly satisfied❏ Slightly dissatisfied❏ Very dissatisfied

7. Select the phrase which indicates how satisfied you are with the way your nurses treatedyour pain.

❏ Very satisfied❏ Satisfied❏ Slightly satisfied❏ Slightly dissatisfied❏ Very dissatisfied


35


8. When you asked for pain medication, what was the longest time you had to wait to get it?

Record answer________

or choose from❏ 15 minutes or less❏ 15-30 minutes❏ 30-60 minutes❏ more than one hour❏ never asked for pain medication

9. Was there a time that the medication you were given for pain didn’t help and you askedfor something more or different to relieve the pain?

❏ Yes❏ No

If your answer is yes, how long did it take before your doctor or nurse changed your treat-ment to a stronger or different medication and gave it to you?

Record answer________

or choose from:❏ 1 hour or less❏ 1-2 hours❏ 2-4 hours❏ 4-8 hours❏ 8-24 hours❏ more than 24 hours

10. Early in your care, did your doctors or nurses discuss with you that we consider treatmentof pain very important, and they did they ask you to be sure to tell them when you havepain?

❏ Sí❏ No

11. Do you have any suggestions for how your pain management could be improved?

ANEXO 1


36


ANEXO 2

Encuesta de Satisfacción del paciente al alta hospitalaria(Modificado de la encuesta de la APS)82

1. At any time during your care, have you needed treatment for pain?❏ Sí❏ No

2. Have you experienced any pain in the past 24 hours?❏ Sí❏ No

3. On a scale of 0-10, how much discomfort or pain are you having right now?

Rating ________

4. On a scale of 0-10, how much pain did you experience immediately after surgery?

Rating ________

5. On a scale of 0-10, how much pain were you experiencing at the time of your first pos-top ambulation?

Rating ________

6. How soon after surgery did you get out of bed to walk? (Answer in hours)

Rating ________

7. On a scale of 0-10, please indicate the worst pain you had in the last 24 hours.

Rating ________

8. What percent relief did you generally obtain from the medication or other treatments youwere given for pain?

Rating ________

9. How satisfied are you with the way your nurses treated your pain?❏ Very satisfied❏ Moderately satisfied❏ Slightly satisfied❏ Dissatisfied❏ Very dissatisfied


37


10. When you asked for pain medication, what was the longest time you had to wait to get it?❏ 15 minutes or less❏ 15-30 minutes❏ 30-60 minutes❏ More than an hour❏ Never asked for pain medication❏ Other (Please specify:__________________)

11. Was there a time that the medication your were given for pain didn’t help and your askedfor more or something different to relieve pain?

❏ Yes❏ No (Go to Question # 13)

12. (If the response to Question # 11 was “Yes”) How long did it take before your doctor ornurse gave you a stronger or different medication?

❏ 1 hour or less❏ 1-2 hours❏ 2-4 hours❏ 4-8 hours❏ 8-24 hours❏ More than 24 hours❏ Other (Please specify:______________________)

13. Approximately how many times did you experience nausea and vomiting after surgery?# of events________

14. Approximately what percent of the time did unrelieved pain interfere with your sleep?Percent________

15. Early in your care, did your physicians or nurses discuss with you the fact that they con-sider treatment of pain very important?

❏ Yes❏ No

16. Early in your care, did your physicians or nurses ask you to notify them when you expe-rienced pain?

❏ Yes❏ No

17. Prior to surgery, were you worried about becoming addicted to the medication that wouldbe given to you to treat your pain?

❏ Yes❏ No

ANEXO 2


38


ANEXO 2

18. Did you receive written materials about pain management before surgery?❏ Yes❏ No (Go to question # 21)

19. (If the response to question # 18 was “Yes”) How helpful were the written materials giveto you before surgery?

❏ Very helpful❏ Somewhat helpful❏ Minimally helpful❏ Not at all helpful❏ No impression

20. (If the response to question # 18 was “Yes”) Was the written material given to you befo-re surgery…

❏ Too complicated and / or overwhelming❏ A little complicated and / or overwhelming❏ Just right❏ A little simple❏ Much too simple

21. During your treatment for pain, were you concerned about becoming addicted to themedicine you were taking for pain?

❏ Yes❏ No

22. Do you have suggestions for how your pain management could be improved?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


39


ANEXOS


40


ANEXO 3

Cuestionario del nivel 2 de auditoría del “European MinimumStandards for the Management of Postoperative Pain”5


41

1. Does a named person(s) have responsibility for pain reliefthroughout the unit/hospital? (tick all if appropriate)

is he or she a DoctorAnaesthesiologistNurseSurgeon

YES NO

2. Do you give information to patients about the treatmentsavailable? If yes, is this (tick if appropriate)

Do you give information to patients about the adverse effectsof treatment? If yes, is this (tick if appropriate)

VerbalWrittenOther (eg.video)

YES NO

3. Is there a regular education or trainingprogramme for staff? If yes, does this include

VerbalWrittenOther (eg.video)

YES NO

Physiology of painPharmacology of analgesicsTechniques of administrationPain assessment

YES NO

Senior doctorsJunior doctorsNursesOthers

4. In what percentage of patients was pain routinely assessed?

In what percentage of patients was pain routinely assessedbefore and after treatment?

In what percentage of patients was pain routinely assessedat rest and on movement?

If so, who assessed pain?

If so, how was pain assessed?

Seniors doctorsJuniors doctors

NursesOthers

%%%%

Which staff participate in thisprogramme?

What percentage of staff involved in themanagement of pain participated in

education/training?

%

%

%

The patientDoctor/nurseBy VAS or other linear scaleOther

5. What threshold is the pain score maintained below?

What percentage of patients exceeded this threshold at anytime postoperatively?

%

%


ANEXO 3


42

6. At what interval is pain assessed?

7. Is patient satisfaction documented? YES NO

Every 3-4 hoursEvery 4-6 hoursOthers

8. Is pain assessment being documented in the patient’s chart YES NO

9. What percentage of patients received treatment by thefollowing techniques and routes of administration?

%%%%%%

OralIVIMSC

RectalTransdermal

%

Patient controlledanalgesiaEpidural

SpinalPeripheral

block

%%

%

10.What percentage of patients experienced the followingadverse events (during the audit period)?

%%%%%%

%

HypertensionSedation

Respiratory depressionNausea or vomiting

ConstipationItching

Adverse events associatedwith the technique of administration


julio 05 - seecir

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