Hemorragia Digestiva Aguda

Definición

Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde la orofaringe hasta el ano.

Puede manifestarse como:

Hematemesis Melena Hematoquezia Síntomas de anemia o perdida de sangre:

mareo, sincope, angina de pecho Perdidas ocultas de sangre en el aparato

digestivo

Hemorragia digestiva altaCausas:

Úlceras

Varices

Desgarros de Mallory- Weiss

Erosiones gastroduodenales

Esofagitis erosiva

Procesos Malignos

Causas no identificadas

35- 62

4- 31

4- 13

3- 11

2- 8

1- 4

7- 25

Ulcera péptica Causa mas frecuente de

hemorragia digestiva alta.

La hemorragia por ulcera duodenal es 4 veces mas frecuente que por ulcera gástrica.

33% de los pacientes con hemorragia ocasionada por ulcera vuelven a sangrar en un periodo de 1 o 2 años

Además de las manifestaciones clínicas las características endoscopicas de la ulcera influyen en el pronostico:

Hemorragia activa o vaso visible que no sangra: Inhibidores de la bomba de protones (IBP) + tratamiento endoscopico (electrocuagulacion, inyecciones esclerosantes)

Ulcera con cuagulo adherente: IBP Con o sin tx endoscopico

Ulcera de base limpia: Alta

IBP: Omeprazol goteo IV constante de dosis altas; administración IV rápida de 80 mg y goteo a razón de 8 mg/hr

Incrementa el ph intragastrico entre 6 y 7 y mejora la estabilidad del coagulo disminuyendo así la persistencia de la hemorragia

La profilaxis de nuevas hemorragias se dirige a los 3 factores patogénicos principales de la ulcera: Helicobacter pylori, AINES y el ácido estomacal

Varices esofagicas

Causa del 5 al 30% de HDA

Tienen peor pronostico que los que sangran por otras causas

Causas frecuentes son el alcoholismo, hepatitis B y C.

En px. Cirroticos e hipertension portal representan del 50-75% de casos de HDA

TRATAMIENTO

Inmediato: administracion IV rapida de 50 µg de octreotido seguido de goteo IV a razon de 50 µg/hr por 2 a 5 dias

masLigadura endoscopica de las varicesEscleroterapia

A largo plazo: betabloqueadores mas el tx endoscopico

Hemorragias que persisten o recidivan a pesar del tx medico y endoscopico se puede realizar: derivacion portosistemica intrahepatica a traves de la vena yugular (TIPS)

Ligadura endoscopica

Desgarro de Mallory-Weiss Representa del 5-15%

de todos los cuadros hemorragicos del tubo digestivo proximal.

Clinica es de vomitos, arcada o tos seguidos de hematemesis.

En mas del 90% de los px. La hemorragia cede de forma espontanea.

Recidiva de 0 a 5%

La endoscopia confirma el diagnostico al identificar una o mas fisuras de la mucosa

Se realiza tratamiento endoscopico en la hemorragia activa

Solo en ocasiones se necesita intervención quirúrgica para detener el sangrado (laparotomía con gastrotomia alta y sutura del desgarro lineal)

Gastropatia (gastritis) hemorragica y erosiva

Hemorragias y erosiones subepiteliales que se identifican en la endoscopia

Situaciones clinicas: Ingestion de AINES, alcohol y el estrés (Debido a flujo sanguineo inadecuado hacia la mucosa gastrica necesario para conservar la barrera protectora), H. pylori

Otras causas

Neoplasias gastricas Malformaciones

vasculares de Dieulafoy.

Fistulas aortoentericas

Hemorragia del coledoco o del conducto pancreatico

Duodenitis erosiva

Evaluación diagnostica de los pacientes con sangrado digestivo alto

La endoscopia alta es la tecnica mas adecuada

Realizarse urgentemente si hay inestabilidad hemodinamica y de manera temprana si la hemorragia es leve

Protocolo en HE para SDA en Px inestables:

1. Signos vitales acostado y sentado2. Canalizar doble via3. Tomar muestras con solicitud de 4 unidades de GR

empacados y transfundir4. Estabilizar px con Hartman a chorro5. Lavado gastrico6. Aplicar 2 ampollas de octreotido STAT7. Luego 6 ampollas de octreotido en 500 cc de

dextrosa al 5% a pasar en 6 horas en 83 cc/hr8. IBP (omeprazol), si no hay se da ranitidina9. Endoscopia ligadura o escleroterapia

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Lactantes y niños: Diverticulo de Meckel Polipos Colitis ulcerativa Duplicaciones

Adolescentes y jovenes adultos:

Diverticulo de Meckel Enfermedad intestinal

inflamatoria Polipos.

Adultos hasta 60 años

• Diverticulosis• Enfermedad

intestinal inflamatoria

• Polipos• Neoplasia maligna• Malformaciones

arteriovenosas congenitas.

Adultos mayores de 60 años:

• Ectasia vascular• Diverticulosis• Neoplasia maligna• Polipos • Colitis

Hemorragia Digestiva Baja La HDB se puede clasificar mediante el grado de

compromiso hemodinámico que se tenga y puede ser:

I. Aguda: Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.

HDB Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación hemodinámica inicial.

HDB Masiva: Corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Hemorragia Digestiva Baja

II. Crónica: Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

Se caracteriza porque existe una HDB oculta: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces.

Hemorragia Digestiva Baja

Hemorroides: Consisten en el

crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo.

Se clasifican en:

Hemorroides internas

Hemorroides externas

Hemorroides interoexternas o mixtas

Hemorragia Digestiva Baja

Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea pectinea y se hallan cubiertas por mucosa, mientras que las hemorroides externas lo hacen por debajo de la mencionada línea y están recubiertas por la piel de la región perianal.

Fisura anal

Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea. Puede ser aguda o cronica.

La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial.

La fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera con un nódulo inflamatorio, en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal

Causas de Fisura anal

Traumatismo del canal anal producido durante la defecación forzada de heces duras de gran tamaño.

Alteraciones del tono esfinteriano

Esfuerzo defecatorio excesivo

Enfermedad de Crohn Sífilis Carcinoma

Hemorragia Digestiva Baja

Angiodisplasia o Ectasias Vasculares

La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo cual tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia.

Angiodisplasia o Ectasias Vasculares

Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.

Aparecen después de los 60 años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, principalmente estenosis aórtica, EPOC y cirrosis hepática.

Endoscópicamente aparecen como lesiones planas rojizas de 2 a 10 milímetros. Son de forma variable (oval, redonda o estrellada), y tienen márgenes protruyentes y digitiformes.

Hemorragia Digestiva BajaDiagnostico

I. Datos importantes en la historia clinica

Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada

Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial

Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial

Hemorragia Digestiva Baja

II. Datos del exámen físico

Para estimar la cuantía o gravedad de la hemorragia:

Control de signos de shock

Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock

Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia

Estudio del paciente con hemorragia digestiva baja

Px con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica: Endoscopia de vías altas Colonoscopia (si una hemorragia masiva no da tiempo de hacer lavado de colon debe efectuarse Angiografia)

Px sin inestabilidad hemodinamica:- Menor de 40 años: sigmoidoscopia con aparato

flexible- Mayor de 40 años: colonoscopia

Hemorragia digestiva baja

En general el tratamiento quirurgico es necesario cuando hay hemorragias profusas, continuas o recidivantes que proceden de diversas lesiones del colon, que no pueden resolverse con tratamiento medico o endoscopico

En el adulto las causas más frecuentes de sangrado agudo y masivo que pueden requerir cirugía son:

• Diverticulosis Colónica

• Angiodisplasias

• Pólipos intestinales

• Tumores colónicos, adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopía.

• Fiebre Tifoidea complicada, su tratamiento debe ser conservador, pero hay ocasiones en las que la hemorragia es masiva o persistente, lo que obliga a una resección parcial

• Hemorroides: Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico