Jumlah Episode Sebelumnya dan Adanya Gejala Depresi Dikaitkan dengan Waktu Rawat Inap (Length of Stay) yang Lebih Lama pada Pasien Episode Manik AkutAbstrakLatar Belakang: Beberapa penelitian telah menganalisis prediktor lama waktu rawat inap (length of stay/LOS) pada pasien yang dirawat karena episode bipolar manik akut. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengestimasi LOS dan untuk menentukan keterkaitan faktor risiko klinis dan demografik potensial dengan waktu mondok yang lebih lama. Informasi tersebut dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko yang lebih tinggi untuk yang memiliki LOS yang lama serta untuk mengalokasikan mereka pada penanganan khusus, dengan bertujuan untuk optimalisasi manajemen rumah sakit.Metode: Penelitian ini merupakan penelitian potong-lintang yang merekrut pasien dengan diagnosis kelainan bipolar (Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR)) yang dirawat-inap karena episode manik akut dengan skor total Young Mania Rating Scale lebih besar dari 20. Analisi regresi bivariat korelasional dan regresi linera multipel dilakukan untuk mengidentifikasi prediktor independen dari LOS.Hasil: Total sebanyak 235 pasien dari 44 pusat kesehatan diikutkan dalam penelitian. Satu-satunya faktor yang secara bermakna dikaitkan dengan LOS dalam model regresi adalah jumlah episode sebelumnya dan skor total Montgomery-sberg Depression Rating Scale (MADRS) pada saat pasien masuk rumah sakit (P< 0.05).Kesimpulan: Pasien dengan jumlah episode manik sebelumnya dan gejala depresif selama mania yang tinggi lebih mungkin untuk tinggal lebih lama di rumah sakit. Pasien dengan gejala depresif berat mungkin akan memiliki arah resisten terhadap pengobatan pada episode manik bipolar akut yang lebih berat.Kata Kunci: kelainan bipolar, gejala depresif, length of stay, maniaLATAR BELAKANGMenurut penelitian epidemiologi, dugaan prevalensi seumur hidup dari kelainan bipolar di Eropa kira-kira sebesar 1% [1,2]. Tetapi, angka prevalensi dan insidensinya mungkin lebih besar. Suatu penelitian di Spanyol menemukan bahwa hanya 30% dari pasien yang mendapatkan diagnosis kelainan bipolar pada evaluasi pertama [3] dan kesalahan diagnosis terutama lebih sering pada orang yang lebih muda [4]. Kelainan bipolar seringkali dikaitkan dengan morbiditas koeksisten lainnya, yang paling sering yaitu kecemasan dan kelainan penyalahgunaan zat [5-7], yang berkaitan dengan peningkatan risiko pikiran bunuh diri [8] dan pergantian mood dari depresi ke mania [9,10].

Pada 15 dari 44 kelompok, kelainan bipolar termasuk salah satu penyebab utama hendaya di negara-negara maju [11], yang sebagian menjelaskan beban ekonomi dari penyakit. Lagipula, pasien kelainan bipolar memanfaatkan layanan kesehatan lebih banyak daripada pasien kelainan jiwa lainnya [12]. Perawatan inap umumnya diperlukan pada episode manik akut, yang sukar untuk ditangani secara rawat jalan akibat kurangnya kepatuhan pada pengobatan, dan juga pada episode dengan gejala depresif berat serta peningkatan risiko bunuh diri [13]. Biaya yang dikaitkan dengan rawat inap pasien selama episode akut mewakili bagian terbesar dari biaya langsung kelainan bipolar [14], Dalam konteks ini, intervensi apapun yang dapat mengurangi kebutuhan rawat-inap akan memiliki dampak signifikan terhadap hal terkait biaya dari penyakit [15].Length of stay (LOS) dilaporkan sebagai faktor penting untuk menentukan efektivitas biaya relatif dari penanganan kelainan bipolar [16]. Sehingga, penanganan biaya layanan kesehatan terkait dengan penyakit ini membutuhkan informasi yang lebih baik mengenai faktor yang berkontribusi pada LOS. Beberapa penelitian telah mengidentifikasi karakteristik sosiodemografik yang berbeda-beda sebagai prediktor untuk LOS yang lebih lama: usia, riwayat komitmen, riwayat pekerjaan terbaru, masalah akomodasi dan tinggal di area yang tanpa layanan komunitas [17-22]. Tulloch et al. baru-baru ini mempublikasikan tinjauan sistematik tentang LOS dari pasien psikiatrik umum yang mondok di Amerika Serikat. Psikosis, jenis kelamin wanita dan besar rumah sakit dihubungkan dengan LOS yang lebih lama [23]. Pada pasien bipolar, episode campuran [13] serta subskor tilikan dan kelainan bahasa/pikiran pada Young Mania Rating Scale (YMRS) [24] merupakan beberapa dari faktor yang dikaitkan dengan LOS yang lebih lama. Beberapa penelitian telah menganalisis kontribusi relatif dari diagnosis, data demografik dan sosial serta keparahan penyakit dalam memprediksi LOS pada pasien yang dirawat-inap akibat mania bipolar. Informasi tersebut akan sangat berguna dalam identifikasi pasien yang berisiko memiliki LOS yang lama dan untuk mengalokasikan mereka pada perawatan khusus, dengan tujuan untuk mengoptimalkan manajemen rumah sakit dan meraih outcome klinis yang lebih baik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengestimasi LOS pada pasien yang masuk rumah sakit akibat episode manik bipolar akut dan untuk menentukan faktor risiko klinis dan demografik potensial yang dikaitkan dengan LOS yang lebih lama pada kelompok pasien ini.METODERancangan PenelitianPenelitian potong-lintang, multicenter ini dilakukan pada pasien rawat inap dengan episode manik akut. Penelitian ini dilakukan di 44 pusat kesehatan di Spanyol dari November 2007 hingga Juli 2008. Layanan kesehatan mental terutama didanai oleh pajak di Spanyol, dan LOS bebas dari biaya [25].Semua pasien menerima informed consent tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian. Penelitian dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip etiks dari Deklarasi Helsinki serta ditinjau dan diijinkan oleh Komite Etis dari Hospital Clinico San Carlos (Madrid, Spanyol).Pasien

Kriteria inklusi spesifiknya antara lain: dewasa berusia 18-65 tahun; diagnosis kelainan bipolar didasarkan atas Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition, text revision (DSM-IV-TR); dirawat-inap akibat episode manik akut (seperti yang didefinisikan oleh DSM-IV-TR); skor YMRS total [26] > 20; dan pasien mampu memahami dan mematuhi keperluan penelitian. Kriteria eksklusi yaitu: retardasi mental, episode manik terkait penyalahgunaan obat sesuai kriteria peneliti, partisipasi dalam suatu percobaan klinis obat dalam 30 hari sebelum ikut penelitian, dan pertimbangan kontraindikasi klinis apapun oleh peneliti.Penilaian

Data riwayat penyakit sosiodemografik dan penyakit dikumpulkan dari rekam medis dan wawancara klinis. Evaluasi psikometrik dibuat dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk rumah sakit dan termasuk skala-skala berikut untuk menilai intensitas mania serta kecemasan dan gejala depresi koeksisten: YMRS [26], Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) [27], Hamilton Depression Rating Scale 5 items (HDRS5) [28], Montgomery-sberg Depression Rating Scale (MADRS) dan skala keparahan penyakit Clinical Global Impression - Bipolar Disorder (CGI-BP) yang dimodifikasi [29]. CGI-BP terdiri atas tiga subskala yang menyediakan keseluruhan skor penyakit dan skor untuk manik (CGI-BP-M) dan gejala depresif (CGI-BP-D). Selain itu, item-item umum dari Scale of Unawareness of Mental Disorders (SUMD) [30] dipakai untuk menilai tilikan.Analisis StatistikLOS didefinisikan sebagai jumlah hari yang dihabiskan pasien sebagai pasien rawat-inap. Karena distribusi LOS menyerong secara positif (uji Shapiro-Wilk W P< 0.01), tidak ada uji parametrik (korelasi Spearman, uji U Mann Whitney, uji Kruskal-Wallis) yang dipakai untuk mengevaluasi hubungan yang belum disesuaikan antara variabel independen dengan LOS. Variabel berikut dipertimbangkan dalam analisis univariat: variabel sosiodemografik (jenis kelamin, usia, kohabitasi dan taraf pendidikan), faktor klinis (polaritas episode awal, jumlah dan polaritas episode sebelumnya, jumlah perawatan inap sebelumnya, adanya pikiran bunuh diri, jumlah percobaan bunuh diri dan riwayat kelainan psikiatri pada keluarga) dan evaluasi psikometri.

Hanya variabel dengan P 0.2 dalam analisis univariat yang dimasukkan dalam analisis regresi Cox dengan metode eliminasi mundur untuk mengidentifikasi apakah mereka merupakan prediktor independen dari LOS. Pemilihan survival analysis dan bukan metode linier didasarkan pada penelitian sebelumnya yang menggunakan analisis time-to-event ini untuk memprediksi LOS dalam berbagai kondisi penyakit. Matriks korelasi untuk variabel independen diperiksa untuk mendeteksi masalah multikolinieritas potensial pada bangunan model dan untuk memilih kandidat prediktor akhir untuk diikutkan dalam model berdasarkan kriteria klinis. Selain itu, suatu analisis regresi multipel dilakukan untuk mengidentifikasi prediktor independen dari keparahan mania dalam kelompok pasien ini. Analisis data dilakukan menggunakan SAS V.8.02 (SAS, Cary, NC, USA).HASIL

Kami merekrut 235 pasien, 102 laki-laki dan 133 perempuan. Rata-rata (SD) usia sebesar 43.0 (12) tahun (kisaran, 18-65 tahun). Kebanyakan pasien (n = 152; 64.7%) memiliki episode manik sebagai episode kelainan bipolar yang dikenali untuk pertama kali. Sejumlah 185 pasien (78.7%) memiliki episode depresif di masa lalu, 193 (82.1%) episode manik, 65 (27.7%) episode hipomanik dan hanya 51 (21.7%) dengan episode campuran. Rata-rata jumlah waktu hidup sebelum episode manik dan depresif dari kelainan bipolar timbul berturut-turut sebesar 3.9 (4.5) dan 2.4 (3.0). Dari 235 pasien, indeks admisi merupakan yang pertama kali untuk 47 pasien (20%). Tabel 1 meringkaskan karakteristik sosiodemografik dan klinis utama dari sampel.Sampel akhir untuk analisis LOS sebesar 214 admisi (21 pasien dieksklusikan karena lama rawat-inap-nya tidak tersedia). Median LOS dalam kelompok pasien ini yaitu selama 18 hari (kisaran, 1-73 hari). Tidak terdapat perbedaan dalam LOS sesuai variabel sosidodemografik yang diperhitungkan (jenis kelamin, usia dan kohabitasi). Jumlah episode sebelumnya merupakan satu-satunya variabel riwayat psikiatrik yang tampaknya berkorelasi dengan LOS dalam analisis univariat (P 0.2). Seluruh variabel psikometrik memiliki nilai P 0.2 dalam analisis univariat, akan tetapi beberapa dari mereka tidak diikutkan dalam model akhir karena korelasinya yang tinggi (r > 0.5) dengan variabel lain yang dipilih berdasarkan kriteria klinis. Sehingga, meskipun skor YMRS sangat berkorelasi dengan skor CGI-BP-M, skor MADRS sangat berkorelasi dengan skor HDRS, HARS dan CGI-BP-D (Tabel 2).Lima variabel independen diikutkan dalam model regresi Cox berdasarkan atas kemungkinan keterkaitannya dengan LOS sesuai hasil analisis univariat: jumlah episode sebelumnya (baik depresif dan maniak), skor YMRS, SUMD, MADRS dan CGI-BP. Variabel-variabel ini secara positif berkorelasi dengan LOS seperti yang diperlihatkan dalam Tabel 3. Satu-satunya faktor yang secara bermakna dikaitkan dengan LOS dalam model regresi Cox adalah jumlah episode sebelumnya dan skor MADRS dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit (berturut-turut P = 0.001 dan P = 0.030) (Tabel 4). Kedua faktor menurunkan probabilitas untuk keluar dari rumah sakit (waktu LOS yang lebih panjang) (HR < 1.0).

Korelasi antara skor item individual MADRS dengan LOS dikalkulasi untuk mengevaluasi item yang mana yang mungkin lebih berkontribusi dalam prediksi LOS. Skor untuk dua item (kesulitan konsentrasi dan ketidakmampuan untuk merasa) secara bermakna berkorelasi secara positif dengan LOS (berturut-turut, r = 0.273 dan r = 0.241; P < 0.05).Keparahan mania yang dinilai dengan skala YMRS bukanlah prediktor signifikan untuk LOS menurut hasil dari analisis regresi Cox. Efek skor YMRS terhadap LOS mungkin ditutupi oleh faktor lain yang dimasukkan dalam analisis dan juga berkaitan dengan keparahan mania. Untuk mengklarifikasi poin ini, suatu analisis regresi linier multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi prediktor independen dari keparahan mania dalam kelompok pasien ini. Seperti dalam model regresi Cox, suatu analisis univariat preliminer yang mengikutkan 235 pasien memungkinkan untuk memilih variabel sosiodemografik, klinis dan psikometrik untuk dimasukkan sebagai kovariat yang mungkin dalam model akhir. Untuk menyingkirkan efek sirkuler ini, korelasi potensial langsung terhadap YMRS, seperti CGI-BP-M, tidak digunakan. Hasil dari analisis regresi linier multivariat ini menunjukkan bahwa YMRS secara bermakna dijelaskan oleh skor SUMD dan MADRS (P < 0.01). Sedangkan skor SUMD menjelaskan kira-kira 15% (R2 = 0.149) dari variasi. Skor MADRS hanya menjelaskan 4.8% (R2 = 0.048). Dua item MADRS, berkurangnya waktu tidur dan kesulitan konsentrasi, secara bermakna berkorelasi secara positif dengan skor YMRS (berturut-turut, r = 0.316 dan r = 0.280; P < 0.05)PEMBAHASAN

Temuan utama dari penelitian ini yaitu bahwa pasien dengan skor yang lebih tinggi pada skala MADRS dan/atau jumlah episode sebelumnya yang lebih banyak lebih mungkin untuk dirawat-inap dalam periode waktu yang lebih lama. Sehingga, pasien dengan gejala depresif berat mungkin juga memiliki arah resisten terhadap pengobatan dari episode manik bipolar akut yang lebih berat. Temuan ini menekankan pentingnya evaluasi gejala depresi pada pasien yang dirawat-inap karena episode manik akut.Temuan kami konsisten dengan bukti-bukti bahwa waktu rawat-inap karena episode campuran lebih lama daripada rawat-inap untuk episode depresi dan manik [13,31,32]. sby

et al. mengamati bahwa LOS tidak berbeda antara episode manik (29.2 hari) atau episode depresif (29.9 hari), tetapi lebih lama untuk episode campuran (42.3 hari) [13]. Penelitian lain yang dilaksanakan di Spanyol juga menemukan beberapa perbedaan dalam LOS menurut tipe episode: berturut-turut 17.5, 18.4 dan 21.9 hari untuk episode manik, depresif dan campuran [31]. Meskipun dalam penelitian-penelitian itu, digunakan penilaian kategorikal terhadap polaritas episode, sedangkan dalam penelitian kami, kami menggunakan perspektif dimensional, dihasilkan temuan yang serupa.

Data-data ini bermakna secara klinis dan mestimulasi penelitian lebih jauh dalam bidang pengawasan depresi dan penanganan selama episode manik. Selain memberikan dampak ekonomi karena rawat-inap yang lebih lama pada pasien dengan kelainan bipolar, LOS yang lebih lama juga dapat memberikan efek yang merusak pada outcome pasien atau melemahkan manfaat dari pengobatan.Pasien dengan episode sebelumnya yang lebih banyak, lebih mungkin untuk mondok lebih lama di rumah sakit karena mereka memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk mengalami fluktuasi selama masa mondok dibandingkan dengan pasien dengan episode yang lebih sedikit. Terlebih lagi, jumlah episode sebelumnya secara konsisten dikaitkan degan keparahan penyakit dan kurangnya respon pada episode terbaru, menyebabkan waktu mondok yang lebih lama [33,34].Dewasa ini, mayoritas pasien dirawat inap dan LOS dalam unit psikiatri rumah sakit umum diukur dalam hari [18]. Tetapi, biaya rawat inap masih mewakili bagian yang signifikan dari biaya langsung kelainan bipolar. Rata-rata biaya langsung dikaitkan dengan pemanfaatan sumber daya layanan kesehatan selama episode manik sebesar hampir 4,500 per pasien di Spanyol, 55% dari jumlah ini berasal dari biaya mondok [15]. Biaya ini hampir sama pada berbagai negara Eropa [32]. Penelitian kami menemukan bahwa pasien gejala depresif selama suatu episode manik lebih mungkin untuk mondok lebih lama. Penanganan biaya yang dikaitkan dengan perawatan pasien kelainan bipolar merupakan hal yang penting dalam skala dunia. Intervensi obat apapun dalam penanganan episode campuran yang mengurangi keparahan gejala baik manik dan depresif akan memberikan dampak yang signifikan atas biaya terkait penyakit ini.Secara keseluruhan, keparahan mania yang diukur dengan skala YMRS bukanlah prediktor signifikan dari LOS sesuai dengan temuan kami. Akan tetapi, penelitian sebelumnya yang dilakukan pada remaja yang dirawat-inap karena episode manik atau campuran menemukan bahwa hanya subskor tilikan dan kelainan bahasa/pikiran dari YMRS yang memprediksi LOS yang lebih lama [24]. Inklusi skor MADRS dalam analisis kami mungkin menjelaskan temuan kami. Item ketidakmampuan merasa dalam MADRS, yang secara positif berkorelasi dengan LOS dalam penelitian kami, dipertimbangkan sebagai gejala depresif inti oleh beberapa peneliti [35]. Tetapi, karena beberapa item MADRS lainnya rentan terhadap kontaminasi oleh keadaan manik, seperti berkurangnya waktu tidur, berkurangnya nafsu makan, kesulitan konsentrasi dan tekanan dalam, diduga bahwa efek skor MADRS terhadap LOS dapat dijelaskan oleh adanya gejala-gejala manik di dalam skala. Walau demikian, hasil dari analisis regresi linier multivariat menunjukkan bahwa skor MADRS hanya menjelaskan 4.8% dari variasi dalam skor YMRS. Terlebih lagi, hanya dua item dalam MADRS, berkurangnya waktu tidur dan kesulitan konsentrasi yang secara bermakna bekorelasi secara positif dengan skor YMRS. Fakta bahwa berkurangnya tidur dan distraktibilitas berkorelasi dengan skor YMRS menunjukkan bahwa gejala ini tidak spesifik untuk depresi. Beberapa item MADRS, seperti dua item di atas, mungkin sebenarnya mengukur gejala yang dapat dikenakan pada sindrom manik, tetapi item lainnya secara pasti berhubungan dengan depresi dan bukan mania. Kebanyakan definisi mengenai keadaan campuran sebenarnya memberitahukan bahwa tidak semua gejala depresif berkualifikasi sebagai gejala inti dari hanya satu kutub [36,37].Skor SUMD menjelaskan variansi yang lebih besar dari YMRS (15%). Tilikan yang rendah merupakan gejala inti selama mania, mewakili salah satu target pengobatan selama rawat inap, dan sangat terkait dengan ketidakpatuhan terhadap pengobatan [38]. Temuan kami menunjukkan bahwa skor SUMD berkorelasi secara positif dengan skor YMRS dan secara negatif dengan skor MADRS, yang konsisten dengan fakta bahwa pasien manik lebih mungkin untuk tidak menyadari kondisi mereka daripada pasien depresi. Tetapi, kami tidak menemukan suatu korelasi antara SUMD dan LOS. Hasil ini mengarahkan kita untuk mengonfirmasi efek prediktif dan independen dari gejala depresif pada LOS dalam episode manik akut.KETERBATASAN

Keterbatasan dari penelitian ini adalah kurangnya penilaian faktor tambahan yang berkaitan dengan length of stay pada pasien dengan kelainan bipolar, seperti profil rumah sakit, ketersediaan pusat kesehatan masyarakat, rata-rata LOS dari rawat inap sebelumnya atau terapi farnakologis yang diterima [23,39]. Selain itu, komorbiditas dan penggunaan obat tidak dinilai, yang mungkin merupakan faktor relevan yang mempengaruhi LOS [22,40].KESIMPULAN

Penelitian kami menunjukkan bahwa pasien dengan jumlah episode sebelumnya yang lebih besar dan mereka dengan gejala depresif selama mania lebih mungkin untuk dirawat-inap lebih lama di rumah sakit dan mungkin membutuhkan penanganan yang lebih intensif daripada pasien manik murni dengan episode sebelumnya yang lebih sedikit. Hal ini menekankan pentingnya menegaskan pendekatan klinis yang lebih baik terhadap episode manik akut dengan gejala depresif dengan tujuan utama untuk mencapai outcome klinis yang lebih baik.Table 1 Demographic and clinical characteristics of the sample

VariableValue

Age in years, mean (SD)43.0(12.0)

Female gender, N (%)133 (56.9)

Living alone, N (%)38 (16.4)

Primary/secondary education only, N (%)187 (79.5)

Polarity of the first episode, N (%):

Depressive74 (31.5)

Manic152 (64.7)

Hypomanic5 (2.1)

Mixed4 (1.7)

Suicide attempts, N (%)59 (25.1)

Family history of psychiatric disorders, N (%)107 (45.5)

YMRS score, mean (SD)33.3(6.9)

MADRS score, mean (SD)14.8(7.0)

HARS score, mean (SD)14.3(7.1)

CGI-BP overall score, mean (SD)4.4(1.4)

CGI-BP mania score, mean (SD)5.2(0.8)

CGI-BP depression score, mean (SD)2.0(1.1)

SUMD overall score, mean (SD)9.5(3.5)

CGI-BP = Clinical Global Impression - Bipolar Disorder Scale; HARS = Hamilton Anxiety Rating Scale; MADRS = Montgomery-sberg Depression Rating Scale; SUMD = Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder; YMRS = Young Mania Rating Scale.Table 2 Correlation matrix among psychometric variables

YMRSHARSHDRS5SUMDCGI-BP-DCGI-BP-MCGI-BPMADRS

YMRS1.0000.215**0.0430.397**-0.1140.532**0.250**0.143**

HARS1.0000.646**-0.0760.486**0.1070.155*0.665**

HDRS51.000-0.209**0.677**-0.0150.0910.712**

SUMD1.000-0.310**0.294**0.200**-0.162

CGI-BP-D1.000-0.0330.206**0.680**

CGI-BP-M-1.0000.403**0.055

CGI-BP1.0000.292**

MADRS1.000

Significant correlation coefficients > 0.5 are shown in bold. *P < 0.05, **P < 0.01.CGI-BP = Clinical Global Impression - Bipolar Disorder Scale; CGI-BP-D = Clinical Global Impression-Bipolar Disorder Scale Depression; CGI-BP-M = Clinical Global Impression-Bipolar Disorder Scale Mania HARS = Hamilton Anxiety Rating Scale; HDRS5 = Hamilton Depression Rating Scale 5 items; MADRS = Montgomery-sberg Depression Rating Scale; SUMD = Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder; YMRS = Young Mania Rating Scale.Table 3 Spearmans correlation coefficients of variables included in the Cox regression model

Spearmans correlationP value

Number of previous episodes0.1150.093

YMRS score0.2060.003

SUMD score0.1140.096

CGI-BP score0.1250.073

MADRS score0.1850.007

CGI-BP = Clinical Global Impression - Bipolar Disorder Scale; MADRS = Montgomery-sberg Depression Rating Scale; SUMD = Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder; YMRS = Young Mania Rating Scale.Table 4 Independent predictors of LOS in the multivariate Cox regression model

PredictorsHazard ratio95% CIP value

Number of previous episodes0.9780.959 to 0.9970.021

MADRS score0.9810.962 to 1.0000.045

MADRS = Montgomery-sberg Depression Rating Scale; LOS = length of stay.Critical appraisal worksheet for a harm/etiology studyAre the result valid?

Did the experimental and control groups begin the study with a similar prognosis?Ya,pasien di diagnosis kelainan bipolar didasarkan atas Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition, text revision (DSM-IV-TR); dirawat-inap akibat episode manik akut (seperti yang didefinisikan oleh DSM-IV-TR); skor YMRS total > 20

Did the investigators demonstrate similary with respect to all known determinants of outcome (e.g. did they adjust for differences in the analysis)?Ya, pasien dilakukan evaluasi psikometrik yang dibuat dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk rumah sakit dan dilakukan penilaian skala-skala untuk menilai intensitas mania serta kecemasan dan gejala depresi koeksisten

Did the experimental and control groups retain a similar prognosis after the study started?

Were the outcomes and exposures measured in the same way in the groups being compared?Ya, menggunakan skala-skala untuk menilai intensitas mania serta kecemasan dan gejala depresi koeksisten

Was follow-up sufficiently complete?

Tidak. Karena penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional

What are the results?

How strong is the association between exposure and outcome?95%

How can I apply the results to my patient?

Were the study patients similar to my patient?ya

Was the duration of follow-up adequate?Tidak, Karena penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional

Should I attempt to stop the exposure?ya

2