David Sweet, MD, Julian Marsden, MD, Kendall Ho, MD, Christina Krause, MSc,James A. Russell, MDManajemen Kegawatdaruratan Sepsis : Prosedur Sederhana dalam Menyelamatkan Hidup Research supports using protocols that include delivering antibio -tics within minutes of identifying septic patients in the emergencydepartment.Abstrak : Banyak departemen kegawatdaruratan telah menerapkan protokol sepsis sejak 2001, hasil publikasi dari tujuan percobaan terapi, yang menunjukkan target awal resusitasi menurunkan angka kematian. Sebagai bagian dari upaya untuk membuktikan hasil klinis dan operasional untuk bagian kegawatdaruratan di British Columbia, kami meninjau literatur manajemen sepsis dan mempertimbangkan protokol sepsis dalam departemen kegawatdaruratan provinsi. Selama meninjau literatur kami menemukan bahwa banyak studi observasional mengkonfirmasi hubungan antara penerapan protokol sepsis darurat dan penurunan angka kematian. Literatur juga menegaskan bahwa - pasien septik -yang mengalami peningkatan serum laktat dan belum melakukan laktat serum dengan cepat telah meningkatkan angka kematian, dan bahwa keterlambatan pemberian antibiotik setelah onset syok septik dikaitkan dengan semakin meningkat kematian. Dua inisiatif berbasis BC, The Evidence to Excellence Sepsis Collaborative dan Clinical Care Management mendukung perbaikan manajemen sepsis di bagian kegawatdaruratan British Columbia, yang harus mencakup identifikasi awal pasien septik, resusitasi cairan yang cepat dan tepat, tes laboratorium (serum laktat dan kultur darah), pemberian antibiotik, dan pengendalian sumber infeksi. Pemantauan klinis yang lebih teliti dan pemantauan biomarker (laktat) juga diperlukan selama resusitasi untuk mengoptimalkan keamanan dan kemanjuran.Pada tahun 2001 jurnal kedokteran New England menerbitkan hasil percobaan kontrol acak oleh Rivers dan rekan dari Early Goal Directed Therapy (EGDT) yang mewakili kemajuan yang signifikan dalam keadaan manajemen kegawatdaruratan dari sepsis1 EGDT bergantung pada pemantauan invasive pada arteri dan kateter vena sentral yang memungkinkan dokter untuk menormalkan tekanan vena sentral (CVP) dengan cairan intravena dan Mean Arterial Pressure (MAP) dengan vasopressor. Transfusi darah dan inotropik jantung juga digunakan pada EGDT untuk memastikan pengiriman oksigen yang cukup ke jaringan perifer, seperti ditegaskan oleh saturasi oksigen vena sentral yang normal (ScvO2). RCT ini menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan EGDT setelah masuk ke IGD dengan sepsis berat atau syok septik memiliki angka kematian yang berkurang hingga 16% dibandingkan dengan kelompok kontrol. Meskipun penelitian singleceter telah dikritik, temuan yang begitu dramatis adalah bahwa sebagian besar anggota komunitas medis mendukung protokol yang direkomendasikan oleh Rivers segera setelah dipublikasikan.2Selama tahun-tahun berikutnya, bagian kegawatdaruratan di seluruh dunia telah menerapkan protokol sepsis, banyak dengan variasi dari EGDT asli, dan dua variasi umum telah muncul dalam evaluasi berikutnya. Pertama, sulit untuk melakukan protokol EGDT penuh pada keadaan IGD yang sedang sibuk 3-5 karena waktu yang dibutuhkan untuk menempatkan berbagai kateter invasif dan melakukan resusitasi kompleks, dan karena banyak departemen tidak tersedia untuk mengukur ScvO2. Kedua, dokter telah menemukan peningkatan signifikan dalam kematian pasien sangat septik dengan menerapkan hanya beberapa langkah-langkah kunci dalam protokol EGDT daripada semua langkah.6-9 Langkah-langkah kunci tersebut akan dijelaskan pada pejelasan dibawah ini.6,8-11Skrining Pasien SeptikPengenalan tepat waktu dan manajemen trauma dan miokard infark 12,13 telah lama dikenal sebagai hal yang penting untuk hasil yang optimal untuk kondisi ini; Namun, bukti-bukti untuk mendukung ketepatan waktu dalam manajemen sepsis hanya muncul selama 10 tahun terakhir.1,11 Ketika pasien septik berlanjut menjadi keadaan syok makrovaskular (hipotensi) atau syok mikrovaskular (peningkatan asam laktat) , mereka berada di ujung bagian dari kurva mortalitas dan identifikasi langsung dan intervensi sangat penting untuk mencegah kerusakan yang cepat dan kematian.14-16 Untuk menskrining banyaknya pasien sepsis pada jangka waktu tertentu, dibutuhkan suspek indeks yag tinggi dan mekanisme skrining yang efektif. Edukasi Triage dan alat, seperti poster sepsis dan ceklist triase, diperlukan untuk mengidentifikasi pasien dengan sepsis berat atau syok septik.Dalam skrining untuk sepsis, dua atau lebih dari kemungkinan empat kriteria SIRS menandakan hadirnya infeksi yang berat.2 Empat kriteria SIRS tersebut adalah: Denyut jantung> 90 denyut / menit. Tingkat pernapasan> 20 napas / menit. Temperatur yang tinggi ( 38 C) atau rendah ( 12 000 / mm kubik atau 4.0 mmol / L memiliki penurunan tingkat kelangsungan hidup yang tajam, itulah sebabnya EGDT dan mayoritas protokol sepsis lainnya memilih nilai ini untuk masuk dalam algoritma manajemen agresif.1,15 Algoritma ini membutuhkan senter dengan pengujian laktat cepat dan memberikan hasilnya kepada dokter.1,18 Pembacaan laktat dapat diperoleh melalui kedua point-of-care vena atau analisa gas darah arteri .19,20 Setelah diidentifikasi di IGD, pasien dengan sepsis berat atau syok septik akan membutuhkan kontrol agresif, resusitasi cairan, dan terapi antibiotik.21Mengidentifikasi dan Mengendalikan Sumber SepsisKebutuhan untuk mengalirkan abses dan mengeluarkan benda asing telah diakui sejak abad keempat SM, dan manajemen modern sepsis masih mengandalkan terapi bedah tersebut. Mengidentifikasi sebuah sumber infeksi dan membuangnya, jika memungkinkan, tetap menjadi prinsip inti. Pedoman The Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan bahwa diagnosa sumber infeksi pada anatomi tertentu harus dicari dalam waktu 6 jam dari presentasi.2 Hal ini membutuhkan kultur darah dan kadang membutuhkan USG atau CT Scan;kultur lain (misalnya, urine, CSF, cairan sinovial) juga mungkin diperlukan.Setelah teridentifikasi, fokus infeksi harus didrainage atau dibuang dengan fisiologis, seperti melalui sebuah drain perkutan. Bersamaan dengan terapi bedah, resusitasi agresif, dan awal pemberian antibiotik, sampel harus diambil dari semua tempat yang berpotensi terinfeksi untuk dikultur.Resusitasi CairanDengan diperkenalkannya kateter arteri paru-paru Swan-Ganz di tahun1970, menjadi umum untuk menggunakan cairan resusitasi untuk mengoptimalkan status hemodinamik pasien berdasarkan oksigen transportasi.23 Meskipun diterima oleh banyak dokter pada saat itu, studi telah menghasilkan hasil yang bertentangan.24-26 Pada tahun 1995 Gattinoni dan rekan menerbitkan hasil yang dirancang dengan baik, percobaan multisenter kontrol acak yang menyimpulkan tidak ada manfaat dari pengiriman oksigen di atas normal (meskipun penting untuk dicatat bahwa pasien yang dimasukkan dalam percobaan sering terdaftar relatif terlambat dalam proses penyakit mereka, bahkan sampai 72 jam setelah didiagnosa sepsis) .26 Sebuah meta-analisis selanjutnya menyarankan bahwa hanya resusitasi awal cairan dan normalisasi hemodinamik parameter yang terkait dengan peningkatan survival.27Studi-studi ini dan pemahaman dari patofisiologi sepsis kardiovaskular menyebabkan River melakukan percobaan EGDT, yang menunjukkan bahwa mulainya intervensi sesegera setelah sepsis berat didiagnosa diperlukan untuk mencapai hasil yang lebih baik.1 Temuan utama dari percobaan ini adalah pasien-dalam kelompok perlakuan menerima lebih banyak cairan intravena awal pada resusitasi mereka. Banyak sekali studi observasi melihat inisiasi protokol sepsis di bagian kegawatdaruratan.6-8,28-32 meyakinkan bahwa resusitasi progresif awal dari pasien sepsis pasien dikaitkan dengan penurunan mortalitas.33Pasien yang terbukti sepsis dan hipoperfusi global mungkin memerlukan 6 sampai 10 L kristaloid di awal resusitasi mereka.34,35 Beberapa studi baru-baru ini yang diterbitkan menunjukkan bahwa ada bahaya overresuscitation dalam hal ini pada populasi pasien tersebut yang menjalani resusitasi luka bakar .36-38 Walaupun beberapa pasien memerlukan beberapa liter kristaloid pada awal penyakit mereka, tetap belum jelas titik di mana pemberian cairan dapat menyebabkan peningkatan morbiditas. Selain itu, resusitasi cairan optimal (yang berarti baik aman dan efektif) mungkin tidak memerlukan semua penggunaan monitoring invasif pada protokol EGDT asli. Oleh karena itu, peneliti dan dokter mencari target yang lebih baik untuk resusitasi yang kurang invasif dari ScvO2, seperti sirkulasi biomarker untuk titrasi resusitasi.Pemantauan Serum Laktat ClearenceSaat ini, serum laktat klirens menunjukkan kepastian sebagai biomarker alternatif untuk monitoring resusitasi invasif. Studi telah menemukan bahwa pasien septik yang tidak ditemukan serum laktat sebesar 10% dalam 2 sampai 6 jam pertama menunjukkan peningkatan mortalitas.39,40 Dua penelitian baru-baru ini yang diterbitkan meneliti hubungan penargetan klirens laktat sebagai tujuan resusitasi dengan kematian. Pada tahun 2010 Arnold dan rekan menerbitkan hasil sidang multisenter di mana pasien diacak untuk dilakukan terapi konvensional (EGDT) atau target terapi yang dipandu oleh klirens serum laktat sebanyak 20% setiap 2 jam untuk monitoring invasif konvensional.39 Mereka menemukan secara signifikan berkurangnya lama rawatan ICU dan keduanya ICU dan kematian di rumah sakit pada kelompok klirens laktat ketika disesuaikan dengan faktor resiko kematian awal. Juga pada tahun 2010, Jones dan rekan mempublikasikan hasil dari percobaan noninferiority multisenter yang membandingkan dua kelompok pasien: satu ditugaskan untuk normalisasi CVP, MAP, dan ScvO2 menurut protokol EGDT, dan satu untuk normalisasi CVP, MAP, dan pembersihan laktat dari 10% dalam 6 jam pertama .41 Meskipun penulis menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan angka kematian pada kelompok tersebut (Yaitu, noninferiority), menyarankan bahwa klirens laktat dapat digunakan sebagai pengganti saturasi oksigen vena sentral sebagai target resusitasi pada sepsis berat, penelitian ini memiliki dua keterbatasan. Terlebih dahulu, pengasuh tidak bisa dilibatkan ke kelompok pengobatan pasien. Kedua, setelah normalisasi CVP dan MAP, sangat sedikit pasien-memerlukan terapi lebih lanjut untuk menormalkan ScvO2 mereka atau laktat-yang mana Intervensi tidak jauh berbeda antara kelompok perlakuan, yang bisa menjelaskan mengapa hasil tidak berbeda antara kelompok. Sementara itu ada bukti yang berkembang untuk resusitasi dengan target klirens laktat, dan karena penggunaan biomarker ini sederhana dan menarik, penelitian lebih lanjut perlu dilakukan sebelum klirens laktat dapat direkomendasikan sebagai biomarker resusitasi dalam sepsis berat.Tiga besar pemerintahan yang mendanai RCT yang sekarang berlangsung dan masing-masing dirancang untuk menentukan metode yang ideal untuk resusitasi sepsis: ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock), NCT00510835 di www.clinicaltrials.gov), percobaan AS; ARISE (Australasia Resuscitation in Septic Evalution,NCT00975793 di www.clinicaltrials.gov); dan ProMISe (Protocolised Management in Sepsis), sebuah percobaan Inggris. Percobaan ini akan dilakukan di berbagai negara, tetapi kelompok-kelompok tersebut telah direncanakan untuk meta-analisis prospektif kombinasi yang mereka harapkan akan memberikan jawaban akhir untuk perdebatan hangat ini.Pemberian AntibiotikPentingnya inisiasi cepat dari terapi antibiotik untuk infeksi yang mengancam jiwa telah menjadi semakin jelas dalam beberapa dekade terakhir, seperti yang ditunjukkan oleh hasil yang lebih baik pada pasien dengan meningitis dan pneumonia komunitas yang didapat yang menerima antimikroba lebih awal dalam perjalanan penyakit mereka.42,43 Dalam 6 tahun terakhir beberapa studi retrospektif telah menunjukkan hubungan positif yang kuat antara pemberian antimikroba yang cepat dan peningkatan hasil pada sepsis berat atau syok septic.44-46 Studi yang paling umum yang dikutip menunjukkan bahwa dalam 6 jam pertama setelah perkembangan syok septic setiap jam keterlambatan dalam memulai terapi antibiotik dikaitkan dengan peningkatan 7,6% mortalitas.44 Hal ini membawa The Surviving Sepsis Campaign menyarankan pasien dengan sepsis berat dan syok septik mendapatkan inisiasi cepat (mulai dalam waktu kurang dari 1 jam) antimikroba.2 Satu studi prospektif mengevaluasi masing-masing komponen dari "bundel" Surviving Sepsis Campaign atau kelompok terapi dan asosiasi mereka dengan kelangsungan hidup pada 316 pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Pemberian awal antimikroba (yaitu,setelah kurang dari 120 menit dari identifikasi) dan pengambilan awal darah untuk kultur adalah satu-satunya intervensi yang terkait dengan tingkat kematian yang lebih rendah.47 Studi observasional prospektif lain meneliti hubungan antara bundle Surviving Sepsis Campaign dan hasilnya.48 Dalam sebuah penelitian terhadap 2.796 pasien sepsis berat atau syok septik mereka menemukan bahwa pemberian awal antimikroba adalah salah satu dari dua intervensi yang terkait dengan pegurangan angka kematian yang signifikan.Sebuah studi yang lebih baru dari syok septik menemukan tidak ada hubungan antara setiap jam keterlambatan dalam memulai terapi antibiotik dan kematian. Akan Tetapi, pasien yang diberikan antimikroba setelah onset hipotensi memiliki angka kematian lebih tinggi daripada pasien yang diberikan antimikroba sebelum hipotensi.49 Dengan demikian, ada beberapa kontroversi tentang pedoman ini karena sifat pencarian retrospektif dari mana mereka berasal. Untungnya, penelitian intervensi yang mendukung pemberian antimikroba awal baru-baru ini telah dipublikasikan.50 Untuk kita ketahui , hanya ada satu laporan awal dari percobaan acak kontrol terapi inisiasi antibiotik awal dibandingkan dengan lanjutan pada sepsis.51 Penelitian di Australia ini meneliti manfaat pemberian antibiotik pra-rumah sakit pada 198 pasien syok septik yang semuanya membutuhkan waktu yang lama dalam transportasi pasien dari daerah terpencil. Mereka menunjukkan bahwa pemberian antimikroba 3,4 jam lebih awal, rata-rata, mengakibatkan pengurangan risiko kematian 28-hari ,14,3% (P = 0,049). Perlu dicatat bahwa penelitian ini belum dikaji ulang kembali.Meskipun ada beberapa komponen kunci untuk manajemen awal pasien septik, tidak mungkin sederhana atau sama pentingnya dengan inisiasi dini antibiotik. Perkembangan sistem yang memungkinkan dokter untuk memberikan antimikroba dalam beberapa menit dalam mengidentifikasi pasien sepsis memungkinkan peningkatan menyelamatkan nyawa terbesar yang banyak bagian kegawatdaruratan dapat terapkan.Praktik Sepsis Terbaik di BCPada tahun 2008, Departemen Kesehatan BC didanai Evidence 2 Excellence, sebuah akademisi kesehatan kegawatdaruratan inisiatif untuk membangun kolaborasi interprofessional yang mendukung perbaikan dalam pengelolaan gawat darurat sepsis. Evidence 2 Exellence mempekerjakan komunitas praktek elektronik, yang dipopulerkan oleh Wenger dan kolega, 52 untuk melibatkan pemangku kepentingan seluruh provinsi dalam jaringan untuk memperdalam pengetahuan dan skill mereka.53 Terinspirasi oleh model Institute for Healthcare Improvements Breakthrough Series Colaborative, 54,55 Evidence 2 Excellence bermitra dengan UBC eHealth Strategi Office dan BC Patient Safety and Quality Council untuk melakukan dua collaboratives Sepsis untuk perbaikan klinis dan operasional, yang pertama pada 2008-2009 melibatkan 20 departemen emergensi, dan yang kedua pada 2009-2010 yang melibatkan 18 tim lain di seluruh BC. Dana penelitian dari Kanada Institutes of Health Research sedang digunakan untuk studi 3 tahun untuk memeriksa bagaimana memperkenalkan praktek-praktek terbaik dalam gawat darurat propinsi sepsis dengan berbagai departemen yang berbeda lokasi, campuran pasien, volume kasus, staf dan peserta pelatihan, sumber daya, dan aspek lain dari praktek. Dengan demikian, kekuatan kritis penelitian ini adalah bahwa hal itu "nyata" dan oleh karena itu sangat bisa digeneralisasikan. Sementara penelitian ini tidak akan selesai sampai tahun ini, hasil awal menunjukkan bahwa bahkan meskipun bukti untuk perawatan sepsis mudah untuk dipahami, menggunakan bukti dalam berbeda, konteks klinis sulit sangat bervariasi.Menyusul kesuksesan awal Evidence 2 Excellence, Kementerian Kesehatan BC membuat sepsis sebagai salah satu dari sembilan topik di Manajemen Perawatan Klinis inisiatif. Tujuan dari Menejemen Klinik Perawatan adalah untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien di BC melalui dukungan dengan baik seluruh pendekatan sistem yang mempromosikan penerapan klinis terbaik berbasis bukti praktek dan laporan hasil. The BC Patient Safety and Quality diberi mandat untuk mendukung pelaksanaan seluruh provinsi, dan bermitra dengan Evidence 2 Excellence untuk melanjutkan perbaikan kerja dalam perawatan sepsis.Salah satu langkah pertama dalam proses adalah pengembangan pedoman provinsi baruuntuk perawatan sepsis (lihat pada halaman berikutnya). Pedoman ini dikembangkan dan disetujui oleh fakultas Evidence 2 Exellence dan Sepsis Care Clinical Expert Group, yang memiliki pengetahuan dan rekan kredibilitas untuk membuat rekomendasi tersebut. Selain mengikuti pedoman sepsis, bagian gawat darurat perlu untuk mengumpulkan data dan melaporkan proses kunci dan hasil tindakan untuk memastikan bahwa warga BC menerima perawatan sepsis yang optimal. Keselamatan Pasien BC dan Dewan Kualitas telah menunjuk memimpin klinis, Dr David Sweet, untuk menyediakan keahlian klinis dan Otoritas kesehatan dukungan dengan peningkatan kerja mereka. Dukungan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing situs dan memerlukan penilaian berkelanjutan dan umpan balik. Keselamatan Pasien BC dan Dewan Kualitas telah merancang pelaksanaan alat untuk dokter yang tertarik dengan inisiasi protokol sepsis pada departemen mereka. Alat-alat ini termasuk perbaikan panduan, contoh sepsis protokol, poster, dan pengumpulan data, semua tersedia di www.clinicalcaremanagement.ca. Diharapkan bahwa dalam 1 tahun semua Departemen gawat darurat di BC melihat lebih dari 10 000 pasien setiap tahunnya akan terlibat dalam peningkatan sepsis dan akan bertindak secara aktif proses pelaporan dan hasil pengukuran untuk pasien septik untuk Departemen Kesehatan, termasuk hal berikut: Persentase pasien yang menerima antibiotik sesuai waktu target. Persentase pasien yang sudah diambil darah untuk kultur sebelum terapi antibiotik IV dimulai. Persentase pasien yang mendapatkan inisiasi liter kedua kristaloid sesuai waktu target. Persentase pasien yang memiliki pengukuran laktat tepat target. MortalitasDavid Sweet, MD, Julian Marsden, MD, Kendall Ho, MD, Christina Krause, MSc,James A. Russell, MD

KesimpulanIdentifikasi dan manajemen pasien dengan sepsis telah berkembang sejak studi penting oleh Rivers dan rekannya1 10 tahun yang lalu dan akan terus berkembang. Sebuah tinjauan pustaka menunjukkan bahwa langkah-langkah kunci untuk mengoptimalkan hasil ketika mengelola sepsis di gawat darurat meliputi: triase awal dan identifikasi pasien. resusitasi cairan cepat dan tepat. pengujian Lab (kultur darah), pemberian antibiotik, dan kontrol sumber infeksi Monitoring Biomarker Klinis (laktat)Bukti untuk membuat peningkatan hasil untuk pasien septik merupakan hal yang menarik; namun demikian, kami terus memiliki kesenjangan dalam perawatan untuk pasien ini di provinsi kami karena dari kesulitan pengamanan dan penerapan praktik klinis efektif. Alasan untuk kesulitan ini adalah multifaktorial dan melibatkan tantangan inti terjemahan pengetahuan: keterlibatan dokter, ketersediaan sumber daya, dan kapasitas untuk pengukuran dan pengumpulan data. Langkah besar telah dibuat dalam perawatan sepsis di BC sebagai akibat dari Komitmen dan dedikasi penyedia layanan kesehatan yang bekerja di EDs di provinsi dan melalui dukungan yang disediakan oleh Evidence 2 Excellence dan Manajemen Perawatan Klinik Inisiatif. Perawatan Sepsis akan terus berlanjut untuk ditingkatkan dan dipertahankan di seluruh provinsi dan seterusnya seperti yang kita penuhi tantangan terjemahan pengetahuan. Untuk mempelajari lebih lanjut dan terlibat dalam meningkatkan perawatan sepsis BC kami mengundang Anda untuk bergabung dengan Jaringan Sepsis BC di www.BCPSQC.ca.Daftar Pustaka1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327. Erratum in Crit Care Med 2008;36:1394-1396.3. Reade MC, Huang DT, Bell D, et al.; British Association for Emergency Medicine; UK Intensive Care Society; UK Society for Acute Medicine; Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation Investigators; Protocolized Care for Early Septic Shock Investigators. Variability in management of early severe sepsis. Emerg Med J 2010;27:110-115.4. Jones AE, Kline JA. Use of goal-directed therapy for severe sepsis and septic shock in academic emergency departments. Crit Care Med 2005;33:1888- 1889.5. Durthaler JM, Ernst FR, Johnston JA. Managing severe sepsis: A national survey of current practices. Am J Health Syst Pharm 2009;66:45-53.6. Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2707-2713.7. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, et al.; Edusepsis Study Group. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008;299:2294- 2303.8. Lin SM, Huang CD, Lin HC, et al. A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: A randomized controlled trial. Shock 2006;26:551- 557.9. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, et al. Bundled care for septic shock: An analysis of clinical trials. Crit Care Med 2010;38:668- 678.10. Perel A. Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelinesdoes one size fit all? Crit Care 2008;12:223.11. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al.; Surviving Sepsis Campaign. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367-374.12. Hollenberg S. Top ten list in myocardial infarction. Chest 2000;118:1477-1479.13. Mullins RJ, Mann NC. Population-based research assessing the effectiveness of trauma systems. J Trauma 1999;47:S59- S66.14. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of mortalityin patients with infection. Intensive Care Med 2007;33:970-977.15. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005;45:524- 528.16. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009;37:1670-1677.17. Meregalli A, Oliveria RP, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care 2004;8:R60-R65.18. Moore LJ, Jones SL, Kreiner LA, et al. Validation of a screening tool for the early identification of sepsis. J Trauma 2009; 66:1539-1547.19. Jansen TC, van Bommel J, Mulder PG, et al. The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: A pilot study. Crit Care 2008;12:R160.20. Shapiro NI, Fisher C, Donnino M, et al. The feasibility and accuracy of point-ofcare lactate measurement in emergency department patients with suspected infection. J Emerg Med 2010;39:89-94.21. Sweet D, Jaswal D, Fu W, et al. Effect of an emergency department sepsis protocol on the care of patients admitted to the intensive care unit. CJEM 2010; 12:414-420.22. Jimenez MF, Marshall JC. Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 2001;27:49-62.23. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped cath - eter. N Engl J Med 1970;283:447-451.24. Russell JA, Phang PT. The oxygen delivery consumption controversy. Approaches to management of the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:533- 537.25. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, et al. Temporal hemodynamic and oxygen transport patterns in medical patients. Septic shock. Chest 1993;104:1529-1536.26. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients: SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025- 1032.27. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002;30:1686- 1692.28. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: A prospective observational study. Crit Care 2005;9:R764-R770.29. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, et al. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med 2007;35:1105-1112.30. Jones AE, Focht A, Horton JM, et al. Prospective external validation of the clinical effectiveness of an emergency department-based early goal-directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock. Chest 2007;132:425-432.31. Zambon M, Ceola M, Almeida-de-Castro R, et al. Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock: We could go faster. J Crit Care 2008;23:455-460.32. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of an evidence-basedstandard operating procedure and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006;34:943-949.33. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739.34. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med 1999; 27:639-660.35. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: Concepts, controversies, and contemporary findings. Chest 2006;130:5:1579-1595.36. Saffle JIL. The phenomenon of fluid creep in acute burn resuscitation. J Burn Care Res 2007;28:382-395.37. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-353.38. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259- 265.39. Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in pa - tients with presumed sepsis. Shock 2009;32:35-39.40. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32: 1637-1642.41. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: A randomized clinical trial. JAMA 2010;303:739-746.42. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284.43. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-2084.44. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34: 1589-1596.45. Garey KW, Rege M, Pai MP, et al. Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: A multi-institutional study. Clin Infect Dis 2006;43:25-31.46. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010;38: 1045-1053.47. de Sousa AG, Fernandes CJ Jr, Santos GPD, et al. The impact of each action in48. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, et al. Effectiveness of treatments for severe sepsis: A prospective, multicenter, observational study. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:861-866.49. Pukarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, et al. Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Crit Care Med 2011;39:2066-2071.50. Funk DJ, Kumar A. Antimicrobial therapy for life-threatening infections: Speed is life. Crit Care Clin 2011;27:53-76.51. Chamberlain D. Prehospital administer - ed intravenous antimicrobial protocol for septic shock: A prospective randomized clinical trial [poster]. Presented at 29th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine, Brussels, Belgium, 24-27 March 2009.52. Wenger E, McDermott R, Snyder W. Cultivating communities of practice. Boston, MA: Harvard Business Review Press; 2002.53. Ho K, Jarvis-Selinger S, Norman CD, et al. Electronic communities of practice: Guidelines from a project. J Contin Educ Health Prof 2007;30:139-143.54. Kilo C. A framework for collaborative improvement: Lessons from the Institute for Healthcare Improvements Breakthrough Series. Qual Manage Health Care 2001;6:1-13.55. Wilson T, Plsek P, Berwick D, et al. Learning from around the world: Experiences and thoughts of collaborative improvement from seven countries. Boston, MA: Institute for Healthcare Improvement;2001.