jurnal aneurysm

8/18/2019 Jurnal Aneurysm

1/12

Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D.

Non-traumatic subarachnoid hemorrhage (perdarahan subarachnoid non-traumatik)

merupakan kondisi gawat darurat neurologis yang ditandai dengan ekstravasasi darah ke

rongga yang melapisi sistem saraf pusat yang biasanya berisi cairan serebrospinal. Penyebab

utama dari nontraumatic subarachnoid hemorrhage merupakan ruptur (sobeknya) aneurisa

intracranial, yang terhitung terjadi pada !" kasus dan mempunyai tingkat komplikasi serta

kematian yang tergolong tinggi. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage (perdarahan

subaraknoid aneurism) , terjadi pada sekitar #!" kasus dan mempunyai prognsosis yang

lebih baik namun bisa menyebabkan komplikasi neurologis yang tidak khas. $injauan ini

akan menekankan pembahasan tentang aneursymal subarachnoid hemorrhage.

%ebanyak &'" dari penyintas (survivororang yang selamat) dari perdarahan subaraknoid

mengalami gangguan kognitif jangka panjang, dengan efek terhadpa status fungsional dan

kualitas hidup (uality of life). *angguan ini biasanya dihubungkan dengan beban tertentu

terhadap sumber pelayanan kesehatan, kebanyakan masalah ini dihubungkan dalam masalah

perawatan. Perdarahan subaraknoid mempunyai karakteristik demografs, faktor resiko, dan

pengobatan yang berbeda. +asus terhitung pada #-" dari semua kasus stroke dan mengenai

#.!!!-.!!! orang setiap tahunnya di /merika %erikat. $ingkat kejadian dari gangguan ini

tetap stabil hingga ! tahun terakhir, dan walaupun terdapat perbedaan di daerah lainnya,

peningkatan kejadian kasus di seluruh dunia mencapai !. kasustahun. 0esiko wanita

mengalami kasus ini .'1 lebih sering dibandingkan pria, dan resiko orang kulit hitam #.1

lebih tinggi dibandingkan orang berkulit putih. $ingkat case fatality rate untuk perdarahan

subarachnoid mencapai persen, dimana sekitar penyintas membutuhkan perawatan

jangka panjang. +ebanyakan kematian terjadi dalam waktu # minggu setelah ictus, dimana

!" kasus terjadi sebelum pasien mendapatkan perawatan medis dan #" terjadi dalamwaktu #& jam setelah kejadian. %ecara keseluruhan, perdarahan subaraknoid terhitung "

menyebabkan kematian dari seluruh stroke namun juga terhitung#2" dari semua kasus

mengancam nyawa setiap tahunnya pada pasien berusia kurang dari '.

+ebanyakan faktor yang dihubungkan dengan hasil yang buruk (poor outcome) adalah

tingkat kesadaran pasien pada saat datang, usia, dan jumlah perdarahan yang ditunjukkan

dalam pemeriksaan computed tomography (3$) kepala. 4eberapa sistem grading digunakan

untuk menilai gambaran klinis dan radiologis awal untuk perdarahan subaraknoid ($abel ).

5ua skala yang sering digunakan adalah skala 6unt dan 6ess serta 7orld 8ederation of


2/12

Neurological %urgeons. %kala kedua lebih sering digunakan karena penilaiannya dilakukan

berdasarkan skor *lasgow 3oma %cale (metode yang sangat tepat untuk memantau tingkat

kesadaran) dan tanda-tanda neurologis yang ada. %emakin tinggi skornya, semakin buruk

prognosis pasien. 9umlah perdarahan yang terliaht pada 3$ scan kepala dapat dipantau secara

mudah. Perdarahan subaraknoid yang tebal serta perdarahan ventricular hemorrhage dapat

dijadikan faktor prediktif untuk hasil prognosis pasien serta penilaian skor untuk 3$ kepala.

+ebanyakan faktor resiko yang bisa dimodifikasi (modifiable risk factor) termasuk

merokok, hipertensi, penggunaan kokain, dan alkohol berat. Pasien dengan riwayat keluarga

dekat yang mengalami perdarahan subaraknoid juga golongan resiko inggi. *angguan

jaringan penyambung yang diturunkan juga dihubungkan dengan terjadinya aneurisma dan

perdarahan subaraknoid termasuk polycystic kidney disease, :hlers-5anlos %yndrome ($ipe

;


3/12

yang sangat parah>), disertai nausea, muntah, nyeri leher, fotophobia, dan penurunan

kesadaran. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya perdarahan retinal, meningismus,

gangguan keasadaran, dan tanda neurologis yang terlokalisir. $emua lanjutan termasuk palsy

pada saraf ketiga (posterior communicating aneurysm), palsy saraf keenam (peningkatan

tekanan intrakranial), kelemahan ekstremitas inferior bilateral atau abulia (anterior

communicating aneurysm), dan kombinasi dari hemiparesis dan aphasia atau visuospatial

neglect (middle cerebralartery aneurysm). Perdarahan retinal harus dibedakan pada

perdarahan preretinal pada $erson syndrome, yang menunjukkan adanya gangguan pada

peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan resiko kematian.

5engan tidak adanya tanda dan gejala klasik, perdarahan subaraknoid bisa saja salah

didiagnosa. 8rekuensi kesalahan diagnosa bisa mencapai !" pada saat pasien pertama kali

mendatangi dokter. +eselahan diagnosis yang paling sering adalah migraine dan tension-type

headache. +egagalan untuk mendapatkan penelitian radiologis yang sesuai terhitung pada

2" kasus yang salah didiagnosa, dan kegagalan untuk melakukan atau memperbaiki hasil

dari hitung nilai punksi lumbal mencapai #". Pasien yang salah didiagnosa tidak terlalu

sakit dan mempunyai hasil pemeriksaan neurologis yang normal. Namun, apda beberapa

kasus, komplikasi neurologis terjadi di meudian hari, sekitar pada !" pasien, dimana pasien

ini mempunyai resiko tinggi yang berhubungan dengan kematian dan cacat. %akit kepala

merupakan gejala yang paling sering muncul pada lebih &!" pasien dan bisa memburuk

dalam waktu menit atau jam hal ini disebut sentinel atau thunderclap headache atau =warning

leaks>.

Pemantauan emergency untuk sentinel headache dibutuhkan pad apasien yang mungkin

saja akan mengalami peradarahan subaraknoik dalam waktu minggu ke depan. 5i banyak

instansi, tidak ada gambaran klinis yang bisa membedakan sentinel headache dari benign

headache. 4eberapa pasien mungkin tidak mengalami nyeri berat, atau gejala lainnya, seperti

kejang atau status konvulsif yang leibh sering. %emua pasien akan datang dengan nyeri

kepala pertama kali dan memburuk dapat menunjukkan adanya perdarahan subaraknoid,

sehingga dibutuhkan pemeriksaan 3$ scan kepala (*ambar ).

Penegakkan Diagnosis

3$ %can kepala merupakan pemeriksaan pertama yang harus dilakukan pada semua

pasien yang dicurigai mengalami perdarahan subaraknoid (*ambar ). *ambaran

karakteristik dari kasus ini adalah ekstravasasi darah yang hiperdens (*ambar #). +arena


4/12

gambaran pada 3$ scan dengan jumlah darah minimal bisa saja tidak terlihat, semua scan

harus dilakukan dengan potongan tipis dari bagian basis otak. 3$ scan yang berkualitas bagus


5/12


6/12

akan menampilkan perdarahan subaraknoid pada !!" kasus dalam waktu ?# jam setelah

onset gejala dan lebih dari @" kasus dalam waktu #& jam. 3$ scan kepala juga bsa

menunjukkan adanya hematoma intraparekinmal, hydrocephalus, dan edema cerebri, serta

dapat membantu untuk memperkirakan bagian ruptur aneurysma, terutama pad apasien

dengan aneurysma pada anterior cerebral atau anterior communicating arteries (*ambar #).

3$ %can kepala juga pemeriksaan yang sangat penting untuk meperkirakan adnaya cerebral

vasospasm dan prognosis pasien yang buruk. +arena adanya pengeluaran darah yang cepat,

keterlambatan 3$ scan dapat menyebabkan hasil pemeriksaan normal, sehinggasensitivitas

menurun hingga !" pada hari ketujuh.

Punksi lumbal harus dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami perdarahan

subaraknoid dan hasil 3$ scan yang negatif atau euivocal (*ambar ). 3airan serebrospinal

harus dikumpulkan dalam empat tabung yang berbeda, dimana penghitung sel darah merah

ditentukan pada tabung dan &. $emuan yang sesuai dengan perdarahan subaraknoid

termasuk peningkatan tekanan pada saat penusukan punksi, dan peningkatan hitung sel darah


7/12

merah yang tidak terlalu berbeda pada tabung sampai &, serta 1anthochromia (terjadi karena

pemecahan sel darah merah yang terlihat pada spectophotometry), yang membutuhkan waktu

sekitar # jam lebih hingga terlihat. Pada pasien dengan punksi lumbat diagnosis atau

euivocal, pemeriksaan radiologis, seperti 3$ angiography kepala atau cerebral angiography,

harus dilakukan sebagai tahap lanjut (*ambar dan #). 5igital subtraction cerebral

angiography dijadikan baku emas untuk deteksi dari aneurisma cerebral, namun 3$

angiography lebih sering digunakan karena sifatnya yang non-invasif dan tingkat sensitivitas

serta spesifisitas yang serupa dengan cerebral angiography.

5i semua instansi, pemantauan berkala untuk seluruh pemuluh darah cerebral harus

dilakukan, karena sekitar " biasanya mengalami multiple aneurysm. Pasien dengan hasil

pemeriksaan radiologis negatif harus melakukan pemeriksaan ulang setelah 2-& hari. 9ika


8/12

pemeriksaan kedua tidak menunjukkan aneurysa, magnetic resonance imaging (A0;) harus

dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan malformasi vaskular pada otak, batang otak,

atau medulla spinalis. Pemeriksaan radiologis lain yang bisa digunakan termasuk A0; kepala

untuk menentukan ukuran dari aneurysma (terutama pada kasus thrombosis partial

aneurysma) dan three-dimensional digital-subtraction cerebral angiography (yang dapat

membantu untuk melihat morfologi aneurysm) (*ambar #3). %elain itu, pemeriksaan three-

dimensional 3$ angiography baru-baru ini bisa mengurangi kebutuhhan invasive cerebral

angiography dan resiko yang menyertainya.

Pengobatan

%emua pasien dengan perdarahan subaraknoid harus dipantau dan diobati pada bagian

gawat darurat dengan pengaturan jalan nafas serta fungsi cardiovaskular ($abel #). %etelah

stabilisasi awal, pasien harus dipindahkan ke pusat dengan bagian ekspertise neurovaskular

dan akhirnya akan dirawat di neurologic critical care unit untuk penanganan optimal. Pada


9/12


10/12

dipeaskan dari kawat. Aultiple coils dengan berbagai panjang dan diameter biasanya

dimasukkan ke dalam aneursyma untuk mengamankan sirkulasi (*ambar ).

;nternational %ubarachnoid /neurysm $rial (;%/$) memeriksa pasien dengan ruptur

aneurysm secara prospektif dan mempertimbangkan kegunaan dari endovascular coiling atau

microsurgical clipping. Penulis menemukan bahwa pada kelompok pasien ini, outcome yang

lebih baik, yang dijelaskan sebagai tingkat ketahanan dari gangguan selama satu tahun,

terlihat lebih tinggi pada pasien yang diobati dengna endovascular coiling dibandingkan

surgical clips. 0esiko terjadinya epilepsi lebih rendah pada pasien yang mendapatkan

endovascular coiling, namun resiko perdarahan ulang memang lebih tinggi. %elain itu, pada

pasien yang mendapatkan pemeriksaan lanjutan cerebral angiography, tingkat sumbatan total

aneursyma lebih hebat pada pasien dengan surgical clipping.

;%/$ merupakan penelitian yang melakukan validasiterhadap teknik endovascular coiling. Namun, banyak aneurysma yang tidak bisa diobati dengan microsurgical clipping

atau endovascular coiling. Pada kasus tertentu, beberapa faktor B seperti usia pasien dan

kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta lokasi, morfologi dan hubungan aneurysm

dengan pembuluh darah lainnya B harus dianalisa untuk nenetukan pengobatan yang sesuai.

Pada umumnya, pasien tua atau pasien dengan kondisi medis yang buruk lebih cocok untuk

mendapatkan terapi endovaskular coiling. /neurysma pada sirkulasi vertebrobasiler atau

aneurysma pada basis cranium, seperti paraophthalmic aneurysm, lebih mudah diatasi dengan

pendekatan endovascular. /neurysma coli yang luas (dengan rasio diametes leher terbesar

mencapai !.) biasanya tidak cocok untuk terapi endovascular coiling. /neurysm yang

dihubungkan dengan hematoma parenkim luas dan mempunyai cabang pembuluh darah dari

basis atau pusat lebih cocok untuk dioabti menggunakan microsurgical clipping. %elain itu,

untuk aneurysm yang disebabkan oleh efek massa lokal, terapi bedah terbukti lebih efisien.

+arena analisa kompleks terhadap variabel tertentu diantara pasien dan tipe aneurysma harus

dipastikan untuk menentukan pengobatan yang sesuai untuk setiap pasien, peneliti

menyarankan evaluasi dilakukan oleh dokter yang mempunyai pengetahuan khusus terhadap

bedah neurovascular, teknik endovascular, dan neurologic critical care.

Penanganan Komplikasi

+omplikasi Neurologis sering terjadi dan termasuk gejala vasospasm (&'" dari pasien),

hydrocephalus (#!"), dan perdarahan ulang (2"). Pasien dengan perdarahan ulang

mempunyai resiko tinggi untuk mengalami gangguan neurologis permanen dan tingkat

kematian sekitar !". Perdarahan ulang bisa dicegah dengan pengobatan awal, karena

kondisi ini lebih sering terjadi dalam beberapa hari awal (&" di hari pertama dan ." per


11/12

hari untuk dua minggu selanjutnya) 3erebral vasospasme lebih sering terjadi ($erjadi pada

# pasien) dibandingkan gejala vasospasm (dengan bukti klinis iskemia cerebral).

$ranscranial 5oppler ultrasonography dilakukan setiap hari atau setiap hari berikutnya untuk

memantau vasospasme, yang dijelaskan dengan tingkat velositas dari aliran darah cerebral

lebih dari #! cmdetik pada pembuluh darah besar. 5oppler ultrasonography mempunyai

sensitivitas yang serupa dengan cerebral angiography untuk deteksi penyempitan pembuluh

darah, terutama pada arteri cerebral media dan internal. %etelah adanya bukti gejala

vasopasme (dengan tanda neurologis fokal), pasien akan diobati denganhiervolemiadan

hipertensi terinduksi ($abel #). Pasien yang kondisinya tidak membaik setelah terapi medis

akan melakukan angiography cerebral emergency dan transluminal angioplasty atau infus

vasodilator jika terbukti adanya penyempitan pembuluh darah (*ambar #). Pemantauan

radiologis lainnya, termasuk A0; otak, juga harus dilakukan karena infark cerebral tidak

selalu menunjukkan tanda klinis yang khas. *ejala hydrocephalus yang disebabkan oleh

gangguan absorbsi cairan serebrospinal membutuhkan pengobatan dengan e1ternal

ventricular drainage temporer atau pemasangan shunt permanen. +ejang sering terjadi pada

pasien. 7alaupun efektifitas dari obat antikonvulsan profilaksis masih belum diuji secara

formal, efek potensial dari kejang bisa saja menyebabkan perdarahan ulang, sehingga

penggunaan anticonvulsant setidaknya minggu setelah perdarahan awal dianjurkan ($abel

#). Pasien dalam keadaan koma harus dipantau dengna electroencephalography, karena

frekuensi dari kejang non-convulsive terbilang tinggi, yaitu #!".

/danya komplikasi medis setelah perdarahan subaraknoid bisa meningkatkan

morbiditas, lamanya perawatan, dan mortalitas. +ebanyakan pasien mengalami komplikasi

medis, dimana lebih dari &!" kasus mengalaminya. +ebanyakan komplikasi medis termasuk

edema paru pada #" (baik cardiogenic ataupun neurogenik dengan acute respiratory distress

syndrome), aritmia jantung ", dan gangguan elektrolit pada #" pasien. 6iponaterima

dapat disebabkan oleh gangguan sekresi antidiuretik hormone (normal atau peningkatantekanan intravaskular) atau pembuangan garam cerebral (menurunkan volume intravaskular).

Pengobatan hiponaterima termasuk pembatasan cairan untuk kondisi penyerta dan pemberian

cairan agresif untuk penaganan selanjutnya. Pada umumnya, pasien harus tetap berada dalam

kondisi euvolimeik, karena hipovolemiadihubungkan dengan kejadian iskemia cerebral dan

perburukan outcome ($abel #).

Perawatan Jangka Panjang

4anyak pasien yang selamat dari perdarahan subaraknoik mengalami gangguan kronik.

Cebih dari !" penyintas melaporkan adanya masalah terkait ingatan, mood, atau fungsi


12/12

neurofisiologis. 5efisit ini menyebabkan gangguan pada peran sosial, bahkan gangguan fisik

yang terlihat jelas. D sampai # penyintas bisa bekerja setelah penanganan tahun dari

perdarahan subaraknoik. Pemantauan fisik dan neurofisiologis yang rutin serta pengobatan

harus terus dilakukan ($abel #).

jurnal aneurysm

Documents