PEMBIMBING : DR. TUDUNG HIDAYAT SP.KKOLEH : ANDRILL VAZHARY, S.KED

PSORIASIS VULGARIS YANG DI TERAPI DENGAN MENGGUNAKAN

KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Abstrak

Psoriasis Vulgaris : Penyakit papul-skuama kronis yang berhubungan dengan genetik dan faktor lingkungan.

Manifestasi klinis : Plak berwarna merah, skuama tebal yang berwarna perak keputihan dan ditandai dengan predileksi pada scalp/daerah kepala dan ekstremitas ekstensor.

Berbagai terapi diberikan untuk psoriasis vulgaris termasuk kortikosteroid topikal, derivate vit. D, preparat ter, pengobatan secara biologi dan pengobatan sistemik.

Pendahuluan

Psoriasis Penyakit mediasi inflamasi imun kronis dengan faktor genetik, digambarkan dengan perubahan yang kompleks pada pertumbuhan dan diferensiasi dari jaringan kulit yang abnormal dari berbagai biochemical, immunological, dan vascular.

Epidemiologi

Psoriasis dapat ditemukan diseluruh dunia.Prevalensi angka kejadian psoriasis ini

bervariasi dari setiap populasi antara 0,1% sampai 11,8%.

Kejadian tertinggi di bagian Eropa, yaitu di Denmark (2,9%) dan Faeroe Islands (2,8%), dengan rata-rata di Eropa Utara sekitar 2%.

Di United States kejadian psoriasis ini berkisar antara 2,2% sampai 2,6%

Kejadian psoriasis yang tampak rendah di kawasan Asia, yaitu sekitar 0,4%.

Psoriasis dapat terkena di semua usia, baik anak maupun dewasa. Tetapi, jarang pada anak usia dibawah 10 tahun. Kebanyakan psoriasis ini terjadi pada usia 15-30 tahun.

Kejadian psoriasis ini sama frekuensinya untuk jenis kelamin laki-laki maupun wanita.

Etiologi

Penyebab psoriasis ini masih belum jelas. Menurut Gunnar Lomholt tahun 1963 :

genetik adalah salah satu faktor predisposisi terjadinya psoriasis.

Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan psoriasis adalah adanya riwayat keluarga (genetik), adanya trauma, obat-obatan, faktor metabolik, faktor psikogenik, merokok, dan konsumsi alkohol.

Ada beberapa tipe dari psoriasis antara lain psoriasis plak, psoriasis pustular, psoriasis guttata, psoriasis erithroderma, dan

Berdasarkan lokasi seperti scalp psoriasis, flexural psoriasis, psoriasis of the oral mucosa, nail psoriasis, dan psoriasis arthritis.

Psoriasis plak adalah jenis yang paling banyak ditemukan, kira-kira 80-90%. Psoriasis plak (dikenal juga sebagai psoriasis vulgaris.

Diagnosis psoriasis vulgaris ditegakkan dari gambaran klinis, juga dari pemeriksaan histopatologi.

Gambaran dari histopatologi psoriasis ini bermacam-macam, tergantung dari derajat lesi, lesi awal, lesi yang sedang berkembang, atau lesi akhir.

Ada beberapa macam pengobatan yang baik dan efektif, beberapa pengobatan bisa membaik dan menurunkan keluhan dari bercak-bercaknya.

Terdapat 3 dasar pengobatan yang digunakan seperti pengobatan topikal, fototerapi dan sistemik, dengan memahami mekanisme kerja, efek toksik, dan efek samping dari penggunaan obat ini.

Kasus

Seorang laki-laki, umur 26 tahun, suku Bugis, seorang petugas honorer di Mamuju, pergi ke klinik kulit dan kelamin Rumah sakit Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 11 Maret 2013, datang dengan keluhan kulit seluruh tubuhnya tampak merah dan menebal, yang telah dideritanya selama ± 1 tahun yang lalu, dan semakin memberat setelah 3 bulan ini, awalnya timbul di kaki, timbul bercak merah gatal dan tampak tebal pada lesinya yang digaruk, khususnya pada kepala tetapi tanpa rasa sakit.

Keluhan pasien meliputi lesi pada kulit seluruh tubuh. Keluhan ini tidak ada pada bagian wajah dan kuku.

Riwayat pengobatan, pasien pergi ke klinik kulit di Mamuju, diberikan salep dan obat oral, tapi merasa tidak ada perubahan, oleh karena itu pasien pergi ke RS Wahidin Sudirohusodo. Riwayat penyakit keluarga yang sama ada yaitu bibi

nya, riwayat penyakit dahulu yang sama seperti ini tidak ada.

Riwayat merokok sampai saat ini pada pasien. Riwayat mengkonsumsi alcohol ada 2 tahun yang lalu.

Status dermatologi yang ditemukan pada daerah torak, abdominal, leher bagian depan belakang, glutea, ekstremitas atas dan bawah.

Lesi kulit tampak adanya perubahan bentuk dari plak eritematosa yang berbatas tegas yang ditandai dengan bermacam-macam bentuk, dari yang berbentuk bulat, oval, tidak beraturan, dan ukurannya yg berdiameter 1-10cm, diatasnya tampak skuama psoriasiform, kering dan putih.

Kemudian adanya fenomena tetesan lilin (+), fenomena auspitz (+). Skor PASI (Psoriasis Area Saverity Index) pada pasien ini adalah 11,7

Dari hasil tes laboratorium darah dan urin lengkap dalam batas normal.

Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% hasilnya negatif.

Diagnosis banding penyakit ini adalah psoriasis vulgaris, pitiriasis rubra pilaris, dan dermatitis seboroik.

Diagnosis kerjanya adalah psoriasis vulgaris atau psoriasis plak kronis, di lanjutkan pemeriksaan biopsy kulit untuk histopatologi.

Pasien ini telah diberikan terapi topikal yaitu desoximetasone 0,25% salep, asam salisilat 3%, 3% LCD, dan vaselin. Cetirizine 10mg 1 x /hari.

Antibiotik dan analgetik, diberikan setelah biopsy dilakukan. Ciprofloxacin 500mg 2 x sehari, asam mefenamat 500mg 3 x sehari.

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hyperplasia pada lapisan epidermis, adanya psoriasiform, hyperkeratosis, parakeratosis, spongiosis, suprapapillary plate thinning, tampak papila pembuluh darah kulit yang dilatasi ditandai dengan eritrosit, bagian atas dermis sangat keras dengan adanya inflamasi sel infiltrate.

Limphohistiositic dengan beberapa neutrophil, abses munro, kesimpulan psoriasis vulgaris.

Setelah 3 hari berobat dan kontrol ulang, pasien menunjukkan perbaikan, plak eritema tampak menipis, dan bercak skuama nya tampak berkurang. Skor PASI menjadi 10,3.

Terapi dengan desoximetasone 0,25% 20 gram, 3% asam salisilat, LCD 3%, dan vaselin. Cetirizine 10mg 1x1 tablet/hari.

Kontrol hari 7, hasilnya menunjukkan plak eritema nya semakin berkurang dengan hasil PASI nya 6,3.

Diskusi

Menurut pendapat Henseler dan Christopherm psoriasis dibagi menjadi 2 tipe, tipe 1 dan tipe 2.

Dimana angka kejadian tipe 1 sebelum umur 40 th, dan tipe 2 setelah umur 40 th.

Pada kasus ini umur pasien 26 th dan ada riwayat penyakit keluarga yang sama dengan yang diderita pasien, sehingga bisa menjadi termasuk ke bagian psoriasis tipe 1.

Diagnosis pada pasien ini adalah psoriasis vulgaris, dari riwayat penyakitnya, pemeriksaan klinisnya, dan pemeriksaan penunjang seperti histopatologi.

Pada pasien ini, lesi yang ditemukan adalah adanya plak eritema, dengan bermacam bentuk, dari yang berbentuk bulat, oval, tidak beraturan, dan ukurannya pun bermacam-macam dari 1-10 cm, skuama psoriasiform, kering dan putih mengkilat, yang ditemukan di daerah punggung, dada, abdomen, ekstremitas atas dan bawah, leher dan kepala.

Juga biasanya di ikuti keluhan adanya bercak-bercak pada kepala, dimana ada riwayat stress, merokok, minum alcohol.

Gatal adalah gejala tambahan yang biasanya terjadi pada pasien dengan psoriasis, khususnya daerah scalp dan bagian anogenital.

Sebagai dugaan yang dianggap faktor pencetus dari psoriasis ini antara lain, trauma fisik (Fenomena Koebner), infeksi streptokokus, stress, obat-obatan dan alcohol.

Pemeriksaan fisik tampak fenomena tetesan lilin dan tanda auspitz dan skor PASI 11,7. Fenomena didapat dari garukan skuama pada lesi tetesan lilin tampak seperti garis lurus.

Tanda auspitz adalah salah satu gambaran dari lesi pada psoriasis, terbentuk dari peluruhan lesi skuama hiperkeratotik pada gambar tampak bintik perdarahan disebabkan karena pemotongan dari papiler dermis dan dilatasi pembuluh darah yang berkelok-kelok.

Penilaian secara tepat tingkat keparahan penyakit psoriasis ini sangat penting dalam klinik dan penelitian. PASI (Psoriasis Area Severity Index) adalah salah satu indikator untuk menilai tingkat keparahan lesi psoriasis dan respon terhadap pengobatan.

Penilaian PASI pertama kali dirumuskan oleh Fredricksson dan Pettersson, merupaka metode yang banyak digunakan untuk mengukur tingkat keparahan psoriasis dalam uji klinis. Metode ini cukup praktis dan cepat dengan skor PASI berkisar 0,0-72,0.

Gambar histopatologis psoriasis vulgaris bervariasi, tergantung pada tahap lesi, lesi awal, lesi yang berkembang, dan maju lesi.

Dari beberapa literatur, hasil pemeriksaan histopatologi ditemukan hiperkeratosis, ada parakeratosis focal dan tumpukan neutrofil (mikro abses munro), dan hiperplasia fokal psoriasiformis hypogranulosis.

Daerah supra-papiler plate terlihat lebih tipis. Beberapa kapiler melebar di papilla, infiltrasi sel-sel inflamasi limfosit ditemukan pada lapisan dermis.

Hasil pemeriksaan histopatologi biopsi spesimen pada kasus ini, ditemukan :

Hiperplasia epidermal, Hiperkeratosis, penebalan lapisan korneum Parakeratosis, terdaptnya inti stratum korneum sampai hilangnya

stratum granulosum Hypogra-nulosis, berkurangnya sel-sel pada stratum granulosum. Spongiosis, Adalah edema interselular yang menyebabkan

bertambahnya celah antar sel menjadi seperti spons Supra-papillary plate menipis, Pembuluh darah melebar dengan dermal papilla mengandung

eritrosit, Bagian atas dermis dengan sel-sel inflamasi infiltrat yang cukup

padat, Limphohistiositic dengan beberapa neutrofil, Mikro abses munro,

Yang mendukung kesimpulan psoriasis vulgaris.

KESIMPULAN

Psoriasis pada anak-anak tidak jarang dan memiliki variasi presentasi klinis. Tiap tipe harus dibedakan dari dermatosis anak yang lainnya. Tiap kali, biopsi kulit mungkin dibutuhkan untuk menetapkan diagnosis. Karena itu suatu indeks kuat dari dugaan dan pengetahuan dari pola klinis pada anak dibutuhkan untuk diagnosis dan manajemen yang akurat

Pada kasus ini di diagnosis banding dengan dermatitis seboroik, pitiriasis rubra pilaris, psoriasis linear, dan tinea corporis.

Dermatitis seboroik dapat dibedakan dengan psoriasis vulgaris di mana dermatitis seboroik tampak bercak eritema pucat, tidak jelas dan ditutupi Skuama putih-kuning dan berminyak.

Lesi seboroik dapat ditemukan pada wajah, retroauricular, kulit kepala, flexura, ketiak dan lipatan payudara.

Lesi eritematosa pada daerah yang sedikit lembap dengan skuama halus, tetapi lebih dominan skuama berwarna kuning kering daripada berminyak

Pada Pityriasis rubra pilaris adalah jenis penyakit kronis, ditandai dengan kemerahan pada skuama ditandai dengan folikel keratotik papula dan plak kemerahan warna oranye yang sering terbentuk antara bagian kulit normal

Pada psoriasis linear, suatu bentuk yang jarang dari psoriasis. Lesi psoriasis muncul sebagai lesi terutama pada ekstremitas dan tubuh, seperti nevus yang tertutup, itu sama saja linear ILVEN (Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus) kemungkinan menyerupai psoriasis pada klinis dan histologinya.

Manajemen psoriasis ini bervariasi dan mencakup luasnya, tingkat keparahan lesi, lokasi psoriasis, jenis psoriasis. Pada psoriasis ringan dengan PASI <8 atau luas lesi <5%, diobati dengan terapi topikal; psoriasis sedang sampai berat dengan PASI skor> 8; diobati dengan terapi topikal, fototerapi.

Sedangkan untuk psorisis berat, dapat diobati secara sistematis.  Pada pasien ini luas permukaan tubuh pasien >5%, atau PASI score> 8, sehingga diperlakukan dengan terapi topikal.

Glukokortikoid topikal umumnya sebagai terapi utama untuk psoriasis ringan sampai sedang. Biasanya perbaikan dicapai dalam waktu 2 sampai 4 minggu.

Mekanisme kerja topikal kortikosteroid dengan mengikat glukokortikoid reseptor, transkripsi gen menghambat Ap-1 dan NF-kB, termasuk IL-1 dan TNF-ά.

Terapi ini akan menekan hipotalamus pada pituitary-adrenal (resiko tinggi pada anak-anak), membuat epidermis dan dermis atrofi, striae, dan tachiphylaxis.

Terapi ini kontraindikasi dengan hipersensitive steroid, kulit infeksi aktif.  

Pada pasien ini diberikan Desoksimetason salep 0,25%, yang merupakan kortikosteroid yang cukup ampuh (Kelas 2).

Efektivitas yang diharapkan adalah menipisnya plak, mengurangi gejala dan memperbaiki lesi.

Status dari lesi pada pasien ini menunjukkan perbaikan, yaitu plak eritemanya menipis, dan skuamanya berkurang (PASI skor 8).

Plak diobati secara efektif jika indurasi hilang. Terapi kortikosteroid topikal dengan

desoximetason 0,25% salep masih diteruskan. Jika lesi berkurang, dan keadaannya menjadi

lebih baik, sebaiknya diganti dengan kortikosteroid dosis rendah.

Cenderung cepat untuk remisi ketika terapi kortikosteroid dihentikan

Prognosis untuk penyakit dalam kasus ini baik karena lesi menunjukkan perbaikan setelah diterapi kortikosteroid topikal.

Tapi psoriasis adalah penyakit kulit kronis dan sering berulang, penyakit dapat dengan cepat diobati, tapi suatu saat bisa menjadi lebih buruk.

Edukasi harus diberikan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat berulang, penting untuk menghindari faktor pemicu dan pengobatan yang diberikan dan efektivitasnya harus dipantau untuk mencegah efek samping obat.

terimakasih