Kulturforståelse i praksisAf læge Imran Rashid

2

Af læge Imran Rashid

Kulturforståelse i praksis

1. udgave, 1. oplag 2006

©Pfizer Danmark, 2006

Redaktion: Hanne Greve

Tryk: PE offset A/S, Varde

Temahæftet kan bestilles på www.pfizerplus.dk

eller ved henvendelse til Pfizer Danmark, tlf. 44 20 11 00

Samtlige rettigheder til materialet tilhører Pfizer ApS.

Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse af dette

temahæftes fotografier og tekst uden Pfizer ApS’ skriftlige

tilladelse er forbudt ifølge gældende dansk lov om ophavsret.

Indholdsfortegnelse

Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Faktuelle oplysniger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

• Etnicitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

• Hvem og hvor mange? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

• Sundhed og sygdom blandt etniske minoriteter i Danmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Sundhed, sygdom og kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

• Forskellige sundheds- og sygdomsopfattelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

• Referencerammer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

• Søgen efter helbredelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Tværkulturel kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

• ”Usynlig forskelsbehandling”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

• ”Communicating with strangers” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Kulturforståelse i praksis – indsigt som et redskab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

• Kulturelle brudflader i sundhedsvæsenet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Interview: Fokus på etniske minoriteter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Interview: Sproget er en stor barriere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Interview: Sundhedsvæsenet kan styrke integrationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Interview: Forebyggelse og kommunikation er nøgleordene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Efterskrift. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Relevante links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Forfatteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

”For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg forstå mere end han, men dog først og fremmest forstå det, han forstår. Når jeg ikke gør det, så hjælper min merforståelse ham slet ikke”.

Søren Kierkegaard, 1813-1855

5

Indledning

I en tid og i et samfund, som særligt i disse år undergår store forandringer, vil man som del af det danske sundhedsvæsen indimellem kunne se sig selv i situationer, hvor al ens faglighed viser sig ikke at kunne slå til. Dette udmønter sig måske i en dårlig patientcompliance eller ved et utilfreds-stillende kulturmøde, hvor kommunikationen føles forfejlet. Måske tager patientmødet en uventet drejning, hvor de uskrevne spilleregler, som man normalt agerer efter, pludselig føles komplet ubru-gelige.

Da faglighed samt evnen til at kunne vække tillid hos andre mennesker er blandt kernebegreberne for hvervet som sundhedsperson, er det klart, at netop disse situationer, hvor ens begrænsninger tydeliggøres, vil kunne afføde følelser som frustration og afmagt. Måden at tackle disse følelser på, er imidlertid utroligt vigtig. I bedste fald tager man nemlig nogle værdifulde erfaringer med sig, der kan bruges præventivt, mens der i værste fald vil kunne opstå misforståelser og fordomme, som øger risikoen for lignende situationer.

Formålet med dette temahæfte er således konstruktivt og systematisk at gå ind og behandle de mekanismer, der gør sig gældende, når mødet mellem sundhedsperson og patient samtidig bliver et møde mellem mennesker med vidt forskellige baggrunde, hvad enten disse forskelle er relaterede til alder, kultur, social status eller andre parametre. Dog er det selvsagt, at da brændpunktet i praksis ofte er mødet med patienter med anden etnisk baggrund, særligt fra muslimske tredjeverdenslande, vil en stor del af hæftet omhandle denne særlige, men alligevel stærkt heterogene patientgruppe.

Hæftets første del vil i overvejende grad omhandle relevant teoretisk baggrundsviden om etniske minoritetsgrupper i Danmark. Det drejer sig foruden om basale faktuelle oplysninger også om konklu-sioner fra de seneste undersøgelser af de etniske minoriteters brug af sundhedsvæsenet. Relevante sundhedskulturelle begreber vil ligeledes blive præsenteret i denne del. I hæftets anden del sættes der fokus på den kliniske hverdag i praksis, hvor der er en sammenfatning af typiske kulturrelaterede problemstillinger, tillige med fire interviews med frontfigurer inden for dette specifikke felt.

I betragtning af at et emne som kulturforståelse mere end noget andet handler om meninger, hold-ninger og fordomme, skal hæftet derfor udelukkende ses som en inspirationskilde, der måske kan anskueliggøre nogle ting og sætte andre ting i et nyt lys. Mit primære udgangspunkt er en man-geårig erfaring som underviser i emnet tillige med min egen tvekulturelle, dansk-pakistanske bag-grund, der måske har givet mig en evne til at kunne se broer, hvor andre så kløfter, og udfordringer, hvor andre så problemer.

6

Faktuelle oplysninger

I dette kapitel vil de basale fakta vedrørende etniske minoriteter i Danmark blive præsenteret.Som udgangspunkt er det dog vigtigt at få klarlagt nogle begrebsdefinitioner:

Etnicitet1

Gruppen af etniske minoriteter er, som nævnt, overordentlig heterogen, med store indbyrdes natio-nale forskelle, hvilket dog ofte negligeres i debatten. Derudover bruges begrebet etnisk eller etnici-tet ofte i flæng som en etikette for alt, hvad der er fremmed, eller relateres til patienter, som ikke ”ser danske ud”. I virkeligheden er begrebet dog utroligt svært at definere, idet den gængse opfattelse af etnicitet som værende udtryk for et menneskes nationale rødder langtfra slår til.

Etnicitet kan selvfølgelig defineres ud fra objektive karakteristika såsom fødeland, nationalitet, reli-giøst tilhørsforhold eller generationel indvandrerstatus (eksempelvis 1.- og 2.-generations-indvan-drere). Denne definition kommer imidlertid ikke til at tage højde for, at selvom man måske har rødder i et andet land end Danmark, så kan man jo sagtens definere sig selv som værende dansker.

For at dette faktum skal kunne indbefattes, bliver man nødt til i sin begrebsopfattelse også at se på etnicitet som et begreb, der indeholder et vist individorienteret eller subjektivt moment. Den selv-opfattede definition af et individs etnicitet vil derfor være den mest præcise snarere end den, som bestemmes ud fra objektive kriterier.

Min egen baggrund er et klart eksempel på, hvilke problemstillinger den traditionelle opfattelse af begrebet etnicitet kan medføre:

Jeg er født i Danmark som barn af forældre med pakistansk baggrund. Mine forældre benævnes 1.-generations-indvandrere, da de i slutningen af 60’erne valgte at migrere til Danmark grundet bedre arbejdsmuligheder. Ergo er jeg at betragte som efterkommer eller 2.-generations-indvandrer, trods det faktum, at det længste sammenhængende tidsrum, jeg i hele mit liv har været væk fra Dan-mark, er en måned. I dag betragter jeg min egen etnicitet som værende dansk-pakistansk, da dette sjældent afkræver yderligere forklaringer. Forud herfor ligger selvfølgelig en masse overvejelser og erfaringer, som ikke alle har været helt uproblematiske, men dog alligevel nødvendige for dannelsen af min selvopfattelse i dag.

Disse betragtninger kan måske føles som selvfølgeligheder, men er enormt vigtige set i lyset af, at man som praktiserende læge beskæftiger sig med individer snarere end repræsentanter fra forskel-lige foruddefinerede befolkningsgrupper.

Det er derfor også klart, at størstedelen af den forskning, som der refereres til i nærværende hæfte, primært baserer sig på de objektive karakteristika, da der endnu eksisterer nogle oplagte metode-mæssige udfordringer forbundet med forskning i etnicitet baseret på subjektive parametre.

7

Hvem og hvor mange?I nedenstående tabel er vist top 7 over antallet af indvandrere og efterkommere i Danmark.

Figur 1. Top 7 over antallet af indvandrere og efterkommere i Danmark.

Tabellen baseres på oplysninger i Det Centrale Personregister (CPR) og definitionerne, som er an-vendt i ovenstående tabel er følgende:

• Indvandrere er personer født i udlandet.Ingen af forældrene er danske statsborgere og tillige født i Danmark

• Efterkommere er personer født i Danmark.Ingen af forældrene er danske statsborgere og tillige født i Danmark

Det bør bemærkes, at en stor del af de mennesker, som er inkluderet i betegnelsen indvandrere, reelt set er kommet til landet som flygtninge. Betegnelsen indvandrere siger derfor ikke noget om, hvor lang tid den givne befolkningsgruppe har befundet sig i landet. En faktor som må siges at have stor indflydelse på, hvor godt en minoritetsgruppe egentlig klarer sig her i landet, overordnet set, hvilket også er en af forklaringerne på den relativt store heterogenitet, der eksisterer indbyrdes blandt de etniske minoriteter i Danmark.

En af de ting, som man måske hæfter sig ved, er, at der i tabellen overvejende er tale om muslimske lande, hvorfor der i dette hæfte vil blive fokuseret særligt på specielle forhold, der kan gøre sig gæl-dende for muslimske patienter.

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0Eks-

JugoslavienLibanon Tyrkiet Pakistan Bosnien-

Herc.Irak Somalia

Indvandre Efterkommere I alt

Kilde: Danmarks Statistik, 1. juli 2006

8

Når det så er sagt, er det stadig utroligt vigtigt at huske på, at der selv blandt muslimer eksisterer betydelige nationale, kulturelle og traditionelle variationer, som gør det meget vanskeligt at behand-le dem som en samlet gruppe trods det fælles religiøse tilhørsforhold.

Sundhed og sygdom blandt etniske minoriteter i DanmarkForskellige udenlandske undersøgelser viser, at etniske minoriteter generelt set har et dårligere hel-bred samt en højere forekomst af risikofaktorer end baggrundsbefolkningen2.

Hvordan de 9 største etniske minoritetsgrupper i Danmarks sundheds- og sygdomssituation forhol-der sig, tillige med deres brug af sundhedsvæsenet er for nyligt søgt afdækket gennem et register-studie udført af Sundhedsstyrelsen3.

Resultaterne viser, at de etniske minoriteter har hyppigere kontakt til almen praksis og sygehuset sammenlignet med danskere. Hvad angår forbruget af sygesikringsomkostninger, har både etniske minoritetsmænd og -kvinder et overvejende større forbrug end danske mænd og kvinder. For syge-husomkostninger er forbruget kun højere for etniske minoritetskvinder, mens de fleste etniske mino-ritetsmænds forbrug af sygehusomkostninger ikke adskiller sig signifikant fra danske mænds.

Billedet vedrørende kroniske sygdomme er dog markant anderledes. Her ses nemlig, at etniske minoriteter hyppigere har livsstilssygdomme, som kan ramme i en ung alder, hvor forløbet fra eks-ponering til sygdomsudvikling er relativt kort (type 2-diabetes, muskelskeletsygdom, astma), mens livsstilssygdomme, som typisk rammer i en sen alder, er overrepræsenteret blandt danskere (hjer-te-kar-sygdomme, osteoporose, forebyggelig kræftsygdom).

For sygdommene KOL og hjerte-kar-sygdom gælder det, at mænd fra Pakistan, Tyrkiet, Eksjugosla-vien samt Irak har mindre sandsynlighed for kontakt set ud fra minoritetsgruppernes sygdomspræ-valens, men relativt flere sygehuskontakter end danskere. En sammenhæng, der tyder på, at disse grupper udgør tunge patientgrupper.

Bemærkelsesværdigt er det dog, at etniske minoriteter har et lavere medicinforbrug end danskere, også på sygdomsområder som type 2-diabetes, astma og til dels psykisk sygdom, hvor etniske minoriteter har markant flere sygehuskontakter. Dette kan tyde på enten en ringere behandling eller en lavere compliance blandt etniske minoriteter.

Der er tydelige forskelle mellem de etniske grupper, idet vietnamesere, men til dels også marokka-nere og somaliere, har færre livsstilssygdomme end f.eks. tyrkere, eksjugoslavere og pakistanere.

Den mest markante forskel mellem danskere og etniske minoriteter ses dog i relation til type 2-dia-betes, hvor de etniske minoriteter generelt har langt flere sygehuskontakter end danskere. Særligt

9

minoritetskvinder har mange kontakter sammenlignet med danske kvinder. En forskel, som også er klart påvist i en nyere artikel vedr. den selvrapporterede type 2-diabetes-prævalens blandt paki-stanske 1.-generations-indvandrere i Københavns Amt. Her fandtes nemlig en type 2-diabetes-præ-valens på hhv. 3 og 21 % imellem en gruppe af aldersmatchede etniske danskere og pakistanske 1.-generations-indvandrere4.

Hvad angår psykiske sygdomme (depression og skizofreni) har nogle etniske minoritetesgrup-per flere sygehuskontakter end danskere, mens andre ikke afviger signifikant. Særligt libanesiske mænd har mange sygehuskontakter sammenlignet med danske mænd.

At sociale forskelle kunne være en oplagt årsag til en højere sygdomsprævalens blandt etniske minoriteter er tidligere blevet foreslået som en brugbar forklaring. For også at kunne undersøge andre parametre, er analyserne af hjerte-kar-sygdomme samt type 2-diabetes justeret for sociale forskelle. Resultaterne viser, at en del af forskellen i antallet af sygehuskontakter mellem danskere og etniske minoriteter kan forklares på baggrund af forskelle i social status, men samspillet mellem etnicitet, sociale forhold samt sygdom er komplekst og bør undersøges nærmere.

I registerstudiet konkluderes bl.a., at grundet de mange variationer og nuancer i resultaterne er det afgørende at betragte etniske minoritetsgrupper særskilt, når der planlægges forebyggelsesindsat-ser, eller når behovet for sundhedsydelser skal vurderes.

10

Sundhed, sygdom og kultur

Forskellige sundheds- og sygdomsopfattelser5

Menneskers opfattelse af begreberne sundhed og sygdom er i høj grad påvirket af den kultur, man er født og opvokset i. Som sundhedsperson får vi i kraft af vores sundhedsfaglige uddannelse udbyg-get denne kulturelt bestemte ”grundviden”, således at vi kan fungere som eksperter og rådgivere inden for emner, der er relateret til vores patienters helbred.

Men hvad er det, som egentlig gør, at vores patienter overhovedet er i stand til at tale det ”samme basale sprog”, som vi gør, og at vi f.eks. kan nævne begreber som bakterier og vira som sygdomsår-sager, uden at det opfattes som komplet volapyk. Den mest sandsynlige forklaring er nok, at ”læg-mandsviden” bygger på en flerstrenget diffus informationsstrøm, patienten dels kan have opfanget i sit nærmiljø, via uddannelsessystemet eller gennem informationskampagner formidlet centralt fra i samfundet.

Den ”basisviden”, som den typiske vestlige sundheds- og sygdomsopfattelse bygger på, og som eksempelvis også danske læger praktiserer efter, er den biologiske apparatfejlsmodel. Denne model arbejder ud fra teorien om, at mennesket er en biologisk maskine, hvor sygdom er en forstyrrelse i nogle eller flere af organismens mekanismer. Helbredelse sker ved at genoprette den dysfunktio-nelle mekanisme; som oftest ved hjælp af medicin eller kirurgi.

Denne sygdomsmodel har dog ikke vist sig at kunne holde helt i praksis, da sundhed jo er en mær-kelig størrelse, som ikke blot lader sig definere ved fravær af sygdom, eller hvis ens biologiske meka-nismer fungerer upåklageligt.

Vi er i højere grad begyndt at tale om livskvalitet, mentalt velvære og det selvvurderede helbred som begreber, der nødvendigvis må indregnes i vurderingen af vores patienters helbred. Omvendt oplever man også oftere stressrelaterede sygdomme samt psykosomatiske lidelser som eksempler på sygdomsenheder, der ikke alene lader sig forklare fyldestgørende ud fra den biologiske apparat-fejlsmodel.

I erkendelse heraf har man bl.a. i forbindelse med den sidste studierevision på medicinstudiet bevidst valgt at fokusere mere på den bio-psyko-sociale eller holistiske sygdomsmodel; en forklaringsmo-del, der åbner op for tanken om, at sundhed og sygdom er begreber, som er under indflydelse af biologiske og psykiske såvel som sociale årsager. Dette implicerer selvfølgelig også, at helbredelse af sygdomme skal afsøges i flere sfærer, end man måske har været vant til som læge.

Af andre, vidt udbredte, forklaringsmodeller for sundhed og sygdom, som også kan tænkes at have relevans for danske sundhedspersoner, er den østlige yin og yang-filosofi.

11

Som de fleste måske er klar over, baseres denne teori på forestillingen om, at menneskets helbred afhænger af en naturlig balance i nogle komplementære energistrømme kaldet yin og yang. Sygdom opstår ved ubalance, og helbredelse sker ved genoprettelse af balancen ved tolkning og påvirkning af energistrømmene med massage, akupunktur, speciel føde, urter m.m.

Udover de beskrevne, formentlig allerede velkendte, forklaringsmodeller for sundhed og sygdom findes der en medicinsk tradition udgået fra Saudi-Arabien, som er særlig udbredt i de muslimske lande. Det er Unani-traditionen, som også er en balanceteori i stil med yin og yang-filosofien. Den er bl.a. beskrevet af grækeren Galen, hvorfor modellen indimellem beskrives som det Galenesiske ellerdet humorale balancesystem.

Modellen tager udgangspunkt i, at verden består af grundelementerne jord, vand ild og luft. Dette modsvares af de fire kropsvæsker: slim, blod, sort og gul galde. Foruden dette grundsystem, tildeles det enkelte individ også nogle særlige karakteristika ud fra alder, køn, temperament samt geografisk lokalisation. Sundhed opnås ved balance i systemet på samme måde som i yin og yang-teorien. Uba-lance er lig med sygdom, og helbredelse sker ved en genoprettelse af balancen. Unani-traditionen udøves af hakimer, som ofte har en lang uddannelse bag sig.

Eftersom de muslimske samfund, som Unani-traditionen er særligt udbredt i, har været under ind-flydelse af mange forskellige lokale faktorer, både før Islams indtræden og senere hen, vil man trods det fælles teoretiske udgangspunkt ofte kunne se betydelige variationer i måden, som sundheds- og sygdomsopfattelsen kommer til udtryk på. Bl.a. vil man eksempelvis blandt tyrkiske indvandrere i højere grad opleve, at en faktor som vejret anses som værende betydningsfuld for kroppens balan-ce, mens pakistanere og marokkanere kan tendere til i højere grad at tillægge fødevarer en stor betydning.

Det er ligeledes klart, at der blandt mange indvandrere selvfølgelig vil være individer, som efter migrationen til et vestligt land uden problemer vil have taget det nye lands ”lægmandsviden” til sig, hvorfor et møde med disse patienter eller deres børn sjældent vil føles anderledes end mødet med etnisk danske patienter. Endelig er det da også værd at huske på, at i mange tilfælde er det de sociale forskelle frem for de kulturelle, der udgør barriererne, akkurat som det er tilfældet blandt etniske danskere.

Tilgangen til patienter, der opsøger lægen for at få råd og behandling, burde optimalt set indeholde en klar afdækning af, om patienten forstår udgangspunktet og selve rationalet for behandlingen. Dette, fordi der jo kan være tale om en divergerende sygdomsopfattelse med risiko for nedsat compliance.Da de tidsmæssige rammer sjældent er tilstrækkelige til i praksis at kunne opfylde dette formål, bør man især ved terapisvigt overveje at eksplorere lidt i patientens sygdomsforståelse.

12

Referencerammer6

I 2001 udarbejdede Cecil Helman, en tysk antropolog og læge en universel model over, hvilke refe-rencerammer mennesker typisk bruger for at placere årsagen til deres sygdomme i:

Figur 2.

IndividetSygdomsårsager i den individuelle sfære vil typisk være genetiske fejl, autoimmune sygdomme eller sågar moralske defekter hos storrygere med lungekræft.

Den naturlige sfæreHeri vil man typisk placere sygdomsårsager udgået fra det umiddelbare fysiske miljø, såsom bakteri-elle eller virale infektioner, pollenallergier eller andre sygdomme, der indebærer en vis eksposition.

Den sociale sfæreI en vestlig kontekst vil man typisk placere årsager til sygdomsenheder som livsstilssygdomme i denne sfære. I andre kulturer, hvor sygdomme eksempelvis kan menes at være forårsaget af ”onde øjne”, vil man ligeledes skulle placere disse i den sociale sfære.

Den overnaturlige sfæreHeri befinder de sygdomsårsager sig, som mennesker typisk tilskriver indblanding fra overnaturlige kræfter, såsom Guds straf, Djævlens værk, skæbnen eller andre fatalistiske overbevisninger.Overordnet set kan man opdele de nævnte referencerammer i to hovedgrupper, nemlig de internali-serende og de eksternaliserende.

Internaliserende referencerammerDette dækker over de sygdomsårsager, der typisk placeres i kroppen.Disse referencerammer benyttes typisk i vestlig medicin, hvilket derved også kommer til at deter-minere de vestlige samfunds ”lægmandsviden”, som jo dybest set kan siges at være en fortyndet udgave af den lægefaglige viden evt. iblandet traditionelle husråd.

Individet

Den naturlige sfære

Den sociale sfære

Den overnaturlige sfære

13

I de vestlige samfund vil det altså primært være den etniske majoritet, der herved lærer at tale ”sam-me sprog” som lægerne. Dette har flere sundhedsmæssige fordele. F.eks. vil informationssøgningen typisk ske hos professionelle, hvorved sandsynligheden for en bedre compliance øges. Derudover vil forebyggende aktiviteter i højere grad kunne målrettes, da man som regel har et nøje kendskab til målgruppen.

Eksternaliserende referencerammerHeri indregnes de sygdomsårsager, som traditionelt set placeres uden for kroppen. Ofte er det de etniske minoritetsgrupper, som benytter sig af disse referencerammer.

Dette har også en række konsekvenser. Eksempelvis kan man, grundet manglende fælles teoretisk udgangspunkt med vestlige læger, i højere grad se, at informationssøgningen ofte sker hos ligesin-dede, der ikke nødvendigvis behøver at være professionelle sundhedspersoner. Dette kan skabe misinformationer og i værste tilfælde forhale starten af behandlingen.

En anden væsentlig faktor ved at benytte sig af eksternaliserende referencerammer kan være en øget grad af fatalisme, defineret ved troen på en uundgåelig, forudbestemt skæbne. Dette kan skabe ansvarsforflygtigelse, da sygdommen jo ikke betragtes som værende ens egen skyld. Et dilemma, der især kan tydeliggøres under motiverende samtaler om livsstilsændringer eller anden sygdoms-forebyggelse.

En anden konsekvens af, at der blandt etniske minoritetsgrupper tit findes en divergerende sund-heds- og sygdomsopfattelse, er, at generelle forebyggelseskampagner ofte går ram forbi minori-tetsgrupperne. Dette er måske en blandt flere forklaringer på den relativt dårligere helbredstilstand blandt de etniske minoriteter i Danmark.

Søgen efter helbredelseArthur Kleinmann, en tysk antropolog, har i sin forskning bl.a. fokuseret på menneskers søgen efter helbredelse og grupperer disse i følgende tre sektorer:

Den familiære sektor (A)Familien vil typisk være det første sted, hvor mennesker vil søge efter helbredelse for en given syg-dom. Funktionen heraf bliver, at man ved hjælp af enkle husråd og forebyggende handlinger kan undgå forværring af sygdom og opnå lindring af symptomer. Det er samtidigt klart, at disse hand-linger samt husrådene i høj grad er præget af kulturelle forhold og herunder den tilgrundliggende sygdomsopfattelse.

Et af de klassiske eksempler på kulturforskelle og husråd, er hhv. tildækning/afdækning af spæd-børn med feber, hvor mange indvandrere typisk ville vælge den førstnævnte løsning ud fra en fore-stilling om, at feberen skulle svedes ud. Et argument, der umiddelbart kan lyde fornuftigt, men som utvivlsomt må have kostet menneskeliv.

14

Den folkelige sektor (B)I denne sektor befinder den vise mand eller den kloge kone i landsbyen sig tillige med de alternative behandlere i de vestlige samfund.

Den professionelle sektor (C)Her finder man de professionelle sundhedspersoner, som i Danmark ville være både primær- og sekundærsektoren. I muslimske lande ville man foruden de vestlige privathospitaler typisk skulle placere hakimerne i denne sektor.

Valget mellem de forskellige behandlingstilbud i disse lande ville ofte blive afgjort på baggrund af økonomiske argumenter, da vestlig medicin mange steder er et behandlingstilbud, som er forbe-holdt de privilegerede.

Figur 3. Forholdene A, B og C.

De to pile på venstre side af trekanten viser den gængse brug af sundhedsvæsenet i et samfund, hvor alle tre sektorer er repræsenterede. Nemlig at man alt efter sygdomsgraden bevæger sig nedad i sektorerne i søgen efter helbredelse.

Til højre for trekanten ses forholdene i Danmark eller et andet vestligt land. Her ses den lange pil, som går direkte fra den familiære sektor og ned til den professionelle sektor. I Danmark og andre vestlige lande er befolkningens søgen efter helbredelse kendetegnet ved, at man først afsøger den familiære sektor for råd og hjælp. Hvis sygdommen fortsætter, tager man som regel enten kontakt til egen læge eller et smut forbi skadestuen. Først ved manglende bedring herefter, vil mange søge til de alternative behandlere, symboliseret ved den røde pil.

Migration kan altså medføre, at mennesker, som er vant til, at man kun befinder sig i den profesionel-le sektor, hvis man er alvorligt syg, hensættes til et samfund, hvor primærsektoren eller skadestuer ofte bruges for en sikkerheds skyld.

A

B

C»Sy

gdom

sgra

d

15

Denne forskel, evt. kombineret med en inadækvat sygdomsforståelse og måske oven i købet en nedsat kropsbevidsthed, kan derfor sagtens tænkes at medføre den diskrepans mellem objektive fund og subjektive klager, som indimellem gemmes væk under begrebet etnisk ømhed eller etniske smerter.

16

Tværkulturel kommunikation

I dette afsnit vil begrebet tværkulturel kommunikation blive behandlet med særligt fokus på den ek-sisterende viden om kulturmøder i det danske sundhedsvæsen.

”Usynlig forskelsbehandling”7

I 1998 fulgte antropologen Anette Wilhjelm Jahn i sit afgangsprojekt personalet på fødegangen på Rigshospitalet i 7 måneder. I boksen nedenfor ses hovedkonklusionerne fra artiklen ”Usynlig for-skelsbehandling”.

Rapporten vakte megen opmærksomhed og medførte bl.a., at der efterfølgende blev indført en række kurser, som skulle optimere en tilsyneladende udbredt manglende kompetence til at tackle kulturforskelle blandt sygehuspersonalet.

Med afsæt i rapportens resultater beskriver projektkoordinator Anne Dorthe Roland i artiklen ”Kultur-møder i Sundhedsvæsenet”8 situationen på følgende måde:”... personalet (...) er blevet efterladt i et kompetencemæssigt tomrum – uden viden eller kompetence til at forholde sig til den nye mangfoldighed på deres afdelinger, på trods af at kulturel mangfoldighed har været en del af hverdagen på hospitaler i hovedstadsområdet igennem de sidste 20 år ...”.

I artiklen understreges derudover nødvendigheden af en ændret tilgang til patienter, der har en mar-kant anderledes kulturbagage end vores egen. Dette illustreres gennem figur 4.

Hovedkonklusionerne fra artiklen ”Usynlig forskelsbehandling”

• Nydanske patienter forskelsbehandles

• Nydanske patienter får mindre tid, pleje og omsorg

• Nydanske patienter forlader afdelingen med mindre information om amning, spædbarnspleje, seksualitet og prævention end danske kvinder

• Personalet udøver etnisk forskelsbehandling – men på en underspillet måde

• Personalet lægger deres ressourcer hos den patient, som ligner dem selv mest

17

Figur 4.

Udgangspunktet for denne figur er, at alle mennesker indeholder hhv. et kulturelt lag, et almenmen-neskeligt lag samt et individuelt karakterpræg. Rent størrelsesmæssigt passer arealet af de enkelte områder i trekanten da også med, hvor meget de enkelte elementer overordnet set fylder hos et menneske.

Pilen i midten er blot et udtryk for, at mødet foregår oppefra og ned.

Trekanten til venstre symboliserer den hidtidige traditionelle tilgang til patienter med en anden kul-turbagage end vores egen, hvor det første, man møder og fokuserer på, ofte vil være det kulturelle.Dette kan få den konsekvens, at man ikke når ned til de dybere lag pga. faktorer som sprogproble-mer, uvante handlings- eller tankemønstre m.m. Det kan afføde frustration, som kan være en årsag til, at patienten ”besværliggøres”. Oven i købet føler man måske sin egen faglighed kompromitteret, hvilket absolut heller ikke er befordrende for behandler-patient-forholdet.

Trekanten til højre er udtryk for en alternativ om mere konstruktiv tilgang til patienter, som adskiller sig især på det kulturelle plan. Her er trekanten vendt på hovedet, således at fokus først rettes mod personens individuelle karakterpræg, dernæst mod de fælles almenmenneskelige værdier, hvorved det kulturelle præg forhåbentlig bliver til et ekstra krydderi.

En forenklet og lidt for idealistisk tankegang kunne man måske fristes til at sige, da virkeligheden jo sjældent lader sig tackle så problemfrit.

Sandt er det dog, at kulturelle forskelle i vores kliniske hverdag tit får uforholdsmæssig meget plads, selvom de ofte kun har lidt eller ingen relevans for den praktiske situation. Bl.a. derfor tror jeg også, at man ville kunne vinde meget i forsøget på at flytte fokus fra ”kulturrepræsentanten” til individet.

Detkulturelle

Det almen menneskelige

Det individuelle

Det individuelle

Det almen menneskelige

Detkultu-relle

»

18

At der stadig er lang vej igen, understreges bl.a. af en undersøgelse fra 2006 af, hvordan sygeplejer-sker oplever mødet med patienter med anden etnisk baggrund. Undersøgelsen, der blev udført af analysefirmaet Catinet for bladet Sygeplejersken9, nåede frem til følgende konklusioner:

Konklusionerne og de tilgrundliggende årsager kan utvivlsomt diskuteres, men en ting står i hvert fald lysende klart: Mødet med patienter med anden etnisk baggrund udgør stadigvæk et kæmpe-mæssigt problem eller udfordring, afhængigt af hvilken synsvinkel man anlægger.

Samtidig viser undersøgelsens resultater i mine øjne med al tydelighed, at der eksisterer et enormt behov for efteruddannelse inden for emner som tværkulturel kommunikation og kulturforståelse.

”Communicating with strangers”10

I 1998 udarbejdede de to sociologer, W. B. Gudykunst og Young Yun Kim bogen ”Communicating with strangers”, som siden har været regnet for et hovedværk inden for feltet menneskelig kommuni-kation.

I artiklen opridses nogle af de mest fundamentale spilleregler for den menneskelige kommunikati-onsproces. Spilleregler, der ifølge forfatterne er universelle, men som er særligt anvendelige i forbin-delse med kommunikation på tværs af kultur.

Forskerne konstaterer, at vi mennesker kommunikerer, som vi gør, fordi vi er opdraget i en specifik kultur og har erhvervet dens sprog, regler og normer. Derudover inddrager de den fremmede som et centralt begreb i teorien. Denne er defineret som en person med et manglende kendskab til vores værdier, normer og regler, og som samtidigt er ukendt for os.

Et andet vigtigt grundvilkår, når mennesker kommunikerer med hinanden, er en implicit forventning om et forudsigeligt respons. Jo mere præcis ens forudsigelse om samtalepartnerens respons er, des mindre konfliktfyldt kan kommunikationen forventes at blive.

Hvordan sygeplejerske oplever mødet med patienter med anden etnisk baggrund

• 746 sygeplejersker deltog i undersøgelsen

• 81 % af de sygeplejersker, som har daglig kontakt med patienter med anden etnisk baggrund, har oplevet problemer.Langt de fleste angiver sproget som hovedproblemet

• 40 % har oplevet, at patienter med indvandrerbaggrund i højere grad end danske patienter ikke følger eller respekterer hospitalets rutiner

• 28 % har været ude for diskrimerende adfærd fra indvandrerpatienter

• 39 % siger ja til, at de selv har behandlet indvandrerpatienter anderledes end patienter med anden etnisk baggrund

19

Det er derfor klart, at det, som skaber konflikten i kommunikation med den fremmede i henhold til ovenstående definition, dybest set er det manglende forudsigelige respons. Samtidigt er det indly-sende, at præcisionen af ens forudsigelse primært afhænger af ens viden om samtalepartneren.

I forsøget på at optimere rammerne for kommunikationsprocessen vil man derfor altid trække på forskellige ”vidensniveauer” med fokus på samtalepartneren for at kunne forudsige responset. For-fatterne opererer med tre vidensniveauer, som tages i brug afhængigt af situationen.

Det kulturelle niveauDette niveau indeholder viden om den andens kultur samt de dertilhørende dominante normer og værdier. Ofte vil dette være det eneste tilgængelige vidensniveau i kommunikationen med en frem-med, og det giver derfor sig selv, at viden om den andens kultur vil kunne medføre en mere præcis kommunikativ forudsigelse.

Det sociokulturelle niveauDet sociokulturelle niveau indeholder viden om samtalepartnerens sociale tilhørsforhold eller sam-fundsbestemte rolle. Dette vidensniveau bruges eksempelvis i vores lægelige hverdag, hvor vi jo altid søger at tilpasse vores kommunikation ud fra de forståelsesmæssige ressourcer, som vi mener, vores patienter er i besiddelse af.

Det psykokulturelle niveauDette niveau indeholder viden om samtalepartnerens individuelle karakteristika og er derfor et vidensniveau, som typisk er reserveret til kommunikationen med venner og familie.

Figur 5. De tre vidensniveauer med individet i centrum.

Data fra de forskellige vidensniveauer vil typisk blive fortolket via en kategoriseringsproces, der grup-perer mennesker efter deres ligheder og skelner mellem mennesker på baggrund af deres forskelle.

Individet

Det psykokulturelle niveau

Det sociokulturelle niveau

Det kulturelle niveau

20

Kommunikation med fremmede kommer alt for tit til at bero på en kategorisering, der tager udgangs-punkt i stereotype opfattelser, fordi man ikke er i besiddelse af den konkrete kulturviden, som ellers ville kunne skabe grundlag for en bedre kommunikationsproces.

I og med at denne proces foregår på et ubevidst plan, vil man sjældent reflektere over det stereotype kommunikationsgrundlag, hvorfor et af kernepunkterne i en forbedret tværkulturel kommunikation er en øget opmærksomhed på ens egen kommunikative adfærd.

Populært sagt handler det om at lære sine egne fordomme at kende, så de ikke bliver et automatisk udgangspunkt for ens verdensopfattelse, men at de til stadighed kan nuanceres, af- eller bekræftes.Hans Magnus Enzenberger siger det samme, blot med en mere optimistisk indgangsvinkel; nemlig ”... at enhver fremmed er en ven, man endnu ikke har mødt”11.

Afslutningsvis peger forfatterne på andre faktorer, der har stor betydning for menneskers måde at kommunikere på.

De institutionelle rammerDette dækker over de professionelle rammer, som vi udfolder os indenfor, bl.a i vores arbejdsliv.F.eks. et sted som hospitalet, hvor faktorer som personalesammensætningen kan komme til at spille en stor rolle for udveksling af specifik kulturviden personalet imellem.

En vidensudveksling, som alt andet lige kan forventes at medføre et mere vidensbaseret handle-grundlag, som igen kan forventes at få en indflydelse på den praksis, hvormed man møder patienter, der har en anden kulturel baggrund.

De samfundsmæssige rammerDet er klart, at meningsdannere som politikere, medier og andre talerør spiller en stor rolle for fod-ringen af ”inputs” til vores forskellige vidensniveauer, hvilket ud fra det ovenstående kommer til at gribe direkte ind i vores kommunikationsproces.

21

Kulturforståelse i praksis – indsigt som et redskab

I dette afsnit vil mere praktiske emner blive behandlet, bl.a. ud fra en systematisk gennemgang af de typiske kulturrelaterede brudflader, jeg er stødt på gennem 8 års undervisererfaring inden for emnet kulturforståelse i sundhedsvæsenet.

Til sidst vil denne del af hæftet indeholde interviews med nogle af de mest erfarne fagfolk på områ-det samt en relevant linksamling med redskaber, der forhåbentlig kan lette hverdagen.

De råd og holdninger, der i det følgende vil blive præsenteret, er baseret på en grundig research samt mit eget førstehåndskendskab til særligt den pakistanske kultur. Det er samtidig klart, at en sådan opsummering næsten ikke kan undgå at blive generaliserende, hvorfor den nødvendige individuelle og situationsafhængige tilpasning af rådene lægges op til læseren selv.

Der eksisterer jo, som tidligere nævnt, betydelige interkulturelle variationer iblandt minoritetsgrup-perne, hvorfor mine holdninger bør tages for, hvad de er; nemlig en kilde til inspiration, som forhå-bentlig kan anskueliggøre en anderledes tilgang til problemstillinger, der kan relateres til kulturelle forskelle, med særligt fokus på de muslimske forhold.

Den endegyldige facitliste til håndtering af kulturrelaterede problemstillinger findes ikke. I mine øjne handler det mere om at erkende, at patienten er ekspert på sin egen kultur, og at man kun kan erhverve sig viden herom ved at udvise oprigtig nysgerrighed og interesse for andre måder at tænke og leve på.

At kunne skelne mellem kulturelle og sociale problemer er på sin plads, da der som tidligere nævnt ofte er et vist overlap. Ligeledes kan man med fordel i diskussionen af kulturelle forskelle ofte nøjes med at konstatere, at de hverken er rigtige eller forkerte, men blot anderledes.

Vigtigst er det dog at huske på, at først som sidst så har alle patienter krav på at blive behandlet lige forskelligt og på at blive mødt der, hvor de nu engang måtte befinde sig.

Kulturelle brudflader i sundhedsvæsenet

Sundhed og sygdomI kontakten med patienter med anden etnisk baggrund, bør man altid sikre sig, at sygdomsforstå-elsen og dermed behandlingsrationalet er forstået korrekt og er accepteret, evt. ved at få patienten til med egne ord at gentage det anbefalede behandlingsregime. Tit kan man nemlig støde på, at der bliver svaret bekræftende på ens spørgsmål som en slags høflighedsgestus, uden at den reelle forståelse er opnået.

22

Ligeledes er det ved behandlingssvigt en god idé at eksplorere i patienternes sygdomsopfattelse, da forklaringen sagtens kan ligge heri.

AutoritetLægen betragtes i mange kulturer ofte i højere grad som en autoritetsperson. Derfor kan det under-tiden være en fordel at benytte sig af en mere autoritær tilgang end den vanlige danske, som jo i overvejende grad er mere dialogbaseret og patientcentreret.

Ofte ligger der også nogle forventninger om, at der ved en konsultation gives nogle konkrete behand-lingstilbud, hvilket kan være svært, hvis der eksempelvis er tale om virusinfektioner eller lignende.I henhold til de før beskrevne teorier om årsagsfaktorer er en vigtig pointe nemlig, at eftersom årsa-gen til sygdommen tit placeres som noget udefrakommende, så vil helbredelsen også forventes at komme udefra.

Derfor ville et muligt alternativ til at se tiden an eksempelvis være at tilråde patienter til at tage nogle (D-)vitaminpiller ud fra devisen, at det er godt for kroppen. På den måde kan man nemlig imødekom-me nogle kulturelt bestemte forventninger til lægen uden at gå på kompromis med lægefagligheden.Set ud fra det faktum at særligt mange konservative, tildækkede, muslimske kvinder ofte lider af D-vitaminmangel, vil man således kunne slå to fluer med et smæk.

Den motiverende samtaleDette specifikke punkt er i forvejen et utrolig svært emne, også blandt etniske danskere, men kan klart besværliggøres yderligere af de kulturelle forskelle.Dog er det bydende nødvendigt, at der i de kommende år fokuseres ekstra meget på livsstilsændrin-ger, særligt hos minoritetsgrupperne. Undersøgelser har nemlig påvist en stigende tendens til ufor-holdsmæssigt høje forekomster af livsstilssygdomme sammenlignet med baggrundsbefolkningen.

Der kan dog ligge nogle oplagte barrierer i forsøget på at trænge igennem med sundhedsbudskaber.Først og fremmest er der en basal sundheds- og sygdomsforståelse, der kan være hæmmet. Dette kræver derfor nogle klare pædagogiske redskaber, som der bl.a. refereres til sidst i hæftet. Derudover handler det om at skabe en bevidsthed hos patienten om, hvor ansvaret for patientens sygdom lig-ger. Mange vil som tidligere nævnt ligge under for en fatalistisk tankegang, hvor sygdommen måske tilskrives Guds vilje eller som noget skæbnebestemt, man ikke selv har indflydelse på.

Fatalismen kan også bevirke, at argumenter om, at man kan dø af eksempelvis type 2-diabetes, vil prelle af på mange, da ”... man jo alligevel skal dø en dag.”

I disse tilfælde mener jeg, at man med fordel kan inddrage sin viden om, hvilke konsekvenser patien-ternes livsstil kan få for deres børns helbred på sigt. På samme måde, mener jeg, at det er helt på sin plads at påpege, at forældrene er rollemodeller for børnene og derfor bærer hovedansvaret for, at børnene eksempelvis får nok motion og sund kost.

23

Kost og motionSpecielt de uhensigtsmæssige kostvaner er et problem, som det kan være svært at ændre på. Den konservative madkultur er nemlig tit en vigtig kulturel determinant for mange patienter med anden etnisk baggrund. Undersøgelser af immigranters kostvaner i de vestlige lande har påvist en tendens til, at man bevarer den hjemlige madkultur så længe som muligt i forsøget på at fastholde den oprin-delige kulturelle identitet.

Den kulturelle referenceramme, som maden sættes ind i, er desuden meget forskellig fra den, som man oplever i Danmark. ”Du bliver hvad du spiser”-kampagnen er et godt eksempel på, at man i majoritetsbefolkningen søger at udbrede en viden om, at mad er et middel til sundhed. I mange andre lande ser man snarere maden som et mål for velstand, således at ens taljevidde nærmest angiver ens sociale status.

Ligeledes kan der i visse kulturer nærmest findes en ligefrem proportionalitet mellem graden af gæstfrihed og mængden af madolie, der puttes i maden. De mest grelle eksempler herpå beretter om et månedligt forbrug på op til 30 liter for en familie på 6 personer!

Der eksisterer derfor et udtalt behov for en opgradering af basal sundhedsviden blandt 1.-generati-ons-indvandrerkvinder, da det som oftest er dem, der varetager madlavningen og dermed kommer til at tegne hele familiens fedmeprofil. I skrivende stund er der taget initiativ, bl.a. fra Sundhedssty-relsen, til at udvikle interaktivt undervisningsmateriale til at bistå denne særligt krævende form for patientopdragelse.

Råd om motion bør ligeledes være kulturelt afstemte, idet sandsynligheden for et positivt resultat da stiger. Hermed menes, at motionsråd bør gives ud fra, hvad der er muligt for kvinden. Eksempelvis vil mange indvandrerkvinder næppe søge frivilligt til svømmehaller eller fitnesscentre, medmindre der eksisterer særlige kønsopdelte tilbud. Dette kan virke forkert ud fra et dansk synspunkt, men det er nu engang patienternes virkelighed, hvorfor man bliver nødt til at tage udgangspunkt i dette eller evt.søge at motivere til andre kulturneutrale aktiviteter som gåture, køb af kondicykler m.m.En god idé kan være at tale livsstilsændringer, hvor både manden og kvinden er til stede, da det herved gøres til et fælles projekt, som begge parter er indforstået med.

FamilienDet opleves tit, at sygdom blandt de etniske minoritetsgrupper bliver en familiebegivenhed, hvor hele familien deltager mere eller mindre aktivt i lægebesøg, under hospitalsindlæggelse o.s.v. Årsa-gen hertil er ganske givet, at der findes en kollektivistisk tilgang til sundhed og sygdom, idet sygdom hos et familiemedlem mere vil blive betragtet som en opgave, der skal løftes i fælles flok snarere end individuelt.

På samme måde kan man opleve, at der ved sygdom i en familie, som kræver hospitalisering, akti-veres et socialt netværk, der byder overhovederne for familierne i den sygdomsramte families

24

omgangskreds at møde op og vise ansigt. Et løsningsforslag til henvendelser uden for besøgstiden kunne derfor være, at man simpelthen noterer navnene ned på de besøgende og får videregivet dette til overhovedet i den sygdomsramte familie og samtidigt forklarer, at patienten har brug for ro.Det vil ofte kunne opfylde det væsentligste formål med besøget og derved løse problemet.

I mine øjne er det dog et vanskeligt dilemma, som bør løses med største omhu, for det er klart, at antallet af besøgende bør begrænses til et omfang, hvor der bliver taget hensyn både til patienten, de øvrige patienter samt afdelingens rutiner. Men omvendt vil det tit være sådan, at hverdagen for patienten med anden etnisk baggrund måske er fyldt med mange mennesker, hvorfor opholdet på en hospitalsstue pludselig kan føles overordentligt forskelligt fra det normale.

Endelig mener jeg da også, at det er klart at foretrække, at der er for mange besøgende fremfor ingen besøgende, hvilket man desværre også ser.

KønsrollemønsteretAt tiltale en muslimsk kvinde og få et svar fra manden i stedet er nok en af de situationer, som mange læger vil kunne nikke genkendende til. Der kan være forskellige årsager til, at det forholder sig sådan.Den mest oplagte vil nok være, at det er det kønsrollemønster, som parret ud fra de kulturelle og traditionelle normer har valgt at benytte sig af.

Situationen sætter os tit i et dilemma, da vi jo opdrages til at indhente vores viden fra patienten selv af mange oplagte årsager. I en dansk sammenhæng kan det desuden føles absurd, at man ikke får et direkte svar fra den person, man tiltaler.

I denne situation er det dog utrolig vigtigt at holde tungen lige i munden, da det er relativt nemt at lade sig forstyrre af det faktum, at man skal kommunikere via en tredjepart, som manden jo princi-pielt er. Det nemmeste er selvfølgelig at holde på sin ret som læge til at tale med patienten i enerum, men det vil ikke altid være den fornuftigste løsning i mine øjne.

Man bør gøre sig klart, hvilken type information, man skal bruge og om det er bydende nødvendigt, at kvinden selv svarer. Eksempler herpå kunne være accept af operative indgreb, opstart af medici-nering, oplysning om diagnoser o.l. Herudover er det også klart, at hvis der er den mindste tvivl om, hvorvidt kommunikationen fordrejes eller misfortolkes, så bør man anmode om at få en tolk med til næste konsultation.

Principielt er der jo tale om samme situation hos ældre danske ægtepar, hvor kvinden måske er den dominerende part, der fører ordet på vegne af sin mand. Her ville man måske bedre kunne korrigere en forstyrrende adfærd, da man i højere grad ville kunne forudsige det kommunikative respons ud fra ens baggrundsviden om parret.

Denne baggrundsviden mangler tit i kontakten med patienter med anden etnisk baggrund, hvorfor man ofte kommer langt ved at udvise nysgerrighed og spørge ind til de sammenhænge, der måtte være uklare.

25

Jeg mener, at man altid bør vælge sine kampe med omhu. Kønsrollemønstre kan være dybt forank-rede og kan derfor være utroligt svære at skulle omgås. Nogen gange kommer man længst med at tilpasse sig patientens normer, specielt hvis de kulturelle forskelle ikke har relevans for selve behandlingssituationen.

Blufærdighed/præferencerDet anderledes kønsrollemønster kan, foruden religiøsiteten, også få indflydelse på blufærdigheds-graden, særligt blandt muslimske kvinder.

Det kan f.eks. komme til udtryk ved gynækologiske undersøgelser, der skal udføres af en mandlig læge. Endnu en situation, som man bør forsøge at løse ved at gå i dialog med patienten og evt. den-nes mand. Ofte ligger der nemlig et hensyn til mandens ære eller religiøse motiver til grund for, at kvinden ikke vil/må blotte sig for en anden mand.

I stedet for at vælge den nemmeste løsning, som er at henvise til en kvindelig gynækolog, mener jeg, at det er bedre at få afdækket de nærmere årsager til patientens præference. Bl.a. kunne man gå ind i en snak om, hvordan det forholder sig i patienternes hjemlande, hvor der sjældent vil eksistere en lignende problemstilling eller de samme valgmuligheder.

Dermed ikke sagt, at man skal negligere patienternes ønsker, men man kan evt. udvise hensyntagen ved at indhente accept fra både manden og kvinden, evt. ved at understrege sin lægeautoritet. Dette kan gøres på mange måder, bl.a. ved at man benytter sig af delvist retoriske sætninger såsom: ”nu hvor jeg er læge, så er det vel i orden med jer at ...” eller ”Som læge må man ifølge jeres religion vel godt ...” o.s.v. Det er min overbevisning, at man med denne indgangsvinkel, der klart demonstrerer et tilpasset kulturelt hensyn, vil opnå megen respekt og et bedre læge-patient-forhold.

Ved objektive undersøgelser bør man desuden undgå at blotte kvinder foran mænd/drenge, der måt-te være til stede ved konsultationen og i stedet sende disse udenfor. Herudover kan man med fordel anvende princippet om at afklæde mindst muligt – selvfølgelig uden at lægefagligheden kompromit-teres. Det er dog klart, at den hospitalspraksis, som eksisterer mange steder, hvor man af hensyn til den muslimske kvindelige patient gør en ekstra indsats for at fremskaffe en kvindelig læge til eksempelvis at forestå den gynækologiske undersøgelse, indebærer risikoen for et skråplan. For hvis målet er, at man behandler alle patienter lige forskelligt, så kan det objektivt set være svært at differentiere mellem den ovennævnte patient, hvis præference måske beror på religiøse/tradi-tionelle årsager og så nynazisten, som ikke ønsker at lade sig tilse af en læge med anden etnisk baggrund, måske under henvisning til, at han betragter lægen som et dyr.

I princippet ligger der jo hos begge patienter en ideologisk overbevisning til grund for deres præfe-rence. I mine øjne er den afgrundsdybe forskel blot, at hvor den muslimske patients ønske sjældent bygger på en modvilje rettet specifikt mod lægen, og hvor respekten for dennes integritet altså sta-dig er intakt, så er dette ikke tilfældet med den nynazistiske patient.

26

Det er dog overordentlig svært at lovgive sig til en ufejlbarlig håndtering af sådanne situationer, men i mine øjne bør den grundlæggende respekt for lægen og dennes arbejde være et vægtigt argument tillige med sygdommens alvorlighedsgrad for, hvornår man vælger at føje patienterne i deres præ-ferencer.

SeksualitetSex og seksualitet er ofte et tabuemne, som ikke bliver berørt i løbet af opdragelsen hos mange fami-lier i de etniske minoritetsgrupper. Dette, kombineret med manglende oplysning om den normale kropsudvikling, kan få den konsekvens, at puberteten bliver særligt problematisk for mange unge piger med anden etnisk baggrund.

Endvidere kan et konservativt og strengt opdragelsesmønster i hjemmet, kombineret med en vest-lig levevis uden for hjemmet, resultere i nogle problemstillinger og etiske dilemmaer, som kan være svære at håndtere for den praktiserende læge.

Eksempler herpå er ønsket om abort eller gendannelse af hymen, da sex før ægteskabet ikke er acceptabelt for pigens familie. Konsekvenserne for den unge kan være ganske alvorlige, hvorfor man bør indhente så mange oplysninger som muligt om den aktuelle situation før videre stillingtagen.

Bagerst i hæftet findes forskellige muligheder for at få professionelle råd og vejledning, hvis man står i problemstillinger af denne art.

KommunikationSprogbarrieren er nok den væsentligste årsag til, at kontakten med patienter med en anden etnisk baggrund kan blive så stor en udfordring, som tilfældet ofte er. Konsultationen tager måske ufor-holdsmæssigt lang tid, diagnosticeringsprocessen bliver besværliggjort, og man kan ofte stå med en utilfredsstillende følelse bagefter.

Den mest oplagte måde at overkomme sprogbarrieren på er selvfølgelig at anvende en tolk. Mange finder dog dette problematisk, hvilket gør, at brugen af tolke er langt mindre udbredt end det relle behov. Det er synd, idet det skaber en ond cirkel, som læge-patient-forholdet i sidste ende kommer til at lide under.

Der findes hele landet over en lang række tolkebureauer, der dækker de fleste storbyer. Når den længere konsultationstid samtidigt honoreres ekstra med en særlig tolkeydelse, burde det være motivation nok til, at man får sat tolkebrugen bedre i system. Måden at bruge tolk på er dog også vigtig at kende til. At kommunikationen går via en objektiv tredjepart kan nemt bidrage til yderligere forvirring. Dette undgås ved at lægen holder en stram styring og samtidigt får meldt præmisserne for samtalen ud, allerede i begyndelsen.

Det bør lige nævnes at brugen af familiemedlemmer som tolke frarådes, særligt når der er tale om børn. Dels kan man aldrig være sikker på korrekt tolkning og dels kan forældrenes afhængighed af børn som tolke ikke undgå at kompromittere forholdet mellem forælder og barn.

27

Bagerst i hæftet findes desuden et link til en grundig vejledning til korrekt og mest hensigtsmæssig brug af tolke.

SymptomatologiEtniske smerter eller etnisk ømhed er efterhånden blevet et begreb, der bruges vidt og bredt i det danske sundhedsvæsen. Begrebet dækker over patienter med anden etnisk baggrund, hvor der til-syneladende findes en stor diskrepans mellem subjektive klager og objektive fund. I mine øjne er det dog en uheldig begrebsdannelse, da man nemt kan forestille sig, at patienter fejldiagnosticeres ud fra forkerte bedømmelsesgrundlag.

Blandt forklaringerne til den meget diffuse symptombeskrivelse, som indimellem forplumrer bil-ledet og slører det kliniske blik, ligger ofte en mangelfuld kropsbevidsthed. Dette, kombineret med forskellige betydninger af de tillægsord, der hæftes på symptomerne, gør diagnosticering til en svær opgave.

Håndtering af dette problem er grundighed i den objektive undersøgelse. Først og fremmest bør man indse, at på samme måde som diagnosticering af børns sygdomme ofte tager udgangspunkt i den objektive undersøgelse alene, kan man blive nødt til at støtte sig langt mere til de kliniske og parak-liniske fund.

Hermed mener jeg ikke, at man skal negligere de ofte meget dramatiske udtryksformer, som symp-tomerne formidles ved, men omvendt bør man heller ikke lade sig forvirre eller vildlede heraf. En vigtig opgave er dog at berolige patienterne, der måske har en uforholdsmæssig opfattelse af alvor-ligheden af de symptomer, der opleves. Samtidig må man også i de tilfælde, hvor der hverken findes abnorme fund ved den objektive undersøgelse eller de parakliniske fund, gøre en del ud af at for-klare, at man har brugt undersøgelserne – ikke til at finde sygdom – men til at konstatere sundhed, hvilket kan være en lille, men alligevel vigtig detalje. Råd om at se tiden an bør undgås og i stedet erstattes af en kontroltid, hvor man evt. bekræfter fraværet af sygdommen.

Et andet vigtigt råd kan være at få patienten til i højere grad at overtage en del af ansvaret for behand-lingen, f.eks. i form af rygøvelser ved uspecifikke rygsmerter, da man herved kan forsøge at skabe en bedre egenomsorg.

ReligionDette emne er nærmest umuligt at komme udenom, da det alt for tit er de religiøse spørgsmål, der sætter rammerne såvel som dagsordenen for kulturmødet.

I et land som Danmark, hvor religionen fylder langt mindre både på det samfundsmæssige såvel som det individuelle plan, kan det undertiden være svært helt at relatere sig til den enorme religiøse indflydelse, som mange muslimer lever under.

Ligeledes støder man ofte på argumenter som at ”... det byder vores religion os” eller ”... sådan gør muslimer ...”, hvilket kan være svært at håndtere som dansk læge. Det største problem i denne

28

sammenhæng bliver dog i mine øjne berøringsangsten, fordi man af frygt for at ”træde forkert i kul-turen”, eksempelvis undlader at spørge ind til uklare sammenhænge eller andre adfærdsmæssige forskelle.

En ting, som er særdeles vigtig at påpege, og som ofte forsvinder i den daglige debat, er, at muslimer ikke bare er muslimer. Der eksisterer på samme måde som inden for alle andre religioner, store, nationale forskelle, hvor måden at praktisere religionen på op gennem tiden har ændret sig markant, bl.a. præget af politiske forhold og traditioner.

I mange tilfælde vil det, der måske også af minoritetsindividet selv opfattes som religiøst betinget og dermed som et indiskutabelt faktum, i virkeligheden være baseret på uvidenhed eller unuance-rede traditioner. Et klart eksempel herpå er kvindeomskæring, der blandt visse minorietetsgrupper har fået lov at udvikle sig og blive en del af den måde, som religionen praktiseres på enkelte steder i de oprindelige hjemlande. Problemet med religion er nemlig sjældent religionen i sig selv, men oftere menneskers fortolkning af religionen.

Dermed ikke sagt, at man ikke bør respektere eller undervurdere religionens indflydelse på menne-skers hverdag, men at det er tilladt og ud fra et lægefagligt synspunkt fornuftsbaseret, at forholde sig kritisk til religiøs argumentation, der måtte stride imod ens råd og vejledninger.

Endvidere er det fornuftigt at kende til nogle af de religiøse omstændigheder, der potentielt set kan have indvirkning på behandlingssituationen. Det drejer sig eksempelvis om Ramadanen, der jo er muslimernes hellige fastemåned, hvor man ikke indtager vådt eller tørt fra solopgang til solnedgang.Det kan bl.a. for diabetikere få konsekvenser, hvis de på trods af deres sygdom stadigvæk vælger at faste. Som læge kunne argumentationen i denne specielle situation sagtens indeholde viden om, at syge, gamle og børn rent faktisk er fritaget fra ”fastepligten”. Det er dog en utroligt fin balancegang, og der vil uværgeligt opstå situationer, hvor religionen eller religiøse argumenter griber forstyrrende ind i kommunikationen læge og patient imellem.

Hvis man står i situationer, hvor der er uklarhed om religiøse eller andre kulturelle spørgsmål, findes der sidst i hæftet et link til Islamisk-Kristent Studiecenter, der indeholder en enorm database over artikler, der nøje behandler Islam-relaterede emner, sat ind i en vestlig sammenhæng.

Herudover findes der på samme hjemmeside en beskrivelse af Etnisk Ressourceteam, som er en samling af unge mennesker med anden etnisk baggrund, der er specielt uddannede til at yde kri-sehjælp eller åndelig omsorg til patienter med anden etnisk baggrund under hensyntagen til den specielle kulturelle kontekst.

29

Interview Af Marie-Louise Truelsen

Fokus på etniske minoriteter

Sundhedsstyrelsen har sat særligt fokus på etniske minoriteter, fordi der er behov for at øge opmærksomheden på de specifikke sygdomme og risikofaktorer, som er udbredt i flere af disse grupper.

I 2005 begyndte Sundhedsstyrelsen at sætte fokus på de etniske minoriteter. Årsagen var, at der kom mange tilbagemeldinger fra kommunerne og sundhedsvæsenet om konkrete problemer. På Sundhedsstyrelsens hjemmeside er der mange baggrundsoplysninger og orientering om igang-værende projekter. Regitze Siggaard er projektleder i Sundhedsstyrelsen og arbejder bl.a. med etniske minoriteter og sundhed, og hun forklarer, at der bliver sat ind over for både sundhedsvæ-senet, borgerne og kommunerne.

”Det gennemgående tema i relation til alle grupper er kommunikationsproblemet”, siger hun.”I virkeligheden handler det dog langt mere om sundhedsvæsenets og de etniske minoriteters egne forudfattede holdninger, oftere end det handler om det egentlige møde parterne imellem.Derfor er der brug for, at man fra begge sider slipper berøringsangsten og hele forestillingen om ’dem og os’! Det er en unuanceret holdning, for både sundhedspersonalet og de etniske minorite-ter er jo en del af såvel problemet som løsningen.”

Visse grupper af borgere med anden etnisk baggrund end dansk har en forhøjet forekomst af sygdomme som f.eks. diabetes, kroniske lungesygdomme, hjertesygdomme, hiv/aids, og nogle grupper får flere provokerede aborter. Der er derfor behov for at styrke informationen, så den bliver målrettet disse grupper. Der er desuden behov for, at øge opmærksomheden i sundheds-sektoren på specifikke sygdomme og risikofaktorer, som er udbredt blandt visse etniske grupper, sådan at tidlig opsporing, rådgivning og vejledning kan gennemføres.

Mange projekter i gangSundhedsstyrelsen har bl.a. taget initiativ til at invitere alle human ressource-ansvarlige fra sygehu-sene til temadage, hvor der sættes fokus på mangfoldig ledelse både over for patienter og ansatte.

– Vi inviterer også sundhedspersonale på alle niveauer til seminarer for at drøfte de særlige udfor-dringer, man står overfor i forhold til etniske minoriteter. Et andet projekt var KVAI-projektet, som handlede om kollegial vejledning om abort og indvandrerkvinder. Her fortalte alment praktiserende læger kollegaer om indvandrerkvinders særlige behov i forhold til rådgivning om prævention, abort og graviditet. Endelig produceres en række materialer, f.eks. en DVD om type 2-diabetes.”

Fortsætter på næste side

30

Sundhedsstyrelsen overvejer fremtidige indsatser, hvor der er behov, f.eks. i forhold til KOL, ryg-ning og astma.

”Især mange ældre indvandrermænd ryger alt for meget, og der bliver ikke gjort ret meget for de grupper”, siger Regitze Siggaard. ”Vi har idéer om at benytte indvandrerklubberne og indvandrer-nes egne netværk. Vi vil også fortsat have fokus på aborter, for antallet af aborter er langt højere blandt visse grupper af indvandrere end blandt danske kvinder. Problemet er, at mange kvinder slet ikke kender til prævention, og da prioriteringen af seksualundervisningen i skolerne ikke er særligt høj, er der mange, der slet ikke ved nok om det.”

31

Interview Af Marie-Louise Truelsen

Sproget er en stor barriere

Manglen på tolke er et stort problem for såvel praktiserende læger som for deres udenlandske patienter. Dertil kommer de udfordringer, der er betinget af store kulturforskelle.

Birger Aaen-Larsen er praktiserende læge, og han har i mange år arbejdet i Grønland. I dag har han praksis i Århus, og omkring 25 procent af hans patienter er fremmedsprogede. Det giver en del problemer i hverdagen.

Den største barriere for den gode konsultation er problemer med sproget”Det er ikke altid muligt at få en professionel tolk med i konsultationen, fordi det tit er besværligt

at få aftalt tolkebistand. I dag er det lægen, der skal rekvirere tolken, og det kan jo ikke altid lade sig gøre. På grund af en omstændelig procedure satser mange fremmede patienter på ’at det går nok’.Især ved meget akutte problemer kan man hurtigt komme ud i en situation, hvor det er et familie-medlem, der skal tolke, og det er langt fra en ønskværdig situation”, siger Birger Aaen-Larsen.

Kræver medicinsk behandlingBirger Aaen-Larsen oplever også, at kulturforskellene slår igennem i forhold til selve behandlin-gen. Danskere accepterer lettere, at der ikke altid er brug for medicinsk behandling, men at man må vente og se tiden an. De fleste fremmedsprogede forventer en aktiv behandling.

”Indvandrerne vil helst gå ud af døren med en recept i hånden, og det gælder også i forhold til deres små børn. Ofte kniber det imidlertid med at overholde behandlingen, og det skyldes nok især manglende forståelse og en helt anden sygdomsopfattelse.”

Ifølge Birger Aaen-Larsen er indvandrere ikke indstillet på at vente til i morgen, hvis de er syge.”De vil behandles her og nu og har meget svært ved at acceptere, at der ikke er flere ledige tider.

Jeg oplever, at der ofte bliver presset meget på, og at et barn bliver beskrevet som meget, meget sygt i telefonen for at understrege behovet for undersøgelse. Når familien så sidder i venteværelset, leger barnet lystigt med legetøjet og er ikke så sygt som beskrevet. Mange danskere har til gengæld svært ved at acceptere ventetid, når de først har en aftale med lægen. Det tager indvandrere mere afslappet – til gengæld kommer de heller ikke altid til tiden! Det er også sædvanligt, at indvandrere kommer flere sammen, når de skal til lægen, og det må man indrette konsultationen efter.”

Kvinder vil undersøges af kvinderBlufærdighed og seksualitet er et stort problem, fordi mange indvandrerkvinder – eller deres på

Fortsætter på næste side

32

ægtemænd – ikke vil acceptere, at en mandlig læge undersøger dem. Og det gælder uanset hvor på kroppen undersøgelsen skal finde sted. Kvinderne har ofte deres mand med til undersøgelsen, og hvis der udelukkende er mandlige læger til stede, kan de finde på at gå igen.

På trods af de kulturelle forskelligheder føler Birger Aaen-Larsen, at der er en stor tillid til lægen fra indvandrernes side.

”Generelt har vi en vældig god autoritet og samtidig et rigtigt godt forhold til patienterne. Det er en spændende gruppe at arbejde med, og heldigvis er der mange, der har et godt liv, selvom de har været igennem mange svære ting.”

33

Interview Af Marie-Louise Truelsen

Sundhedsvæsenet kan styrke integrationen

Indvandrere har svært ved at navigere i det danske sundhedssystem, og det vil på sigt give mange problemer. Ved en målrettet indsats kan sundhedsvæsenet imidlertid blive et vigtigt bindeled mellem indvandrere og Danmark.

Før i tiden var indvandrere primært yngre mennesker, som kom til Danmark for at arbejde. I dag er der imidlertid en stadigt voksende gruppe af ældre indvandrere, og det er en tikkende bombe under det danske sundhedssystem, mener Allan Krasnik, professor på Institut for Folkesund-hedsvidenskab.

”De ældre indvandrere har kroniske sygdomme, de bliver alene, og de mister deres netværk, og hvis vi ikke er klar til at håndtere denne gruppe, så opstår der problemer”, siger Allan Krasnik.”Sundhedsvæsenet har en pligt til at skabe et system, som denne gruppe kan navigere rundt i, og det er nødvendigt at tilpasse information og behandling til gruppens forudsætninger.”

Hyppig brug af skadestuerneAllan Krasniks videnskabelige hovedinteresse er sundhedstjenesteforskning bl.a. med fokus på etnisk ulighed i adgangen til sundhedsydelser. Han har bl.a. lavet projekter om indvandreres brug af sundhedsvæsenet, som viser, at mange indvandrere bruger det på en anden måde end dan-skerne.

”Man kan som eksempel tage kontakten til skadestuerne. Det er opfattelsen i sundhedssyste-met, at indvandrere bruger skadestuen forkert eller for hyppigt i forhold til danskerne. Indvan-drerne forventer en behandling for skader og sygdomme, som skadestuen ikke er gearet til at tage hånd om. Når man spørger indvandrerne om, hvorfor de bruger skadestuen så hyppigt, sva-rer de, at det er svært at komme i kontakt med egen læge eller vagtlæge, eller at det er alt for svært at forklare problemet i telefonen. Det er meget nemmere at gå hen, hvor døren er åben.”

På baggrund af sådanne eksempler mener Allan Krasnik, at man skal tage højde for, at mange i gruppen af indvandrere har svært ved at navigere i det danske sundhedssystem. Det gælder både i forhold til tilgængeligheden hos de praktiserende læger og i forhold til vagtlægeordningen, men også i forhold til pjecer og andet informationsmateriale.

Skriftlige informationer om sygdomme og forebyggelse skal skrives målrettet til denne gruppe og helst på alle de forskellige sprog. Man er nødt til at tage hensyn til, at indvandrernes forudsæt-ninger er anderledes end danskernes. De kan have en anden opfattelse af sygdomme, behandling og forebyggelse, og derfor må man bruge andre metoder og måder at kommunikere på.

Fortsætter på næste side

34

Kurser og netværkAllan Krasnik mener, at undervisning og netværk er vejen frem.

”Sundhedspersonalet skal simpelthen vide noget mere om indvandrergrupperne, og det kan f.eks. ske via kurser i Lægeforeningen. Det er også godt at skabe nogle netværk, hvor de læger, som har stor erfaring med indvandrerpatienter, deler ud af deres viden og bliver brugt som res-sourcepersoner. Endeligt er det vigtigt, at der kommer en god kontakt mellem lægerne og kom-munerne, som jo fra 2007 skal tage sig af forebyggelse og rehabilitering. Her har lægerne efter min mening et ansvar for at synliggøre problemerne og være med til at finde nogle løsninger.”

Hvis man ikke finder nogen løsninger på indvandrernes særlige behov i forhold til sundhedsvæ-senet, vil man ifølge Allan Krasnik få store problemer med sygdomme og komplikationer, som i den sidste ende vil blive langt dyrere for samfundet. Dertil kommer naturligvis de menneskelige omkostninger og den manglende integration.

”Man skal betragte sundhedsvæsenet som et link til velfærdssamfundet. Internationale under-søgelser viser, at kontakten til sundhedsvæsenet er en meget vigtig del af kontakten til sam-fundet. Det betyder, at sundhedsvæsenet kan være med til at styrke integrationen ved at give indvandrerne nogle gode muligheder for kontakt. Det handler ikke kun om sundhed men også om, at en positiv kontakt kan understøtte tilhørsforholdet til landet.”

35

Interview Af Marie-Louise Truelsen

Forebyggelse og kommunikation er nøgleordene

For ti år siden fik man øjnene op for, at patienter med indvandrerbaggrund var mere disponerede for type 2-diabetes og, at de som allerede var i behandling var meget dårligt regulerede. I dag er der meget fokus på området, og man kan se, at det nytter at forebygge.

Jette Vibe-Petersen er i dag centerchef for Sundhedscenter for Kræftpatienter, men igennem ti år har hun arbejdet målrettet mod diabetes, især i relation til indvandrere. I 1996 arbejdede hun på Bispebjergs diabetesafdeling, og hun begyndte at lægge mærke til, at patienterne med indvan-drerbaggrund var meget dårligt regulerede og havde et blodsukker, der var langt højere end de danske patienters. Ingen tog rigtigt ansvar for denne patientgruppe, og få var på det tidspunkt klar over, at forekomsten af type 2-diabetes også var langt højere blandt indvandrere.

Jette Vibe-Petersen og hendes kollegaer begyndte at overveje, hvorfor indvandrerne var dårligere reguleret, og det gik op for dem, at det var kommunikationen, der var problemet.

”Vi fandt ud af, at det simpelthen ikke nytter noget at henvende sig til indvandrere på samme måde som til danskere”, siger hun. ”Mange er analfabeter, og de forstår ikke, hvad vi snakker om, hvis vi forklarer tingene, som vi gør til danskere. Vi fandt ud af, at man skal gøre forklaringerne meget billedlige, så forstår de det, og så er der større chance for, at de følger den behandling, vi anviser.”

Forklar og spørg anderledesIfølge Jette Vibe-Petersen er selve anvisningen på behandling og måden at spørge til patienterne også meget anderledes.

”Hvis det er en dansk patient, så siger man f.eks.; ’det er en god idé, hvis du tager de her tabletter morgen og aften’. Over for en indvandrer, skal man komme med en meget mere direkte anvisning på adfærd. Man skal sige, ’du skal tage de her tabletter morgen og aften’. Punktum. Nogle 1.-gene-rations-indvandrere synes også, at læger er mærkelige, fordi vi spørger ’hvordan har du det’? De opfatter os som usikre, når vi spørger på den måde. I stedet skal man spørge: ’Er dit blodsukker fint? Har du stadig ondt i ryggen? Er der andre ting, der generer dig?’

Den rette metode til at kommunikere med indvandrere udviklede Jette Vibe-Petersen og hendes kollegaer gennem registrering af, hvad der virkede, og hvad der ikke virkede, når de underviste.

I dag retter undervisningen sig meget mod patienternes rolle som forældre. Som underviser ska-

Fortsætter på næste side

36

-ber man kontakt og lydhørhed ved at fokusere på, at patienterne skal lære deres børn at spise sundt og at motionere.

– Som eksempel kan nævnes, at 20-25 % af pakistanerne har diabetes, og derfor er det en stor og vigtig opgave for forældre også at gå ind i det for deres børns skyld”, siger Jette Vibe-Petersen.”De skal lære om sund kost, så de kan give den viden videre, og de skal forstå, at børnene skal have lov til at dyrke sport. Det handler om forebyggelse, og det er en supergod måde at få kontakt især til kvinderne på. Enhver mor vil gerne vide, hvordan hun kan gøre det bedste for sine børn.”

Vigtig viden om medicinEn anden meget vigtig ting, man som læge skal være opmærksom på, er, at man skal være meget firkantet omkring medicinen.

”Man skal simpelthen tage pilleglasset, holde det op foran patienten og spørge ’tager du de her piller eller ej?’ Samtidig skal man være opmærksom på at forklare navnet på medicinen meget præcist, for medicinpakker har det med at ændre udseende. Hvis medicinen er pakket anderle-des anden gang, de henter den, så tager de den ikke, hvis de ikke har forstået, at det er indholdet i medicinen, der er det vigtige. Det er også vigtigt, at man forklarer, at man skal hente ny medicin, inden pakken er tom, så man kan fortsætte uden afbrydelse.”

Jette Vibe-Petersen mener, at forebyggelse er alfa og omega de kommende år, og hun synes, at der er mange gode projekter i gang.

”Det er vigtigt, at kommunerne kommer på banen, og det har især Århus og København forstået.I København har man uddannet etniske sundhedsformidlere, og det er genialt. De kan komme meget tættere på, og lydhørheden er meget større, når det er en af deres egne, der underviser.Overordnet set skal der være en politisk strategi om det her, og det er meget ressourcekrævende, men det er tydeligt, at arbejdet vil bære frugt på lang sigt.”

37

Efterskrift

Kulturmødet vil i de kommende år komme til at fylde mere og mere af vores kliniske hverdag. Udfal-det af dette møde er af afgørende betydning for, hvordan sundheds- og sygdomsbilledet kommer til at tegne sig for de etniske minoritetsgrupper.

Tendenserne peger i øjeblikket på, at sygeligheden, især i form af de tunge livsstilssygdomme type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme, er kraftigt stigende på baggrund af en lang række årsager. Uan-set hvordan man vender og drejer det, kan vi derfor som læger, med ansvaret for befolkningens helbred, ikke sidde denne udvikling overhørig.

Dette hæfte er et forsøg på at overkomme en række forståelsesbarrierer og udfylde de videnskløfter, der måtte eksistere i kulturmødet. Det er ment som en inspirationskilde og en hjælp til at forstå nogle af de kulturrelaterede sammenhænge, der kan gribe forstyrrende ind i vores daglige omgang med denne særlige, men i virkeligheden stærkt varierende patientkategori.

Samtidig er der i mine øjne i denne tid et behov for at gøre op med tanken om, at alle patienter skal behandles ens. I erkendelse af vores patienters forskelligheder, bør man snarere stræbe efter at behandle alle patienter lige forskelligt.

Endelig er temahæftet skrevet i håb om, at den opnåede indsigt kan fungere som et brugbart red-skab i den kliniske hverdag, når kulturmødet banker på døren og udfordrer vores lægerolle.

Først som sidst bør man dog erindre min nu afdøde dansklærers vise ord: Under huden er vi alle ens ...

38

Relevante links

www.sundkultur.dk - min personlige hjemmeside, hvor der bl.a. findes nogle af de i hæftet omtalte artikler

www.epios.dk- Epios er et nyt og særdeles brugbart initiativ fra Pfizer Danmark, som via internettet giver information om sygdomme og behandlinger vha. 3D-computeranimationer og tale på flere sprog

http://www.cett.dk/viden/socialraadgivere/tolkning/vejledning.html- en glimrende vejledning i brugen af tolke, og hvad man bør huske på

www.sst.dk/etnisk- Sundhedsstyrelsen udgiver et elektronisk nyhedsbrev ”Sundnyt – om etniske minoriteter”.Nyhedsbrevet sendes ud én gang i kvartalet, og tilmelding sker på hjemmesiden

www.ikstudiecenter.dk - Islamisk-Kristent Studiecenter – omfangsrig artikeldatabase - Etnisk Ressourceteam – en hjælp til krisesituationer, hvor etniciteten udgør barrieren

www.finfo.dk-Information for etniske minoriteter om det danske samfund på 12 forskellige sprog Berørte emner: asyl og ophold, arbejde, uddannelse, politik og kultur

www.social.dk/aeldre/etniske_problemstillinger.html- Socialministeriets hjemmeside vedr. ældre borgere med anden etnisk baggrund

www.sehat.dk- En forening af medicinstuderende, primært med anden etnisk baggrund, der arbejder for bedre sundhed for alle grupper i samfundet. Arrangerer konferencer samt foredrag om forskellige emner relateret hertil

39

Referencer

1. Etniske minoriteters opfattelse af sygdomsrisici – betydningen af etnicitet og migration.Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Anna Mygind et al. Institut for folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, 2006

2. Migration and Health: A Review of the International Literature, Glasgow: Medical Research Council, Social & Public Health Sciences Unit McKay et al.,2003

3. Etniske minoriteter – sygdom og brug af sundhedsvæsenet – Et registerstudieUdarbejdet for Sundhedsstyrelsen af Nana Bro Folman og Torben Jørgensen, Københavns Amts Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, 2006

4. Knowledge on prevention of type 2 diabetes and heart disease among 1. generation Pakistani immigrants in Denmark, Rashid, I. & Vibe-Petersen, J. (under udgivelse, 2006)

5. Etniske minoriteter – Kulturmøder i Sundhedsvæsenet. J.H. Andersen, Anne D.R. Jensen, Munksgaard Bogklubber, 2001

6. Culture, Health and Illness. CG Helman, London: Arnold Publisher

7. Usynlig forskelsbehandling A W Jahn, Sygeplejersken nr. 16/2002

8. Kulturmøder i Sundhedsvæsenet – tværkulturel kommunikation. Anne D.R. Jensen.Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2/2002

9. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund, Analysefirmaet Catinet for bladet Sygeplejersken nr. 2/2006

10. Communicating with Strangers, Gudykunst ,W. & Kim, Y, Y,, Mc Graw Hill, New York, 1998

11. Den store vandring – 33 markeringer Enzenberger, H. M., Samlerens Bogklub. København 1997

40

Forfatteren

Imran Rashid

• Født i 1977 i København. Opvokset i Danmark som barn af pakistanske1.-generations-indvandrere og uddannet læge fra Københavns Universitet i 2005

• Aktuelt under uddannelse til speciallæge i almen medicin

• Har beskæftiget sig med emnerne integration og kulturforståelse i snart 10 år med særligt fokus på kulturrelaterede brudflader i sundhedsvæsenet

• Er herudover en flittigt benyttet underviser i en lang række sammenhænge, bl.a.:

- Underviser for praksisreservelæger i Kulturforståelse i H:S, Frederiksborg, Roskilde og Københavns Amt - Underviser på LAS kursus 1 for introduktionslæger i Region Hovedstaden - Underviser i faget almen medicin ved Københavns Universitet - Underviser på kurset Akut Kommunikation, Dansk Institut for Medicinsk Simulation

• Stifter af foredragsvirksomheden sundkultur.dk, der udover foredrags- aktivitet fungerer som rådgivende organ for flere offentlige instanser såvel som private firmaer i emner relateret til kultur og sundhed

41

42

43

Pfizer DanmarkLautrupvang 82750 Ballerup

Tlf. 44 20 11 00www.pfizer.dk

Viden forpligterDet kræver viden at forbedre sundhed og livskvalitet – en viden, der bl.a. skabes gennem forskning. I dag er Pfizer den medicinvirksomhed i verden, der anvender flest ressourcer på forskning. Vi har i øjeblikket flere end 100 nye lægemidler un-der udvikling.

Men viden forpligter. I Pfizer tager vi ansvaret alvorligt og bestræber os på hurtigst og bedst muligt at formidle vores specialviden til dem, der behandler patienten.Det gør vi bl.a. gennem vores lægemiddelkonsulenters besøg i praksis og vores produktspecialisters besøg på hospitalerne – og gennem PfizerPlus.

PfizerPlus – læring fremmer bedre behandlingPfizerPlus tilbyder uddannelse, temahæfter, værktøjer og information til alle vores sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Vi tror nemlig på, at læring fremmer bedre behandling.

En af PfizerPlus’ vigtigste opgaver er at udbyde og støtte tværfaglige aktiviteter.At forbedre sundheden og livskvaliteten er nemlig et fælles ansvar for alle: myn-digheder, lægemiddelindustri, sundhedspersonale, patienter og deres pårørende.

Vi er 10 medarbejdere, der arbejder aktivt med PfizerPlus. Bl.a. planlægger og ud-vikler vi kurser, konferencer og kongresser, registrerer tilmeldinger og redigerer temahæfter.

PfizerPlus på nettet

www.pfizerplus.dkSom noget nyt kan du og dit personale nu tilmelde sig vores uddannelsesaktivi-teter på nettet. Klik ind på www.pfizerplus.dk, og gå ind på vores kursuskalender.Du kan også bestille de nyeste temahæfter samt downloade ældre udgivelser.

På www.pfizerplus.dk kan du også læse nyt om vores mange aktiviteter og finde relevant uddannelsesmateriale fra PfizerPlus-kurserne.

www.godbedring.nuwww.godbedring.nu er et elektronisk opslagsværk på internettet. Her gennem-gås kort og præcist de undersøgelser, test og den information, du og dit personale har brug for i en travl hverdag.

Hjemmesiden indeholder patientinformation om undersøgelser, behandling/vej-ledning og kontrol af de mest kendte livsstilssygdomme, som f.eks. type 2-dia-betes, hypertension, dyslipidæmi og KOL. www.godbedring.nu udbygges løbende med mere information og andre terapiområder.

1130

603-

3900

-01