KABIZLIK

DOÇ. DR. GÖKHAN TÜMGÖR

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BD

TANIM

• Latince ‘constipare’

• ‘Yığılma’, ‘birlikte bir araya toplanma’

KABIZLIK

• Dışkılama sıklığında azalma

• Sert dışkılama

• Büyük boyutta dışkılama

• Ağrılı ve rahatsız edici dışkılama

• Gecikmiş barsak geçiş zamanı

• Dışkı tutma duruşu

Haftada ikiden

az dışkılama

Haftada 2 veya daha az dışkılama Haftada en az bir kez dışkı kaçırma Dışkı tutma duruşu Ağrılı veya sert dışkılama Rektumda büyük fekal kitle Tuvaleti tıkayabilecek büyük çaplı dışkılama Ek kriterler Patolojik bir durumun objektif kanıtı yokluğu İrritabl barsak sendromunun kriterlerinin olmaması

Süt çocuğu-4 yaş arası en az bir ay, >4yaş çocukta en az iki ay, iki veya daha fazla kriter olması

Pediatrik Fonksiyonel Kabızlıkta Rome III Kriterleri

EPİDEMİYOLOJİ

• Genel pediatri polikliniklerine başvuruların yaklaşık %3’ü

• Pediatrik gastroenterologlara başvuruların %25’i

• Dünyada prevalansı %0.3-28

HANGİ DÖNEMDE BAŞLAR?

• AS azalırken tahıllara ve diğer katı gıdalara geçiş döneminde

• Tuvalet eğitimi alma döneminde • Okulda tuvalete gitmeyen daha büyük çocuklarda

– Sosyoekonomik düzeyi düşük, daha az eğitimli ailelerde daha fazla görülmekte

DEFAKASYON FİZYOLOJİSİ

Normal dışkılama;

karın, pelvik, anal sfinkter kaslarının, otonomik ve somatik sinir sisteminin koordinasyonlu çalışması ile gerçekleşen kompleks bir olaydır

DIŞKILAMANIN İKİ FAZI

• İstemsiz Faz: rektoanal inhibitör refleks

• İstemli faz

Rektumda dışkı

Anüs

Rektum

Anüsü çevreleyen kas tabakası, sfiinkter

Sert dışkının üst kısmında yumuşak dışkı

Daha forme dışkı yukarı kaçıyor

Dilate rektum

Büyük sert dışkı tıkacı

Sulu dışkı sert dışkının kenarından akarak anüsten çıkıyor

PATOGENEZ

• Multifaktöryeldir

• Kabızlığın çoğunluğu idiopatik veya fonksiyonel kabızlık

• Küçük bir kısmı Organik (%5-10)

• Aile öyküsü %28-50

• 483 kabız olgu • Organik neden %7.7

– HH 11 olgu – Anorektal malformasyon 5 – İntestinal nöronal displazi 4 – Spinal anomali 4 – Konjenital hipotiroidizm 3 – İntestinal striktür 1

• Fonksiyonel K. %92.3

Aydoğdu ve ark. Turk J Ped 2009

ENKOPRESİS

• Dışkı kaçırma günde/haftada birkaç kez olabilir.

• Bazı aileler ishalle karıştırabilir. Kısa süre sonra çocuk büyük volümlü dışkılayabilir ve rektumda yeniden dışkı birikene kadar karın ağrısı ve lekelenme azalabilir.

• Dışkı kaçırmanın sosyal utanca neden olduğu unutulmamalıdır.

• Çocukta özgüvende azalma, utanma, depresyon, asosyal olma hali gelişebilir.

Çocuk dışkısını ağrıdan dolayı tutar

Esnemiş sinir ve kaslar iyi çalışmaz

Dışkı yığılması

Yumuşak dışkı sert dışkının kenarından sızar

KABIZLIK İYİLEŞME

ANAL SFİNKTER

Kolonun aylar süren tedavilerle boşaltımı

Kalın, güçlü, iyi çalışan kas tabakası

Sinirler daha hassas

Sfinkterler kaçağı önlüyor

KLİNİK

• Çoğu kabızlıklı olgunun tanısı öykü ve fizik muayene ile kolayca yapılmakta

• Alarm bulguları yoksa test yapmaya da gerek yok

Özellik %

Dışkı kaçırma

Dışkılama sıklığı (<2/haftada)

Büyük dışkı

Dışkılamada lekelenme

Dışkılamada ağrı

Retentif postür

Karın ağrısı

Karın şişliği

İştahsızlık

Kusma

İdrar kaçırma/İdrar yolu enfeksiyonu

Psikolojik problemler

Fizik Muayene

Karında kitle

Anal prolapsus

Fissür ve hemoroidler

Rektumda birikmiş dışkı

75-90

75

75

35

50-80

35-45

10-70

20-40

10-25

10

30

20

30-50

3

5-25

40-100

YAKINMALAR VE FİZİK MUAYENE BULGULARI

İDRAR KAÇIRMA VE İYE

• Mesaneye rektal bası, azalmış mesane kapasitesi

• Kronik pelvik kas spazmı işeme sırasında tam gevşemeyi önlemekte ve residü kalması

FİZİK MUAYENE

• Nörolojik muayene başta olmak üzere tüm muayeneleri yapılmalı

• Karın muayenesinde dışkı kitleleri ve intestinal tıkanıklık işaretleri tanıda yardımcı

• Perianal bölge muayenesinde, anüsün pozisyonu, fekal kirlenme, deri irritasyonu, fissürler, hemoroidler ve muhtemel seksüel taciz bulguları gözlenebilir.

ANÜSÜN ÖNDE YERLEŞMESİ

• Erkek anüs-skrotum / skrotum-koksiks oranı

>0.46

• Kız anüs-lab. maj/ lab. maj.-koksiks oran >0.34 Bu değerlerin düşük olması anüsün önde

yerleştiğini gösterir

REKTAL TUŞE

• İlk değerlendirmede tüm olgularda rektal tuşe önerilmektedir.

• RT; perianal hassasiyet, anal refleks, anal tonus, rektum çapı, boyutu, anal sfinkterin kontraksiyonları ve gevşemeleri

• RT ne zaman yapılmayabilir – koopere olamayan çocuk

– nötropenik hasta

– seksüel taciz şüphesi

• Lumbosakral bölge sakral dimple veya saç tutamı açısından değerlendirilir

AYIRICI TANI

Organik etiyolojiler alarm semptomlar varsa araştırılır

KABIZLIĞIN ORGANİK NEDENLERİ

• Nörojenik hastalıklar – Hirshprung hastalığı – İntestinal pseudoobstrüksiyon

• Nonnörojenik hast – Hipotiroidi – Hiperkalsemi

• Antikolinerjikler – Antikonvülzanlar – Demir içeren ilaçlar – Sükralfat

• Diüretikler

Öykü: Doğum sonrası >48 saat dışkı pasajı olmaması, kanlı dışkılama, halsizlik, ateş, safralı kusma, egzema Fizik Muayene: gelişme geriliği, ateş, karında şişkinlik, perianal fistül, anüsün anormal pozisyonu, azalmış alt ekstremite tonusu/refleksi, lumbal bölgede kıl demeti, sakral dimple, spina bifida Cinsel istismar Öykü: Dışkı bulaşı Fizik muayene: anal/rektal muayene sırasında aşırı korku, anal skarlar, fissürler, hematom

ORGANİK NEDEN DÜŞÜNDÜREN DURUMLAR

İNFANT DİSKEZİ

• Küçük bebeklerde tanımlanmış

• Çocuğun altta yatan bir sağlık problemi olmaksızın başarılı bir dışkılama öncesi en az 10dk ağlama ve kendini zorlaması

• Pelvik taban kasları ile karın kas kasılmalarındaki koordinasyonun yetersizliğinden dolayı oluşmaktadır

İNFANT DİSKEZİ

• İyi bir anamnez ve fizik muayene ile bir patoloji saptanmaz

• Doğum sonrası aylarda başlar ve haftalar sonra kendiliğinden geçer

• Bu bebekler henüz nasıl dışkılama yapacağını öğrenmektedir. Bir tedavi önerilmemektedir.

NONRETENTİF DIŞKI KAÇIRMA

• Dışkı birikimi olmaksızın tekrarlayan altına kaçırma

• Dört yaş üzeri ve kabızlık kanıtı yok

• Tedavisi fonksiyonel kabızlıktan farklı – Aile eğitimi, dikkatli tuvalet eğitim programı

– Dışkı yumuşatıcıların yoğun kullanımına karşı dikkatli olunmalı

TANISAL TESTLER

• Düz Karın Filmi – Fonksiyonel kabızlık tanısında zorlanıldığında fekal kitleyi görmede düz karın grafisi yararlı

– NASPGHAN rehberi; kabızlık varlığı şüphesinde rektal muayeneyi reddeden çocuklarda veya rektal muayenenin travmatik olacağı düşünülen çocuklarda önerilmekte

– Bunun yanında grafi ile klinik arasında korelasyon yoktur.

• Kolon geçiş zamanı (KGZ) 25-84 saat

• KGZ çalışmalarında üç farklı patern; – Normal kolonik zaman – Kolonik durgunluk (tüm kolonik

segmentlerde yavaş geçiş) – Çıkışta tıkanıklık (özellikle

rektosigmoid bölgede gecikme)

• Çıkışta tıkanıklık özellikle fonksiyonel kabızlıkta olmaktadır

• Marker test, kabızlık ve nonretentif kabızlık ayırıcı tanısında önemlidir

KOLON GEÇİŞ ZAMANI

MANOMETRİ • Normal kolonik motor

fonksiyonu, kolonik nöromotor hastalıklardan ayırmada önemli bir tanı aracı

• Uzun dirençli kabızlığı olan çocuklarda eğer gastrointestinal motilite hastalığı düşünülüyorsa önemli

• Anorektal manometre rektoanal inhibitör refleks varlığının tayininde önemlidir ve HH dışlanır

TEDAVİ

• Eğitim

• Rektumdaki dışkıyı boşaltma

• Yeniden dışkı birikiminin engellenmesi

• Takip

EĞİTİM • Hastalığın sıklığı ve semptomlarla ilgili

bilgiler verilmeli, kabızlıkta düzelmeler ve kötüleşmeler olabileceği bildirilmeli

• Dışkı tutamamanın nedenleri aileye açıklanmalı

• Sistematik makaleler 6-12 ay tedavi edilen olguların laksatif kesilmesi sonrası ancak %50’sinin iyileştiğini göstermiştir. Aile ve çocuk bu sonuçlar konusunda bilgilendirilmelidir.

DİYET

• Diyetle ilgili öneriler -artmış sıvı alımı, karbonhidrat ve lif alımı- sıklıkla kabız çocuklarda önerilmekte

• Diyet değişikliklerinin Fonksiyonel kabızlık tedavisindeki yeri tam olarak net değil

Young ve

ark

2-12yaş,

108

çocuk

3 grup

1- su alımında

%50 artma

2- Hiperosmalar

destekli sıvı

(>600mosm/L)

3- normal sıvı

alımı

Dışkılama sıklığında

değişiklik yok

Zorlu dışkılamada

değişiklik yok

Dışkı kıvam skorunda

değişiklik yok

SIVI ALIMI

LİF ALIMI

• Kabızlık ile düşük lif alımı arasındaki ilişki tam olarak anlaşılamamış

Çalışma Yaş ve çocuk

sayısı

Lif ve verilme

süresi

Sonuç

Loening- Baucke 4.5-11y, 31 çocuk 4 hafta süre ile

Glukomannan (lif)

100mg/kg/gün,

plasebo kontrollü

Dışkılama sıklığı,

karın ağrısı,

hastanın ve ailenin

puanında düzelme

Castillejo 3-10 y, 56 çocuk Kakao kabuğu (lif)

10.4gr/gün (3-7y)

20.8gr/gün (7-10y),

plasebo kontrollü

Kolon geçiş zamanı,

dışkı sıklığı, karın

ağrısı değişmemiş,

dışkı kıvamında

düzelme

Kokke et al 1-13y, 97 çocuk Lif (125ml yoğurtlu

içecek 10gr) ve

laktüloz (125ml

yoğurtlu içecek

10gr)

Dışkı kaçırma,

karın ağrısı

puanlaması,

basamak tıbbi

tedavi kullanımında

fark yok

LİF ALIMI - 3 RKÇ

• Sıvı ve lif alımının etkisi çalışmalarda net olarak gösterilmemiş olsa da – Sıvı alımı özellikle süt çocuklarında 100-150ml /kg

– Lif alımı iki yaş üstü çocuklarda yaş + 5g /gün lif

Bongers et al 3-20 haftalık, 38

çocuk, ağrılı zorlu

dışkılama, karında

veya rektumda

palpabl kitle

3 hafta boyunca,

Prebiyotikli

Formula, standart

Formula ile

karşılaştırılmış

Ortalama dışkılama

sıklığında değişiklik

yok

Banaszkiewicz et al 2-16y, 84 çocuk 12 hafta Lactb. GG

2x109CFU + lakt.

plasebo + laktüloz

Dışkılama sıklığı,

dışkı kaçırma

açısından fark yok

Bu et al 0-10y, 45 çocuk 4 hafta, L. casei

rhamnosus 1x108

CFU, magnezyum

oksit veya plasebo

Karın ağrısı sıklığı

azalmış,

Sert dışkı sıklığı,

dışkı ile lekelenme,

laktüloz kullanım

sıklığı açısından

fark yok

PREBİOTİK- PROBİOTİK

FİZİKSEL AKTİVİTE

• Artmış fiziksel aktivitenin kabızlığı düzelteceğine dair iyi bir kanıt yok

• Bir çalışmada fiziksel aktivite azlığının kabızlığa katkıda bulunduğu gösterilmiştir.

• Egzersiz cesaretlendirilmeli

TUVALETE OTURMA • 4 yaş ve üstü tüm çocuklar her yemek

sonrası 5-10 dk tuvalete oturtulmalı • Günlük dışkı sayısı hem takip hem de

çocuğun cesaretlendirilmesi açısından kaydedilmeli

• Eğer iki hafta içinde diyet önerileri, ödüllendirme sistemleri ile barsak hareketleri düzelmemişse medikal tedavi başlanmalı

• Amaç yumuşak ve kolay dışkılamanın sağlanmasıdır.

Oturma postürü Çömelme postürü

Anal kanal

Puborektal kas rektumu dışkılamayı önleyici şekilde engeller

Puborektal kas gevşer ve dışkılamaya daha uygun şekilde yol açılır

Rektum Rektum

NONFARMAKOLOJİK TEDAVİ ÖZET

• Nonfarmakolojik tedavinin etkinliğini gösterecek yeterli ve yüksek kalitede çalışma yok.

• Her nekadar ilk basamak tedavide diyet ve su alımı ve davranış tedavisi önerilse de sıvı desteği ve davranış tedavisinin belirgin etkisinin olmadığı gösterilmiş

• Kabızlıklı çocuklarda yalnızca lifli gıdaların plaseboya üstünlüğü saptanmış

• Prebiyotik ve probiyotiklerin etkinliği gösterilmemiş

DIŞKININ BOŞALTILMASI

• Dışkı dolu rektum boşaltılmadığında kabızlığın tedavisi daha az etkili olmakta

• Fekal boşaltım, öncelikle oral ve/veya lavman tedavisinin sürdürülmesinde dışkı kaçırmanın önlenmesi ve tedavi başarısı için önerilmektedir.

İlaç Doz

Mineral yağlar Elektrolitsiz PEG 3350 Elektrolitli PEG 3350

15-30ml/yaş (yıl) günlük (maks: 240ml) 3-4 gün 1-1.5gr/kg/g 3 gün 20-25ml/kg/saat (4 saat) (maks: 4lt)

REKTUM BOŞALTILMASINDA KULLANILAN ORAL LAKSATİFLER

SÜRDÜRME TEDAVİSİ

• Yeniden dışkı birikmesinin önlenmesi

• Oral laksatif ve enemalar

ORAL LAKSATİFLER

Osmotik laksatifler

Laktüloz 10gr/15ml, 1-3ml/kg/gün, 1 veya 2 dozda

PEG 3350 (elektrolitli) İdame; 0.3-0.8gr/kg/gün

PEG 3350 (elektrolitsiz) Rektal boşaltım; 1-1.5gr/kg/gün (maksimum 7 gün)

Mg sütü (Magnezyum hidroksit)

400mg/5ml, 1-3ml/kg/gün, 1veya 2 dozda

Stimülan Laksatifler

Bisacodyl 5mg tb, 3-10yaş; 5mg/gün >10y; 5-10mg/gün

Senna 8.8gr/15ml 2-6yaş 5ml 1 veya 2 dozda 16-12yaş, 10ml/gün >12y, 15ml/gün

Dışkı yumuşatıcılar

Mineral yağı 1-3 ml/kg/gün, 1-2 dozda

Rektal laksatif/ enema

Bisacodyl 2-10 yaş, 5mg/gün >10yaş, 5-10mg/gün

Sodyum fosfat 1-18yaş, 2.5ml/kg, max:133ml/gün

Saline (NaCl) Yenidoğan <1 kg : 5ml, >1kg 10ml, 1yaş üstü 6ml/kg, 1-2 dozda

Mineral yağı 2-11yaş, 30-60ml, bir kez >11yaş, 60-150ml, bir kez

DİĞER • Tuvalet eğitimi; yaşa özgü ödüllendirme

sistemi ile çocukluk çağı kabızlığında kullanılan bir yöntem

• Amaç tuvaletten korkmanın önüne geçmek, çocuğu cesaretlendirmek ve desteklemek

• Çocuk uykudan uyanınca ve yemek sonraları tuvalete oturtulur

• Yoğun medikal tedaviye yanıtsız, ciddi emosyonel problemi olan çocuklarda psikolojik danışmanlık önemlidir.

Taitz et al. Dışkı kaçıran 47 çocuk

12 ay, Psikoterapi ve davranış tedavileri

22 tedavi 8 düzelme 16 cevapsız 1 takipsiz

Van Dijk et al.

Fonksiyonel Konstipasyonlu 134 çocuk

6ay, davranış tedavileri

Ortalama dışkılama sıklığında artış

DAVRANIŞSAL TEDAVİ

CERRAHİ

• Anorektal myotomi, kolostomi, total subtotal kolektomiler, dışkılamayı kolaylaştırıp, yaşam kalitesini yükseltebilir. Ancak ishal ve inkontinans gibi yan etkileri olabilir.

• Yossuef ve ark’ları nörolojik olarak normal ancak kolon motilitesi bozuk 19 çocuğun %90’ında subtotal kolektemi ile başarı sağladıklarını göstermişlerdir.

PROGNOZ

• Çoğu çalışmada bir yılda kabızlığın remisyon oranını %60-90 olarak bildirmiştir.

• 1 yıllık tedavi başarısı %60

• 5 yıllık tedavi başarısı %80

• Fekal inkontinans olmaması veya 4 yaşından sonra başlayan kabızlıklarda başarı oranı daha yüksek

• Erkeklerde relaps oranı daha fazla

PROGNOZ

• Defekasyon sıklığı ve pozitif aile öyküsü konstipasyonun iyileşmesi ile ilişkili değil

• Semptomların kısa süreli olması ve erken dönem tedavi daha iyi prognoz sağlıyor

• Püberteden sonra da 1/3 olguda yakınmaların devam ettiği gözlenmiş.

ÖZET • Foksiyonel kabızlık çocukluk çağında hem

aileyi hem çocuğun okul yaşantısını etkileyen önemli bir problemdir.

• Altta yatan hastalık açısından dikkatli öykü ve fizik muayene önemlidir.

• Çoğu olgu medikal olarak tedavi edilse de tekrarlama oranı yüksektir.

• Düzenli takip ve tedaviye uyum başarının anahtarlarıdır.

• Fonksiyonel kabızlığın temel nedenin saptanması ve tedavi çeşitliliği gelecek çalışmalar için esas teşkil etmektedir.

ÖZET

• Çocukların %98’inin dört yaşına gelmeden önce tuvalet eğitimi tamamlanmaktadır.

• Barsak ve mesane kontrolü bir gelişim sürecidir, erken ve yoğun lazımlık-eğitimi ile hızlandırılmamalıdır