kalÇa anatomİsİ
TRANSCRIPT
T.C.Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi1.Ortopedi ve Travmatoloji KliniğiŞef: Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ
CLS SPOTORNO TİPİ ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİNİN ORTA VE UZUN DÖNEM SONUÇLARI
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Hakan Özcan
İstanbul 2006
1
ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji
kliniğindeki uzmanlık eğitimim süresince her zaman bana örnek olmuş olan, mesleki bilgi ve
becerisi yanında, mütevazı ve sevecen kişiliğiyle her zaman saygı ve sevgiyle hatırlayacağım,
dürüstlük ve çalışkanlık gibi kişilik özelliklerinin meslek hayatımda önemli yer tutmasını
sağlayan saygıdeğer Klinik Şefimiz Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ’e;
Uzmanlık eğitimimin son 2.5 yılını geçirdiğim, disiplinli ve tempolu çalışma
saatlerinde bilgi ve becerisini her zaman örnek alacağım, klinik içi bilimsel toplantılarda
düşüncelerimizin özgürce ifade edilebilmesine olanak sağlayan, dürüst, akılcı ve mütevazı
kişiliğini her zaman hatırlayacağım saygıdeğer Klinik Şefimiz Doç.Dr. Nazır Cihangir
İSLAM’a;
Tez çalışmalarımda bana yardımlarını esirgemeyen saygıdeğer Şef Yardımcımız Op.
Dr.Hasan Bombacı’ya
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, becerilerini bizimle koşulsuz olarak paylaşan
saygıdeğer uzman ve başasistanlarım Op.Dr. Adnan Kafadar, Op.Dr.Uğur Haklar, Op.Dr.
Oğuz Durakbaşa, Op.Dr. N.Okan, Op.Dr. Kerem Canbora, Op.Dr. Atilla Polat’a;
İyi bir hekim olmanın yanında iyi bir insan olmanın mesleki hayatımda önemli yer
tutmasını sağlayan, bilgi ve becerilerini benimle paylaşmaktan hiç çekinmeyen, hoş
sohbetlerini ve güleryüzlerini saygı ve sevgiyle anacağım ağabeylerim Op.Dr. Hakan Tuygun
ve Op.Dr. Necdet Sağlam’a;
Aynı ortamda çalışarak acı ve tatlı pek çok anı paylaştığım,yoğun çalışma saatlerinin
yükünü paylaştığımız asistan arkadaşlarıma;
Yoğun çalışma saatlerinde karşılıklı işbirliği içinde birlikte olduğumuz klinik
hemşirelerimiz ve personeline;
Özveri isteyen bu mesleği seçmemde en önemli etkenlerden birisi olan sevgili babam
Prof.Dr.Fahri Özcan’a;
Ve de varlıklarıyla her zaman mutlu olduğum aileme sonsuz minnet ve teşşekürlerimi
sunarım.
Saygılarımla
Dr.Hakan Özcan
2
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ........................................................................................................2
2. GENEL BİLGİLER.................................................................................4
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................43
4. BULGULAR.............................................................................................50
5. TARTIŞMA..............................................................................................54
6. SONUÇ......................................................................................................66
7. VAKA ÖRNEKLERİ...............................................................................67
8. KAYNAKLAR..........................................................................................72
3
GİRİŞ
Kalça eklemi sahip olduğu yüksek hareket yeteneği sayesinde ayakta durma,oturma,
koşma,çömelme gibi pek çok hareketin gerçekleştirilmesinde önemli rol oynayan bir
eklemdir.Bu eklemi etkileyen problemler kişilerin yaşam kalitelerini önemli derecede
düşürmektedir.
Primer osteoartrit,romatoid artrit,gelişimsel kalça displazisi,Perthes hastalığı.vb. pek çok
hastalık kalça eklemini etkilemektedir.Bu hastalıkların yol açtığı eklem dejenerasyonu
sonuçta ağrılı kalçalara yol açmaktadır.Hareketli bir yaşamı kısıtlayacak bu gibi sorunları
aşmak amacıyla pek çok cerrahi girişim yapılmaktadır(düzeltici osteotomiler vb.).Bu
prosedürler erken evrelerde yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir.Ancak eklem
dejenerasyonunun ileri düzeyde olduğu hastalarda total kalça artroplastisi çoğunlukla tek
seçenek olmaktadır.Bozulmuş eklem yüzeylerinin yapay olarak restore edilmesi hastaların
kalça fonksiyonlarını oldukça arttırmaktadır.Bu yüzden total kalça artroplastisi en çok yapılan
erişkin eklem replasman cerrahisi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Modern total kalça artroplastisi prosedürüne en yakın cerrahi girişim ilk kez 1923 yılında
Smith-Petersen tarafından femur başı yerine camdan yapılmış bir kap yerleştirilmesiyle
başarıldı.Smith-Petersen bir hastanın sırtındaki cam yabancı cismi çıkardığında bu cismin
düzgün bir sinovyal membranla çevrildiğini görmüştü.Bu da kendisine cam materyalin eklem
artroplastisi amacıyla kullanılabileceğini düşündürtmüştü.Erken sonuçlar cesaret verici
olmasına rağmen çoğu protez birkaç ay içinde kırılmıştı.
1937 yılında Stuck ve Venable biyouyumluluğu ve dayanıklılığı oldukça iyi olan
vitalyumu keşfettiler.
Aufranc’ın yaptığı çeşitli modifikasyonlarla Smith-Petersen kap artroplastisi kalça
rekonstrüksiyonu için standart hale geldi.
1946 yılında Judet kardeşler akrilik femur başı kullandılar ancak akriliğin aşınması
sonucu ciddi doku reaksiyonu ortaya çıkmaktaydı.
Thompson ve Moore femur medullasına fikse olan metalik endoprotezi geliştirdiler.
4
1951 yılında Urist,Ring,McKee-Farrar metal-metal total kalça implantları kullandılar.
Ancak sürtünmenin fazla olması sebebiyle yüksek oranda gevşeme ve ağrı ortaya
çıkmaktaydı.
1961 yılında Charnley, politetrafloretilenden yapılan astetabular kabı akrilik çimento ile
(polimetilmetakrilat) asetabuluma tespit etmiş, femoral komponent için ise Moore protezini
kullanarak az sürtünmeli total kalça artroplastisini gerçekleştirmiştir.
1966 yılında Ring femurda Moore protezini ve asetabular kabın pelvise tespiti için
vidanın kullanıldığı yöntemi geliştirdi.
1966 Müller, Charnley’in protezinin şeklini değiştirerek daha sonra Charnley-Müller
protezi olarak anılacak protezi geliştirdi.
1970’li yılların başında Amerika’da Engh,Harris ve diğer araştırmacıların geliştirdiği
protezlerde mikro düzeyde kemiksel tespit amacı önem kazanmıştır.
Ülkemizde, ilk total kalça artroplastisi 1959 yılında Rıdvan Ege ve Erdoğan Altınel
tarafından gerçekleştirilmiştir.
Günümüzde,çimentolu veya çimentosuz total kalça artroplastileri kendi içerisinde çözüm
bekleyen problemleri olmakla beraber yaşam kaliteleri kalça eklemi dejenerasyonu sebebiyle
bozulmuş hastalar için yüz güldürücü bir tedavi yöntemidir.Daha ideal tespit yöntemleri
keşfetmek amacıyla çalışmalar devam etmektedir.
5
KALÇA ANATOMİSİ
Kalça eklemi femur proksimali ve os coxae kemiklerinin oluşturduğu enarthrosis
spherica grubundan multiaksiyel bir eklemdir.
Eklem yüzeyleri
A-Femur proksimali
Femur başı ,boynu ve küçük trokanterin 5 cm. kadar distalini içine alan kemik
yapıdır.Baş-boyun ile femur cismi arasında 125-130 derecelik bir açı vardır(inklinizasyon
veya kollodiafizer açı).Femur cismi kondillerinden geçen yüzey veya plan ile femur boynu
arasında ortalama15 derece kadar öne açılanma (anteversiyon açısı) vardır.
Femurun en yukarıdaki asetabulumla eklemleşen kısmı bir kürenin üçte ikisi
kadardır.Femur başının tepesinde medialde fossa capitis femoris (fovea) vardır, buraya
ligamentum teres (lig. Capitis femoris) yapışır.Femur başı altında bulunan subkapital
sulkustan sonra femur başının dörtte üçü çapındaki femur boynu (collum femoris) ile devam
eder.Femur boynu ile cisminin birleşme yerinde arka dışa doğru kabarık bir tümsek oluşturan
büyük trokanter (trochanter major) bulunur.Büyük trokanter tepesi yaklaşık olarak femur başı
merkezi ile aynı seviyededir(coxa vara ve valga hariç).Femur boynu altında, femur cismi arka
iç yüzünde arkaya doğru bakan daha küçük bir çıkıntı olan küçük trokanter (trochanter minor)
bulunur. (Şekil 1)
Şekil 1. Femur proksimali (Sobotta)
6
B-Asetabulum
Os coxae’da femur başına tamamen uyacak şekilde ve onun yarısından fazlasını
içine alan yapıya asetabulum denir.Asetabulumun esas eklem yüzünü facies lunata teşkil
eder.2 cm genişlikte olan bu yüz esas olarak hyalin kıkırdakla örtülüdür.Bu yüzeyin altındaki
çukurluk fossa asetabulidir, kıkırdak ile örtülü değildir.Asetabulumda kıkırdağın en kalın yeri
anterosuperior, femur başında ise anterolateraldir.
Asetabulumun kenarları 5-6 mm genişliğinde fibröz kıkırdaktan oluşmuş, labrum
asetabulare denilen bir halka ile yükseltilmiştir.Bu fibröz kıkırdak asetabulumun alt kısmında
bulunan İncisura Asetabuli denilen çentiğin üzerinden atlar ve asetabulumu her tarafından
çevreler.Oldukça yüksek olan bu kıkırdak halka sayesinde asetabulum derinleşir ve yuvarlak
femur eklem yüzünün yarısından fazlasını içine alabilecek duruma gelir. (Şekil 2)
Şekil 2 . Asetabulumun anatomik yapısı ve bağları (Sobotta)
Eklem Kapsülü
Eklem kapsülü yukarıda asetabulumun kemik kenarına yapışır, bunun sonucu olarak
Labrum Asetabulare ile Ligamentum transversum eklem içinde kalır.Aşağıda ise önde, arkaya
nazaran daha distalde olmak üzere femur boynuna yapışır.Böylece kapsülün fibröz tabakası,
önde Linea İntertrocanterica üzerinde, arkada Crista İntertrocanterica’nın 1.5 cm kadar iç
tarafına yapışır.
Eklem bağları
Kalça ekleminin üç büyük ligamenti bulunur
Ligamentum iliofemoralis: Bertin bağı olarak da bilinen Y şeklinde çok kuvvetli bit
bağdır.Yukarıda Spina İliaca Anterior İnferior, aşağıda Linea intertrochanterica’ya tutunur.
Eklemin ön yüzünü çaprazlar.Ligamentlerin en kalını ve en güçlüsüdür.Ayakta durma
esnasında aşırı ekstansiyonu engeller.(Şekil 3)
7
Şekil 3. Kalça eklemi bağları (Sobotta)
Ligamentum İschiofemorale: Üç ligamentin en incesidir.Asetabulumun en arkasında
ve altında Corpus İschii’den başlar. Üst lifleri horizontal, alt lifleri yukarı ve dışa doğru
uzanır.Collum femorisin üst-arka kısmına yapışır.Ligament ekstansiyonda spiral durumunu
kaybederek femur başını asetabulumun içine daha fazla çeker.Ligament fleksiyonda gevşer,
femur başı ve asetabulum arasındaki temas yüzeyini azaltarak hareketi kolaylaştırır. (Şekil 4)
8
Şekil 4. Kalça eklemi bağları (Sobotta)
Ligamentum Pubofemorale: Üçgen şeklinde olup tabanı, pubisin üst ramusuna, tepesi
intertrokanterik hattın alt kısmına yapışır.Ekstansiyon ve abduksiyonu kısıtlar, adduksiyonu
kolaylaştırır.
Kalça ekleminin bir de iç ligamenti bulunur;
Ligamentum Capitis Femoris (Lig.Teres): Fovea capitis femoris’ten fossa asetabuliye
uzanır.Yassı bir banttır.İçinden medial epifizyel damarlar geçer.
Sinovyal membran:
Kalça ekleminin sinovyal membranı iki kısımdan oluşur:
1.Kapsülün iç yüzünü örttükten sonra kapsülün yapıştığı yerlerde femurun boynuna
dönerek femur başını örter.Kıkırdağın sınırına kadar gelip, asetabulum tarafından labrum
asetabulareye dönerek bunun dış yüzünü örter.
2.Ligamentum capitis femoris’in femur başına yapıştığı yerin çevresine tutunduktan
sonra, bağı sararak asetabuluma gider ve fossa asetabuli’yi dolduran bağ dokusunu sarar,
sonra facies lunata’nın ve ligamentum transversum asetabuli’nin iç kenarına yapışır.
9
Eklemin Sinirleri:
Eklemin ön kısmını N.femoralis’in dalları, ön-alt kısmını N.Obturatorius’un dalları,
arka kısmını ise N.Quadratus Femoris’in ve N.Gluteus Superior’un dalları innerve eder.
Eklemin Damarları:
A.Circumflexa Femoris, a.glutea superior ve inferior, a.obturatorius ve a.profunda
femoris dalları eklemi besler. (Şekil 5)
Şekil 5. Kalça eklemi damar yapısı (Rockwood)
10
Kalça Eklemi Adaleleri
Fonksiyonlarına göre kalça ekleminin hareketinde etkili olan kaslar şu şekilde
gruplanabilir.
Kalça Eklemi Ekstansörleri
M.Gluteus Maximus,Hamstring adaleleri (M.Biceps Femoris’in uzun başı, M.
semitendinosus, M.semimembranosus), M.Adduktor Magnus’un arka lifleri, M.piriformis’dir.
M.Gluteus Maximus kalçanın en kuvvetli akstansörüdür.Ayakta duran bir insanda asla
gevşemez, ancak yürüme esnasında çok az fonksiyon görür.Hamstring adaleler ise, yürüme
esnasında kalçanın esas ekstansörleri ve dizin fleksörleri olarak rol alır.
Kalça Eklemi Fleksörleri
Psoas,iliacus,rectus femoris,sartorius,pectineus,adduktor longus,adduktor brevis ve
gracilis kasları
Kalça Eklemi Dış Rotatorları
Gluteus maximus,obturator internus,obturator eksternus,qaudratus femoris,piriformis,
gemellus superior ve inferior,sartorius ve gluteus medius’un posterior kısmı.
Kalça Eklemi İç Rotatorları
Adduktor longus,adduktor brevis,adduktor magnus,gluteus medius’un anterior kısmı,
gluteus minimus’un anterior kısmı,tensor fasya lata,pectineus ve gracilistir.
Kalça Eklemi Abduktorları
Tensor fasya lata,gluteus minimus,gluteus maximus,gluteus medius ve sartorius
kaslarıdır.Bu adalelerin çok önemli bir görevi de yürüme esnasında pelvisin yerden teması
kesilmiş ekstremite tarafına düşmesini engellemektir.
Kalça Eklemi Adduktorları
Adduktor longus,adduktor brevis,adduktor magnus’un iskiofemoral kısmı,gracilis ve
pectineus kaslarıdır.
Kalça Eklemi Hareketleri
11
Kalça eklemi; horizontal, sagittal ve vertikal eksen etrafında hereket eder. (dere)
Sagittal eksende: Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılır.Kalça
fleksiyonu, diz ekstansiyonda iken hamstringler tarafından kısıtlandığından ancak 80 derece
kadardır.Diz tam fleksiyonda iken 120 derece’ye kadar fleksiyon yapılabilir.Kalça
ekstansiyonu ise 13 derece kadardır.
Frontal eksende: Bu eksen üzerinde abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapılabilir.
Kalça abduksiyonu uyluk ekstansiyonda iken 30 derece,kalçayı fleksiyona getirdiğimizde 90
derecedir.Kalça adduksiyonu ayakta dik durulduğunda 10 derece,kalçayı fleksiyona getirerek
yapıldığında ise 40 derecedir.
Vertikal Eksende:
Bu eksen üzerinde iç ve dış rotasyon hareketleri yapılır.Kalça iç rotasyonu ayakta iken
35 derece, uyluk hafif fleksiyona alındığında ise 60 derecedir.Kalça dış rotasyonu ise ayakta
iken 15 derece, uyluk hafif fleksiyona alındığında ise 40 derece kadardır.
Bu hareketler dışında, üç hareketin birleşimiyle sirkumdüksiyon hareketi yapılır.
KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ
12
Kalça eklemi, vücut ağırlığı ve kalça abduktorları arasında etkili bir kaldıraç gibi
görev yaparak, bu iki güç arasında bir denge durumu sağlar.Bu etkileşim sayesinde yürüme
siklusu sırasında pelvis stabilize edilir.
İnsanda vücut ağırlığının dağılımı yaklaşık olarak şöyledir; Trokanterleri birleştiren
çizginin üzeri tüm vücut ağırlığının 4/6’sı, çizginin altında kalan kısım 2/6’sını oluşturur.Bu
durumda alt ekstremitelerin her biri vücut ağırlığının 1/6’sını oluşturmaktadır(122).
Kalçaya etki eden başlıca kuvvetler vücut ağırlığı (W) ve vücut ağırlığına ait moment
etkisinin dengelenmesinde rol alan abduktor kas kuvvetidir(M).Bu iki kuvvetin vektörel
bileşkesi etkin olan gerçek vektörel (R) kuvvetidir.
Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, (R)’nin büyüklüğü (M) ve (W)
kuvvetlerinin vektöryel toplamı olmak durumundadır.Yapılan çalışmalar sonucunda vücut
ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine uzaklığının, abduktor kasların femur başı
merkezine olan uzaklığının yaklaşık 3 katı olduğu tespit edilmiştir.Bu sebepten dolayı
abduktor kaslar, tek ayak üzerinde duran bir insanda, pelvisi düz tutabilmek için vücut
ağırlığının 3 katı bir kuvvet uygulamalıdırlar(122).(Şekil 6)
Şekil 6. Kalça eklemine etkiyen kuvvetler (Miller)
Pelvisin dengede kalabilmesi için kaldıraç kolu prensiplerine göre;
Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük Kolu olmalıdır.Bu prensipten yola çıktığımızda,
M x A = W x B
M = W x B / A’ dir
B = 3 x A olduğundan
13
M = W x 3 x A / A = 3W olur
R=M+W olduğuna göre, M=3W ise R=4W olur
Burada R=4x5/6 vücut ağırlığı=20/6 vücut ağırlığıdır.Görüldüğü gibi tek kalçaya etki
eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır.Bununla beraber tırmanma, koşma,
atlama gibi hareketlerde, vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine
binebilmektedir(51).
Kalça eklemi üzerine binen yükler, yalnızca koronal planda olmamaktadır.Vücudun
ağırlık merkezi, eklem aksının posteriorundan geçer ve protezli bir kalçada stemin
posteriorunda sagittal bükülmeye yol açar.Bu yönde etkili olan kuvvetler, protezli bir kalçada
özellikle kalça fleksiyonda iken, merdiven inip çıkarken veya sandalyeye otururken artacaktır.
Koronal ve sagittal planda stem üzerine etkili olan kuvvetler, torsiyonel etki meydana
getirecektir.Yürüme siklusu sırasında protezli bir kalçada femur başına doğru yönelen
kuvvetler, protezin sagittal planda anterioruna doğru 15-25 derece arasında bir açı oluşturarak
gelecektir.Merdiven çıkma, düz bacak kaldırma gibi hareketlerde ise kuvvetler daha da öne
gelecektir.Bu kuvvetler femoral komponentin retroversiyona veya posteriora zorlanmasına
neden olacaktır.Bu sebepten dolayıdır ki stem kırılmaları genellikle stemin anterolateral
yüzeyinden başlar.Stemin proksimal kısmının genişliğinin artması, femur metafizini daha iyi
dolduracak ve femoral komponentin torsiyonel stabilitesini arttıracaktır(51).
ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ HAKKINDA
GENEL BİLGİLER
14
Geçmişte yapılan bazı çimentosuz total kalça artroplastilerinin başarısızlığının ana
sebebi implantın yetmezliğine ve implant şeklinin gerekli primer stabiliteyi
sağlayamamasından kaynaklanmıştır.
Eğer bir artroplasti prosedürünün uzun ömürlü olması isteniyorsa, implant ve kemik
arasında biolojik ve mekanik denge sağlanmalıdır.Proteze komşu kemikteki değişiklikler, bir
kırığın internal fiksasyonu sonrası kemikte oluşan değişikliklerle karşılaştırılabilir.Ancak
internal fiksasyonda implant materyalinin destek görevi zaman geçtikçe kemik doku
tarafından devir alınır.Artroplastide ise implant görevini sonuna kadar maksimum kapasitede
sürdürmelidir.Bu da ancak implantın kalıcı biomekanik integrasyonuyla mümkün olabilir(86).
Çimentosuz kalça protezi uygulaması için gerekli olan özel gereksinimler şu şekilde
sıralanabilir(86):
1.Protezi yerleştirmak amacıyla açılan boşluk, yaşayan kemiğin biomekaniğini en az
rahatsız etmesi için mümkün olduğunca küçük tutulmalıdır.
2.Endoprotezin primer fiksasyonu mümkün olduğunca sıkı yapılmalıdır.
3.Endoprotezin şekli,stabilizasyonu ve mekanik özellikleri, tüm yönlerden sisteme
etkileyen kuvvetler açısından dikkatle incelenmeli ve bu şekilde yük verme sırasında protez
ve kemik arasında göreceli hareket önlenmelidir.Fizyolojik olmayan yüklenmeler kemik
rezorbsiyonunu ve gevşemeyi tetikleyebilmektedir.
4.Endoprotezin yerleştirilmesi esnasında kemik doku hasara uğratılmamalıdır.
İMPLANT MATERYALLERİ
Çimentosuz poroz kaplı femoral komponentler
Çimentolu tespitte gözlenen gevşeme ve kemik kaybı sorunları, 1970’lerin ortalarında
daha farklı tespit yöntemlerinin araştırılmasını hızlandırdı.Bu araştırmaların çoğu kemik
büyümesinin poroz yüzeyli metale doğru olması esasına dayanıyordu.
Bu tür bir tespitin gerçekleşmesi için perop implant stabilitesi ve kemikle protezin sıkı
teması şartları vardır.bu şartların yerine getirilmesi için implantlar femurun endosteal
kavitesine sıkıca oturmalıdır(51).
Poroz yapıların arasında kemik mineralizasyonu ve osteointegrasyonun sağlanabilmesi
için minimal 5µm’lik bir genişlik gereklidir.bu genişlik vaskülarizasyona olanak tanıyan
minimum genişlik olarak belirtilmektedir(48).
Kemik dokunun gelişimi için poroz çapının 50-500µm arasında olması gerekli olup,
ideal tespit için ölçülen optimum değer 100-400 µm olmalıdır(48).
40 µm’nin altındaki mikrohareketler ile güvenli bir osteointegrasyon sağlanırken, 150
µm’den büyük hareketlerde fibröz dokunun geliştiği gözlenmiştir(48).
15
Günümüzde poroz yüzeyli femoral komponentlerde iki tür materyal kullanılmaktadır.
1)Titanyum Alüminyum Vanadyum alaşımından yapılmış, porlu yüzeyi saf titanyum
lif veya baloncuklarla kaplanmış olanlar
2)Kobalt krom alaşımından ve yüzeyinde aynı alaşımdan yapılmış baloncukları
bulunanlar
Her iki materyalden yapılan protezler de tatmin edici sonuçlar vermektedir.Ancak
titanyum alaşımları üstün biyouymluluğu,yüksek yorgunluk direnci ve düşük elastik
modulusa sahip olmaları nedeniyle tercih edilmektedir.(51)
Çimentosuz femoral komponentler genel olarak anatomik veya düz olarak ikiye
ayrılırlar.Anatomik protezler femur proksimalinin proksimal endosteal kavitesine uyacak
şekilde dizayn edilmişlerdir.Bunun sonucunda da sağ ve sol kalçalar için ayrı protezler
kullanılmalıdır.Ancak düz protezlerin simetrik kesitleri vardır ve sağ-sol ayrımı yoktur(51).
Poroz yüzeyli olmayan femoral komponentler
Gevşeme dışı sebeplerden yapılan revizyonlarda, çıkarılan poroz kaplı femoral
komponentlerde osteointegrasyonun %10’dan az olduğu gözlenmiştir.Bu sonuç bazı
araştırmacıları farklı tespit yöntemlerini araştırmaya yöneltmiştir.Bu tip protezler kemik ile
implant arasındaki sıkı uyum (pres-fit) esasına dayanarak geliştirilmişlerdir.
Ayrıca son yıllarda hidroksiapatit kaplı protezler de yaygınlaşmış olup, güncel
çalışmalarda bu tip fiksasyonun osteointegrasyonu dramatik olarak arttırdığı görülmektedir
(51,19).
Sementsiz Asetabular Komponentler
Pek çok sementsiz asetabular komponent poroz kaplıdır.Ancak perop fiksasyonları
birbirlerinden farklıdır.Primer tespit transasetabular vida, pegler veya sivri çıkıntılarla
yapılmaktadır.Bazı modeller ise genişletilmiş kenar kısımları ile fiksasyon sağlamaktadır.Bazı
çalışmalarda bu tip komponentlerde gevşeme sorunları gözlenmektedir.(51)
İmplant Materyalleri ve Özellikleri
Total kalça artroplastisinde femoral ve asetabular komponentlerin çevre dokularla
biolojik uyumu, birbirleri olan etkileşimleri ve oluşan yüklenme streslerine karşı cevaplar gibi
birçok özellik implant materyallerinin seçiminde önem kazanmaktadır.
Genel olarak total kalça artroplastisinde kullanılan materyaller şu şekilde
sıralanabilirler:
1)Metaller: Kobalt-krom alaşımları, Titanyum ve alaşımları ve paslanmaz çelik en sık
kullanılan metallerdir.
16
2)Polimerler: Yüksek moleküler ağırlıklı polietilen (UHMWPE) polimerler arasında
en sık kullanılan materyaldir.Son yıllarda bu polimerin işlenmesiyle elde edilen çapraz bağlı
(cross-linked) polietilenin kullanımı yaygınlık kazanmaktadır.Çapraz bağlı polietilenin,
konvansiyonel polietilene göre aşınmaya direnci daha yüksektir(58).
3)Seramikler: Seramikler metal olmayan , farklı türlerde inorganik materyallerden
oluşmaktadır. Biyoaktif veya inert karakterde olabilirler. Biyoaktif seramikler kemikle
biyolojik bütünlük kurabilirler. İnert seramikler ise kemikle fibröz reaksiyon oluştururlar(50).
Değişik yapılarda seramikler günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır:
A. Alumina seramik: Kırılgan yapıda bir maddedir. Elastik modulusu kansellöz
kemikten 300 kat, polimetilmetakrilattan 190 kat yüksektir. Alumina-alumina eklem
yüzlerinde sürtünme katsayısı, metal-polietilen eklem yüzlerine göre 4000 kat daha azdır.
B. Zirkonyum seramik: Yüksek dayanıklıkları sebebiyle protez başlarının
kırılma riskini azaltmak için tasarlanmışlardır. Ancak yalnızca polietilenle eklem yapabilirler.
Zirkonyum-zirkonyum,zirkonyum-alumina eklem yüzlerinde ileri derecede aşınma sıkıntısı
görülmektedir. Deneysel çalışmalarda zirkonyum-polietilen ikilisinin aşınma oranı alumina-
polietilen ikilisine yakın bulunmuştur.
C. Kalsiyum-fosfat seramikler: İki tür bioseramik ortopedik cerrahide yaygın
olarak kullanılmışlardır: Hidroksiapatit (HA) ve trikalsiyum fosfat (TCP). HA kemikle fibröz
olmayan,sıkı bir entegrasyon sağlamaktadır. İmplantların stabilitesini artırmak amacıyla
metallerin üzerine kaplanarak kullanılırlar. Trikalsiyum fosfat ise hidroksiapatite oranla daha
fazla rezolüsyona uğramaktadır.
Yüksek biyouyumluluk özelliğinden dolayı seramikler total kalça artroplastisinde
eklem yüzeyi olarak özellikle genç ve aktif hastalarda tercih edilmektedirler. Bu materyallerle
yapılan total kalça artroplastileri sonrası osteoliz ve gevşeme daha az görülmektedir.Gelecekte
daha yaygın olarak kullanıma girebilecek şekillerinin üretileceği tahmin edilmektedir(50).
İmplant-Kemik Etkileşimi:
Normal işlev gören bir kalçada ekleme binen yük femur başı,boynu ve kemik
korteksleri aracılığıyle distale iletilir. Total kalça artroplastisi uygunmış bir kalçada ise yük
proteze aktarılır ve distale protez aracılığıyla iletilir. Buna bağlı olarak femurun proksimal
medial korteksine (kalkar femorale) binen yük önemli ölçüde azalır. Bu durum stress-
shielding olarak adlandırılır(37). Zaman geçtikçe yük taşımanın getirdiği fizyolojik uyarının
ortadan kalkmasına bağlı olarak kalkarda rezorbsiyon gelişmektedir.
Yakalıklı protezlerde proteze binen yük doğrudan kalkar femorale’ye nakledilir ve
kalkar femorale’de oluşan fizyolojik streslerin %30-40 kadarı oluşturulabilir. Titanyum
17
protezlerle fizyolojik streslerin %80’i, kobalt-krom protezlerle ise %67’si kalkar femorale’ye
iletilebilmektedir(92).
Protez kemik arasındaki yük aktarımının sık karşılaşılan bir sonucu da kemik
hipertrofisidir. Kemik hipertrofisi proksimalde trokanterik bölgede, distalde ise stem etrafında
ya da stem ucunda ortaya çıkar. Distal kortikal hipertrofi bir gevşeme bulgusu değildir.Kalça
eklemine binen yükün doğrudan distale aktarılmasının bir sounucudur(13).
Çimentosuz Total Kalça Artroplastisinde Kullanılan Asetabular Komponentler
18
Şekil 7. Çimentosuz total kalça artroplastisinde geçmişte kullanılan asetabular
komponentler(86).
1-Silindirik kap: Silindirik yivli kap, direkt olarak asetabuluma sıkıştırılır.Lindenhof
seramik protezinde, yivli seramik protez buna bir örnektir.(Şekil 7)
19
2-Kare kap: Bu tip kaplar displastik kalçalar için tasarlanmıştır.İlk kez Griss ve
arkadaşları tarafından kullanılmıştır.(Şekil 7)
3-Konik kap: Ring protezindeki polietilen asetabular komponent buna örnektir.
(Şekil7)
4-Elipsoid yivli kap: Buna örnek olarak Lord protezi gösterilebilir.Lord ve Bancel’e
göre tepesi kesilmiş elipsoid kap, tepesi kesilmiş konik ya da silindirik kaba göre kuvvetlerin
daha iyi dengelenmesini sağlar.(Şekil 7)
5-Hemisferik kap: Bu tür kaplar kalça ekleminin doğal anatomisine ve fonksiyonuna
daha uygundurlar.PCA,spotorno,Haris Galante gibi protezler buna örnektir.(Şekil 7)
Son yıllarda kullanılan çimentosuz asetabular komponentlerin hemen hepsi poroz
yapılı asetabular komponentlerdir.Titanyum veya Kobalt-krom alaşımından yapılmış metal
yarı kürenin dış kısmı küçük topçuklar veya titanyum lifçiklerle kaplanarak porlu yapı
oluşturulmuştur.Press-fit olarak hazırlanan boşluğa sıkıca oturtulan bu kaplarda primer
stabiliteyi özellikle rotasyonel stabiliteyi sağlamak amacı ile peg,spike gibi dikensi çıkıntılar
yahut vida ile tespit yöntemi eklenmiştir.
Vida ile kapların stabilitesinin arttırılması en iyi sonucu vermekle birlikte fleksibl
matkap uçları ve tornavidalara ihtiyaç göstermesi, pelvis içi damar-sinir yapıların zedelenme
riskinin olması, asetabular komponentin yukarı doğru migrasyonunda vidaların kırılması veya
polietileni zedelemesi gibi ihtimaller, daha az stabilitesi olan küçük dikensi çıkıntıları bulunan
kaplara ilginin artmasına sebep olmaktadır(106,101).
Bunun yanında ekspansiyon kap denilen, sıkıştırılarak asetabulum yatağına oturtulan
ve bunu tutan cihaz çıkartıldıktan sonra yay gibi genişleyerek dış yüzeyindeki çıkıntılarla
kemiğe tutunan, ayrıca içerdeki polietilen parçanın vidalanması ile stabilitesi arttırılan kaplar
da yaygın olarak kullanılmıştır(41).Kliniğimizde kullanmış olduğumuz CLS asetabular
komponent bu özellikleri taşımaktadır.Bütün metal kapların içinde kendinden kilitlenen veya
vidalanan çok yüksek moleküler ağırlıklı polietilen insert kullanılmaktadır.
CLS TİPİ ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA PROTEZİ ÖZELLİKLERİ
20
CLS sistemi primer stabilizasyonunu pres-fit sağlayan bir sistemdir.Protezin femoral
komponentinin primer mekanik stabilitesi üç boyutlu sıkı uyum ile sağlanır. (Şekil 8). Protez,
frontal ve sagittal planda konikal, ön ve arka tarafındaki yüzeylerde birbirlerine paralel,
longitidunal çıkıntılar içererir. (Şekil 9)
Şekil 8: Femoral komponent
En iyi stabilizasyon, stemin kanal içindeki sıkı uyumu ile mümkündür.Stemin
rotasyonel satbilitesi,proksimalde spongioz kemiğin içine giren çıkıntılarla elde edilmiş olur.
İkincil fiksasyon ise prostetik stem üzerine biolojik osteointegrasyon yolu ile sağlanır.
Stem Ti16-Al17-Nb alaşımından üretilen PROTASUL 100 yakasız, düz saplı, elastik
modülütesi düşük, metal yorgunluğuna dirençli bir yapıdadır.Stem çakıldıktan sonra kemikle
arasında oluşan viskoelastik relaksasyon nedeni ile protez ilk ay içerisinde bir miktar
çökmekte ve böylece gerçek pres-fit oluşmaktadır.Stemin esas sıkışma sağladığı bölge
proksimal metafizer bölgedir.Stemin köşeleri stres yorgunluğunu azaltmak için
yuvarlaklaştırılmıştır.
21
Şekil 9.Femoral stem
Modüler başa sahip olan CLS sisteminin 28 veya 32 mm olmak üzere iki farklı çapta
baş seçeneği bulunur.Boyun için ise kısa-orta-uzun olmak üzere 3 değişik seçenek bulunur.
Baş için Protasul-1 (CoCrMo) alaşımından oluşan metal ve Biolox (Al2O3) seramik şekilleri
mevcuttur. (Şekil 10)
Şekil 10: CLS protez başları
Protezin asetabular komponenti, genişleyebilen titanyumdan yapılmış dış tabaka ve
bunun içine yerleştirilen polietilen kaptan oluşmaktadır.(Şekil 11).Polietilen kap, bu kısmın
içine yivlerle yerleştirilir.Bahsi geçen bu dış tabaka, hafif düzleşmiş bir yarıküre şeklinde olup
merkeze doğru giderek küçülen 6 tane yıldız şeklinde lob içerir.Tesbit dişleri radyal olarak 3
22
farklı enlemde yerleştirilmiştir.Dikensi çıkıntılar açılma sırasında pres-fit ile sağlanan
başlangıç stabilizasyonunu daha da arttırır, bu açılma esnasında özellikle merkezde kuvvet
uygulanır. Asetabular komponentin uygulanması sırasında en son kullanılan oyucunun
büyüklüğünde kap kullanılır. Kapa ekspansiyon yaptırılarak açıldığında en son oyucunun
büyüklüğüne ulaşır.Dikensi çıkıntılar subkondral kemiğe saplanır.Polietilen iç kapta
sıkıştırılarak yerleştirilince amaçlanan pres-fit sağlanmış olur.Asetabular komponentin dikensi
çıkıntıları ve ekspansiyon özelliği rotasyonel stabilite arttırıcı ve sıkı temas yüzeyi ile
osteointegrasyonu arttırıcı bir özellik taşımaktadır.(67)
Şekil 11. CLS asetabular komponent
23
TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ ENDİKASYONLARI
Total kalça artroplastisi endikasyonları şu şekilde sıralanabilir(22),
Primer osteoartit
Romatoid artrit
Sekonder osteoartrit
a)Gelişimsel kalça displazisi
b)Femur başı epifiz kayması
c)Perthes hastalığı
d)Paget hastalığı
e)Travmatik kalça çıkığı
f)Asetabulum kırığı
Ankilozan spondilit
Femur başı avasküler nekrozu
a)Kırık ve dislokasyon sonrası
b)Hemoglobinopatiler(Orak hücreli anemi, vb.)
c)Böbrek hastalıkları
d)Kortizon kullanımı
e)Caisson hastalığı
f)Lepra
g)Gaucher hastalığı
h)Femur boyun ve intertrokanterik kırığı
Daha önce uygulanmış ve başarısız olmuş kalça ameliyatları
a)Kap artroplastisi
b)Artrodez ameliyatları
c)Femur proksimal osteotomileri
d)Femur başı endoprotezleri
e)Girdlestone ameliyatı
f)Total protez revizyonları
Proksimal femuru ve asetabulumu ilgilendiren kemik tümörleri
Herediter hastalıklar (Akondroplazi vb.)
24
TOTAL KALÇA PROTEZİ KONTRENDİKASYONLARI
Relatif Kontrendikasyonlar
1.Piyojenik artrit ve osteomyelit sekelleri
2.Tüberküloz
3.Kalça füzyonu ve pseudoartrozu
Mutlak Kontrendikasyonlar
1.Kalça eklemi, üriner sistem, cilt, solunum sistemi ya da vücudun herhangi bir
yerinde mevcut olan enfeksiyon varlığı
2.Hızlı,ilerleyici kemik hasarına yol açan patolojiler (jeneralize progresif
osteopeni, lokalize osteoporoz)
3.Nörotrofik eklem
4.Abduktor kasların felci veya yetersizliği
5.Progresif nörolojik hastalıklar
25
ÇİMENTOSUZ TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİNDE SPOTORNO
KRİTERLERİNE GÖRE HASTA SEÇİMİ
Çimentosuz total kalça artroplastisi uygulanacak hastaların seçiminde dikkat edilmesi
gereken dört ana unsur bulunmaktadır(111,112)
1.Cinsiyet
2.Yaş
3.Singh İndeksi
4.Morfolojik kortikal indeks
Cinsiyet: İnsanda kemik kaybı ortalama 40 yaşlarında başlar.Kadınlarda menapoz
sonrası hormonal değişikliklerle kemik kaybı hızlanır
Yaş: Genel olarak 50 yaş civarındaki hastalarda çimentosuz, 70 yaşın üzerindeki
hastalarda ise çimentolu protez endikasyonu bulunmaktadır. Bu tercihin sebebi genç
hastalarda ilerleyen yaşlarda revizyon gereksinimi olduğunda, protezin çıkarılmasının daha
kolay olmasıdır.
Singh İndeksi: 1970 yılında Singh tarafından açıklanan, femur boynundaki
trabekülleri değerlendirerek kişinin osteoporoz derecesini tahmin etmemize olanak sağlayan
değerlendirme sistemidir(107). (Şekil 12)
26
Şekil 12. Singh İndeksi (107)
Derecelendirme proksimal femurun gerçek AP grafisi ile yapılır.Evre 6’da tüm
trsbeküller görülmektedir.Evre 3’te trabeküller incelmiştir ve primer tensil grupta kırılma
mevcuttur.Evre 1’de ise sadece primer kompresif grup görülmektedir ve bu grupta da zayıflık
mevcuttur.
Spotorno’ya göre evre 6, 5’de çimentosuz protez endikasyonu bulunur.Evre 4, 3’de
genç hastalarda sınırlı olarak çimentosuz protez endikasyonu vardır.Ancak evre 2, 1’de
çimentosuz protez kontrendikedir(112).
27
Morfolfolojik Kortikal İndeks (MKİ)
Şekil 13: Morfolojik kortikal indeks
Femurun standart grafilerinde ölçülen iki uzaklık arasındaki orandan oluşur.
CD = Trokanter minörün en belirgin noktasından, femur uzun eksenine dik çizilen
çizgide, femurun iç ve dış korteksi arasındaki mesafedir.
AB = CD’nin 7 cm distalindeki medullar kanal çapıdır.
Morfolokik kortikal indeks (MKİ) = CD/AB
28
Tablo 1: Çimentosuz Kalça Protezi Değerlendirmesi
PuanCinsiyet Erkek 0 Kadın 1Yaş <50 0 50-60 1 61-70 2 >70 4Singh İndeksi 7 0 6-5 1 4-3 2 2-1 4MKI >3 0 3-2.7 1 2.6-2.3 2 <2.3 4
0-4 puan : Çimentosuz protez
5 puan : Tartışılabilir
>6 puan : Çimentolu protez uygulanmalıdır
Ameliyat Öncesi Planlama
Özellikle primer stabilizasyonun iyi olması için ameliyat öncesi planlamanın iyi
yapılması gereklidir.Bunun için öncelikle standart Pelvis AP grafisi üzerinde üç tane çizgi
çizilir.Birinci çizgi her iki iskiondan geçen teğet çizgidir (Şekil 14).İkinci çizgi, her iki
asetabulumun üst kenarından geçer.Üçüncü çizgi ise küçük trokanterlerin orta noktasından
geçer.Bu çizgilerin paralelliğine göre ameliyat öncesi planlama yapılır ve şablon çizilir.
29
Şekil 14: Standart Pelvis
Eğer 1. ve 2. çizgi paralelliği bozulursa pelviste kısalık veya kemik yapıda bozukluk
mevcuttur. Eğer 1. ve 3. çizgilerin paralelliği bozulursa femurda kısalık veya kemik yapıda
bozukluk mevcuttur.Eğer her üç çizginin de paralelliği bozulursa hem femur hem de pelviste
kısalık veya kemik yapıda bozukluk mevcuttur.
Şablonla Femurun Ölçülmesi
Bu ölçümde amaçlanan şey, protez başının uygun durumda yerleştirilmesini
sağlamaktır.Femur medullasına ve femur başına göre uygun şablon yerleştirilmesi sonrasında
femoral sapın büyüklüğü belirlenir. Uygun pozisyonda iken boyundan yapılacak kesimin
seviyesi belirlenir.
Asetabulumun Ölçülmesi
Şablonun asetabulumu, hastanın asetabulumunun subkondral kemiği üzerine getirilir,
asetabulumdaki kemik miktarına göre derin ya da sığ asetabular komponent seçilir. Asetabular
komponentin alt köşesi gözyaşı figürü seviyesinde olmalıdır. Eğer sığ asetabulumda
asetabular komponent dışarıda kalıyorsa, asetabulumun medializasyonu gerekecektir.
Tek taraflı dejeneratif koksartrozda ameliyat öncesi planlama incelenecek olursa:
1.Asetabular komponentin büyüklük ve pozisyonunun belirlenmesi: Ameliyat
edilecek tarafın rotasyon merkezi, karşı tarafa çizilen iki çizginin simetrik olarak transferi ile
bulunur. Asetabular komponent, şablonu horizontal ile 40°-50° açı yapacak şekilde, rotasyon
merkezi ortalanarak yerleştirilir (Şekil 15).
30
Şekil 15: Kabın şeklinin ve pozisyonun belirlenmesi (112)
2. Pelvis ve kabın çizimi: Bir kağıdın uzun kenarı pelvisin vertikal eksenine paralel
olacak şekilde grafi ve şablon üzerine yerleştirilir. Pelvis ve asetabular komponent kopya
edildikten sonra kopya kağıdı ve şablon kaldırılır (Şekil 16).
Şekil 16: Pelvis ve kabın çizimi (112)
3. Femoral komponentin boyut ve pozisyonunun belirlenmesi: Şablon femur
üzerine yerleştirilir. Stemin medullar kanal içerisine tam uyumu ayarlandıktan sonra ideali
şablon üzerindeki 3T çizgisinden birinin trokanter majöre dokunmasıdır (Şekil 17).
31
Şekil 17: Femoral komponentin şekil ve pozisyonunun belirlenmesi(112)
4. Pelvis seviyesi: Femur şablonu kaldırılmadan, ikinci adımda çizilmiş olan pelvis ve
asetabular komponent grafi üzerine yerleştirilir. Eğer bacak uzatılacaksa düzeltme miktarı
kadar yukarı, kısaltılacaksa aşağıya yerleştirilmelidir. Böylece stem ölçüsü hesaplanmış olur
(Şekil 18).
Şekil 18:
Pelvis
seviyesinin
belirlenmesi
(112)
5.
Sonuç:
Kağıt
üzerine
femoral
korteksler ve seçilmiş olan femoral komponent çizilir. Stemin lateral kenarı ile trokanter
major arası mesafe işaretlenir. Bu, raspanın uygulanması sırasında uygun lateral rezeksiyonu
32
belirler. En sonunda trokanter majörün tepesinden rotasyon merkezine bir çizgi çizilir (Şekil
19).
Şekil 19: Rotasyon merkezinin belirlenmesi (112)
33
TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ KOMPLİKASYONLARI
1. Sinir Yaralanmaları:
Total kalça artroplastisinde nörolojik yaralanma çok sık görülmeyen bir
komplikasyondur (sıklık %1).Bazı serilerde klinik olarak belirgin nörolojik yaralanma sıklığı
%0.6-1.3 arasında değişmektedir (76). Predispozan faktörler arasında kadın cinsiyeti,
revizyon cerrahisi, ekstremitenin uzatılması ve kanamaya eğilim bulunmaktadır.Revizyon
artroplastilerinde nörolojik yaralanma sıklığı %7.6’ya kadar yükselebilmektedir (76). En sık
yaralanan sinir siyatik sinirdir (%78) daha sonra femoral sinir (%13.2) daha sonra da
obturator sinirdir (%1.6) .
Genel olarak sinir yaralanması traksiyon, kompresyon ya da iskemi sonrası
oluşmaktadır. Artroplasti sırasında ekstremitenin 2-4 cm kadar uzatılmasının sinir yaralanması
riskini arttırdığı göülmüştür. Bu tür bir mekanizmayla en çok siyatik sinirin peroneal dalı
yaralanmaktadır(76).
Ayrıca kalçadaki anatomik yapılardaki değişiklikler (konjenital kalça displazisi vb.)
sinir yaralanma olasılığını arttırmaktadır (90).
Seçilen cerrahi yaklaşımın sinir yaralanması riskini artırdığına dair bir kanıt
gösterilememiştir.Ancak tercih edilen cerrahi yaklaşımlarda, cerrahi aletlerin direkt etkileriyle
bazı yapılar risk altında olabilir. Bu açıdan bakıldığında anterior yaklaşımda femoral sinirin,
posterior yaklaşımda siyatik sinirin yaralanma olasılığı daha fazladır (76).
Hematom oluşumu geç dönemde görülen sinir yaralanmalarına sebep olabilmektedir
ve bu tür yaralanmanın, aşırı antikoagulan tedaviyle ilgili olabildiği gösterilmiştir (23).
Gluteal kompartmanda oluşacak hematom siyatik sinir basısına sebep olacaktır (6). İliacus
kasında oluşabilecek hematom ise femoral sinir basısına yol açabilmektedir (76).
Bu tür nörolojik komplikasyonların önlenmesi için dikkatli cerrahi teknik, implant ve
ekartörlerin dikkatli yerleştirilmesi önemlidir. Ekstremitenin tek seferde uzatılması
gerekiyorsa bunun 4 cm ile sınırlandırılması olası sinir hasarını engelleyecektir(76).Ayrıca
cerrahi sırasında nöral görüntüleme yöntemlerinin de bu riski azaltmada etkili olduğu
gösterilmiştir (60).
Total kalça artroplastisi sonrası görülen nöral yaralanmaların prognozu değişkendir ve
başlangıç yaralanmanın şiddetiyle ilişkilidir. Femoral sinir hasarının prognozunun siyatik
sinire göre daha iyi olduğu görülmüştür. İzole peroneal sinir hasarının prognozunun da
komplet siyatik sinir hasarından daha iyi olduğu görülmüştür (76). Johanson ve arkadaşları bir
çalışmalarında 34 nörolojik yaralanmalı hastanın %79’unda tama yakın düzelme olduğu, 28
hastanın 15’inde ise hem motor hem de duysal defisit kaldığını bildirmişlerdir(60).
34
2.Damar Yaralanmaları:
Total kalça artroplastisiyle ilişkili olan damar yaralanması, operasyon sırasında
kanama ya da ameliyat sonrası kanama şeklinde görülebilir. Diğer bazı potansiyel sekeller ise
arteryel-venöz trombozlar, yalancı anevrizma ve arteryövenöz fistüller,tromboembolilerdir
(76).
Kalça artroplastisi sonrası damarsal komplikasyon görülme oranı yaklaşık olarak %
0.25 olarak gösterilmiştir(88). Eksternal iliak arter ve A. Femoris kommunis en sık yaralanan
yapılardır (107).Damar yaralanması ya doğrudan damara yapılan travma sonrası ya da germe,
kompresyon gibi indirekt mekanizmayla gerçekleşebilmektedir (76). Hohmann ve diğer bazı
sivri uçlu ekartörlerin yol açtığı damar yaralanması en sık görülenlerdendir ve iki anatomik
bölgede sık görülmektedirler: Asetabulum üst kenarının anterior yüzünde ve femur boynunun
medialinde.
Şekil 20: Asetabular kadranlar (124)
Wasielewski ve arkadaşları tarafından asetabular vidaların güvenilir olarak
yerleştirilmesi amacıyla dört kadran sistemi tanımlanmıştır(Şekil20). Spina iliaka anterior
superiordan, asetabulumu ikiye bölen bir çizgi ve bu çizgiye asetabulumun ortasından çizilen
dik çizgiyle dört kadran elde edilir. Anterosuperior ve anteroinferior kadranlar damar
yaralanması açısından en yüksek riskli bölgelerdir(76). Eksternal iliak arter ve ven
anterosuperior kadranda yer alırken, siyatik sinir, superior gluteal sinir ve superior gluteal
damarlar posterosuperior kadranda yer almaktadır.Obturator sinir ve obturator damarlar ise
anteroinferior kadranda yer alır. İnferior gluteal sinir ve damar da posteroinferior kadranda yer
35
alır. Anterior kadranların aksine posterior kadranlarda kemik doku daha kalındır ve burada
vidalar daha güvenilir şekilde kullanılabilirler (22).
3. Dislokasyon:
Total kalça artroplastisi sonrası görülen dislokasyon klinik olarak önemli bir
komplikasyondur(80). Değişik serilerde %0.5-%10 arası sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir
(63,74,95). Stabil olmayan total kalça artroplastisinin pek çok sebebi bulunabilmektedir.
Protez komponentlerinin doğru yerleştirilmemesi, çoklu revizyonlar, gluteal kaslarda zayıflık
ya da dengesizlik en sık görülen instabilite sebepleridir(63,98).
Total kalça artroplastisi sonrası dislokasyon gelişmesinde etkili faktörler şu şekilde
sıralanabilir(80):
1. Cerrahi yaklaşım (posterolateral,anterolateral) ve hastanın ameliyat masasındaki
pozisyonu
2. Yumuşak doku dengesi
3. Protezin dizaynı
4. Komponentlerin pozisyonu: Pek çok cerrah femoral komponentin 15°-20°
anteversionda, asetabular komponentin 30°-50° inklinasyona ve horizontal planda
20°-40° anteversiyonda olması gerektiği konusunda fikir birliğine varmıştır.
5. Birden fazla revizyon: Fackler ve Poss’un yaptığı bir çalışmada revizyon cerrahisi
sonrası dislokasyon sıklığı %5.5 iken primer total kalça artroplastisi sonrası
dislokasyon sıklığı %1.8 bulunmuştur(41).
Cerrahi yaklaşımın da dislokasyonda etkili olabileceği bazı çalışmalarla ortaya
konmuştur. Woo ve Morrey’in yaptığı bir çalışmada posterolateral yaklaşım kullanıldığında
dislokasyon oranı %5.8 olarak bulunurken,anterolateral yaklaşım tercih edildiğinde bu oran %
2.3 olarak bulunmuştur (125).
Bunun yanında asetabular komponentin yanlış yerleştirilmesinin, total kalça
artroplastisi sonrası görülen dislokasyonların en önemli sebebi olduğu pek çok çalışmada
bildirilmiştir. Asetabular komponent 5°-25° anteversionda, 30°-50° abduksiyonda
yerleştirildiğinde dislokasyon oranı %1.5 olarak bulunurken, bu güvenli aralığın dışına
çıkıldığında dislokasyon oranı %6.1 bulunmuştur(51,98). Ameliyat masasında hastanın
pozisyonunun cerrahın oryantasyonunu etkileyerek komponentlerin yanlış yerleştirilmesine
sebep olabildiği düşünülmektedir(51).
Yapılan bir çalışmada hastanın ameliyat öncesi durumunu değerlendirmeye yarayan
ASA (American Society of Anesthesiologists) skorunun dislokasyonlarla ilişkili olabileceği
36
gösterilmiş, skorun 3 ve daha fazla olduğu durumlarda riskin önemli ölçüde arttığı
bulunmuştur (63).
Dislokasyonların pek çoğu postop üç ay içinde gerçekleşmektedir. Buna sebep olarak
kas kuvveti ve kontrolü yeterince kazanılmadan kalça eklemine yanlış hareketler yaptırılması
gösterilmektedir(51)
Eğer komponentler doğru yerleştirilmişse dislokasyonlar, kapalı repozisyon sonrası
yatak istirahatiyle tedavi edilebilmektedir. Ancak komponentlerin birinde ya da birden
fazlasında yerleşim hatası varsa revizyon cerrahisi gerekmektedir(51).
4. Tromboemboli:
Tromboembolik hastalıklar total kalça artroplastisi sonrası görülen en ciddi
komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası üç aylık dönemde görülen ölümlerin en sık sebebidirler
ve postop mortalitenin yarısından fazlasından sorumludurlar .Herhangi bir profilaksi
uygulanmadığında derin ven trombozu oranının, total kalça artroplastisi sonrası %40-70 kadar
sık görülebildiği gösterilmiştir(51).
Johnson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 7959 total kalça artroplastisi sonrası
pulmoner emboli sıklığı %7.89, ölümcül pulmoner emboli oranı ise %1.04 olarak
bulunmuştur(61).
Tromboembolik hastalığa yatkınlığın pek çok sebebi bulunmaktadır(51):
1. Daha önce geçirilmiş tromboembolik hastalık
2. Geçirilmiş venöz cerrahi ya da variköz ven varlığı
3. Geçirilmiş ortopedik cerrahi
4. İleri yaş
5. Malignansi
6. Konjestif kalp yetmezliği
7. İmmobilizasyon
8. Oral kontraseptif kullanımı ya da hormon tedavisi
9. Obesite
10. Aşırı kan kaybı ve transfüzyon
Yapılan çalışmalarda spinal-epidural anestezinin kan kaybını ve tromboemboliyi
azaltmada genel anesteziye göre daha üstün olduğu ortaya çıkmıştır. Hipotansiyon buna
eklendiğinde sonuçlar daha iyi olmaktadır(61). Hastaların genel durumları elverdikçe erken
mobilize edilmelerinin tromboemboliyi önlemede etkili olduğu konusunda görüş birliği
bulunmaktadır. Ayrıca aralıklı basınç uygulayan cihazlar da baldır venlerindeki trombozu
37
önlemede etkili bulunmuştur. Ancak bu cihazlar proksimal trombozu önlemede çok etkili
değildirler(51).
Warfarin hem tromboemboli profilaksisinde hem de tedavisinde kullanılabilen bir
ajandır. Yapılan bir meta-analizde, Freedman ve arkadaşları etkinlik ve güvenirlik açısından
çok etkili olarak bulunmuştur. Son yıllarda ise düşük moleküler ağırlıklı heparin
fragmanlarının kullanımı yaygınlaşmıştır. Pek çok çalışmada enoxaparinin, tromboemboli
profilaksisinde warfarin kadar etkili olduğu bulunmuştur(51). Ayrıca aspirin de tercih
edilebilecek bir profilaksi ajanıdır(61).
Pek çok profilaksi yöntemi arasında hangisinin kullanılacağı cerrahın tercihine bağlı
olmaktadır. Çoğu cerrah mekanik, farmakolojik ya da ikisinin kombinasyonu olan yötemleri
etkili olarak kullanabilmektedir(51).
Total kalça artroplastisi sonrası gelişen derin ven trombozu tanısında altın standart
venografi ve ultrasondur(61).
5. Periprostetik kırıklar:
Femur kırıkları ameliyat esnasında ya da ameliyat sonrasındaki dönemde oluşabilir.
İntraoperatif femur kırıkları genellikle çimentosuz kalça protezi uygulamalarında görülür.
Fitzgerald, Brindley ve Kavanagh intraoperatif femur kırığı sıklığını, çimentosuz primer
artroplastide %3.5, revizyon artroplastisinde ise %17.6 olarak bulmuşlardır(51).
Vancouver sınıflaması periprostetik kırıkları seviyelerine ve femoral komponentin
stabilitesine göre alt gruplara ayırmaktadır.Tip AG trokanter majör hizasındaki kırıktır,tip AL
ise trokanter minör seviyesindeki kırıktır.Bu kırıklar stabilse konservatif, instabil ise cerrahi
olarak tedavi edilebilirler. Tip B kırıklar stemin etrafındaki ya da ucundaki kırıklardır. Tip
B1’de femoral komponent stabildir.Bu tip kırıklar plak ya da strut allogreftlerle tedavi
edilebilirler.Tip B2’de femoral komponent stabil değildir ve revizyon cerrahisine gerek
duyulur. Tip B3’de ise femoral komponent hem gevşemiştir hem de kemik stoğu yeterli
değildir. Bu kırıklar da revizyon cerrahisine ek olarak allogreft ile tedavi edilebilir.Tip C
kırıklar ise stemin ucundan daha distaldedir ve protezden bağımsız tedavi edilirler(27,59).
(Şekil 21)
38
Tip A Tip B1 Tip B2
Tip B3 Tip C
Şekil 21: Periprostetik kırıklar (59)
6. Enfeksiyon:
Total kalça artroplastisi sonrası enfeksiyon görülebilecek en kötü
komplikasyonlarından biridir. Hasta için ağrı verici ve kısıtlayıcı olup genellikle
komponentlerin çıkarılmasıyla sonuçlanmaktadır. Mortalitesi %7-62 arasında değişmektedir.
Günümüzde total kalça artroplastilerin ortalama %1’inde enfeksiyon görülmektedir(51).
Fitzgerald total kalça artroplastilerinden sonra görülen enfeksiyonları, semptomların
başlangıcına ve enfeksiyonun klinik sebebine göre 3 gruba ayırmıştır(51):
1. Akut postoperatif enfeksiyon: Ameliyat sonrası ilk 12 haftada görülen
enfeksiyonlardır.
39
2. Gecikmiş derin enfeksiyon: Gecikmiş derin enfeksiyon ameliyat sonrası 6-24 ay
içinde görülen enfeksiyonlardır.
3. Gecikmiş hematojen enfeksiyon: 24 aydan sonra görülen enfeksiyonlardır.
Pek çok total kalça artroplastisi enfeksiyonunun etkeni S.Aureus ve S.Epidermidis’dir.
Bunun yanında pek çok gram pozitif ve gram negatif mikroorganizma da etken
olabilmektedir.E.Coli ve P.Aeruginosa, Gr(-)’ler arasında en sık karşılaşılan etkenlerdir. Son
yıllarda özellikle metisiline dirençli stafilokokların artmasıyla tedavilerinde zorluklar
yaşanmaya başlanmıştır(79).
Bir grup hastada eklem enfeksiyonu mevcut olduğunda sedimantasyonun
yükselmediği gözlenmiştir.CRP ölçümü derin enfeksiyonu değerlendirmek için çok daha
güvenilir bir yöntemdir.Röntgen komponent gevşemesini değerlendirmek amacıyla dikkatle
incelenmelidir. Kemik sintigrafisi, özellikle indium-111 ile işaretli beyaz kürelerle yapılan
sintigrafi güvenilir sonuçlar vermektedir.Enfeksiyon bulgularının varlığında eklem sıvısına
aspirasyon yapılarak alınan sıvının incelenmesi, etkenin izolasyonu açısından önemlidir
(51,79).
Enfekta total kalça artroplastilerinin tedavisinde şu yöntemler kullanılabilmektedir:
1.Antibiotik terapisi
2.Eklemin drenajı
3.Debridman ve modifiye Girdlestone ameliyatı
4.Bir veya iki aşamalı revizyon cerrahisi
Enfeksiyondan korunmak için en ucuz ve etkili yöntem profilaksidir. Endojen ve
eksojen enfeksiyonların önlenmesinde, profilaktik antibiotik kullanımı, ameliyat öncesi varsa
mevcut enfeksiyon odaklarının tespiti ve ona yönelik tedavinin uygulanması, ameliyattan
önce ameliyat sahasının iyi temizlenmesi, ameliyathane sterilizasyonuna dikkat edilmesi,
ameliyathanede personel sayısının ve personel değişim sıklığının azaltılması ve ameliyat
süresinin kısaltılması önemlidir. Charnley’in standart ameliyathane koşullarında ve antibiotik
profilaksi uygulanmadan yaptığı seride enfeksiyon oranı %7 iken, hem profilaktik antibiotik
kullanımı hem de laminar hava akımlı ameliyathaneler ile bu oran %0.6’ya düşmüştür(89).
7. Aseptik Gevşeme:
Çimentosuz total kalça cerrahisindeki sık karşılaşılan mekanik problemlerden biri de
femoral ve asetabular komponentteki gevşemedir. İmplant ve kemik arasındaki mekanik ve
biolojik etkileşim, kemik ile protezin ara yüzeyi üzerindeki yüklenmenin miktarını belirler ve
aseptik gevşemeye yol açan faktörlere zemin hazırlar. Çimentolu protezlerde, implant tespiti
ve protezden kemiğe yük transferi çimento aracılığıyla olurken, çimentosuz protezlerde
40
implant tespiti ve yük transferi doğrudan implant ile kemik ara yüzeyi aracılığıyla olmaktadır.
Çimentosuz protezlerde kemik ile protezin biyomekanik etkileşimi tam olarak aydınlatılmış
değildir.
Engh ve Bobyn basit radyografik gözleme dayanan bir sınıflama sistemi öne
sürmüşlerdir. Bu sistemde femoral komponentin fiksasyon derecesi üç şekilde olabilmektedir:
1)Kemiğin protez yüzeyine doğru büyümesi 2)Stabil fibröz fiksasyon 3)İnstabil. Kemiğin
protez yüzeyine doğru ilerlemesi ile oluşan fiksasyonda vertikal çökme yoktur ve stem
atrafındaki radyoopak çizgiler yok denecek kadar azdır. Bir implantın stabil fibröz fiksasyona
sahip olabilmesi için proksimal migrasyon olmamalı ama stem etrafında fazla sayıda
radyoopak çizgi bulunmalıdır.İmplantın instabil kabul edilmesi için progresif çökme
görülmeli ve stem etrafında yaygın radyoopak çizgiler olmalıdır(36,51). Şekil 22
1. Gerçek kemiksel ilerleme 2. Stabil fibröz fiksasyon
3. Unstabil fiksasyon Şekil 22. Biyolojik fiksasyon tipleri (36)
41
Çimentosuz poroz kaplı asetabular komponentlerde gevşeme 10 yıla kadar sık
görülmeyen bir komplikasyondur.Pek çok seride asetabular komponent etrafında radyolusen
alanlar bulunmakla beraber bunların klinik önemlerinin az olduğu görülmüştür. Leopold ve
arkadaşları yaptıkları bir çalışmada klinik olarak iyi işlev gören asetabular komponentlerin
yarısından fazlasında bir ya da birden fazla bölgede nonprogresif radyolusan alanlar tespit
etmişlerdir.Diğer asetabular komponentlerin başarısı bu kadar değildir(51).
8. Heterotropik Ossifikasyon:
Heterotropik ossifikasyonun sebebi tam olarak bilinmemektedir ancak kemik
rezeksiyonu yapılan veya yumuşak doku disseksiyonunun fazla yapıldığı ameliyatlardan sonra
daha sık gözlenmektedir. Heterotropik ossifikasyon total kalça artroplastisi sonrası %8-90
oranında görüldüğü bildirilmektedir(2,31,110,120).Chalmers ve arkadaşları heterotopik kemik
oluşumunda 3 şartın gerekli olduğunu belirtmişlerdir(2).
1. Osteojenik prekürsör hücre
2. İndükleyici bir ajan
3. Osteogenezis oluşumu için yardımcı çevre dokusu
Heterotopik kemik oluşumundaki risk faktörleri genel olarak şu şekilde sıralanabilir:
A. Ameliyat öncesi
1. Cinsiyet (erkek)
2. Hipertrofik osteoartrit
3. Ankilozan spondilit
4. Bilateral osteoartrit
5. Ameliyat öncesi eklem hareketlerinin kısıtlı olması
6. Taze femur boyun kırığı nedeniyle TKA uygulanması
7. Revizyon cerrahisi
8. Geçirilmiş kalça travma ve ameliyatları
9. Daha önce TKA yapılmış ve bunda heterotopik ossifikasyon gelişmiş ise
B. Ameliyat sırasında
1. Cerrahi yaklaşım (anterolateral ve Smith-Petersen yaklaşımı)
2. Trokanter osteotomisi
3. Cerrahi işlemin uzun sürmesi
4. Kan kaybı
5. Femur başının asetabulumdan parçalanarak çıkarılması
6. Epidural anestezi
42
7. Sementsiz TKA uygulaması
8. Protez tipi
C. Ameliyat sonrası
1. TKA’ni takiben ilk bir hafta içinde dislokasyon gelişmesi
2. Beş günden uzun süren ateş yüksekliği
3. Steril drenaj
4. Yüzeyel enfeksiyon
5. Hematom gelişmesi (1,47)
Purtill ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada, çimentolu ve çimentosuz artroplastiler
arasında heterotopik kemik oluşumu açısından fark görememişlerdir(51).
Heterotopik kemik olşumunda kullanılan sınıflama Broker ve arkadaşlarının 1973
yılında yaptığı sınıflamadır(11).
1. Tip: Yumuşak dokuda kemik adacıkları mevcuttur.
2. Tip: Proksimal femurda ya da pelviste kemik çıkıntı mevcut olup karşılıklı kemik
yüzeyler arası 1 cm’den fazladır.
3. Tip: Proksimal femur ya da pelviste kemik çıkıntı mevcuttur ve karşılıklı kemik
yüzeyler arası mesafe 1 cm’den azdır.
4. Tip: Ankiloz mevcuttur.
Heterotopik ossifikasyon sık görülmesine karşın eklemde kısıtlılık veya ankiloza yol
açma olasılığı %2-7 arasında değişmektedir.
Difosfonatlar heteropik kemik oluşumunun önlenmesinde kullanılabilirler.
Günümüzde ise profilaksi amacıyla daha çok düşük-doz radyoterapi ve indometazin
önerilmektedir(51).Pek çok çalışmada 450-2000 cGy arası değişen dozlarda radyoterapinin
profilakside etkili olduğu gösterilmiştir.Radyasyonun pluripotent mezenkimel hücrelerden
osteblastik hücrelere farklılaşmayı önlediği düşünülmektedir. Hedley ve arkadaşları, yaptığı
bir çalışmada radyoterapi sonrası gevşeme, vertikal çökme, osteoliz olasılığının artmadığını
göstermişlerdir.
Non-steroidal antienflamatuar ilaçların ve indometazinin profilakside etkili olduğu
bilinmektedir. Postop 75mg’lık indometazinin 6 hafta süreyle kullanılmasının heterotopik
kemik oluşumunu azalttığı görülmüştür. Ayrıca diğer Non-steroid antienflamatuar ilaçların
(meloksikam, naproksen, ibuprofen.vb.) indometazin kadar etkili olduğu bildirilmektedir(51).
43
8. Uyluk ağrısı:
Yapılan pek çok çalışmada uyluk ağrısının çimentosuz total kalça artroplastilerinden
sonra ortaya çıktığı ve bu tür cerrahi uygulamanın karakteristik özelliği olduğu görülmektedir.
İnsidansı değişik serilerde %1.9-40.4 arasında değişmektedir. Uyluk ağrısı sebepleri arasında
hastanın kemik yapısı, büyük boy stem kullanımı, düz femoral stemler, femoral komponent
instabilitesi ve gevşeme yer almaktadır. Buna rağmen kesin etyoloji hala tam olarak
bilinmemektedir(17,73). En çok kabul görülen hipotez, iyi fikse edilmiş femoral komponentin
ucunda oluşan yüksek kemik streslerinin uyluk ağrısının oluşumunda etkili olduğudur(73).
Vresilovic ve arkadaşları stem çapıyla uyluk ağrısı arasında ilişki olduğunu, stemin
çapı arttıkça uyluk ağrısının da arttığını rapor etmişlerdir(121).
44
GEREÇ VE YÖNTEM
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniği’nde 01.04.1992-31.12.2001 yılları arasında 20’si erkek, 43’ü kadın 63 hastanın 69
kalçasına Spotorno’nun geliştirdiği CLS tipi çimentosuz total kalça artroplastisi
uygulanmıştır.
Bu çalışmayı oluşturmak için ameliyattan sonra en az 36 ayını dolduran hastaların
kontrol amacıyla kliniğimize başvurmaları istendi. Çağrımıza uyarak kontrole gelen 28
hastanın 34 kalçası bu çalışmaya dahil edildi.
Olgularımızın 33’ü (%97) kadın, 1’i erkek idi. Ameliyat oldukları tarih itibari ile
olgularımızın yaşları 23 ile 73 arasında olup, yaş ortalaması 59.5’dir.(Tablo 2)
Yaş Grubu Hasta Sayısı20-30 131-40 141-50 551-60 761-70 1371-80 7Toplam 34
Tablo 2: Hastaların yaş dağılımı
En kısa takip süremiz 36 ay, en uzun 150 ay olup ortalama 75.8 aydır. Olgularımızın
ameliyat öncesi tanıları şu şekilde sıralanmakatdır: Primer idiopatik koksartroz 26 (%76.4),
kollum femoris kırığı 2 (%5.8),avasküler nekroza bağlı koksartroz 1 (%2.9),multip epifizyal
displaziye bağlı koksartroz 2 (%5.8), gelişimsel kalça displazisine sekonder koksartroz 1 (%
2.9), parsiyel protez revizyonu 2 (5.8). (Şekil 23)
Primer koksartoz
Collum femoris k.
MED
GKD
Parsiyel protezrev.Avasküler nekroz
45
Şekil 23: Hastaların tanılara göre dağılımı
17 hastanın sağ kalçası (%50), 11 hastanın sol kalçası (%32.3), 6 hastanın da (%17.6)
her iki kalçası ameliyat edildi.
Sol kollum femoris kırığı nedeni ile parsiyel protez uyguladığımız bir hastada
ameliyattan sonra erken protrüzyon gelişmesi üzerine total kalça artroplastisi uygulanmıştır.
Sağ kollum femoris kırığı nedeniyle kliniğimize başvuran hastamızın asetabulumunda
dejeneratif değişiklikler görülmesi üzerine primer cerrahi seçenek olarak sementsiz total kalça
artroplastisi uygulandı.
Hastalarımızın hiçbirinde total kalça protezi uygulamasının sağ kalımını etkileyecek
ek bir hastalık mevcut değildi.
AMELİYAT TEKNİĞİ
Ameliyat öncesinde tüm olgulara bir metre mesafeden çekilen, pelvis AP ve
koksofemoral AP grafileri üzerinde komponent boyutlarının belirlenmesi amacıyla ölçümler
yapıldı.
Ameliyatta hastalar etkilenen kalçaya göre lateral dekübitis pozisyonunda yatırılıp
ameliyat edilecek kalça ve çevre bölgeler batikon solüsyonuyla boyandı. Kalçanın steril
örtülmesinin ardından ameliyat sahasına steril drape yapıştırıldı. Tüm kalçalara modifiye
Gibson insizyonuyla yaklaşıldı. Tensor fascia lata geçildi.Kısa dış rotatorlar kesilerek kapsüle
gelindi. Kapsül tamamen eksize edildi. Kalça disloke edilmeye çalışıldı. Bunun
başarılamadığı durumlarda femur boynuna osteotomi uygulanarak femur başı çıkartıldı.Uygun
ekartörler yardımıyla asetabulum ortaya kondu. Mevcut osteofitler eksize edildi. Uygun
46
büyüklükte oyucuyla başlanarak, subkondral kanama odakları görülünceye kadar asetabulum
2’şer mm’lik artışlar gösteren oyucularla oyuldu. Asetabulum hazırlandıktan sonra, en son
kullanılan oyucu ölçüsüne denk gelen metal kap, 45° lik inklinasyon ve 15° lik anteversionda
olacak şekilde yerleştirildi ve metal genişletici ile genişletildi. Daha sonra buna uygun olacak
ölçüde yivli polietilen kap, metal kabuk yivlerine yerleştirilerek sıkıştırıldı. Bunu takiben
femoral komponente geçildi. Medullar kavite 15° anteversion açısı ile en küçük raspadan
başlanarak artan ölçülerde raspalandı. Daha sonra deneme protezi yerleştirilerek protez-
medulla-kalkar uyumu değerlendirildi. Deneme protezlerinden sonra uygun stem ve baş
yerleştirilerek, kalça yerine koyuldu. Stabilitenin kontrolünü takiben ameliyat sahası serum
fizyolojik ile yıkanıp aspiratif dren konmasını takiben katlar usulüne uygun kapatıldı.
AMELİYAT SONRASI TAKİP
Tüm hastalara tromboembolik komplikasyonların önlenmesi amacıyla ameliyattan bir
gün önce başlanıp, ameliyat sonrası 7. güne kadar, günde bir doz düşük molekül ağırlıklı
heparin uygulandı. Enfeksiyonun riskinin azaltılması amacıyla ameliyattan yarım saat önce 1
gr. ve sonrasında 8 saat ara ile 1 gr. İ.V. 1.kuşak sefalosporin, 12 saat ara ile aminoglikozit
türü başka bir antibiyotik kombine olarak toplam 2 gün uygulandı.
48 saat sonra aspiratif dren çekildi. Hastalara izometrik Quadriseps egzersizleri
hemen başlatılıp ameliyat sonrası 3. veya 4. günde, yataklarında ayaklarını aşağıya sarkıtmak
sureti ile oturmaları sağlandı. Beş-yedi gün içinde hastalar yürüteç ile ayağa kaldırılıp
ameliyatlı kalçanın üzerine yük vermeden yürümesine izin verildi. Ameliyat sonrası 6 hafta
boyunca ameliyat olan tarafa yük verdirilmedi. Sonrasında tedrici olarak yük verdirilmeye
başlandı. Heterotopik kemik oluşumunun önlenmsei amacıyla günde tek doz 75 mg
indometazin ameliyat sonrası 1. gün başlanarak toplam 6 hafta süre ile verildi. Hastalar
ameliyat sonrası 6. hafta-3.ay-6.ay-12.ay ve daha sonra yıllık olmak üzere poliklinik
kontrollerine çağrılıp klinik ve radyolojik değerlendirme yapıldı.
OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Klinik Değerlendirme: Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında meydana gelen
komplikasyonlar kayıtlardan tespit edildi. Hastaların kalça işlevleri Harris kalça skorlamasına
göre değerlendirildi(40,52). Harris kalça skoru kalça fonksiyonlarını ağrı (44 puan),
fonksiyon (47 puan), deformite (4 puan)ve hareket açıklığı (5 puan) olacak şekilde
47
değerlendirir. Hem objektif hem de subjektif değerlendirmeye olanak verir. Trendelenburg
ayrıca kaydedilir. 90-100 puan arası mükemmel, 80-89 puan arası iyi, 70-79 puan orta, 70
puanın altı kötü olarak değerlendirilir. Uyluk ağrısı her hastaya ayrıca sorularak
değerlendirildi. Ekstremite uzunluklarını değerlendirmek amacıyla spina iliaca anterior
superior ve medial malleol arası mesafe ölçülerek uzunluk farkı varsa kaydedildi. Biz
çalışmamızda Harris kalça skorunun içinde yer olan ağrı ve fonksiyon puanını kendi başlarına
da değerlendirmeye kattık.
Uyluk ağrısı Johnston ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptığı çalışma esas alınarak
değerlendirildi.Buna göre uyluk ağrısı gün içinde ara sıra hissediliyorsa, günlük aktiviteleri
etkilemiyorsa, ağrı kesici kullanımını gerektirmiyorsa hafif; eğer günlük aktivitelerin
modifikasyonunu gerektiriyorsa ve ara sıra ağrı kesici kullanımına yol açıyorsa orta; eğer
sabit karakterli, narkotik ağrı kesici kullanımına yol açıyorsa ve günlük aktiviteleri etkiliyorsa
şiddetli olrak sınflandırılmaktadır(62).
HARRİS KALÇA SKORLAMASI – Standart Form
1. AĞRI (En fazla 44 puan)-yok....................................................................................................44-hafif,ara sıra,aktivite kısıtlaması yok............................................40-orta derecede, sık yapılan aktivitelere etkisi yok sık olmayan aktivitelerle nadiren ağrı,aspirin aldırabilir............30-ileri derecede ağrı, dayanılabilir ancak fazla işte veya sıradan aktivitelerde kimi kısıtlamalar aspirinden daha güçlü ağrı kesicilere ihtiyaç olabilir...................20-belirgin ağrı,aktivitelerde ciddi kısıtlama ancak yürüyebilir,sık ağrı kesici kullanımı....................................10-tamamiyle iş göremez, yatakta bile ağrı, iş göremez.....................0
2. FONKSİYON (En fazla 47 puan)
-YÜRÜME1. Topallama
yok................................................................................11hafif...............................................................................8orta................................................................................5belirgin.........................................................................0
48
2. Destekyok................................................................................11uzun yürüyüşler için baston.......................................7çoğu kez baston............................................................5tek koltuk değneği.......................................................3iki baston......................................................................2iki koltuk değneği........................................................0yürüyemiyor (sebep?).................................................0
3. Mesafesınırsız..........................................................................116 blok............................................................................82-3 blok.........................................................................5ev içinde........................................................................2yataktan sandalyeye....................................................0
-AKTİVİTE1. Merdiven çıkma
parmaklıkları kullanmadan normal..........................4parmaklık kullanarak normal....................................2her iki durumda da......................................................1merdiven çıkamıyor.....................................................0
2. Ayakkabı, çorap giymekolaylıkla.......................................................................4zorlukla..........................................................................2giyemiyor.......................................................................0
3. Oturmasıradan bir sandalyede 1 saat rahat oturma..............5yüksek bir sandalyede 1 saat oturabilme...................3hiçbir sandalyede rahat oturamama...........................0
4.Toplu taşıma araçlarına binebilme......................................13. DEFORMİTE YOKLUĞU (Her biri 1 puan.En fazla 4 puan)
-30 dereceden az fleksiyon kontraktürü-10 dereceden az abduksiyon kontraktürü-ekstansiyonda 10 dereceden az fikse internal rotasyon-kısalık 3.2 cm’den az)
4. HAREKET AÇIKLIĞI (HER ARALIK KATSAYISI İLE ÇARPILACAK.SONUÇLAR TOPLANIP 0.05 İLE ÇARPILACAK) (EN FAZLA 5 PUAN)
Fleksiyon............................0-45 derece (45) * 1.0 ............................45-90 derece (45) *0.6 ............................90-110 derece (20) * 0.3 ............................110-130 derece (20) *0
Abduksiyon....................... 0-15 derece (15) * 0.8 ........................15-20 derece (5) * 0.3 eksternal rotasyon (ekstansiyonda)........................0-15 derece (15) * 0.4 .........................15 derece ve üstü * 0
internal rotasyon (ekstansiyonda)..........................*0
adduksiyon................................................................0-15 derece (15) * 0.2 ................................................................15 derece ve üstü * 0
Trendelenburg pozitif level nötral 2. Radyografik Değerlendirme: Sonuçların radyografik değerlendirilmesi amacıyla
pelvis AP, ameliyat edilen kalçanın AP ve lateral grafileri incelendi. Ameliyattan sonra ilk
çekilen ve son kontrolde çekilen grafiler karşılaştırıldı. Femoral komponentin vertikal
hareketini (çökme,subsidence) değerlendirmek için, protezin superomedial köşesi ile küçük
trokanterin hemen bittiği yer arası mesafe ya da protezin superolateral köşesi ile büyük
trokanterin tepesi arası mesafe ölçüldü. Kontrolde 5 mm ya da daha fazla değişiklik protezin
aşağı yönde yer değiştirmesi olarak değerlendirildi (15).(Şekil 24)
49
Şekil 24: Radyografik değerlendirme yöntemleri (15)
Asetabular komponentin vertikal ve horizontal hareketinin değerlendirilmesi iki
yöntemle yapıldı: (1) asetabular kabın alt kenarı ile aynı taraftaki gözyaşı figürünün alt kenarı
arası dikey mesafe ölçülerek (2) Köhler çizgisi ile asetabular kabın merkezi arasındaki yatay
mesafe ölçülerek.Bu ölçümlerin her ikisinde de 2 mm’den fazla değişiklik asetabular
migrasyon olarak değerlendirildi(Şekil 24).Asetabular kabın eğimi her iki gözyaşı figürü
hizasından geçen yatay çizgi ve kabın üst ve alt köşelerinden geçen çizginin yaptığı açı
ölçülerek belirlendi(15)(Şekil 24). Protezin ucundaki kortikal indeks intramedullar kanal
çapının femurun dış çapına oranlanmasıyla hesaplandı(15)(Şekil 24). Femur etrafındaki
osteolitik (radyolusan) alanlar için Gruen ve arkadaşlarının, asetabulum etrafındaki osteolitik
(radyolusan) alanlar için ise DeLee ve Charnley’in tarif ettiği kriterler kullanıldı(34).
Asetabular kap ağzını birleştiren çizgiye, ortası merkez olmak üzere 45° ve 135°’lik iki dik
çizgi çekilerek üç alan oluşturulur: 1.alan 0°-45°,2.alan 45°-135°, 3.alan 135°-180° arasında
kalan alanlardır.(Şekil 25)
50
Şekil 25: DeLee ve Charnley’in asetabular alanları (34)
Küçük trokanterin hemen altından ve stemin ucundan femur diafizine iki dik çizgi
çizilir.Bunların tam ortasından üçüncü bir çizgi çizildiğinde hem AP hem de lateral grafide
7’şer alan elde edilmiş olur.(Şekil 26)
Şekil 26: Gruen’in femoral alanları (34)
BULGULAR
51
Klinik Bulgular:
Ameliyat öncesi değerlendirme: Hastalarımızın ameliyat öncesi ağrı puanı ortalaması
16.47 iken ameliyat sonrası 38.76 olarak bulundu. (Şekil 27)
05
101520253035404550
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34
Seri 1Seri 2
Şekil 27: Ameliyat öncesi ve sonrası ağrı skoru dağılımı( Seri 1: Ameliyat öncesi, Seri
2: Ameliyat sonrası)
Ameliyat öncesi fonksiyon skoru ortalaması 24.94 iken son kontrolde bu ortalama
43.02 olarak bulundu. (Şekil 28)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Seri 1Seri 2
Şekil 28: Ameliyat öncesi ve sonrası fonksiyon skorlaması
Ameliyat öncesi Harris kalça skoru ortalaması 45.71 iken son kontrolde bu değer
89.29 olarak hesaplandı. Son kontrolde kalçaların 20’sinde Harris kalça skoru 90-100 arası,
8’inde 80-89 arası, 4’ünde 70-79 arası ve 3 tanesinde 70 puan altı olarak hesaplandı.
52
Buna göre kalçaların %58.82’si mükemmel, %23.52’si iyi, %11.76’sı orta ve %5.88’i
kötü olarak değerlendirildi. (Şekil 29)
Mükemmel (%58.82)iyi (%23.52)orta (%11.76)kötü (%5.88)
Şekil 29: Son kontrolde Harris kalça skoru dağılımı
Bu değerlendirme sistemiyle değerlendirilen ve son kontrollerinde iyi veya mükemmel
sonuçları olan hastaların hepsi günlük aktivitelerinde önemli ölçüde rahatlık elde ettiler.
Sandalyede oturma ve oturur pozisyondan ayağa kalkma gibi ameliyat öncesi zorlukla yapılan
hareketleri kolaylıkla yapar hale geldiler.
Hiçbir hastanın son kontrolünde Harris kalça skorlamasında belirtilen kalça
deformitesine rastlanmadı.
Uyluk ağrısı 34 hastanın 3’ünde (%8.82) son kontrolde mevcuttu.Bu hastalarımızda
uyluk ağrısı Johnston ve arkadaşlarının yaptığı sınıflamayla hafif olarak değerlendirildi(62).
Radyografik bulgular:
Tüm kalçaların ameliyattan hemen sonra ve son kontrole geldiklerinde çekilen
grafileri karşılaştırılarak değerlendirme yapıldı.Femoral komponentin vertikal hareketi
(çökme) ortalaması 2.79 mm olarak hesaplandı.3 kalçada 5mm’nin üstünde çökme tespit
edildi.Klinik değerlendirmede bu hastalardaki çökmenin herhangi bir bulgusuna rastlanmadı.
Femoral komponentin etrafındaki osteolitik(radyolusan) alanlar Gruen’in belirlediği
kriterlere göre değerlendirildi.Zon 1’de 2, zon 2’de 13, zon 3’de 7,zon 4’de 5, zon 5’de 1, zon
6’da 7, zon 7’de 1 kalçada 2 mm’yi geçmeyen radyolusan alanlar saptandı. (Şekil 30)
53
Gruen 1 (%5.88)Gruen 2 (%38.23)Gruen 3 (%20.58)Gruen 4 (%14.70)Gruen 5 (%2.94)Gruen 6 (%20.58)Gruen 7 (%2.94)
Şekil 30: Gruen’in alanlarına göre dağılım
Asetabular komponentin radyografik değerlendirmesinde zon 1’de 5, zon 2’de 7, zon
3’de 3 kalçada 2 mm’yi geçmeyen osteolitik alan saptandı. 18 kalçada ise hiçbir zonda
osteolitik alan görülmedi. (Şekil 31)
DeLee0(%52.94)
DeLee1(%14.70)
DeLee2(%20.58)
DeLee3(%8.82)
Şekil 31: DeLee ve Charnley’in alanlarına göre dağılım
Asetabular komponentin vertikal yer değiştirmesi 14 kalçada (%41.17) hiç görülmedi.
14 kalçada (%41.17) 2mm veya altında vertikal hareket gözlendi. 4 kalçada (%11.76) ise
3mm-4mm arası vertikal hareket tespit edildi.Bir hastamızda (%2.94) ise 15 mm vertikal
hareket gözlendi.Asetabular komponentin horizontal yer değiştirmesi 18 kalçada (%52.94) hiç
görülmezken 14 kalçada (%41.17) 2mm’nin altında yer değiştirme tespit edildi.İki kalçada ise
3mm horizontal hareket görüldü (%5.88).Asetabular kap açısı ameliyattan hemen sonraki
grafilerle ve son kontrolde çekilen grafilerle ölçülerek değerlendirildi. Ameliyat sonrası
grafilerde asetabular kap açısı 35°-55° arasında ölçülüp ortalaması 47.55° olarak bulundu.
Son kontrol grafilerinde asetabular kap açısı yine 35°-55° arasında ölçüldü ve ortalaması ise
47.41° bulundu.
54
34 kalçanın 8 tanesinde Brooker sınıflamasına göre tip 1, 2 tanesinde tip 2 ve bir
kalçada ise tip 4 heterotopik ossifikasyon tespit edildi.Tip 4 heterotopik ossifikasyon görülen
hastamıza radyoterapi uygulandı ve 6 aylık takibinde bulguları geriledi.
Komplikasyonlar:
Ameliyat sırasında bir olgumuzda meydana gelen tr.major kırığına serklaj ile internal
tespit uygulandı.Takiplerde bu kırığın tamamen kaynadığı ve herhangi bir sekel kalmadığı
görüldü.
Bir olgumuzda ameliyat sonrası tromboflebit geliştiği tespit edildi. Konservatif tedavi
edilen hasta sekel görülmeksizin iyileşti.
Bir hastamızda ameliyat sonrası erken dönemde dislokasyon görüldü.Bu hastamıza
kapalı redüksiyon uygulandı.Daha sonraki takiplerde redislokasyon görülmedi.
Sol kollum femoris kırığı mevcut olan bir hasta; kırık sonrası 4.ayda kliniğimize
başvurmuş ve yapılan grafi kontrolünde kaynama görülmemesi üzerine kliniğimize yatırılarak
sementsiz total kalça artroplastisi uygulanmıştır. Bu olgumuzda ameliyat sonrası başlayan
heterotopik ossifikasyon, ilerleyerek Broker sınıflamasına göre evre 4 olmuştur. Başka bir
hastanede uygulanan radyoterapi sonrası 6 aylık takibinde heterotopik kemik oluşumunun
gerilediği görülmüştür.
Bilateral çimentosuz total kalça artroplastisi uygulanan bir olgumuzda takiplerde sol
kalçada asetabular protrüzyon tespit edildi.Yapılan klinik ve laboratuar inceleme ile bu
durumun enfeksiyona bağlı olduğu düşünüldü ve hastaya girdlestone ameliyatı uygulanmasına
karar verildi.Ameliyatta alınan kültür materyalinde üreme olmaması ve patoloji raporunda
proteze karşı yabancı cisim reaksiyonu saptanması üzerine hastaya revizyon artroplastisi
uygulanmasına karar verildi.Daha sonraki takiplerde herhangi bir sorunla karşılaşılmadı.
Bir olgumuzda ameliyat sonrası 9. yılında femur proksimal kırığı oluştu.Bu kırığa Doll
Miles plağı ile internal tespit uyglandı.Takiplerde kırığın sorunsuz olarak kaynadığı görüldü.
55
TARTIŞMA
Bu çalışma CLS spotorno tipi çimentosuz total kalça protezi uygulanan hastaların orta
ve uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek amacıyla yapıldı.1991 yılında Spotorno tarafından
dizayn edilen protez bunu izleyen yıllarda ülkemizde ve tüm dünyada yaygın olarak
kullanılmıştır. Erken dönem başarıları yüksek bulunan protezin kullanımı, pazarlayıcı
firmanın faaliyetlerini azaltmasıyla, 2000 yıllarından sonra azalmaya başlamıştır.
Hastalarımızın yaş ortalaması 59.5 olup en küçük yaş 23 en büyük yaş ise 73 idi. Yaş
ortalamasının,çimentosuz protezler hakkında yayınlanan literatürlerdeki diğer serilerle
uyumlu olduğu görülmektedir. Total kalça artroplastisi için hasta seçiminde Spotorno’nun
kriterleri arasında yaş da yer almaktadır(112). Spotorno kriterlerine göre genç hastalara
çimentosuz total kalça artroplastisi uygulama eğilimi vardır.Son yıllarda çimentosuz total
kalça artroplastisi için yaş aralığı oldukça genişlemiş olup, 80 yaş ve üstü hastalara da
uygulanmaya başlanmıştır. Güncel bir çalışmada 80 yaş ve üstü çimentosuz total kalça protezi
uygulanan hastalar değerlendirildiğinde, iyi sonuçlar alınmış ve klinik olarak çimentolu
protezler kadar iyi sonuç vermiştir(99). Bizim çalışmamızdaki hastaların büyük çoğunluğu
40-70 yaşları arasında yer almıştır. Hastalarımızın klinik ve radyografik sonuçları tatmin
edicidir ancak 80 yaş ve üstü hastamız olmadığından bu yaş grubundaki sonuçlar
değerlendirilmemiştir.
Bu çalışmayı oluşturan seride en sık tanı olarak (%76.4) primer koksartroz
gözlenmekte olup Engh ve arkadaşlarının 1990 yılında yaptıkları çalışmada 959 kalçanın
694’ünde (%72.36) tanı olarak primer koksartroz bulunmuştur(36). Kim ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada en sık tanı olarak femur başı osteonekrozu (%58) bulunurken primer
koksartroz oranı ise %8 olarak bulunmuştur(65). Değişik pek çok çalışma incelendiğinde ise
genel olarak en sık tanının primer koksartroz olduğu görülmektedir(39,104). Bizim
çalışmamızdaki sonuç genel literatürle uyumlu görülmüştür.
Cerrahi yaklaşım olarak hastaların tümünde posterolateral yaklaşım ugulandı.Bu
yaklaşım dışında anterolateral ve transtrokanterik yaklaşım gibi teknikleri uygulayan cerrahlar
bulunmaktadır.2001 yılında Ritter ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada anterolateral ve
posterolateral yaklaşımlar karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada posterolateral yaklaşımda
dislokasyon oranı anterolateral yaklaşıma göre daha yüksek bulunmuştur. İki yaklaşım
arasında anlamlı başka bir fark görülmemiştir. Son yıllarda ise total kalça artroplasti
uygulamalarında minimal invaziv girişim yaygınlık kazanmaktadır. Bu yaklaşımla cerrahi
sırasında daha az kan kaybı,daha az yumuşak doku travması ve de buna bağlı olarak
hastanede kalış süresinin kısalacağı savunulmaktadır. Woolson ve arkadaşlarının 2004 yılında
56
yaptığı çalışmada standart insizyon ile minimal invaziv teknik karşılaştırılmıştır. Çalışma
sonucunda her iki grup arasında cerrahi süresi,kan kaybı,transfüzyon oranları ve hastanede
kalış süreleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır.Bununla birlikte minimal invaziv teknikte
yara komplikasyonları ve asetabular komponent malpozisyonu daha yüksek oranda
bulunmuştur. Ayrıca femoral komponentin primer fiksasyonu minimal invaziv grupta daha
kötü olarak görülmüştür(126). Benzer bir çalışmada da yine standart insizyon ile mini
insizyon karşılaştırılmış minimal invaziv tekniğin erken dönemde herhangi bir avantajının
bulunmadığı görülmüştür(91).Bu çalışmayı oluşturan serideki tüm hastalara posterolateral
yaklaşımı uyguladık. İlerleyen yıllarda ağırlıklı olarak anterolateral yaklaşımı kullanmaya
başladık. Hastalarımızda ameliyat sonrası takipte yara komplikasyonları, aşırı kan kaybına
bağlı masif transfüzyon veya komponentlerin yanlış yerleştirilmesine bağlı komplikasyonlar
görülmedi. Tüm asetabular komponentlerin ameliyat sonrası grafilerde güvenilir kabul edilen
aralıklarda yerleştirilmiş olduğu görüldü. Femoral komponentin primer fiksasyonunun
ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası grafilerde iyi olduğunu görüdük. Minimal invaziv
yöntemlerin, konvansiyonel yöntemlere göre üstünlüğünün kanıtlanabilmesi için daha geniş
serili ve daha uzun takipli çalışmaların yapılması gerektiğini düşünüyoruz.
Operasyon sonrası yük verdirme zamanları konusunda pek çok görüş ayrılıkları
mevcuttur.Bazı yazarlar 3 hafta baş parmak temasına izin verip ardından 3 hafta parsiyel yük
verilmesini takiben tam yük verdirmeye izin vermişlerdir(8,14,53,56,104).Bazı yazarlar ise 6
hafta hiç yük verilmesine izin vermeyip sonraki 6 hafta parsiyel yük verilmesinin ardından
tam yük verilmesini savunmaktadır(42,46,66).Primer fiksasyonun iyi yapıldığı
komponentlerde poroz yüzeylerde kemiksel ilerleme 8-11 hafta sonra en yüksek düzeye
ulaşmaktadır(25).Bu bilginin varlığında protez ve Spotorno’nun orijinal tekniğinde belirttiği
gibi kemik arasındaki biyolojik tespitin en iyi şekilde oluşması için hastalarımıza12 hafta
süreyle tam yük verdirtmedik. Ameliyat sonrası uzun dönem takiplerde femoral
komponentlerde tespit ettiğimiz düşük osteoliz (ve buna bağlı gevşeme) oranları ile asetabular
komponentlerde görülen düşük migrasyon ve osteoliz oranları bu görüşümüzü destekler
niteliktedir.
Hastalarımızın ameliyat öncesi ağrı puanı ortalaması 16.47 iken ameliyat sonrası 38.76
olarak bulundu. Ameliyat öncesi fonksiyon skoru ortalaması 24.94 iken son kontrolde bu
ortalama 43.02 olarak bulundu. Ameliyat öncesi Harris kalça skoru ortalaması 45.71 iken son
kontrolde bu değer 89.29 olarak hesaplandı. Son kontrolde kalçaların 20’sinde Harris kalça
skoru 90-100 arası, 8’inde 80-89 arası, 4’ünde 70-79 arası ve 3 tanesinde 70 puan altı olarak
57
hesaplandı. Buna göre kalçaların %58.82’si mükemmel, %23.52’si iyi, %11.76’sı orta ve %
5.88’i kötü olarak değerlendirildi.
Değişik serilerde son kontrolde Harris kalça skoru ortalaması farklılıklar
göstermektedir.Burt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ortalama on yıllık takipte ortalama
Harris kalça skorunu 91.5 olarak bulmuşlardır(14).Kawamura ve arkadaşları 10-14 yıllık
takipte ortalama 85 (64), Grübi ve arkadaşları minimum 10 yıllık takipte %85.4 (46),
Sakalkale ve arkadaşları minimum on yıllık takipte 91 (104) gibi değerler elde etmişlerdir.
Bizim çalışmamız sonucunda bulunan 89.29 harris kalça skoru ortalaması literatürle
uyumluluk göstermektedir.
Uyluk ağrısı çimentosuz total kalça artroplastisinin sık karşılaşılan
komplikasyonlarından biridir(73).Bourne ve arkadaşlarının 1991 yılında yaptığı çalışmada
sementli ve sementsiz total kalça artroplastileri karşılaştırılmış ve uyluk ağrısının sementsiz
total kalça artroplastilerine özgü bir bulgu olduğunu saptamışlardır(17). Sementsiz total kalça
artroplastileri sonrası uyluk ağrısı sıklığı erken dönemde ortalama %23 olarak görülmektedir
(30,54,118).Daha yakın tarihlerde yayınlanan bir makalede değişik serilerde uyluk ağrısı
sıklığı %1.9-40.4 arsında değişmektedir(73). Uyluk ağrısının muhtemel sebepleri arasında
unstabil fibröz fiksasyon, kemik ile protez arasındaki elastik modulustaki uyumsuzluk ve
endosteal irritasyon gösterilmektedir(8,18,37).Bunun yanında pek çok çalışmada iyi fikse
edilmiş, uygun pozisyon ve büyüklükte femoral komponentlerde de uyluk ağrısı görüldüğü
bildirilmektedir(5,37).İyi fikse edilmiş femoral komponentlerde görülen uyluk ağrısının
sebebi olarak stemin ucunda geçekleşen yüksek kemik stresleri gösterilmektedir(73).Uyluk
ağrısı sorunu kimi cerrahı femoral komponent için sementli uygulamalara yöneltmiştir. Kimi
cerrahlar ise bu sorunu femoral komponentin fiksasyonu için değişik morfolojik yapıda
implantlar kullanarak çözmeye çalışmışlardır(8,30).
1992 yılında Vresilovic ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada stem çapıyla uyluk
ağrısı arasında doğrudan ilişki olduğu, stem çapı arttıkça uyluk ağrısı insidansının arttığı öne
sürülmüştür(73,121). Bazı poroz kaplı anatomik stemlerde (Howmedica,Rutherford,NJ) uyluk
ağrısı insidansı %12-27 gibi yüksek oranlarda görülmektedir. Bu stemler silindirik
yapıdadırlar, stem çapları büyüktür ve de elastik modulusları yüksektir(73,12). Bazı
çimentosuz femoral stemlerin proksimalden distale doğru incelen yapıda dizayn edilmesi
uyluk ağrısının insidansını azalttığı düşünülmektedir. Mallory-Head (Biomed,Warsaw,IN) gibi
dizaynlarla yapılan artroplastiler sonrası uyluk ağrısı insidansının %3 gibi düşük oranlarda
görülmesi bu fikri desteklemektedir(73).
58
Ülkemizde bazı serilerde uyluk ağrısı insidansı %21 (69), %32 (28) ve %14.6 (111)
gibi değişik oranlarda görülmektedir. Bizim çalışmamızda uyluk ağrısı son takipte 34 kalçanın
3’ünde (%8.82) mevcuttu. Bu hastalarımızdaki uyluk ağrısı Johnston ve arkadaşlarının yaptığı
sınıflamayla hafif olarak değerlendirildi(62). Çalışmamızda kullandığımız femoral komponent
proksimalden distale üç boyutlu olarak incelen şekilde dizayn edilmiştir. Bu şekilde dizayn
edilen femoral komponentlerde uyluk ağrısı sıklığının nispeten az görüldüğünü belirtmiştik.
Bizim serimizde bulunan %8.82’lik sonuç, proksimalden distale incelen yapıda femoral
komponentlerden biraz yüksek görülmektedir. Ancak literatürdeki değişik femoral
komponentlerin kullanıldığı pek çok seriyle karşılaştırıldığında uyluk ağrısı sıklığı düşük
olarak bulunmuştur. Bunun yanında daha geniş serilerle değişik sonuçlara ulaşabilmenin
mümkün olduğunu düşünmekteyiz.
Asetabular komponentin optimum fiksasyon yöntemi konusunda net bir fikir birliği
bulunmamaktadır. Mulroy ve Harris’in yaptığı çalışmalarda sementleme tekniklerinde ve
asetabular komponent dizaynındaki gelişmelere rağmen sementli asetabular komponentlerin
sağ kalımı sementli femoral komponentlere göre hala düşük düzeylerde olduğu görülmüştür
(72). Pek çok çalışmada sementli asetabular komponentlerdeki gevşeme erken dönemde
olmasa da ameliyat sonrası 5. ve 10. yıllar arasında hızla artmaktadır(3,103). Yüksek oranda
görülen bu geç dönem aseptik gevşeme sorunu çimentosuz asetabular komponent
kullanımının hızla yaygınlık kazanmasına yol açmıştır.Templeton ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada, başarısız olmuş sementli asetabular komponentler çıkarılarak sementsiz
komponent uygulanmış ve ortalama 13 yıllık takipte mükemmel sonuçlar elde edildiği ortaya
çıkmıştır(116). Bunların arasında en çok tercih edilen modeller; vidalı,pegli,poroz kaplı ve
hidroksiapatit kaplı olanlardır. Laboratuar çalışmalarında vidalı asetabular komponentlerin
stabilitesi iki pegli veya üç sivri çıkıntılı komponentlere göre daha iyi bulunmuştur(71). Vidalı
asetabular komponentlerdeki en önemli problem ise uygulama sırasında pelvis içindeki
nörovasküler yapıların zedelenme ihtimalinin olmasıdır(9,49). Bununla birlikete Tomkins ve
arkadaşları 132 hastadan oluşan serilerinde, 2 vida ile yapılan tespitlerde, en az bir vida
pelvisin iç korteksini geçmesine rağmen hiçbir nörovasküler komplikasyon saptamamışlardır
(117). Bu çalışmada kullandığımız CLS ekspansiyon kap, 6 segmentten oluşmaktadır, her
segmentte 9 adet 3 sıra halinde dizilmiş sivri çıkıntı bulunur. Bu çıkıntılar subkondral kemiğe
tutunarak stabiliteyi arttırır ve rotasyonu önler. Ayrıca kap genişleyebilecek şekilde dizayn
edilmiştir. Bu asetabular komponenti uyguladığımız hastalarda ameliyat sırasında primer
stabilitenin çok iyi olduğu görüldü.Ameliyat sonrası grafilerde de kabın asetabuluma sıkı bir
şekilde oturduğu görüldü.
59
Vakalarımızın asetabular kap açısı ameliyat sonrası erken dönemde ve son kontrolde
ölçülerek değerlendirildi. Ameliyat sonrası grafilerde asetabular kap açısı 35°-55° arasında
ölçülüp ortalaması 47.55° olarak bulundu. Son kontrol grafilerinde asetabular kap açısı yine
35°-55° arasında ölçüldü ve ortalaması ise 47.41° bulundu. Hiçbir hastamızın son kontrolünde
asetabular kap instabilitesini düşündürecek açı değişimine rastlanmadı.
Latimer ve arkadaşlarına göre bir asetabular komponentin gevşemiş kabul edilmesi
için vertikal veya horizontal planda 3mm’den fazla hareket veya kap abduksiyonunda en az 4°
lik değişim olması gerekmektedir(72).Sutherland ve arkadaşlarına göre astebular komponentte
5mm’ye hareket gözlenmesi kabul edilebilmektedir(115).Bizim serimizde 4 kalçada 3mm’nin
üstünde ancak 4mm ve altı vertikal hareket gözlendi, hiçbir hastada asetabular kap açısında 4°
veya üstü değişim olmadı.4 mm vertikal hareket gözlemlediğimiz hastalarda asetabular
gevşemeden şüphelenilebilir. Ancak bu hastaların fonksiyonel değerlendirmesinde
gevşemenin herhangi bir bulgusu görülmemiştir.4mm vertikal hareket tespit edilen
hastalarımızın birinin son kontrolünde Harris kalça skoru 73.7 (orta), diğer hastamızda 65.6
(kötü), diğer bir bir hastamızda 95.3 (mükemmel) ve bir başka hasta da ise 86.3 (iyi) olarak
bulunmuştur.15 mm vertikal hareket tespit ettiğimiz bir hastanın ise son kontrolünde Harris
kalça skoru 89.5 (iyi) olarak bulunmuştur. Asetabular komponentte 2mm’nin üzerinde
horizontal hareket saptadığımız hastamızda, bu yer değiştirmenin enfeksiyona bağlı olduğunu
gösteren klinik,laboratuar ve sintigrafik bulgular mevcut idi. Revizyon kararı aldığımız
hastanın, ameliyat sırasında alınan kültür materyalinde üreme olmadı ve patolojik
incelemesinde yabancı cisim reaksiyonu bulguları tespit edildi. Bu durumun titanyum
asetabular kabın ve polietilen aşınma artıklarına karşı gelişen doku yanıtından
kaynaklandığını düşündük. Revizyon cerrahisi sonrası takiplerde komplikasyon görülmedi.
Dunkley ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptıkları çalışmada poroz kaplı Harris-
Galante asetabular komponentler değerlendirilmiş, minimum 5 yıllık takipte hiçbir
komponentte asetabular migrasyona sekonder revizyona gereksinim duyulmamıştır(34).
Sementsiz ve metal kaplama olmayan polietilen asetabular komponentlerin değerlendirildiği
445 hastadan oluşan seride, 6 yıldan sonra çok yüksek oranlarda gevşeme görülmüştür. Bu
yüksek gevşeme oranlarının asetabular komponentle kemik arasındaki mikro hareketten
dolayı açığa çıkan debris materyaline karşı gelişen yabancı cisim reaksiyonundan
kaynaklandığı düşünülmektedir(81). Poroz kaplı hemisferik çimentosuz kaplarla yapılan
çalışmalarda ise osteolize bağlı gevşeme oranları düşük bulunmaktadır(119). Benzer bir
çalışmada poroz kaplı asetabular komponent kullanılmış, ek olarak komponentin fiksasyonu
için vida tespiti uygulanmıştır. Her iki çalışmada da osteolize bağlı komponent gevşemesi
60
düşük oranlarda görülmüş ve yapılan revizyonların büyük çoğunluğunun polietilen
aşınmasından kaynaklandığı tespit edilmiştir(81,119). Öyle görülmektedir ki çimentosuz
asetabular komponentlerin başarısındaki en önemli problem polietilen aşınması ve buna bağlı
komplikasyonlardır(9,81,117,119). 32 mm femoral baş yerine 28 mm femoral baş
kullanılmasının polietilen aşınmasını azalttığı düşünülmektedir(77,117). Aynı zamanda
femoral baş olarak titanium alaşımlarının kullanılmasının polietilen aşınmasını kobalt krom
alaşımlarından daha fazla artırdığı pek çok çalışmayla belgelenmiştir(24). Mochida ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada seramik-seramik eklemlerde aşınmaya bağlı debris,
seramik-polietilen eklemlere göre daha az bulunmuştur(85).
Bizim çalışmamızda, asetabular komponentin radyografik değerlendirmesi snucunda
zon 1’de 5, zon 2’de 7, zon 3’de 3 kalçada 2 mm’yi geçmeyen osteolitik alanlar saptandı. 18
kalçada ise hiçbir zonda osteolitik alan görülmedi. Bir hastamıza (%2.9) daha önce anlatılan
sebeplerden dolayı revizyon cerrahisi gerekti.Bu değer, CLS ekspansion kap ile yapılan çok
güncel bir çalışmadaki değere benzerlik göstermektedir(67).Bu çalışma sonucunda ortalama
on yıllık takipte revizyon oranı %1 olarak bulunmuştur.Ancak bu çalışmada eklem yüzeyleri
olarak alumina-polyethylene ve 28 mm’lik baş kullanılmıştır.Takiplerde bir kalçada asetabular
komponent gevşemesine ve kırılmasına bağlı revizyon gereksinimi duyulmuştur. Biz
serimizde ise eklem yüzeyleri olarak metal(krom-kobalt)-polietilen, baş olarak 28 mm’lik
femur başlarını tercih ettik.Hiçbir asetabular komponentte kırılmaya bağlı revizyona gerek
duyulmadı. Çalışmamızdan ortaya çıkan sonuçları değerlendirdiğimizde CLS ekspansiyon
kabın orta ve uzun dönemde stabilite ve gevşeme oranları yönünden başarılı sonuçlar
verdiğini düşünüyoruz. Ancak bu protezin ikinci on yıllık sağ kalımları ile ilgili çalışmalar
yapılmadan kesin sonuçlara ulaşılamayacağını düşünüyoruz.
Total kalça artroplastisi sonrası dislokasyonun pek çok sebebi bulunmaktadır.Bunlar
arasında prostetik komponentlerin yanlış yerleştirilmesi, birden fazla revizyon, gluteal
kaslarda güçsüzlük veya dengesizlik önemli yer tutmaktadır. Asetabular komponentin yanlış
yerleştirilmesi pek çok yazar tarafından en önemli faktör olarak gösterilmektedir( Fackler ve
Poss 1980, Dorr ve arkadaşları 1983, Coventry 1985, Morrey 1992)(63,74,80,98,125).Total
kalça artroplastisi sonrası dislokasyon en sık ilk bir ay içinde görülmektedir(78). Ancak
literatürde geç dönemde de görülebildiği bildirilmektedir. Bir dislokasyon cerrahi sonrası 5.yıl
ve sonrasında görülürse geç dislokasyon olarak tanımlanmaktadır(78,125). Erken dislokasyon
sıklığı değişik serilerde %0.5-%10 arası değişkenlik göstermektedir(63).Geç dislokasyon
sıklıkğı ise %0.19 olarak bildirlmiştir(125).Woo ve Morrey’e göre ameliyat sonrası erken
dönemdeki dislokasyonların en sık sebebi kas güçsüzlüğü ve dengesizliğidir(125). Bizim
61
çalışmamızda bir hastamızda ameliyat sonrası 15. günde dislokasyon gelişti.Kapalı
redüksiyon uygulanan hastanın radyolojik incelemesinde asetabular ve femoral
komponentlerin yerleşimi uygun bulundu.Dislokasyon için yukarıda anlatılan risk
faktörlerinin hiçbiri bulunmayan hastada bu durumun ameliyat sonrası erken dönemde kas
güçsüzlüğü ve dengesizliğinden kaynaklandığını düşünüyoruz.Bu hastamızın 132 aylık
takibinde redislokasyon görülmemesi bu görüşümüzü doğrular nitelikte görünmektedir.Bu
çalışmadaki tüm hastalara posterolateral yaklaşımla total kalça artroplastisi uygulandı. Bir
çalışmada posterolateral ve anterolateral girişimler karşılaştırılmış, posterolateral girişimde
dislokasyon oranı %5.8 bulunurken, anterolateral girişimde bu oran %2.3 bulunmuştur(125).
Biz çalışmamızda posterolateral yaklaşımı tercih etmemize rağmen yalnızca bir hastada %
2.94 dislokasyon görülmüştür. Bu oranın elde edilmesinde cerrahi tekniğin etkili olabiliceğini
düşünüyoruz.
Femoral komponentin vertikal hareketi (çökme) ortalaması 2.79 mm olarak
hesaplandı.3 kalçada 5mm’nin üstünde çökme tespit edildi.Bu hastalarda klinik ve radyolojik
olarak femoral komponent instabilitesini veya gevşemesini düşündürecek bulgulara
rastlanmadı. Femoral komponentin etrafındaki radyolusan çizgiler Gruen’in belirlediği
alanlara göre değerlendirildiğinde zon 1’de 2, zon 2’de 13, zon 3’de 7,zon 4’de 5, zon 5’de 1,
zon 6’da 7, zon 7’de 1 kalçada 2 mm’yi geçmeyen radyolusan çizgiler saptandı.
Femoral komponentlerde görülen aseptik gevşeme sorunu, çimentosuz total kalça
artroplastilerinde karşılaşılan önemli problemlerden biridir. Çimentosuz femoral komponentin
en erken dizaynlarından bir tanesi poroz kaplı protezlerdir ve günümüzde ortalama 15 yıllık
klinik deneyimleri bulunmaktadır.Başlarda poroz kaplı femoral komponentin tümünü örtecek
şekilde dizayn edilmişlerdi. Bu tip protez kullanımının proksimal femurda osteopeniye yol
açtığının gösterilmesi üzerine parsiyel veya yalnızca proksimal poroz kaplı komponentler
kullanılmaya başlanmıştır(37,38,68).Bununla birlikte proksimal poroz kaplama
komponentlerde ise yetersiz fiksasyon veya fokal osteoliz kavramları gündeme gelmiştir
(55,94). Kawamura ve arkadaşlarının 300 hastalık serilerinde poroz kaplı anatomik
protezlerin 14 yıllık sağ kalımı asetabular komponent için %92.7, femoral komponent için %
94.9 olarak bulunmuştur(59). Bu çalışmada, 32 mm veya 26 mm femoral baş kullanılmasının
her iki komponent için de sağ kalım oranlarını etkilemediği saptanmıştır. Harris kalça skoru
hastaların %75’inde mükemmel veya iyi olarak değerlendirilmiştir. Ancak uyluk ağrısı
hastaların yaklaşık yarısında son kontrolde mevcuttu ve hastaların yaklaşık %16’ sında uyluk
ağrısı şiddetli veya kısıtlayıcı olarak değerlendirildi(64). Engh ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada uzatılmış poroz kaplı femoral komponent kullanılan 129 hasta minimum 15 yıl
62
takip edilmiş, femoral gevşeme oranı %3.4 olarak bulunmuştur(58).Bizim çalışmamızda
kullandığımız femoral komponentin tüm yüzeyi pürüzlü yapıdadır. Bu şekilde tasarlanmasının
amacı kemiksel ilerlemenin bu pürüzlü yüzeye doğru olması ve ileri dönemde stabiliteyi
artırmaktır. Çalışma sonucunda hiçbir femoral komponentte gevşeme bulgusunun
görülmemesi bu tasarımın başarılı olduğunu göstermektedir.Bu bilgiler ışığında spotorno
femoral komponentin orta ve uzun dönemde başarılı olduğunu düşünüyoruz.İkinci on yıllık
takibiyle ilgili elimizde yeterli klinik bilgi bulunmamaktadır.
Femoral komponent fiksasyon yöntemlerinden biri de hidroksiapatit kaplı portezlerdir.
Hidroksiapatit ile ilgili çalışmalar 1984 yılında laboratuar ve hayvan deneyleriyle başlamış,
ilk klinik uygulamalar ise 1987 yılında yapılmaya başlanmıştır.Bunu izleyen yıllarda pek çok
cerrahın aklında hidroksiapatitle ilgili bazı kritik sorular belirmeye başlamıştır.Bunlar: 1)
Hidroksiapatit kemik ilerlemesini artırıyor mu? 2) Hidroksiapatit polietilenin aşınmasını veya
osteolizi artırıyor mu? 3) Uzun dönemde hidroksiapatit kaplaması kayıp oluyor mu? Eğer
böyleyse implant fiksasyonu bu aşamadan sonra neyle sağlanıyor? (19)
Hidoksiapatit kaplamanın kemiksel ilerleme 6-10 yıllık sürelerde artırdığı
gösterilmiştir. Radyografik analizlerde hidroksiapatit kaplı komponentlerin orta ve distal
kısımlarında kansellöz yoğunlaşma ve kortikal hipertrofi görülmüş ve bunların progresif
kemik yeniden yapılanmasıyla ilgili olduğu düşünülmüştür(19). Bir çalışmada poroz kaplı
protezlerle hidroksiapatit kaplı protezler karşılaştırılmış, hidroksiapatit kaplı protezlerde,
poroz kaplı protezlere göre kemik yeniden yapılanmasının daha hızlı olduğu saptanmıştır(82).
Geesink ve Hoefnagels’in serilerinde 118 hastanın minimum 6 yıllık takiplerinde
hidroksiapatit kaplı femoral komponentlerde sağ kalım oranı %100, hidroksiapatit kaplı
asetabular komponentlerde sağ kalım oranı %99 olarak bulunmuştur(45).Kroon ve
Freeman’ın çalışmasında hidroksiapatit kaplı protezlerde çökmenin belirgin olarak az
görüldüğü bulunmuştur(70).
Hidroksiapatit kaplı protezlerin polietilen aşınmasını artırdığına ait bir bulguya
çalışmalarda rastlanmamaktadır. Polietilen aşınması ve proksimal femoral osteoliz
hidroksiapatit kaplı protezlerde gözlenmektedir. Ancak bu durum diğer tür protezlerde
görülenden daha fazla değildir.Bazı hayvan çalışmalarında da hidroksiapatit moleküllerinin
dokuda enflamatuar yanıta sebep olmadığı gösterilmiştir(19).Son olarak hidroksiapatit
kaplamanın uzun dönemde rezolüsyonuna ve kaybolduğuna dair net klinik veya deneysel
çalışma yoktur.Bazı deneysel çalışmalarda bir miktar rezolüsyon olsa bile buralardaki yüzeyin
%30 gibi bir kısmının kemik doku ile kaplandığı gösterilmiştir(93).Sonuçta hidroksiapatit
kaplı protezlerin, biolojik fiksasyon, pozitif kemik yeniden yapılanması, proksimal femoral
63
kemik kaybı ve implant stabilitesi yönünden diğer protezlerle eşit veya daha üstün olduğu
ispatlanmıştır(19). Çalışmamızda kullandığımız femoral komponent hidroksiapatit kaplı
değildir. Serimizde elde ettiğimiz %2.9 revizyon oranı hidroksiapatit kaplı protezlerdeki
revizyon oranına yakın bulunmuştur.Bunun, pürüzlü yüzeye sahip femoral komponentin
kemiksel ilerleme sayesinde ileri dönemde iyi bir stabilite sağlamasından kaynaklandığını
düşünüyoruz.Bu veriler doğrultusunda ve hidroksiapatit kaplı protezlerin maliyetinin yüksek
oluşu göze alındığında, bizim kullandığımız femoral komponent iyi bir tercih olabilir.
Yapılan araştırmalarda çimentosuz total kalça protezlerinin, ileri yaş hastalarında daha
uzun ömürlü olduğu ortaya çıkmaktadır. Duffy ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 40 yaş altı
82 kalçaya çimentosuz total kalça artroplastisi uygulanmış. Minimum on yıllık takipte
kalçaların %29.3’üne revizyon uygulanmış. On yıllık sağ kalım oranları asetabular
komponent için %81.3, femoral komponent için %84.9 olarak bulunmuştur(32). Bizim
çalışmamızdaki %2.94’lük asetabular komponent revizyonu olması ve femoral komponentte
revizyona gerek görülmemesi bu görüşü destekler niteliktedir.Bu noktada kontrollü bir
çalışmanın daha iyi sonuç vereceğine inanıyoruz.
Heterotopik ossifikasyon total kalça artroplastileri sonrası sıkça karşımıza çıkan
komplikasyonlardan biridir. Çalışmamızda 34 kalçanın 8 tanesinde Broker sınıflamasına göre
tip 1 (%23.52), 2 tanesinde tip 2 (%5.88) ve bir kalçada ise tip 4 (%2.94) heterotopik
ossifikasyon tespit edildi. Tip 4 heterotopik ossifikasyon görülen hastamıza radyoterapi
uygulanmıştır ve 6 aylık takibinde bulguları gerilemiştir.
Heterotopik ossifikasyonun önlenmesinde NSAİİ kullanımı ve radyoterapi
kullanılmaktadır. Bu yöntemler belli düzeylerde etkili olsa da ideal tedavi yöntemi henüz
bulunamamıştır. Cella ve arkadaşları hastaların üçte birinde NSAİİ kullanımında kooperasyon
eksikliği bildirmiştir(20). Rayoterapinin ise yüksek maliyet, uzamış hastanede kalım süresi ve
potansiyel karsinojenez riskiyle ilişkili olduğu öne sürülmektedir(97). Heterotopik
ossifikasyon için en önemli risk faktörleri arasında cerrahi yaklaşım, protezin tipi, daha
önceki kalça operasyonu sonrası görülmüş heterotopik ossifikasyon, hipertrofik osteoartrit ve
erkek cinsiyet gösterilmektedir(110,47). Heterotropik ossifikasyon total kalça artroplastisi
sonrası %8-90 oranında görüldüğü bildirilmektedir(2,31,110,120). Bizim serimizde
heterotopik ossifikasyon sıklığı yaklaşık olarak %29.41 olarak bulundu. Bu hastalarda görülen
heterotopik ossifikasyonun büyük çoğunluğu grade 1 olarak tespit edildi. Çalışmamızda
görülen heterotopik ossifikasyon oranları literatürdeki oranlara yakın görülmektedir. Ancak
daha geniş serilerle sonuçların farklı oabileceğini düşünüyoruz.
64
Enfeksiyon total kalça artroplastisi sonrası görülebilecek en ciddi komplikasyondur.
Hastalarda ağrı ve fonksiyon kısıtlılığına yol açmaktadır, tedavi maliyetlerini ileri derecede
arttırmaktadır ve genelde de komponentlerin değişimiyle sonuçlanmaktadır. Geçmişte total
kalça artroplastisi sonrası enfeksiyon prevalansı %6-72 arasında değişen oranlarda
bildirilmiştir. Son yıllarda ise total kalça artroplastilerinin ortalama %1’inde enfeksiyon
görülmektedir(51).Rao ve arkadaşlarının güncel bir çalışmasında total kalça artroplastisi
sonrası görülen enfeksiyonların %53’ünde metisiline dirençli stafilokoklar, %39’unda
metisiline duyarlı gram pozitif organizmalar ve %8’inde Grup-B streptokoklar sorumlu
bulunmuştur. Bu çalışmada uzun dönem antibiotik supresyonuyla vakaların %86’sında iyi
sonuçlar elde edilmiştir(101).
Biz çalışmamızda hastalarımıza ameliyat öncesinden başlayarak postop 3.güne kadar
1.kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozid ile profilaksi uyguladık. Cerrahi sırasında ölü
başlukları en alt seviyede tutarak, cerrahi bölgesine aspiratif dren yerleştirerek ve bol
irrigasyon yaparak bu profilaksinin etkinliğini artırmaya çalıştık.Bazı yazarlar posterolateral
girişimin, perineal bölgeye yakınlık sebebiyle enfeksiyon riskini artırdığını öne sürmektedir.
Bizim çalışmamızda bu görüşü doğrulayacak bulguya rastlanmadı.Takiplerde hiçbir
hastamızda derin enfeksiyon bulgularının olmadığı görüldü.Bu sonuçlar doğrultusunda
profilaksi yöntemlerimizin etkili olduğunu düşünmekteyiz.
Periprostetik kırıklar total kalça artroplastisinin önemli komplikasyonlarından birisidir
ve özellikle son 20 yılda görülme sıklığı artmıştır. Bu artışın çimentosuz femoral
komponentlerin kullanımının yaygınlık kazanmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Yapılan
çalışmalarda periprostetik kırık insidansı primer çimentosuz artroplastilerde %0.1 ile %3.2,
çimento ile yapılan revizyonlarda ise %3 ile %12 arasında değişien sıklıklarda bulunmuştur
(75). Periprostetik kırıklar daha önce de anlatıldığı gibi Vancouver sınıflamasıyla
değerlendirilmektedir(33).
Tip AGT (büyük trokanter) kırıklar eğer non-deplase veye minimal deplase ise ve
osteoliz yoksa konservatif tedavi edilebilirler. Aksi takdirde serklaj teliyle tespiti
önerilmektedir. Eğer osteoliz de mevcutsa kemik grefti uygulanması da gerekebilir. Tib B1
kırıklar eğer uzun oblik kırıklar ise serklaj teliyle, eğer kısa oblik veya transvers ise biplanar
tespit yöntemleriyle fikse edilmelidirler(serklaj,cable,vida ve allogreft..). Tip B2 kırıklarda
femoral komponent daha uzun bir stemle değiştirilmelidir. Tip B3 kırıklar femoral komponent
revizyonu gerektirir. Tip C kırıklar için günümüzde kabul gören tedavi şekli plak ve serklaj
uygulamasıdır(Doll-Miles,LISS..)(59).
65
Bizim çalışmamızda bir hastada perop Tip AGT femur kırığı gelişti. Deplase olan
trokanter majöre serklaj uygulandı. Takiplerde kırığın kaynadığı ve abduktör fonksiyonun tam
olarak sağlandığı görüldü. Bir hastamızda postop 9.yılda Tip C femur kırığı oluştu. Bu kırığa
Doll-Miles plağı uygulandı. Takiplerde kırığın komplikasyon görülmeden kaynadığı görüldü.
Bir hastamızda perop Tip B1 femur kırığı gelişti. Bu hastaya serklaj teli ile fiksasyon yapıldı.
Takiplerinde bu kırığın da sorunsuz olarak kaynadığı görüldü. Tüm kalçalar
değerlendirildiğinde periprostetik kırık oranı %8.82 olarak bulundu. Bu değer literatürün biraz
üzerinde gibi görülmektedir. Ancak çalışmayı oluşturan hasta grubu ameliyat edilen tüm
hastaları kapsamadığından gerçek oranın daha düşük olduğunu düşünüyoruz.
Total kalça artroplastisinin diğer önemli bir komplikasyonu da tromboembolik
hastalıklardır. Geçtiğimiz yıllarda yapılan pek çok çalışmada herhangi bir profilaksi
yapılmayan hastalarda %45-75 arası değişen oranlarda derin ven trombozu ve %1-3 oranında
da ölümcül pulmoner emboli bildirilmiştir(57,61,105). Günümüzde ise cerrahi tekniklerin
gelişimiyle tromboemboli profilaksisi uygulanmasa bile ölümcül pulmoner emboli oranları
düşmüştür(122). Warwick ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada total kalça artroplastisi
uygulanan 1162 hasta değerlendirmeye alınmış, yüksek risk taşıyan hastalar çalışma dışında
tutularak hastalara tromboemboli çorapları ve erken mobilizasyon uygulanmış. Bunun dışında
hastalara herhangi bir profilaksi uygulanmamış. Çalışma sonunda ölümcül pulmoner emboli
oranı %0.3 olarak bulunmuş(122).
Tromboembolik komplikasyonların önlenmesi amacıyla pek çok yöntem
tanımlanmıştır. Bunların içinde düşük molekül ağırlıklı heparin,warfarin,aspirin,dextran,
antiembolik çorap ve aralıklı pnömatik kompresyon ilk sıralarda yer almaktadır. Warwick ve
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ayak pompası ile düşük molekül ağırlıklı heparin
uygulamaları karşılaştırılmış ve her iki grupta tromboemboli oranları açısından fark
bulunmamıştır(123). Bir başka çalışmada tromboemboli profilaksisi olarak yalnızca aralıklı
pnömatik kompresyon uygulanmış, 425 hastalık seride derin ven trombozu oranı %4.6 ve
semptomatik pulmoner emboli oranı %0.6 bulunmuştur. Bu oranlar ilaç profilaksisi alan
hastalardaki oranlara yakın olarak değerlendirilmiş(57). Genel anesteziye oranla rejyonel
(spinal,epidural...) anestezi alan hastalarda tromboemboli komplikasyonları daha düşük
bildirilmektedir(105). Tromboemboli profilaksisi hakkında yapılan bir meta-analizde,
profilaksi almayan ve heparin,warfarin,aspirin,dextran ve diğer profilaksi yöntemleri
uygulanan çalışmalar değerlendirilmiş, sonuçta gruplar arasında istatistik olarak anlamlı fark
bulunmamıştır(128). Yine başka bir çalışmada ise warfarin ile dalteparin karşılaştırılmış,
dalteparinin warfarine oranla tromboemboli açısından daha etkili olduğu öne sürülmüştür(43).
66
Geçmiş yıllarda warfarinin tromboembolide çok etkili bir ajan olduğu ancak güvenilir doz
aralığının dar olması ve kanama komplikasyonları nedeniyle klinik kullanımının zor olduğu
öne sürülmüştür. Çok daha güncel bir meta-analiz sonucunda ise, düşük molekül ağırlıklı
heparin moleküllerinin, warfarine oranla daha etkili olduğu ancak kanama
komplikasyonlarının warfarine oranla daha yüksek oranda görüldüğü öne sürülmektedir(44).
Bizim çalışmamızda yalnızca bir hastada (%2.9) ameliyat sonrası tromboflebit
görüldü. Medikal tedavi uygulanan hastanın şikayetleri geriledi ve takiplerde rekürrens
görülmedi. Profilaksi amacıyla düşük molekül ağırlıklı heparin, antiemboli çorapları, erken
mobilizasyon yöntemlerimizin bu açıdan etkili olduğunu düşünmekteyiz.
67
SONUÇ
1- Kalça eklemi dejenerasyonunun ileri derecelerde olduğu hastalarda, total kalça artroplasti
uygulaması kalça fonksiyonlarını önemli ölçüde düzelterek yaşam kalitesini artırmaktadır.
2- Sementsiz total kalça artroplastisi geçmişte genç hastalarda tercih edilirken, günümüzde
özellikle revizyondaki kolaylıklar nedeniyle yaş aralığı oldukça genişlemiştir.
3- Ameliyat öncesi şablonla planlama yapılması hem cerrahi hem de cerrahi sonrası başarıyı
artırmaktadır.
4- Sementsiz total kalça artroplastisinde farklı tipte tasarımlar, değişik başarı oranlarıyla
kullanılmasına karşın ideal protez tipi konusunda fikir birliğine ulaşılamamıştır.
5- Çok sayıda implant türü hakkında ilk on yıllık sonuçlar yayınlanmasına karşın ikinci on yıl
ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır.
6- Posterolateral yaklaşım iyi bir cerrahi teknikle uygulandığı takdirde klinik olarak iyi
sonuçlar verebilmektedir.
7- Periprostetik kırıklar, kırık tipine bağlı olarak uygun şekilde tedavi edildiğinde sorunsuz
olarak kaynayabilmektedir.
8- Uyluk ağrısı farklı protez tipleriyle farklı oranlarda görülmekle birlikte halen çimentosuz
total kalça artoplastilerinin en sık komplikasyonlarından birisidir.
9- CLS spotorno tip sementsiz total kalça protezi uygulaması orta ve uzun dönemde, düşük
osteoliz ve gevşeme oranlarıyla klinik ve radyografik olarak iyi sonuçlar vermektedir.
68
VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER
Vaka 1: S.A. 46 yaş,kadın
Tanı: Sağ femur başı avasküler nekroz
Ameliyat öncesi HHS:48.8
Ameliyat tarihi: 07.06.1994
Son kontrol: 10.11.2005
Ameliyat sonrası HHS: 97.6 (mükemmel)
69
Vaka 2: B.D. 52 yaş,kadın
Tanı: Sağ koksartroz
Ameliyat öncesi HHS: 40.1
Ameliyat tarihi: 16.04.1996
Son kontrol: 10.03.2005
Ameliyat sonrası HHS: 95.1 (mükemmel)
Ameliyat öncesi grafi Erken post-op grafi
Ameliyat sonrası 107.aydaki grafisi
70
Vaka 3: K.K. 45 yaş,kadın
Tanı: Sol koksartroz
Ameliyat öncesi HHS: 39.3
Ameliyat tarihi: 31.05.1994
Son kontrol: 06.12.2005
Ameliyat sonrası HHS: 89.5 (iyi)
Ameliyat öncesi grafi Erken post-op grafi
Ameliyat sonrası 137.aydaki grafisi
71
Vaka 4: R.T. 62 yaş,kadın
Tanı: Sağ koksartroz
Ameliyat öncesi HHS: 54
Ameliyat tarihi: 23.03.1995
Son kontrol: 15.12.2005
Ameliyat sonrası HHS: 96.5 (mükemmel)
Ameliyat öncesi grafi Erken post-op grafi
Ameliyattan sonra 128. aydaki grafisi
72
Vaka 5: T.T 48 yaş,kadın
Tanı: Sağ koksartroz
Ameliyat öncesi HHS: 55
Ameliyat tarihi: 30.06.94
Son kontrol: 16.03.2003
Ameliyat sonrası HHS: 96.5 (mükemmel)
Ameliyat öncesi grafi Erken post-op grafi
Ameliyat sonrası 129. aydaki grafisi
73
KAYNAKLAR
1. Ahrengart,L.: Periarticular heterotopic ossification after total hip arthroplasty. Clin
Orthop. 263:49-58,1991
2. Ayers,DC.;Pellegrini,YD.; McCollister EC.; Prevention of Heterotopic Ossification
in High-Risk Patient by Radiation Therapy. Clin. Orthop: 263:87-93, 1993
3. Ballard WT,Callaghan JJ,Sullivan PM ,Johnston RC: The results of improved
cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. JBJS
76A:959-964,1994
4. Barrack RL,Mulroy RD,Harris WH: İmproved cementing techniques and femoral
component loosening in young patients with hip arthroplasty JBJS 74B:385-389,1992
5. Barrack,R.; Jasty,M.; Bragdon,C.; et al.: Thigh pain despite bone ingrowth into
uncemented femoral stems. JBJS Am 74:4, 1992
6. Black,DL.; Reckling,FW.; Porter,SS.: Somatosensory evoked potential monitoring
during total hip arthroplasty. Clin.Orthop. 262:170-177,1991
7. Bombelli,R. ve Santore, RF: Cementless isoelastic total hip prosthesis: Preliminary
report on the first 215 consecutive cases.In Morscher,E.(ed.): The cementless fixation of Hip
Endoprosthesis. New York, Springer-Verlag,1984,pp 211-219
8. Bourne,RB.;Rorabeck,CH.;Ghazal ME.;Lee,MH.: Pain in the thigh following total
hip replacement with a porous-coated anatomic prosthesis for osteoarthrosis. JBJS 76A:1464:
1994
9. Böhm,P.; Bösche,R.: Survival analysis of the Harris-Galante I acetabular cup. JBJS
80B: 396-403, 1998
10. Brantigan,JW.; Owens,ML.; Moody,F.G.: Femoral neuropathy complicating
anticoagulant therapy. Am.J.Surg. 132:108-109, 1976
11. Broker,A.F.; Bowerman,J.W.;Robinson,R.A.; Riley,L.H.; Ectopic Ossification
folloing Total Hip Replacement. Incidence and a Method of Classification. JBJS 55-A:1629-
32: 1973
12. Brown,T.; Larson,B.;Shen F. et al.: Thigh pain after cementless total hip
arthroplasty: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg, 10:6, 2002
13. Burkat,BC.; Bourne,RB.; Rorabeck,CH. Et al.: Thigh pain in cementless total hip
arthroplasty. A comparison of two systems at 2-years follow-up. Clin.North. Am. 23:645-
653,1993
14. Burt,CF.;Garvin,KL.; Otterberg,ET. et al.: A Femoral component inserted without
cement in total hip arthroplasty. JBJS 80A:952-960: 1998
74
15. Callaghan, JJ.; Dysart, SH.; Savory, CG.: The Uncemented Porous-Coated
Anatomic Total Hip Prosthesis. JBJS. 70 (A): 337-346,1998
16. Cameron,HU.,Pilliar,RM. and MacNab,I.: The effect of movement on the bonding
of porous metal to bone. J.Biomed. mater. Res. 7:301,1973,1980
17. Campbell,A.C.L.; Rorabeck,H.H.; Bourne,R.B. et al.: Thigh Pain After Cemen
tless Arthroplasty. JBJS 74B:63-66,1992
18. Campbell,ACl.;Rorabeck,CH.;Bourne,RB.;Chess,D.;Nott,L.: Thigh pain after
cementless hip arthroplasty. JBJS 74B: 63-66: 1992
19. Capello,WN.; D’Antonio,JA.; Manley,MT.; Feinberg,JR.: Hydroxiapatite in total
hip arthroplasty. Clinical results and critical issues. Clin.Orthop. 355:200-211,1998
20. Cella,J.; Salvati,E.; Sculco,T.: Indomethacin for the prevention of heterotopic
ossification following total hip arthroplasty: effectiveness,contraindications and adverse
effects. J.Arthroplasty 3:229, 1988
21. Chandler HP,Reineck FT,Wixson RL,McCarthy JC: Total hip replacement in
patients younger than thirty years old. JBJS 63A:1426-1434,1981
22. Charles,H. EPSS, JR: Complications in Orthopaedic Surgery Volume II, 1035-
1037
23. Cohen, B.; Bhamra,M.; Feris,BD.: Delayed sciatic nevre palsy following total hip
arthroplasty. British J.Clin.Pr. 45:292-293,1991
24. Coller,JP, Mayor,MB.; Jensen,RE. et al.: Mechanisms of failure of modular
prosthesis. Clin.Orthop 1992; 285:129-39
25. D’Antonio,JA.; Capello,WN.; Jaffe,WL.: Hydroxyapatite-coated hip implant. Clin.
Orthop. 285:102-114, 1992
26. Della Valle,CJ.; Berger,RA. et al.: Primary total hip arthroplasty with a porous-
coated acetabular component. A concise follow-up of a previous report. JBJS 86A:1217, 2005
27. Devane,P.;Horne,G.; The Adult Hip. Complications of Total Hip Arthroplasty. 560
Turek’s Orthopaedics, 2005
28. Dinçer,D.; Çetin,I.; Erdemli,B.: Çimentosuz total kalça protezi uygulamalarımız ve
erken sonuçları. Hacettepe Ortopedi Dergisi. Vol: 1:158-162, 1991
29. Dorr LD, Takei GK, Conaty JP: Total hip arthroplasties in patients less than forty-
five years old. JBJS 65A:474-479,1983
30. Dorr,LD.: Total hip replacement using the APR system. Tech.Orthop., 1:22-29,
1986
75
31. Duck,H.J.; Mylod,A.G. Jr: Heterotopic Bone in Arthroplasty Clin.Orthop.
282:145-153, 1992
32. Duffy,GP.; Berry,DJ.; Rowland,C.; Cabanela,ME.: Primary uncemented total hip
arthroplasty in patients younger than 40 years old: 10- to 14 year results using first-generation
proximally porous-coated implants. J.Arthroplasty, 2001; 83:1706-1
33. Duncan,CP.; Masri,BA.: Fractures of the femur after hip replacement. Inst. Course
Lectures. 44:293-304, 1995
34. Dunkley,Abç; Jonathan,DJ. et al. : Cementless Acetabular Replacement in the
Young. Clin.Orthop. 376:149-155: 2000
35. Engh,CA.,Massin,O.: Cementless Total Hip Arthroplasty Using the Anatomic
Medullary Locking System. Clin.Orthop. 249:141-157,1989
36. Engh,CA.;Glassman,AH.;Suthers,KE.: The case for Porous-Coated Hip İmplants.
Clin.Orthop 261:63-81, 1990
37. Engh,CA.; Bobyn,JD. And Glassman,AH.: Porous-coated hip replacement. The
factors governing bone ingrowth, stres shielding and clinical results. JBJS 69 B (1):45-55,
1987
38. Engh,CA.; Bobyn,JD.: The influence of stem size and extent of porous coating on
femoral bone resorption after primary cementless hip arthroplasty. Clin.Orthop 231: 7-
28,1988
39. Engh,Jr.C.; Anderson,C.; et al.: Long-term results of use of the anatomic
medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty. JBJS Am 79A:177-184, 1997
40. Eren AH: Harris kalça skoru. Acta Orthop Traumatol Turc. 31:285-288,1991
41. Fackler,CD.; Poss,R.: Dislocation in total hip arthroplasties. Clin.Orthop. 151:
169, 1980
42. Fox,GM.;McBeath,AA.;Heiner,JP.: Hip replacement with a threaded acetabular
cup JBJS 76A:195-201: 1994
43. Francis,CW.; Pellegrini,Jr.,VD.; Totterman,S.; et al.: Prevention of deep-vein
thrombosis after total hip arthroplasty. Comparison of warfarin and dalteparin. JBJS Am
79:1365-72, 1997
44. Freedman,KB.; Brookenthal,KR.; Fitzgerald,RH Jr.; Williams,S.; et al.: A meta-
analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. JBJS Am
82: 929-38, 2000
45. Geesink RGT, Hoefnagels,NHM: Six year results of hydroxiapatite-coated total
hip replacement. JBJS 77B: 534-547, 1995
76
46.Grübi,A.;Chiari,C.;Gruber,M.;Kaider,A.: Cementless Total hip arthroplasty with a
tapered, rectangular titanium stem and a threaded cup. JBJS 84A:425-431: 2002
47. Gülman,B.; Tomak,Y.; Kökçü,C.; Andaç,A.:Total kalça artroplastisi sonrası
heterotopk ossifikasyon. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi. XV. Milli Türk Ortopedi ve
Travmatoloji Kongre Kitabı
48. Haddad, RJ.,Jr.,Cook,SD and Thomas,KA: Biological fixation of porous coated
implants. JBJS 69A:1459,1987
49. Haddad,RJ.; Cook,SD.; Brinker,MR.: A comparison of three varieties of non-
cemented porous coated hip replacement. JBJS 72B:2-8, 1990
50. Hamadouche,M.; Segel,L.: Ceramics in orthopaedics. JBJS 82B: 1095-99, 2000
51. Harkess JW. Arthroplasty of Hip. Campbell’s Operative Orthopaedics. Chapter 7
2003
52. Harris WH : Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular
Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty. JBJS (Am) 1969:51-A:737-755
53. Healy,WL.;Casey DJ.; Iorio,R.; Appleby,D.: Evaluation of the porous coated
anatomic hip at 12 years. J.Arthroplasty Vol.17: 856-863: 2002
54. Hedley,RD.; Gruen,TAW.; Borden,LS.; Hungerford,DS. et al.: Two-year follow-up
of the PCA non-cemented total hip replacement. In the Hip: Proceedings of the fourteenth
open scientific meeting of the hip surgery, pp. 225-250,St.Louis C.V. Mosby, 1987
55. Heekin,RD.; Callaghan,JJ.; Hopkins,WJ. et al.: The porous-coated anatomik total
hip prosthesis, inserted without cement. Results after five to seven years in a prospective
study. JBJS 75A: 77-91.1993
56. Hernandez,JR.; Keating,EM.; Faris,PM.;Meding JB.;Ritter,MA.: Polyethylene
wear in uncemented acetabular components. JBJS Br. 76B: 263-266: 1994
57. Hooker,JA.; Lachiewicz,PF.; Kelley,SS.: Efficacy of prophylaxis against
thromboembolism with intermittent pneumatic compression after primary and revision total
hip arthroplasty. JBJS 81A: 690, 1999
58. Huo, MH.: What’s new in arthroplasty. JBJS 84A : 1894-1905, 2002
59. Javad Parvizi; Venkat R. Rapuri, et al.: Treatment protocol for proximal femoral
periprosthetic fractures. JBJS Am 86: 8-16, 2004
60. Johanson,NA.; Pellicci,PM.; Tsairis,P.;Salvati,EA.: Nevre injury in total hip
arthroplasty. Clin.Orthop. 179:214-222,1983
77
61. Johnson,R.; Gren,JR.; Charnley,J.: Pulmonary Embolism and its prophylaxis
following Charnley Arthroplasty. Clin.Orthop. 127:123-132,1997
62. Johnson,RC.; Christensen,WS.; Nielsen,BA. Et al.: Clinical and Radiographic
Evaluation of Total Hip Replacement. JBJS 72(A):161-168,1990
63. Jolles,BM.; Zangger,P.-F. Leyvraz: Factors Predisposing to Dislocation after
Primary Total Hip Arthroplasty. J.Arthroplasty 17:282-288:2002
64. Kawamura,H.;Dunbar,MJ.;Murray,P.;Bourne,RB. et al.: The porous coated
anatomic total hip replacement JBJS 83A:1333-1338: 2001
65. Kim,YH.; Oh,SH.;Kim,JS.: Primary Total Hip Arthroplasty with a Second
Generation Cementless Total Hip Prosthesis in Patients Younger Than Fifty Years of Age.
JBJS Am 85:109-114: 2003
66. Kim,YH.;Kim,JS.;Cho,SH.: Primary total hip arthroplasty with AML total hip
prosthesis Clin.Orthop. 360: 147-158: 1999
67. Kim,YG.; Kim,SY. et al.: The use of cementless expansion acetabular component
and an alumina-polyethylene bearing in total hip arthroplasty for osteonecrosis. JBJS 87B:
776, 2005
68. Kjell,SK.; Mathiesen,EB.; Lindgren,JU.: The uncemented fully textured Lord hip
prosthesis. Clin.Orthop. 382:133-211, 2001
69. Korkusuz,Z.; Erdemli,B.;Ateş,Y.: Çimentosuz Total Kalça Protezi Uygulamaları ve
Sonuçları. 12. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 612-617, 1991
70. Kron,P-O.; Freeman,MAR.: Hydroxiapatite coating of hip prostheses. Effect on
migration into the femur. JBJS 74B:518-522, 1992
71. Lachiewicz,PF.; Suh,PR.; Gilbert,JA.: In vitro initial fixation of porous coated
acetabular components. A biomechanical comperative study. J. Arthroplasty, 4:201-205, 1989
72. Latimer,HA.; Lachiewicz,PF.: Porous-coated acetabular components with screw
fixation. JBJS 78A: 975: 1996
73. Lavernia,C.; D’Apuzzo,M.; Hernandez,V.;Lee,D.: Thigh Pain Primary Total Hip
Arthroplasty.The Effects of Elastic Moduli. J.Arthroplasty Vol.19 No:7 Suppl. 2 2004
74. Lawton RL,Morrey BF: Dislocation after Long-Necked Total Hip Arthroplasty
Clin.Orthop. 2004 May;(422):164-6
75. Lewallen,DG.; Berry,DJ.: Femoral fractures associated with hip arthroplasty. In:
Morref BF, editor. Reconstructive surgery of the joints. Churchill Livingstone 902-919, 2003
76. Lewallen,DG.: Neruvascular injury associated with hip arthroplasty. JBJS
79A:1870-78, 1997
78
77. Livermore,J.; İlstrup,D.; Morrey,B.: Effect of femoral head size on wear of the
polyethylene acetabular component. JBJS 72A: 518, 1990
78. Marius von Knoch, Berry,DJ.; Harmsen,WS.; Morrey,BF.: Late dislocation after
total hip arthroplasty. JBJS 84A: 1949, 2002
79. Masterson EL; Masri,BA; Duncan,CP: Treatment of Infection at the Site of Total
Hip Arthroplasty. JBJS Am 1997;79A;1740-1749;1998
80. McCollum DE,Gray WJ: Dislocation after Total Hip Arthroplasty: Causes and
Prevention. Clin.Orthop. 261;159,1990
81. McDonald,JW.; Morscher,E.; Masar,Z.: Cementless uncoated polyethylene
acetabular components in total hip replacement. JBJS 72B:423, 1990
82. McPherson,EJ.; Dorr,LD.; Gruen,TA.; Saberi,MT.: Hydroxiapatite-coated
proximal ingrowth femoral stems. Clin.Orthop. 315: 223-230, 1995
83. McKee,G.K.: Development of Total Prosthetic Replacement of hip. Clin.
Orthop.72:85,1970
84. McLoughlin,JR.;Lee,KR.: Total hip arthroplasty in young patients. Clin.Orthop.
373:153-163: 2000
85. Mochida,Y.; Boehler,M.; Saizer,M. : Debris from failed ceramic on ceramic and
ceramic on polyethylene hip prostheses. Clin.Orthop. 2001; 389:113-125
86. Morscher,E.W.:Cementless Total Hip Athroplasty. Clin. Orthop 181:76-94,1983
87. Mulroy CG, Harris WH: The effect of improved cementing techniques on
component loosening in total hip replacement. JBJS 72B:757-760,1990
88. Nachbur,B.; Meyer,R.P.;Verkkala,K.; and Zürcher,R.:The Mechanisms of Severe
Arterial Injury in Surgery of Hip Joint. Clin.Orthop. 141:122-133.1979
89. Nasser,S.; Prevention and treatment of Sepsis in Total Hip Replacement Surgery.
Clin. North. AM. 23:265-277,1993.
90. Navaro,RA.; Schmulzried,TP.; Amstutz,HC.: Surgical approach and nevre palsy in
total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 10:1-5,1995
91. Ogonda,L.;Wilson,R.;Archbold,P.;Lawlor,M. et al.: A minimal insicion technique
in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes. A prospective,
randomised,controlled trial. JBJS 87:701-710: 2005
92. Oh,I.; Harris,WH.: Proximal strain distribution in the loaded femur. JBJS 66A:75-
85,1978
79
93. Overgaard,S.; Soballe,K.: Significant resorbtion of hydroxiapatite and fluorapatite
coatings on loaded implants. Acta.Orthop.Scand. 67(suppl 267):59, 1996
94. Owen,TD.; Moran,CG.; Smith,SR, et al.: Results of uncemented porous-coated
anatomic total hip replacement. JBJS 76B: 258-262,1994
95. Paterno,S.A.;Lachiewicz,P.F.;Kelley,S.S.: The influence of Patient-Related Factors
and the Position of the Acetabular Component on the Rate of Dislocation after Total Hip
Replacement. JBJS Am. 79:1202-10,1997
96. Pauwells,F.: Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Springer-Verlag,
Berlin,Heidelberg,New York,1974
97. Pellegrini,V Jr.; Gregoritch,S.: Preoperative irradiation for prevention of
heterotopik ossification following total hip arthroplasty. JBJS Am 78:870, 1996
98. Pierchon,F.;Pasquier,G.;Cotten,A.;Fontaine,C.;Clarisse,J.;Duquennoy,A.: Causes
of Dislocation of Total Hip Arthroplasty
99. Pieringer,H.; Labek,G.; Auersberg,V.; Böhler,N.: Cementless total hip arthroplasty
in patients older than 80 years of age. JBJS Br. 85B:641-5, 2003
100. Poss,R.,Walker,P.,Spector,M., Reilly DT., et al.: Strategies improving fixation of
femoral components in total hip arthroplasty. Clin.Orthop. 235:181-194,1988
101. Rao,N.; Crossett,LS.; Sinha,RK.; LeFrock,J.: Long-term supression of infection
in total joint arthroplasty. Clin.Orthop. 414:55-60, 2003
102. Rothman,R.H.,M.D,Cohn,J,P.T.: Cemented Versus Cementless Total Hip
Arthroplasty. Clin.Orthop.254: 153-166,1990.
103. Russoti,GM.; Coventry,MB.; Stauffer,RN.: Cemented total hip arthroplasty with
contemporary techniques. A five-year minimum follow-up study. Clin.Orthop. 235:141-147,
1988
104. Sakalkale,DP.;Eng,K.; Hozack,WJ.; Rothman,RH.: Minimum 10-year results of a
tapered cementless hip replacement. Clin.Orthop. 362:138-144: 1999
105. Salvati,EA; Pellegrini,VD; Sharrock,NE; Lotke,PA; Murray DW;Potter,H:
Symposium-Recent Advances in Venous Thromboembolic Prophylaxis During and after Total
Hip Replacement JBJS Am. 82:252-270, 2000
106. Sharp DJ,Porter KM: The Charnley total hip arthroplasties in patients under age
forty. Clin.Orthop 201:51-56,1985
107. Shoenfield,N.A;Stuchin,S.A.;Pearl,R. And Haveson,S.: The Management of
Vascular Injuries Associated with Total Hip Arthroplasty. J.Vasc.Surgery.11:549-555.1990
80
108. Singh,M. et al.: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an
index of osteoporosis. JBJS. 52A: 456,1970
109. Smith,S.E., Garvin,K.L.,Jordan,O.M.,et al.: Uncemented Total Hip Arthroplasty.
Clin.Orthop. 296:43-50,1991
110. Sneath, RJS.;Bindi,FD.; Davies,J.; Parnell,E.J.: The Effect of Pulsed Irrigation on
the Incidence of Heterotopic Ossification After Total Hip Arthroplasty. J.Arthroplasty Vol.16
No.5 2001
111. Solak,S.; Pestilci,F.I.; Ersan, Ö.;Ay,M.: Hidroksiapatit kaplı kalça protezleri ile
erken sonuçlarımız. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 789-791, 1999
112. Spotorno,L,S: İndication for the CLS stem. The CLS uncemented total hip
replacement system. Protek. Edition 1/91. Protek AG. Berne Switzerland,4,1991
113. Spotorno,L.; Romagnoli,S.: Cmentless Total Hip Replacement System CLS. ‘nd
Edition, Protek.1988
114. Stauffer, RN: Ten year follow-up study of total hip replacement. JBJS
64A:983,1982
115. Sutherland,CJ.; Wilde,AH.; Borden LS.; Marks,KE.: A ten-year follow-up of one
hundred consecutive Müler curved-stem total hip replecement arthroplasties. JBJS (Am)
1982; 64A:970-82
116. Templeton,JE.; Callaghan,JJ.; Goetz,DD.; Sullivan,PM.; Johnston,RC.: Revision
of a cemented acetabular component to a cementless acetabular component. A ten to fourteen
year of follow-up study. JBJS 2001; 16(8 suppl 1):140-4
117. Tomkins,GS.; Jacobs,JJ.; Kull,LR. ; Rosenberg,AG.; Galante,JO.: Primary total
hip arthroplasty with a porous-coated acetabular component: seven to ten year results. JBJS
(Am) 79A: 169-176, 1997
118. Tronzo,RG.: An overview of cementless total hip systems: A personal 20-year
odyssey. Orthopaedics,12:1161-1171, 1989
119. Udomklat,P.; Dorr,LD.; Wan,Z.: Cementless hemispheric porous-coated sockets
implanted with pres-fit technique without screws: average ten year follow-up. JBJS 84: 1195-
2000, 2002
120. Vincent, D.;Pellegrini,JR.; Gregoritch,SJ.: Preoperative Irradiation for Prevention
of Heterotopic Ossification following Total Hip Arthroplasty. JBJS Am. 78:870-881, 1996
121. Vresilovic,E.; Hozack,W.;Rothman,R.: Incidence of Thigh Pain after Uncemented
Total Hip Arthroplasty as a Function of Femoral Stem Size. J. Arthroplasty 11:3,1996
81
122. Warwick,D.; Williams,MH.; Bannister,GC.: Death and thromboembolic disease
after total hip replacement. A series of 1162 case with no routine chemical prophylaxis. JBJS
77B(1):983-987, 1990
123. Warwick,D.; HarrisonJ.; Glew,D.; Mitchelmore,A.; Peters,TJ.; Donovan,J.:
Comparison of the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the
prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. A prospective, randomized
trial. JBJS 80:1158-66, 1998
124. Wasielewski,R.C.;Cooperstein,L.A.;Kruger,M.P.;RubashşH.E.: Acetabular
Anatomy and the Transacetabular Fixation of Screws in Total Hip Arthroplasty. JBJS 72-A,
April 1990
125. Woo,RY.; Morrey,BF.: Dislocations after total hip arthroplasty. JBJS 1982: 64:
1295-1306
126. Woolson,ST.;Mow,CS.;Syquia,JF. et al.: Comparison of primary total hip
replacements performed with a standart incision or a mini insicion. JBJS 86:1353-1358, 2004
127. Wroblewski BM,Siney PD: Charnley low-friction arthroplasty of the hip.Clin.
Orthop 292:191-201,1993
128. WD.,Murray.; AR,Britton; CJK.,Bulstrode: Thromboprophylaxis and death after
total hip replacement. JBJS 78B:863-870, 1996
82