Kan diagnosen bakteriel konjunktivitis stilles validt ved klinisk undersøgelse i almen praksis?

Anders Ellekilde & Maria Louise Krag2008

Disposition

• Baggrund• Formål• Metode• Resultater• Diskussion• Konklusion• Perspektivering

Baggrund

• 1 % af henvendelserne i almen praksis skyldes øjenbetændelse hos børn (IRF)

• Antibiotika-”krav” fra forældre til børn i daginstitution

• Sundhedsstyrelsen har følgende retningslinjer:”Børn med øjenbetændelse må ikke komme i institutionen:  – hvis der er øjenbetændelse med stærkt pusflåd   – hvis der er øjenbetændelse og tydelig lysskyhed   – hvis der er øjenbetændelse og påvirket almentilstand.   

Børn med nævnte symptomer bør undersøges af læge.”

Men hvor gode er de praktiserende læger til at stille diagnosen???

Baggrund

Spørgeskemaundersøgelse blandt 236 praktiserende læger i Sydengland

• 92 % af de praktiserende læger følte sig sikre eller meget sikre på diagnosen akut infektiøs konjunktivitis.

• 95 % udskrev sædvanligvis antibiotika• 58 % mente, at mindst halvdelen af tilfældene var

virusbetingede • 36 % følte sig sikre på, at de kunne skelne mellem viral

og bakteriel infektion.

Everitt HA, Little PS: How do GPs diagnose and manage acute infective conjunctivitis? A GP survey Family Practice 2002 Dec; 19(6): 658-60

• At undersøge, om diagnosen akut bakteriel konjunktivitis kan stilles validt ved klinisk undersøgelse i almen praksis

Formål

Litteratursøgningsstudie• Cochrane• Pubmed• Medline

Conjunctivitis AND diagnosis AND (family medicine OR general practice OR primary care)

MeSH-søgning udført ("Conjunctivitis, Bacterial"[MAJR:NoExp] AND "Diagnosis"[MeSH]

Søgningen er udført i perioden 7. november 2006-13. april 2007

Metode

Resultater

72 resultater på Pubmed15 artikler rekvireredes

– De fleste var artikler vedr. behandling af konjunktivitis

Relevante artikler:

• Rietveld RP, van Weert HCP, Riet G, & Bindels PJE: Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search. BMJ 2003 Oct 4;327(7418):789

– Et omfattende litteratursøgningsstudie, hvis konklusion var, at der ikke fandtes litteratur om emnet

• Rietveld RP, Riet G, Bindels PJE, Sloos JH, & van Weert HCP: Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004 Jul 24;329(7459):206-10

– Et studie, forfatterne efterfølgende selv udførte.

Studiet af Rietveld et al

Formål: • at finde diagnostiske indikatorer med henblik på at stille diagnosen

bakteriel konjunktivitis

Design/metode:• Kohortestudie (follow-up undersøgelse) med 177 voksne patienter

fra 9 udvalgte praktiserende læger i 25 sundhedscentre med 41 læger.

• Inklusionskriterierne: patienter over 18 år med rødt øje samt enten mucopurulent sekretion eller sammenklistrede øjenlåg.

• Eksklusionskriterierne: symptomvarighed mere end 7 dage, akut synstab, kontaktlinsebærere, tidligere øjenoperation, igangværende systemisk eller lokal antibiotikabehandling samt øjentraume.

• Objektiv undersøgelse, standardiseret spørgeskema, podning fra begge patientens konjunktiva.

Prævalens af positiv dyrkning: 32% (57/177)

Studiet af Rietveld et al

CharacteristicCulture positive

(n=57)Culture negative

(n=120)Odds ratio (95%

CI)

Mean (SD) age (years) 47 (17) 42 (14) -

Median (range) duration of symptoms (days) 2 (1-7) 3 (1-7) -

Female 36 (63) 68 (57) -

History of hay fever 9 (16) 18 (15) 1.06 (0.45 to 2.54)

History of conjunctivitis 5 (9) 25 (21) 0.37 (0.13 to 1.01)

History of allergic conjunctivitis 3 (5) 6 (5) 1.06 (0.25 to 4.38)

Self treatment 45 (79) 85 (71) 1.54 (0.73 to 3.26)

Redness:

Peripheral 16 (28) 50 (42) 1

Whole conjunctiva 29 (51) 50 (42) 1.81 (0.88 to 3.74)

Conjunctival and pericorneal 12 (21) 20 (17) 1.88 (0.75 to 4.66)

Periorbital oedema 20 (35) 41 (34) 1.04 (0.54 to 2.02)

Secretion:

None or water 20 (35) 47 (39) 1

Mucus 26 (46) 43 (36) 1.42 (0.70 to 2.90)

Purulent 11 (19) 30 (25) 0.86 (0.36 to 2.05)

Bilateral involvement 21 (37) 19 (16) 3.10 (1.50 to 6.42)

Itching 33 (58) 76 (63) 0.80 (0.42 to 1.52)

Foreign body sensation 23 (40) 48 (40) 1.02 (0.53 to 1.93)

Burning sensation 37 (65) 69 (58) 1.37 (0.71 to 2.63)

Glued eyes:

None 5 (8) 33 (27) 1

One in the morning 30 (53) 74 (62) 2.68 (0.95 to 7.51)

Two in the morning 22 (39) 13 (11) 11.17 (3.49 to 35.77)

Studiet af Rietveld et al

• Regressionskoefficienterne danner grundlaget for et klinisk scoringssystem med værdier fra +5 til -2.

• Enheden til omregning fra regressionskoefficient (RK) til Klinisk score (KS) er værdien på den i tabellen mindste RK (dvs. 0,6).

• Kløe med en RK = -0,6 give en KS på -1 (-0,6 / 0,6 = -1)• Tidligere konjunktivitis vil give en KS på -2 (-1,2 / 0,6)• 2 klistrede øjne giver en RK +2,7 og medfører dermed en KS på

+2,7 / 0,6 = +4,5 (oprundet til +5)• De kliniske scores adderes, samlet værdi mellem +5 og -3. • Formålet med den kliniske scoringsmodel er at udtale sig mere

sikkert om sandsynligheden for bakteriel ætiologi.

Indicator Odds ratio (95% CI)Regression

coefficientClinical score

Two glued eyes 14.99 (4.36 to 51.53) 2.707 5

One glued eye 2.96 (1.03 to 8.51) 1.086 2

Itching 0.54 (0.26 to 1.12) −0.61 −1

History of conjunctivitis 0.31 (0.10 to 0.96) −1.161 −2

Area under ROC curve (95% CI) 0.74 (0.65 to 0.82) - -

Studiet af Rietveld et al

• For at beslutte hvilken score der skal benyttes som ”cut-off”/”cutpoint” for klinisk diagnose, udregnes sensitivitet og specificitet for hvert trin i den kliniske scoreskala, idet man ønsker at klassificere såvel syge som raske korrekt, dvs. ønsker hhv. høj sensitivitet og specificitet.

• Cut-offpoint vælges, således at såvel sensitivitet og specificitet er højest mulig.

Clinical scorePercentage (No)

observed positive cultures*

Percentage (95% CI) predicted positive cultures†

Percentage correctly treated (sensitivity)‡

Percentage correctly untreated (specificity)§

+5 100 (5/5) 77 (57 to 90) 9 100

+4 71 (17/24) 65 (47 to 79) 39 94

+3 0 (0/3) 51 (23 to 79) 39 92

+2 41 (16/39) 40 (26 to 55) 67 73

+1 20 (10/51) 27 (17 to 39) 84 38

0 13 (3/23) 18 (7 to 38) 89 22

−1 20 (5/25) 11 (4 to 26) 98 5

−2 0 (0/1) 7 (2 to 28) 98 4

−3 17 (1/6) 4 (1 to 15) 100 0

Studiet af Rietveld et al

ROC-kurve

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Sen

sitiv

ity

0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity

Area under ROC curve = 0.7327

ROC-kurven kan anvendes til at vurdere testens kvalitet/ nøjagtighed og til at bestemme hvor cut-off point bedst kan lægges, dvs. den diagnostisk set bedste afgrænsning af, hvornår der er tale om sygdom eller ej.

Arealet under kurven udtrykker testens nøjagtighed. Det gælder, at jo tættere kurven nærmer sig øvre venstre hjørne, jo bedre test. Det samlede areal kan maximalt blive 1, så jo tættere på 1, jo bedre test

• Et cut-off point forslås ved klinisk score=+2. Ved denne værdi er både sensitivitet og specificitet tilfredsstillende (hhv. 67 % og 73 %, jf. tabel 4).

Til patienter, der henvender sig med rødt øje, stilles tre simple spørgsmål:• Klistrede øjne (et eller to)• Tidligere konjunktivitis• Kløe

Man tildeler svarene en klinisk score og kan med større sandsynlighed afgøre, om der er tale om en bakteriel konjunktivitis.

Forfatterne anslår, at man ved anvendelse af det kliniske scoringssystem kan reducere antibiotikaforbruget fra de nuværende ca. 80 % (Holland) til ca. 40 % ((71/177)=antal patienter med score ≥ +2 ud af alle undersøgte).

Studiet af Rietveld et al

Konklusion

Diskussion

• Kun et studie• Blindet forsøg• Undersøgelse i forhold til golden standard (podning)• Hollandsk studie (formentlig sammenligneligt i forhold til danske

praksis)• I praksis er det sjældent, man oplever 2 klistrede øjne som eneste

symptom, så oftest vil man bevæge sig i gråzonen• Det er tankevækkende, man kun finder positiv dyrkning på 30-50 %

af de patienter, man mistænker for bakteriel infektion

Konklusion

• Der er ikke megen forskning på området• Ved hjælp af tre enkle spørgsmål kan sandsynligheden for bakteriel

infektion øges fra ca. 30 % til i bedste fald 77 %.

Perspektivering

• Quick-test à la Strep-A-test• Flere studier mhp. at reproducere fundene• Evt. studier udført på børn

Backup slide

Pathogen No (%) (n=57)

Streptococcus pneumoniae 27 (47)

Staphylococcus aureus 13 (23)

Haemophilus influenzae 9 (16)

Coagulase negative staphylococci 5 (9)

Streptococcus haemolyticus, group C 1 (2)

Other bacteria 2 (4)

How do GPs diagnose and manage AIC?

Features used in diagnosis and management GP use n (%; 95% CI)

Features used in diagnosis

    Eye discharge 231/232 (99%; 98–100)

    Conjunctival injection 217/232 (94%; 89–96)

    Red eye 211/232 (91%; 87–94)

    Eyelashes stuck together in the morning 190/231 (82%; 77–87)

    Irritation or grittiness of the eye 184/229 (80%; 75–86)

    History of contact with conjunctivitis 134/229 (59%; 52–65)

    Swollen eye lid  74/229 (32%; 26–38)

    Conjunctival oedema  72/229 (31%; 25–38)

Features believed to distinguish bacterial from viral infection

    History of a cold  75/88 (85%; 76–92)

    Type of discharge  82/94 (87%; 79–93)

    Amount of discharge  43/92 (47%; 36–57)

    Bilateral versus unilateral infection  49/92 (53%; 43–64)

Examination normally performed

    Visual inspection 233/233 (100%; 98–100)

    Ophthalmoscopy  61/232 (26%; 21–32)

    Corneal staining  39/231 (17%; 12–22)

Management: use of antibiotics

    Usually prescribe topical antibiotics 217/229 (95%; 91–97)

    Which antibiotic prescribed:

        Chloramphenicol first line 186/213 (87%; 83–92)

        Fucithalmic first line  27/213 (13%; 8–17)

    Ever use a delayed prescription strategya 106/232 (46%; 39–52)

Other management strategies

    Ever use eye swabs 155/232 (67%; 61–73)

    Ever use a patient information leaflet  35/232 (15%; 11–20)

a Advice to patient not to use the topical antibiotics immediately but give the patient a prescription to use if the condition