Kan transfüzyonları ve HIVBulaş – Güncel tedavi

Prof. Dr. Volkan Korten

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD

HIV/AIDS VAKALARIHIV/AIDS VAKALARI(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007)

2073 HIV, HIV, 638638 AIDS vakası, Toplam 2711 AIDS vakası, Toplam 2711

Altan P, 2007

MUHTEMEL GEÇiŞ YOLUNA GÖRE HIV/MUHTEMEL GEÇiŞ YOLUNA GÖRE HIV/AIDS AIDS VAKALARVAKALARII(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007 n:2404)

n:5, n:10 hemofili

Altan P, 2007

Uygun viral antikor ve antijen (P24) taramasına rağmen

• Kan, donörden infeksiyonun çok erken dönemlerinde “seronegatif pencere periyodu”

toplanırsa HIV bulaşı mümkün• Bu nedenle bazı ülkelerde havuzlanmış

kanlara “nükleik asid amplifikasyon testleri” uygulanıyor. NAT ile pencere 16 g → 10 g

• NAT sonrası bulaş: HIV (1:1.4 milyon)

HCV 1.2 m, HBV 150 bin

TRENDS in Molecular Medicine 2002;8:355-8

Avrupa Birliği - ABD

• Sadece serolojik testlerle bulaş– 1:1.3 milyon, NAT ile 1: 2-4 milyon

– NAT’ın maliyet-yarar oranı çok düşük

– Yanlış kan transfüzyonları ve immunolojik yan etkileri önlemek çok daha önemli

Transfusion Clinique et Biologique 2003;10:1–5.

HIV’in yoğun görüldüğü ülkeler

• Nijerya (erişkin ~ % 5)– Kan bankalarından rastgele serolojik taramada

negatif çıkmış 500 kan• Antijen (+): 6 (%1.2) = WB: 4 şüpheli, PCR (+): 3

• Epideminin yoğun görüldüğü Afrika ülkelerinde transfüzyonla bulaş önemli bir sorun

Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 284—287

Antiretroviral ilaçlar etki mekanizması

Adapted from HIV/AIDS Handbook. 4th ed. Boston: Total Learning Concepts, 1999; Ritchie DJ. In: Powderly WG, ed. Manual of HIV Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:33-41.

NNRTIBuraya etkili

PIburaya etkili

RNA and reversetranscription

Injectionof capsidcontents

HIV particle BindingCompletedHIV particle

Maturation

Viralassembly

Protease

Translation

Proteincleavage

Integrase

Transcription

RNA DNA Provirus(circular

structure)

Integration of ProvirusDNA into Host DNA

22 molekül

Antiretroviral ilaçlar - 2007NRTI• Abacavir ABC• Didanosine DDI• Emtricitabine FTC• Lamivudine 3TC• Stavudine D4T• Tenofovir TDF• Zidovudine ZDV

NNRTI• Delavirdine DLV• Efavirenz EFV• Nevirapine NVP

Fusion Inhibitor• Enfuvirtide T-20

PI• Amprenavir APV• Atazanavir ATV• Darunavir DRV • Fosamprenavir FPV• Indinavir IDV• Lopinavir LPV• Nelfinavir NFV• Ritonavir RTV• Saquinavir SQV

– hard gel HGC– tablet INV

• Tipranavir TPV

CCR5 Coreceptor Antagonist• Maraviroc MVC

Integrase Inhibitor• Raltegravir RAL

Geliştirilmekte olan yeni antiretroviraller: Varolan ilaç sınıfları

TNX-355CCR5 inhibitorsCXCR4 inhibitors

Maturatio PA-457

MK-0518GS-9137

Entry inhibitors

Reverse transcriptase

inhibitors

Maturevirus

Proteaseinhibitors

Integrase inhibitors

Yeni antiretrovirallerin piyasaya verilme tahminleri

Bevirimat (PA-457)

PIs

NNRTI

NRTI

Maturation inhibitors

Maraviroc

GS-9137

TMC278Etravirine (TMC125)

Apricitabine

Brecanavir

Integrase inhibitors

Entry inhibitors (anti-gp120, CCR5)

CXCR4 inhibitors

MK-0518

TNX-355

2006 2007 2008 2009 2010

Vicriviroc

TEDAVİ HEDEFLERİEtkinlik

– Maksimal ve uzun süreli viral yük baskılanması– Tedaviye uyum çok önemli

Tolerabilite– Günlük aktivitelere olan etkiyi minimale indirmek– Tedaviye uyumu, böylece etkinliği etkileyebilir

Emniyet– Zarar verme: emin bir tedavi rejimi sağla

Kurtarma rejimine olanak sağla– İlerideki tedavi seçeneklerine olanak sağla

Başlangıç tedavisi: NNRTI’ler

Avantajlar

• PI-temelli rejimlere göre daha az yağ dağılımı ve dislipidemi problemi

• Gelecekte PI seçeneği korunur

Dezavantajlar

• Tek mutasyonla - direnç• NNRTI’ler arası çapraz

direnç• Raş; hepatotoksisite• Potansiyel ilaç

etkileşimleri (CYP450)

Başlangıç tedavisi: PI’leri

Avantajlar

• En uzun prospektif bilgi• Gelecekte NNRTI

seçeneği korunur

Dezavantajlar

• Metabolik komplikasyonlar (yağ dağılımı, dislipidemi, insulin rezistansı)

• Daha fazla potansiyel ilaç etkileşimleri (CYP450), özellikle ritonavir ile

NRTI’ler: advers etkiler

• Tüm NRTI’ler:

– Laktik asidoz ve KC yağlanması (stavudine ile daha yüksek)

– Lipodistrofi (stavudine ile daha yüksek)

’87 ’91 ’92 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00’88 ’89 ’90 ’01’02 ’03’93 ’05’04 ’06

ddC

3TC

NNRTINRTI

PI

Entry inhibitor

ddI

IDV

SQR LPV/r

TDFNVP

DRVTPV

T-20

ZDV d4TABC

DLV

EFV FTC

RTV

NFV ATV

FPV

’07

MVC

APV

9897

94

95

97

97

99

98

02 ?

06-07

01

Combivir 00Truvada 08

Daha önce tedavi almamış hastalarda başlangıç tedavisi: Rejimi seçmek

• Göz önüne alınması gereken faktörler:– Ko-morbidite (KC, psikiyatrik, kardiyovasküler hastalık,

tüberküloz, gebelik)– Uyum potansiyeli– Doz uygunluğu (hap sayısı, doz aralığı)– Potansiyel yan etkiler– Potansiyel ilaç etkileşimleri– Gebe kalma riski– Direnç testi sonuçları– Cins ve CD4 sayısı, eğer nevirapine düşünülüyorsa

1/08

Kronik infeksiyonda tedavi başlama endikasyonları

Klinik kategori CD4+ T hücre sayısı

Plasma HIV RNA

Öneriler

Semptomatik (AIDS, şiddetli semptomlar), gebeler, HIVAN, HepB ko-inf.

Herhangi bir değer

Herhangi bir değer

Tedavi et

Asemptomatik, AIDS

<200 hücre /µL Herhangi bir değer

Tedavi et

Asemptomatik >200 hücre/µL, fakat <350 hücre/µL

Herhangi bir değer

Tedavi et

1/08

Kronik infeksiyonda tedavi başlama endikasyonları

Klinik kategori

CD4+ T hücre sayısı

Öneriler

Asemptomatik >350 hücre/µL Optimal başlama zamanı belli değil. Hasta senaryoları ve komorbiditeler göz önüne alınmalı

≥100,000 kopye/mL

Yılda > 120 hücre CD4 düşüşü

Efektif tedavisi olmayan durumlar (demans, PMLE, cryptosporidiosis vs)

CD4+ hücre sayısına göre HAART başlangıcında kümülatif AIDS/ölüm olasılığı : ART Cohort Collaboration.

Sterne J, CROI 2006; Abstract 525.

Yıllar içinde CD4 artışı –Johns Hopkins HIV Clinical Cohort

Moore RD, CID 2007; 44:441–6

CASCADE: En düşük düzeydeki CD4+ hücre sayısı - AIDS ve AIDS-dışı olayları belirler

Marin B, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB019.

1.000.01 1.00 100.00

Nadir CD4+ cell countAIDS-Related Death

0.01 100.00

200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350

< 50 vs ≥ 350

Non-AIDS–Related Death

1.000.01 100.00

Non-AIDS Cancer Death

1.000.01 100.00

Liver Disease Death

200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350

< 50 vs ≥ 350

200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350

< 50 vs ≥ 350

200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350

< 50 vs ≥ 350

CASCADE Collaboration cohort: N = 9858– En son ve en düşük CD4+ hücre sayısı– < 350 hücre/mm3 altında geçirilen zaman

Bartlett JA, et al. AIDS. 2006;20:2051-2064.

HAART etkinliği: > 65% cevap alınan çalışmalar (VL < 50 48.haftada)

Percentage With HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Week 48

Boosted PI

NNRTI

40

COMBINE (NVP + ZDV/3TC)2NN (NVP BID + d4T + 3TC)

ZODIAC (EFV + ABC QD + 3TC)M98-863 (LPV/RTV + d4T + 3TC)

ZODIAC (EFV + ABC + 3TC)CNA30024 (EFV + ZDV + 3TC)

2NN (NVP QD + d4T + 3TC)2NN (EFV + d4T + 3TC)

CNA30024 (EFV + ABC + 3TC)M02-418 (LPV/RTV + FTC + TDF QD)

FTC301 (EFV + FTC + ddI QD)DMP266-043 (EFV + D4T + 3TC)

CLASS (EFV + ABC + 3TC)ANRS 12-04 (EFV + ddI + 3TC)

M97-720 (LPV/RTV + d4T + 3TC)Dart 1 (EFV + ddI EC + 3TC)

GS903 (EFV + d4T + 3TC)GS903 (EFV + TDF + 3TC)

ANRS 091 (EFV + ddI + FTC)

50 60 70 80 90 10030

ARV-ilaç almamış hastalarda önerilen başlangıç rejimleri – 2008 DHHS, 2007 EACS

Akut veya yakın (< 6 ay) HIV infeksiyonunun tedavisi

• Tedavi opsiyonel (uzun süreli virolojik, immunolojik ve klinik fayda bilinmiyor)

• Teorik olarak – akut hastalığın şiddetini azaltır,– tam tahrip olmadan immun sistemi korur, – viral mutasyonu azaltır, – başlangıç viral platoyu değiştirir, – GI lenfoid doku kaybını önler, – bulaş riskini azaltır.

• Başlangıç direnç testi yapılmalı, yapılamıyor veya gecikecekse PI-temelli rejim

EACS – temas sonrası profilaksi

• TDF/FTC (Truvada)

(alternatif: ZDV/3TC - Combivir)

+

• LPV/r günde 2 kez

• 4 hf