Kanamayla Basvuran Si1viyan Araknoid KistOlgularinda Tedavi

Treatment of Sylvian Arachnoid Cyts Admitting With Hemorrhage

ADNAN DAGÇINAR, M. MEHMET ÖZEK, HAKAN KARABAGLI

TÜRKER KILIÇ, M. NECMETTIN PAMIR

Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi Nörosirürji Anabilim Dali (AD, MMÖ, TK, MNP)Haydarpasa Numune Hastanesi (HK), Istanbul

Gelis Tarihi: 27.02.2002 o Kabul Tarihi: 26.03.2002

Özet: Amaç: Silviyan araknoid kistleri subdural ve/veya Abstract: Objective: Sylvian arachnoid cysts maykist içine kanama klinigi ile beraber karsimiza become symptomatic because of the subdural or / andçikabilirler. Bu bildirinin amaci 1999-2000 yillarinda intracystic hemorrhage. The aim of this study is toMarmara Üniversitesi Tip Fakültesi Pediatrik discuss the findings and treatment alternatives ofNörosirürji Klinigine, kanama klinigi ile basvuran 3 subdural hematoma accompanying sylvian arachnoidsilviyan araknoid kist olgusuna ait verileri ve tedavi cysts of three cases admitted to Marmara Universityseçeneklerini tartismaktir. School of Medicine, Department Of PediatricYöntem: Silviyan araknoid kiste eslik eden subdural Neurosurgery between years 1999-2000.ve/veya intrakistik kanama klinigiyle bölümümüze Methods: This study includes, 3 cases of sylvianbasvuran 3 olgu çalismanin kapsamina alinmistir. arachnoid cysts admitted to our department withOlgularin ameliyat öncesi ve sonrasi klinik ve subdural or / and intracystic hematoma clinic.radyolojik bulgulari ile cerrahi özellikleri literatür Preoperative and postoperative clinical and radiologicalesliginde tartisilmistir. findings with surgical features are discussed with theBulgular: Olgularin üçü de kiz olup ortalama yaslari rewiev of the literature.14,3 dür. Basagrisi ve nöbet yakinmalari ile basvuran Results: All of the cases were female and the averageolgularin muayenelerinde; temporal kemigin ön age was 14,3. Headache and epileptic seizure were thetarafinda deformite, hemiparezi, papil stazi prominent symptoms and temporal bulging,saptanmistir. Üç olguda da silviyan araknoid kistle papiledema and hemiparesis were the major findings.beraber intrakistik ve / veya subdural kanama Intracystic and / or subdural hematomas accompanyingizlenmistir. Her üç olguda da hematom drenaj i, kist sylvian arachnoid cysts were detected in all of theduvarlarinin eksizyonu ve kist boslugunun bazal patients. Hematoma drainage and cyst excision andsisternlere agizlastirilmasi gerçeklestirilmistir. Ortalama fenestration to the basal cisterns were accomplished inizlem süresi 22 aydir. Olgularin yakinmasi yoktur. all cases. Average follow up period is 22 months and allSonuç: Silviyan araknoid kistlere eslik eden subdural of the patients are symptom free.hematom olgularinda cerrahi yöntem tartismali olup, Conclusion: Treatment alternatives are very controversialher olgunun yas, klinik, semptom ve kanamanin for subdural or intracystic hematomas accompanying

•••• 1.1w~~vR-na-9'A-I'f'--a-v-r-i-A~<H'a.1'-i.Fl~w.iviaH-a.faclmgid-GVts~Q:i;iei:ativ-e---a:i;i:i;i.roa~gieiiiii

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 197-202, 2003

verilmesi gerekmektedir. Pediatrik yas grubunda,hematom drenaji ile beraber kistin de eksizyon vefenestrasyonu tercih edilmesi gereken seçenektir.

Anahtar kelimeler: Silviyan araknoid kist, hematom

GIRIs

Primer intrakranial araknoid kistler tüm

intrakranial yer kaplayan lezyonlarin %l'iniolustururlar(l,3,22). Silviyan araknoid kistler isetüm olgularin %40-50'sini olusturmaktadir(l).Silviyan araknoid kist olgulari nadir de olsasubdural kanarna, intrakistik kanama veya eslikeden higromayla karsimiza çikabilirler(1,2,3,12,14,16,20,21,22,23,24,27).Silviyan araknoidkistleri Galassi ve arkadaslari (8) tarafindan

büyüklüklerine ve subaraknoid mesafeyleiliskilerine göre 3 tipe ayrilmistir. Özellikle Tip3olgularda kanama riski fazladir. Bu olgularintedavileri halen tartismali olup, özellikle hematomdrenaji sirasinda kistin de opere edilip edilmemesiile ilgili farkli görüsler mevcuttur{l,6,9,22,24). Buçalismanin amaci 1999-2000 yillarinda klinigimizdeopere edilen subdural ve / veya intrakistik kanamaile semptom veren 3 silviyan araknoid kistolgusuna ait verileri ve tedavi seçeneklerinitartismaktir.

Dagçmar: Kanamayla Basvuran Silviyan Araknoid Kist Olgularinda Tedavi

considered individually for each case, according to thepatient' s age, symptoms and localization of thehematoma (Intracystic or / and subdural). Hematomadrainage, cyst excision and fenestration is the preferredtechnique for pediatric patients.Key Words: Sylvian arachnoid cysts, hematoma

MATERYAL ve METOT

1999-2000 yillarinda 3 silviyan araknoid kist

olgusu intrakistik ve / veya subdural kanamayabagli klinik tablo ile Marmara Üniversitesi TipFakültesi Pediatrik Nörosirürji Bilim Dali'nabasvurmustur. Olgularin ortalama yaslari 14,3 dür.Bu üç olgu 1992-2001 yillari arasinda

klinigimizde tedavi edilen 77 pediatrik araknoidkist olgusunun %4' ünü, tüm silviyan araknoidkistlerin ise (3:30) % 10 unu olusturmaktadir. Üç

olgu da kizdir. Her üç olguda da ilk yakinmabasagrisi olup, bir olguda sag vücut yarisindaakut güç ve his kaybi, bir olguda epileptik nöbetbas agrisina esliketmistir. Olgularin fizikmuayenelerinde; 2 olguda temporal kemiktedeformite (çikinti), nörolojik muayenelerinde ise 2olguda hemiparezi-hemihipoestezi ve 1 olgudapapil stazi saptanmistir. Hemiparetik olanolgulardan birinin iki kez epileptik nöbetgeçirdigi ögrenilmistir (Tablol).

Tablo 1. Olgularin klinik ve radyolojik bulgulari, cerrahi girisim özellikleri

YasCinsiyet YakinmaEM. ve N.M.Radyolojik BulguEECYapilanAnomalisi

Olgu1

15KBasagrisi, güçsüzlükHemiparezi6x7x7cm. kist,YokKr+ Hematomsubdural kanama

drenaji +Kist E + F.

Olgu216KBasagrisi Temporal3x4x4 cm.+Kr.+Hematom

deformitekist,subdural vedrenaji+ Kist E + F

intrakistik kanama

Olgu3

12KBasagrisi, Papil stazi,7x6x3 cm. kist,+Kr.+ Hematom

güçsüzlük, nöbethemiparezi,subdural kanamadrenaji+ Kist E + F

hemihipoestezi, temporal deformite

Kr: Kraniotomi

E: EksizyonF: Fenestrasyon

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 197-202, 2003

Resim 1: Silviyenaraknoid kist ve subdural hematom(olgu 1)

Resim 2: Subdural mesafede ve araknoid kist içindesubakut kanamaya ait sinyal özelliklerigösteren silviyan araknoid kist ve subdurakanama~Qlgusu_(ol~

/Dagçinar: Kanamayla Basvuran Silviyan Araknoid Kist Olgularinda Tedavi

Resim 3: Silviyan araknoid kiste basi yapan subduralhematom (olgu 3)

Tüm olgularin kranial bilgisayarli tomografi(BT) ve magnetik rezonans görüntülemeleri (MR)yapilmistir. Bir olguda (Olgu2)kist içinde vesubdural bölgede kronik hematomla uyumlu farkliintensiteler gösteren kanama görünümü eldeedilmistir. Olgu i de subdural mesafede farkliintensiteler gösteren subakut veya erken dönemkanama ile uyumlu görünüm ve silviyanaraknoid kist izlenmistir. Olgu 3 de ise basiyaugramis silviyan araknoid kistle beraber T2agirlikli MR'larda hiperintens, subakut dönemdesubdural kanama görünümü saptanmistir. Tümolgularda kistler CALASsI TIp III olaraktanimlanmistir. Her üç olguda da beyin orta hatyapilarinda basi bulgusu görülmüstür. Olgularinikisinde preoperatif EEC de aktif epileptojenikfokusa ait bulgular saptanmistir (TabloI).

BULGULAR

Her üç olguya da ayni seansta kraniotomi ,intrakistik ve / veya subdural mesafedeki hematomdrenaj i, kist duvarlari eksizyonu ve kistin bazalsistemlere fenestrasyonu yapildi. Ileri temporaldeformiteleri olan olgulara cerrahi sirasindakranioplasti yapilarak normal temporal kontursaglandi. Ortalama 22 aylik izlem sonundahastalarin nörolojik muayeneleri normaldir. Altiaylik aralarla yapilan radyolojik incelemelerdekiste ait boslugun I olguda beyin tarafindantamamen dolduruldugu, diger iki olguda

~Qjik_basLbulgularinin_ düzeldigLv.e hiçbir

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 197-202, 2003

olguda hematomun tekrarlamadigi izlendi. EEGanomalisi olan 2 olgunun 24 saatlik video-EEGleripostop l.yil sonunda tamamen normal sinirlardabulundu.

TARTISMA

Primer intrakranial arakrioid kistlerin %40­SO'siniSilviyan araknoid kistleri olusturur(1,S,22).Silviyan araknoid kistlerin klinikprezantasyonlarindan biri de kanarnalardir. Genelolarak araknoid kistlerin tedavi protokollerioldukça tartismali olup, kesin endikasyonlardanbiri, kiste eslik eden intrakistik veya subduralkanama ve higromalardir (1,2,3,6,7,12,15,16,20,21,22,24,27). Literatürde spontanrezolusyona ugrayan kist ve kist+hematomolgulari bildirilmekle beraber, semptomatikolgularda ve belirgin kanamarun varliginda izlemuygun bir seçenek degildir (6,15,19).

Silviyan araknoid kistler Galassi vearkadaslari (8) tarafindan büyüklüklerine göre 3tipe ayrilmistir. Klinigimizde, pediatrik yas gru­bundaki Galassi Tip II ve III olgulara asemptoma­tik olsalar dahi operasyon önerilmektedir.Kanama riski Galassi Tip i kistlerde minimaldir.Kist boyutundaki artis özellikle minör travmasonrasi kanama olasiligini arttirir. Nitekim bizimolgularimizin üçü de ameliyat öncesi MR!'larinda Galassi Tip III olarak tammlanmistir.

Araknoid kist olgularinda ortaya çikankanarna, bir komplikasyon olup, olgularintedavisini daha zorlastirmaktadir. Silviyanaraknoid kistlerde daha sik olmakla beraber digerlokalizasyonlardaki araknoid kistlerde de, kanamaveya higroma gelisme olasiligi bildirilmistir(6,13,20).Posttravmatik veya spontan kist içinekanamalar (6,13,14), intrakistik anevrizmakanarnalari (4,10,11),özellikle kafa travmalariniizleyen kistin kompliansimn fazla olmasi nedeniile kist komsulugunda ekstradural kanama (9,18)olgulari bildirilmistir.

Araknoid kistlerin spontan olarak veyatravma sonrasi subdural mesafeye rüptürübildirilmistir (2,7,23). Sonuçta meydana gelenhigroma görünümün spontan rezolüsyonunubeklemek veya cerrahi olarak bosaltilmasina kararvermek için klinik yine en önemli yönlendirici

Dagçinar: Kanamayla Basvuran Silviyan Araknoid Kist Olgularinda Tedavi

Günümüzde radyolojik basi bulgusu olantüm araknoid kist olgularinda cerrahi tedaviönerilmektedir (1,5,22,26). Bu gruba silviyanaraknoid kistler de dahildir. Sqouros (25) vearkadaslari MRI ve SPECT ile izlediklerisilviyan araknoid kistlerde görülen iskemininpostoperatif dönemde düzeldigini göstermisler­dir. Yine Koch (17) ve arkadaslari tarafindan epi­lepsi ile basvuran silviyan araknoid kistolgularinda ameliyat sonrasi nöbet sikligi veEEG bulgularinin belirgin olarak düzeldigibildirilmistir. Bizim serimizde de preoperatifEEG anomalisi olan 2 olgunun postoperatif EEGleri normale dönmüs ve olgularin hiçbirindecerrahi sonrasi nöbet izlenmemistir. Bu nedenlepediatrik yas grubunda nöral dokuya basiyapan tüm araknoid kist olgularinda cerrahitedavi tek seçenek olmaktadir(1,S). Seçilecekcerrahi yöntem üzerinde kesin bir anlasmaolmamakla birlikte, olgularin santa bagimlilikkazanmamalari için kist eksizyonu vefenestrasyonu ilk seçenek olarak önerilmektedir(1,5 ).

Silviyan araknoid kistlerin subduralkanama ile basvurdugu durumlarda yine farkliyaklasimlar sözkonusudur (1,6,9,18,22).Ana sorunhematom drenaji ile beraber kistin de tedavisiningerekip gerekmedigidir. Parsch ve arkadaslarimn(22) retrospektif çalismalarinda subdural kanamaveya higroma gelisme riskinin silviyan araknoidkist olgularinda normal populasyona göre 5 kezdaha fazla oldugu (%2,43:%0,46)gösterilmistir.Ancak yillik kanama riskinin 0,04% oldugusaptanarak asemptomatik olgularin tedavisindesadece hematom drenajimn yeterli olduguvurgulanmistir. Buna karsin klinigimizde tedaviedilen 30 silviyan araknoid kist olgusunun üçükanama ile gelmis ve bunlar semptomatikolgularin %10 unu olusturmuslardir. Bu nedenlehastalarin klinik, yas, kist lokalizasyonu,büyüklügü ve kanama lokalizasyonu açisindandegerlendirilerek tedavi sekline karar verilmesidaha uygundur. Olgularin öykü ve fizik muayene­lerinin ayrintili olarak degerlendirilmesindensonra, mutlaka MRI yapilmalidir. MRIkanamamn yeri, vasfi, subdural, intrakistik veyaepidural olmasi ve zamam hakkinda bilgi vermesiaçisindan önemlidir(12,20). Nöral dokuya basiyapan tüm pediatrik kistlerde kist eksizyonu vefenestrasyonu yöntemi benimsendiginden

• ~ \: "e •.•••.••.•..•.•.•.•..•.•.... - - _......-_'i:'"~- ~ -

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 197-202, 2003

ile beraber kistin cerrahi eksplorasyonu, eksizyonuve fenestrasyonu uygun seçenektir.

SONUÇ

1.) Araknoid kist olgulari kanamaya bagliklinikle karsimiza çikabilirler.

2.) Bu olgularda tedavi cerrahidir.

3.) Cerrahi yöntem olarak pediatrik yasgrubunda hematom drenaji ile beraber kisteksizyonu ve fenestrasyonunun da yapilmasiuygun seçenektir.

Yazisma adresi: Dr. Adnan DagçmarMarmara Üniversitesi NörosirürjiAnabilim DaliMarmara Üniversitesi HastanesiAltunizade, iSTANBULTel: 02163264559Fax: 02163057961

E.mail: adnandagcinar@yahoo.com

KAYNAKLAR

1. Abtin K, Walker ML, Albright Congenital arachnoidcysts and the DW. Complex . AL Pallock IF, AdelsonPD(ed): Princeples and Praetice of PediatricNeurosurgery Thieme New York lst ed. 125-142, 1999

2. Alburquerque' FC, Gionnotta SL: Arachnoid cystrupture producing subdural hygroma andintracranial hypertension. Neurosurgery 41(4):951-5,1997

3. Barkovich AJ:Hidrocephalus. Barkovich AI, ed.Contemporary Neurolmaing PediatricNeuroimaging (vol 1) Ravon Press-New York 213 ­215,1990

4. Barker RA, Philip s RR, Moseley IF, Taylor Wl,Kitchen ND, Scadding JW: Posterior communicatingartery aneurysm preseting with haemorrhage into anarachnoid cyst. J Neurol Neurosurg Psychiatry64(4):558-60, 1998

5. Boop AF, Young RL, Scoot MR: Arachnoid cysts ofthe middle cranial fossa and convexity. KaufmanHH (ed). Cerebrospinal fluid colleetion. AANSPublication Comittee- Illionis . Sayfa 67-76,1998

6. Coffey RJ, Lunsford LD:Supracallosalinterhemispheric arachnoid cyst:resolution afterintracystic hemorrhage and infection. Surg Neurol29(2):153-8, 1988

7. Donaldson JW, Edwards BM, Luerssen TG:Arachnoid cyst rupture with concurrent subduralhygroma. Pediatr Neurosurg 32(3):137-9, 2000

Dagçmar: Kanamay/a Basvuran Silviyan Araknoid Kist Olgularinda Tedavi

8. Galassi E, Tognetti F, Gaist G:CT scan andmetrizamide CT cisternography in arachnoid cysts ofthe middle fossa classification and pathopyhsiologialaspects. Surg. NeuroI17;363-369, 1982

9. Galassi E, Tognetti F, Pozzati E, Frank F: Extraduralhematoma complicating middle fossa arachnoid cyst.Child2s Nerv Syst 2(6):306-8, 1986

10. Hirose S, Shimada S, Yamaguchi N, Hosotani K,Kawano H, Kubota T: Ruptured aneurysm associate dwith arachnoid cyst: Intracystic hematoma withoutsubatachnoid hemorrhage, Surg Neurol 43(4):353-6,1995

11. Huang D, Abe T, Kojima K, Tanaka N, Watauabe M,Ohkura A, Nishimura H, Hayabuchi N, NorbashAM, Intracystic haemorrhage of the middle fossaarachnoid cyst and subdural hematoma caused byruptured middle cerebral artry aneurysm. AJNR20(7):1284-6, 1999

12. Ibarra R, Kesava PP: Role of MR imaging in thediagnosis of complicated arachnoid cyst. PediatrRadial 30(5):329-31, 2000

13. Ide C, De Coene B, Gilliard C, Pollo C, Hoebeke M,

Godfraind C, Trigaux Jp: Hemorrhagic aracnoid cystwith third nerve paresis: CT and MR findings. AJNRSep;18(8) 1407-10, 1997

14. Ildan F, Cetinalp E, Bagdatoglu H, Boyar B,Uzuneyuoglu Z: Arachnoid cyst with traumaticintracystic hemorrhage unassociated with subduralhematoma. Neurosurg Rev 17(3):229~32,1994

15. Inoue T, Matsushima T,Tashima S Fukui M, Hasuo K:

Spontaneous disappearance of a middle fossaarachnoid cyst associate d with subdural hematoma.Surg NeuroI28(6):447-50, 1987

16. Kawanishi A, Nakayama M, Kadota K: Headinginjury precipitating subdural hematoma associate dwith arachnoid cysts-two case reports. Neurol MedChir (Tokyo) Mar; 39(3): 231-3,1999

17. Koch Ca, Moore JL, Voth D: Arachnoid Cysts;Howdo postsurgicalcyst size and seizure outcomecorralate. Neurosurg Rev 21(1):14-22,1998

18. Mastronardi L, Nardi M, Puzzilli F; Pupillaryenlargement caused by an acute extraduralheamatoma associated with a non-symptomaticarachnoid cyst, from compression of the optic ratherthan oculomotor nerve. Br J Neurosurg 13(3):341-2,1999

19. Mori T, Fujimoto M, Sakae K, Sakakibara T, Shin H,Yamaki T, Ueda S: Disappearance of arachnoid cystsafter head injury. Neurosurgery 36(5):938-41;discussion 941-2,1995

20. Ochi M, Morikawa M, Ogino A, Nagaoki K, HayashiK: Supratentorial arachnoid cyst and associatedsubdural hematoma: neuroradiologic studies. EurRadiol 6(5):640-4, 1996

21. Page A, Paxton RM, Mohan D: A reappraisal of therelationship between arachnoid 9.:sts of the middle

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 197-202, 2003

fossa and chronik subdural heamatoma. J NeurolNeurosurg Psychiatry; 50(8): 1001-7, 1987

22. Parsch CS, Krauss J, Hoffmann E, Meixensberger J,Roosen K: Arachnoid cysts associated with subduralhematomas and hygromas: analysis of 16 cases, long­term follow-up, and review of the literature.Neurosurgery ; 40(3):483-30,1997

23. Sener RN: Arachnoid cysts associated with post­traumatic and spontaneous rupture into the subduralspace. Comput Med Imaging Graph 21(6):341-4,1997.

24. Servadei F, Vergoni G, Frattarelli M, Pasini A, AristaA, Fagioli L: Arachnoid cyst of middle cranial fossaand ipsilateral subdural heamatoma: diagnostic andtherapeutic implications in three cases. Br JNeurosurg 7(3):249-53, 1993

Dagçinar: Kanamay/a Basvuran Si/viyan Araknoid Kist Olgularinda Tedavi

25. Sgouros S, Chapman S: Congenital middle fossa

arachnoid cysts may cause global brain ischemia;A study with (99) Tc-hexametylpropyleneaminoimesingle photon emission computerised tomographyseans. i. Pediatr Neurosurg 35(4): 188-194,2001

26. Wang PJ, Lin He, Liu HM, Tseng CL, Shen YZ:

Intracranial arachnoid cysts in children: related signsand associated anomalies. Pediatr Neurol 19(2):100-4,1998

27. Wijdicks EF, Torres VE, Schievink WL: Chronicsubdural hematoma in autosomal dominant

polycystic kidney disease. AM J Kidney Dis 35(1):40­3,2000