Kanıta Dayalı Tıp ve

Tıpta İstatistik Kullanımı

Dr. Ali Fidan

EVİDENCE BASED MEDICINE= EBM

KANIT KANIT DEDİKLERİ, ŞEKERDİR YEDİKLERİ...

KANITIN KADAR KONUŞ...

OKUDUĞUN MAKALEYİ KANIT DİYE GEÇME TANI

PRİMUM NON CERE, KANITIN VAR MI?

KDT

En iyi kanıtın hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile entegre

edildiği bir yaklaşım

Bir klinik karar verme süreci

Hastadan elde edilen her türlü doğru bilginin toplanması, yorumlanması

ve entegre edilmesi süreci

Sadece tetkik sonucuna göre hasta tedavi etmek değildir

KDT

Klinik Deneyim

Hasta TercihiAraştırma Sonuçları

KDT

• 1981 yılında McMaster Tıp Okulu’nda (Kanada) Kanıta Dayalı Tıp Çalışma Grubu kurulur

• Amaç: Okuldaki klinik öğrenme yöntemini belirlemek-geliştirmek

Tarihçe

• KDT hakkındaki bilgiler ve kullanım 1992'den sonra giderek yaygınlaşmış

• Savunanlar ve karşı çıkanlar var

• KDT uygulamasının ne olduğu, avantajları veya farklı yanları, ilgililer dışındaki kişilerce tam olarak bilinmemektedir

                                                                   

EDITORIALS:

David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson

Evidence based medicine: what it is and what it isn't

BMJ, Jan 1996; 312: 71 - 72                                                                                                                                         

KDT hastaların bireysel tedavileri (bakımları) ile ilgili karar vermede

en iyi güncel kanıtın dürüst (dikkatli, vicdanlı), açık (tam olarak, kesin) ve akıllıca (mantıklı)

kullanılmasıdır

• Yayınlanan bilimsel verilerin miktarı her geçen yıl artmaktadır.– 1900 yılında 10 000 dergi– 1990 yılında 100 000’den fazla– Majör bilimsel gelişmelerin %90’ı bu 100 000

derginin sadece 150’sinde bulunmakta idi – SCI (Science Citation Index) tarafından

indekslenen yazıların %80’i bin dergide bulunmakta

• Med-line’da 3800’den fazla dergi var

• Haftada 7300’den fazla yazı eklenmekte

• 15 anestezi dergisinde yılda 2000 civarında yazı yayınlanmakta

• Bütün çalışmalar iyi düzenlenmemiş veya iyi işlenmemiş, yetersiz, hatta yanıltıcı olabilir

– Rastlantısal hata (random error) – Taraf tutma (bias)

BUGÜN

• İyi doktorlar, hem klinik tecrübelerini, hem de en iyi mevcut kanıtı kullanırlar.

• Bunların hiçbiri tek başına yeterli değildir. • Klinik tecrübe olmadan en iyi kanıt bile

hastaya uygun olmayabilir ve klinik uygulamanın riskleri artar.

• Mevcut en iyi kanıt olmadan da klinik uygulama hızla güncelliğini yitirmekte, bu da hastanın zararına olmaktadır. (Sackett et al, BMJ 1996; 312:71-72)

kanıta dayalı tıbbın amacı 

hastaya yaklaşımda

yayımlanmış literatürün etkin kullanımını sağlamaktır…

• Yayımlanmış literatür (makale, derlemeler, araştırma özetleri)

• Kitaplar

• Pratik rehberler

• Diğer kaynaklar

TIBBİ VERİ KAYNAKLARI

EVIDENCE PYRAMIDhttp://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm

Tıpta Bilgi Kaynakları

Geçerlilik Ulaşım Kullanım

Standard Textbook Düşük Düşük Orta

Standard Journal Review Orta Düşük Orta

Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek

(Uptodate, Kelley’s Internal Medicine)

Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta

(ACP Journal, Evidence Based Medicine)

İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta

Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

Sistematik ve Klasik yaklaşım

• Sistematik Yaklaşım- Tüm dergiler ele alınır- Tüm çalışmalar değerlendirilir- Pozitif veya negatif-etkisiz

çalışmalar tek tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılır

• Klasik Yaklaşım- Ana dergilerdeki yayınlar ele

alınır (Publication bias)- Review yazarının dikkat çekici

çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias)

- Anlamlı pozitif sonuç bulunan çalışmalar > anlamlı negatif

ASCO (American Society of Clinical Oncology) KANIT SINIFLAMASI

I Metaanalizler veya yüksek anlamlı randomize çalışmalar

II Düşük anlamlı randomize çalışmalar

III Non-randomize kontrollü çalışmalar

IV Deneysel olmayan ancak iyi tasarlanmış olgu çalışmaları

V Olgu sunumları ve klinik örnekler

KANIT DERECELERİ

• A Tip I kanıt varsa veya

Tip II-III ve IV kanıtlar aynı sonuçları veriyor ise

• B Tip II-III veya Tip IV kanıtları aynı sonuçları gösteriyor ise

• C Tip II-III veya IV sonuçları devamlılık göstermiyor ise

• D Bu alanda çok az veya ampirik kanıtlar var ise

Kanıta Dayalı Tıp - SIGN kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

1a. Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi

1b. En az bir adet randomize kontrollü çalışma

2a. En az bir adet iyi planlanmış non-randomize kontrollü çalışma

2b. İyi dizayn edilmiş “yarı-deneysel” çalışmalar

3. İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar(kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem, vb)

4. Uzman komite raporları, saygın otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri

•Belli bir konuda yapılan araştırmaların yeniden analizini sağlayan yeni araştırma tipleri gündeme getirilmiş (sistematik derleme ve meta analizler),

•mevcut araştırmaların kanıt değerlerini inceleyerek yeniden yayınlayan organizasyonlar oluşturulmuştur:

• (Cochrane kütüphanesi). www.cochrane.com

ÖZETLERSEK

GÜNLÜK YOĞUN PRATİĞİMİZDE NE KADAR TIBBİ MAKALE OKUYUP

YORUMLAYABİLİYORUZ?

İngilterede yapılan bir çalışma güncel tıp bilgilerini bir birinci basamak hekiminin sağlıklı izleyebilmesi için günde 39 makale okuması gerektiğini göstermiş.

Peki belli bir konuda yayınlanmış tüm araştırma makaleleri toplansa ve yorumlansa , biz bunlara ulaşsak, vakamız için uygun olanlarını seçip değerlendirsek (eleştirel düşünme=critical thinking),böylece daha az zamanda daha etkin bilgi güncellemesi yapsak,

Bulduğumuz sonuçları da kendi deneyimimizle birleştirip gerekirse meslektaşlarımıza danışarak hastamızı aydınlattıktan sonra ve onun tercihlerini de göz önüne alarak ona uygulasak?

İŞTE KANITA DAYALI TIBBIN ÇIKIŞ VE

GELİŞİM NOKTASI!

Cochrane Library (Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi) (İnternet)

• Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur

• Yayınların taranması, sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek kanıta dayalı tıp hizmetinin sunulması amaçlanmıştır

• www.update-software.com/cochrane/

• Herhangi bir konuda KDT sonuçlarına ulaşılabilir

KDT ile ilgili sonuçları veren, çoğu ücretli, başka kuruluşlar da bulunmaktadır.

-----

-----

-----

Text Only

-----

Catalogs & More Articles & More Selected Resources Library Catalog OVID Gideon What's this?

E-Books PubMed (Some Full-Text) Biomedical

Other Libraries MDConsult Evidence-Based Medicine

History & Archives Databases Public Health

Reference Sources Finding E-Journals PDAs

IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock Library Services About the Library Guides

Request a Book/Article Hours & Holidays Consumer Health

Course Reserves Location Citing Resources

Computer Labs Contact Information Instructions to Authors

Renew Items/My Account Who has Access Clinical Alerts

Library Classes/Tutorials Library Guide (pdf) FAQs

KDT Veri Tabanları• The Cochrane Library• Database of Abstracts of Reviews of Effectiv

eness (DARE)– En yüksek standartlarda sistemik derlemelerin

özetleri– Cochrane Kütüphanesinin ücretsiz bir kısmı

• Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)– Yukarıdaki bilgileri sekonder dergi içerikleri ile entegre eder

– ACP Journal Club / Best Evidence – Medline ve bazı full-text dergiler.

• Clinical practice guidelines – National Guideline Clearinghouse (free)– Guide to Clinical Preventative Services (free)

• Kanıta dayalı kitaplar (textbooks)• Diğer elektronik veri tabanları (pubmed, SCI, EMBASE,

vs)

KDT Veri Tabanları

Acquire the best evidence

Appraise the evidence

Applyevidence to patient care

Assess your patient

Ask clinical questions

EBM Method

SONUÇKDT:

• Literatürü ve diğer kaynakları etkin ve doğru kullanmaktır

• Doğru literatürü kullanmaktır• Yapılan her uygulamayı bir kaynağa dayandırmaktır• Deneyimlerden yararlanmaktır• Hastanın durumunu ve tercihini göz önüne almaktır• Dürüst olmaktır

Klinik Deneyim

Hasta TercihiAraştırma Sonuçları

KDT

ve ya

KDT; bizim günlük uygulamamızın adıdır

KDT Alternatifleri

• Güce dayalı tıp — Kanıt yerine gücün kullanılması • Zerafete dayalı tıp —Şıklık ve etkileyici konuşma kanıtın

yerini alabilir • Kadere dayalı tıp —Bazen kararı tanrıya bırakmak en

iyisidir. • Çekingenliğe dayalı tıp — Bazı doktorlar üzülmekten

başka bir şey yapmazlar. Bu da aslında hiç bir şey yapmamaktan iyidir.

• Asabiyete bağlı tıp — Dava fobisi fazla tetkik ve fazla tedavi için kuvvetli bir uyarandır.

• Kendine güvene dayalı tıp — Cerrahlarla sınırlıdır.

BMJ 1999; 319:1618-1618

Kanıtın yokluğunda çalışan klinisyen için çok sayıda alternatif vardır:

TÜRKİYE’DEN KANITA DAYALI TIP MANZARALARI

● Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım

● Bak koçum,ben 40 yıllık doktorum , gripte Linkosin-Novalginin üstüne tanımam..

● Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be?● Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin

kalmaz, içinde herşey var..● Yeni bi ilaç çıkmış, inşallah bu sayede 7 yıldızlı oteli

de görücez...

TIPTA ARAŞTIRMA DÜZENLERİVE

İSTATİSTİK

TIP ALANINDAKİ ÇALIŞMALARIN AMACI

• Hastalıkların neden, sıklık, risk etkenleri, prognoz gibi nitelikler açısından tanımlanması

• Hastalıkların tanılarının konması

• Hastalıkların tedavilerinin yapılması için gerekli verilerin toplanarak değerlendirilmesi

TIPTA ÇALIŞMA DÜZENLERİ

• Gözlemsel çalışmalar* Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)

* Retrospektif çalışmalar (case-control study)

* Kesitsel çalışmalar (cross-sectional study)

* Prospektif çalışmalar (cohort study)

• Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)* Kontrollü çalışmalar

* Kontrolsüz çalışmalar

Tanımlayıcı çalışmalar (vaka raporları)

• Küçük bir grup denekte gözlenen ilginç sonuçların bildirilmesi şeklindeki çalışmalardır.

• Baştan planlanmış bir çalışma düzeni, kontrol grubu ve istatistik analiz yoktur.

• Örnek: Benzenle temas eden beş kişide lösemi ortaya çıktığının bildirilmesi

Retrospektif çalışmalar (case-control study)

• Hasta olan (case) ve olmayan (control) grupların ele alınarak, bu deneklerin geçmişlerinde hastalığa neden olabilecek risk etkenlerinin araştırıldığı çalışmalardır.

• Örnek: Lösemiye neden olan risk etkenlerini araştırmak için lösemisi olan 100 kişi (case) ve 100 sağlıklı kişiye (control) özgeçmişlerinde olası risk etkenlerinin var olup olmadığı sorulur. Uygun istatistik analiz yöntemleri ile veriler test edilerek lösemi risk etkenleri aydınlatılır.

Kesitsel çalışmalar (cross-sectional study)

• Genellikle hasta sıklığı (prevalansı), hastalık mekanizmaları ve tanısal sorunları çözmeyi amaçlayan çalışmalardır.

• Örnek: Türkiye’de hipertansiyon, hiperlipidemi ve diyabetes mellitusun prevalansı, yaş ve cinsiyetle ilişkisinin araştırılması için uygun örnekleme yöntemiyle seçilen kişilerde öykü, fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları ile elde edilen veriler istatistik yöntemle değerlendirilir.

Prospektif çalışmalar (cohort study)

• Bir hastalığın olası risk etkeninin gerçekten önemli olup olmadığını araştırmak için, başlangıçta sağlıklı olan deneklerin araştırmanın konusu olan hastalığın olası risk etkenine sahip olup olmamalarına göre iki grup halinde belli bir süre izlenip sürenin sonunda risk etkenine sahip olan ve olmayan deneklerde hastalığın ortaya çıkma sıklıklarının (insidans) karşılaştırıldığı çalışmalardır.Kohort çalışmalarda bazen başlangıç zamanı geçmiş zaman, bitiş zamanı şimdiki zaman olabilir. Bu tip çalışmalara retrospektif (historical) kohort çalışmalar adı verilir. Kohort çalışmalarda izlem süresinin başlangıcında tüm deneklerin sağlıklı olması ve risk etkenine göre gruplandırılmaları önemli özelliktir.

Deneysel çalışmalar (Klinik çalışmalar)

• Genellikle tanı ve tedaviyle ilgili yöntemlerin etkinliklerinin denendiği çalışmalardır.

• Kontrollü çalışmalarda etkinliği araştırılan yöntem, plasebo ya da başka bir yöntemle karşılaştırılır.

• Kontrolsüz çalışmalarda deneklerin hepsine aynı yöntem uygulanır ve sonuçları belirtilir.

Kontrollü çalışmalar

• Bağımsız eşzamanlı kontrollü çalışmalar: İki grup denekten deney grubuna araştırma konusu tanı ya da tedavi yöntemi uygulanırken, kontrol grubuna plasebo ya da diğer yöntem uygulanır. Deneklerin gruplara alınma yöntemine göre randomize veya randomize olmayan çalışma; çift-kör vaya kör çalışma olabilir.

• Kendi kendine kontrollü çalışmalar: Aynı denekler hem deney hem de kontrol grubunda yer alır.

• Çapraz çalışmalar: Hem bağımsız kontrol hem de kendi kendine kontrol grupları vardır.

• Dış kontrollü çalışmalar: Kontrol grubu başka bir araştırma grubuna ait veya araştırıcının daha önce başka bir yöntem uyguladığı bir gruptur.

İSTATİSTİKTE TEMEL KAVRAMLAR

Örneklem ve evren

• Çalışmaya alınan deneklerin oluşturduğu gruba örneklem, bu grubun temsil ettiği topluma evren denir.Örneklemdeki deneklerin evrenden tesadüfi (random) olarak seçilmesi gerekir.

Örneklem seçimi

• Basit tesadüfi (random) örnekleme: Tesadüfi sayılar tablosundan ya da bilgisayardaki örnekleme modüllerinden yararlanılarak yapılır.

• Sistematik örnekleme: Evrendeki denek sayısı örneklemdeki denek sayısına (n) bölünerek elde edilecek rakam kullanılarak örnekleme alınacak denekler belirlenir.

• Tabakalı örnekleme: Örneklem seçimine başlamadan önce, evren, belirlenmiş özellikler açısından tabakalara ayrılır ve her tabakadan tesadüfi seçim yapılır.

• Küme tipi örnekleme: Önce evren küme adı verilen altbirimlere bölünür. Daha sonra her kümedeki tüm denekler ya da randomizasyon yöntemlerinden birine göre seçilen denekler örnekleme alınır.

Değişkenler• Değişkenler, deneklere ait özelliklerdir. Deneğin

ait olduğu grup, yaşı, cinsiyeti, boyu, ağırlığı, kan basıncı, serum glukoz düzeyi vb. birer değişkendir. Değişkenler, ölçüm özelliklerine göre nominal, ordinal ve sayısal olabilir.

• Nominal değişkende, ölçüm düzeyleri (değişkenin alabileceği değerler) arasında bir sıralama ya da uzaklık-yakınlık gibi belirli bir mesafe yoktur. Grup, cinsiyet…

• Ordinal değişkende ölçüm düzeyleri arasında bir sıralama vardır, ama düzeyler arasındaki mesafeler belirli değildir. Hastalık evreleri…

• Sayısal değişkende ölçüm düzeyleri arasında hem sıralama hem de belirli bir mesafe vardır.

Bağımsızlık ve bağımlılık

• Değişkenlerin bağımsızlığı: Tıp alanında değişkenler arasında ilişki olup olmadığını araştırırken, değişkenlerden bazılarına bakarak diğer değişkenlerin ne derece değiştiği kestirilmeye çalışılır. Birinci grup değişkenler bağımsız değişken, ikinci grup değişkenler bağımlı değişkendir.

• Grupların bağımsızlığı: Her grupta farklı denekler yer alır, bir gruptaki bir denek aynı zamanda başka gruplarda bulunmaz. (“denek” teriminden kişinin kendisi değil, kişiye ait veri kastedilmektedir)

Tanımlayıcı istatistik

• Tıp alanında yapılan çalışmalarda bir gruba ait belirli değişkenlerin değerleri hakkında bilgi, tanımlayıcı istatistik diye adlandırılan ölçütlerle özetlenir.

• Merkezi eğilim ölçütleri (dağılımın yer gösteren ölçütleri) ve yayılma ölçütleri (dağılımın yaygınlık ölçütleri) tanımlayıcı istatistiğin iki grubudur.

Dağılımın yer gösteren ölçütleri (merkezi eğilim ölçütleri)

• Aritmetik ortalama (x, µ): Değerler toplamı/denek sayısı. Standart hata ile birlikte gösterilmelidir.

• Ortanca (medyan): Dağılımın orta noktasındaki değer

• Tepe değeri (mod): Dağılımda en çok görülen değer

• Geometrik ortalama: Logaritmik skalada ölçümlerde..

• Çeyrek ve yüzdelikler (persentil): %25-%50-%75

Simetrik (normal) dağılımda aritmetik ortalama, ortanca ve tepe değeri birbirine eşittir.

Laboratuvar değerlerinde alt sınır: 2,5. Persentil; üst sınır: 97,5. Persentil

Dağılımın yaygınlık ölçütleri (yayılma ölçütleri)

• Değer aralığı (range, w): En büyük değer – en küçük değer

• Standart sapma (s, ): Kesinliği tanımlar

• Varyans (s2, 2)• Varyasyon katsayısı (Coefficient of

variation, CV): Standart sapmanın ortalamaya göre % değişimi [CV= 100•(s/x)]

• Standart hata (s/n)

Laboratuvar ölçümlerinde CV’nin üst sınırı %10’dur.

Dağılım şekli ölçütleri

• Ortalama=ortanca=mod ise dağılım normal dağılımdır.

• Çarpıklık (skewess): Mod<ortanca<ortalama ise dağılım sağdan çarpık; ortalama<ortanca<mod ise dağılım soldan çarpıktır.

• Sivrilik-basıklık (kurtosis): Eğrinin tepesi sivriyse dağılım leptokurtik; tepesi basıksa dağılım platikurtiktir.

Verilerin tanımlayıcı istatistiği, histogram, gövde-yaprak grafiği ve boksör torbası grafiği ile özetlenir.

Doğruluk ve kesinlik

• Doğruluk (accuracy): Bir sonucun gerçek değere ne kadar yaklaştığının ölçütüdür. Mutlak veya bağıl hata ile verilir. MH= xö-xg; %BH=100•(xö-xg)/xg

• Kesinlik (precision): Sonuçların tekrarlanabilirliğinin bir ölçüsüdür. Standart sapma ile bulunabilir. Standart sapma ne kadar küçükse değerler o kadar kesindir.

Doğruluk ve kesinlik birbirinden bağımsız iki parametredir. Bir analiz sonucu doğru olduğu halde kesin veya kesin olduğu halde doğru olmayabilir.

Güven aralığı ve güven seviyesi

• Güven aralığı (confidence interval): Standart sapma ve ölçme sayısına bağlı gerçek ortalama değeri içine alan sınırların (güven sınırları) belirlediği aralık.

• Güven seviyesi: Gerçek ortalama değerin, belirlenen sınırlar içerisinde olma olasılığını belirleyen büyüklük.

X- ile x+ güven aralığı için güven seviyesi %68

X-2 ile x+ 2 güven aralığı için güven seviyesi %96

X-3 ile x+ 3 güven aralığı için güven seviyesi %99,7

Analitik hatalar

• Büyük hatalar: Yanlış deney planlama ve hesaplama ile ilgili. Deney tekrarlanmalı veya sonuçlar iptal edilmeli. Çoklu ölçümlerde şüpheli değerin atılması için Q testinden yararlanılır. [Qhesaplanan=|Xşüpheli-Xşüpheli değere en yakın değer|/(Max-Min)]>Qkriter ise, şüpheli değer verilen güven seviyesinde atılabilir.

• Sistematik hatalar (SE): Analiz sonucunu sabit ve belirli düzeyde değiştiren, nedeni bilinen ve ölçülebilen kesin değerlere sahip hatalar. Sabit ve oransal hata (CE ve PE) olmak üzere iki tiptir. Analiz sonucunun doğruluğunu etkilerler.

• Rasgele hatalar (RE): Düzeltilemeyen ve kontrol edilemeyen birçok değişkene bağlı hatalar. Analizin kesinliğine etki ederler, standart sapmanın büyük olmasına neden olurlar. N>30 ise hataların birbirlerini götüreceği ve sonuçlar üzerine pek yansımayacağı kabul edilir.

Tıbben müsaade edilen hata

• Sistematik hata ve rasgele hata toplamı toplam hata (TE) olarak tanımlanır:

TE = SE + RE

TE = Bias + 2s

• Tıbben müsaade edilen hata (TEa), klinisyenlerin hastalık kararında kullandıkları ve analiz yönteminin değerlendirilmesinde temel alınan performans kriteridir; her analit için faklı olmak üzere

Bias + 2s < TEa ; Bias + 3s < TEa ; Bias + 4s < TEa olabilir.

Önemlilik testleri

• Parametrik testler: Dağılımın normal ve varyansların eşit olduğu durumlarda uygulanır.

* Bağımlı t-Testi

* Bağımsız t-Testi

* Tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA)

• Nonparametrik testler: Nitel verilerle dağılımın normal olmadığı ve denek sayısının 30’dan küçük olduğu nicel veriler için uygulanır.

*Wilcoxon-Signed-Rank Test*Mann-Whitney U Testi*Kruskal-Wallis Varyans Analizi

Grupların varyanslarının eşit olup olmadığı F-Testi (Levene Testi) ile saptanır.

Yanılma düzeyi 0.05, 0.01, 0.001 gibi rakamlarla (p) belirlenir.

t-Testi

• Grupların normal dağıldığı ve denek sayısının 30 ya da daha fazla olduğu durumlarda;* İki laboratuvar yöntemi arasındaki farkın önemli olup olmadığının araştırılması,

* Kalite kontrol verilerindeki kaymaların araştırılması,

* Kontrol grubu ve deney grubu arasındaki farkın önemli olup olmadığının araştırılması için yapılır.

Wilcoxon Rank-Sum Testi

• İki grubun ortanca değerleri arasında fark olup olmadığını araştırmak için yapılır.

Sign Testi

• Eşleştirilmiş örneklere uygulanır. * Bir grup örneğe uygulanan iki laboratuvar yöntemi arasındaki farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek için,

* Aynı yöntemle iki farklı örnek tipinden elde edilen sonuçlar arasındaki farkın anlamlı olup olmadığını hızlı bir şekilde tayin etmek için uygulanır.

Varyans analizi

• İkiden çok bağımsız grubun karşılaştırılmasında kullanılır. (t-Testi, Mann-Whitney U testi, Wilcoxon testleri, bağımlı veya bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında kullanılmaktadır.)

• Tek yönlü varyans analizi, tek değişken ile birbirinden ayrılan ikiden çok bağımsız grubu karşılaştırmak için yapılır.

• İki yönlü varyans analizi, iki veya daha çok değişken ile birbirinden ayrılan ikiden çok bağımsız grubu karşılaştırmak için yapılır.

Tek yönlü varyans analizi

• One way ANOVA: Grup içi dağılımın normale uyması veya gruplardaki denek sayılarının eşit olması durumunda ortalamaların karşılaştırılması için yapılır. Parametrik testtir, niteliksel verilere uygulanmaz.

• Kruskal-Wallis tek yönlü varyans analizi: Grup içi dağılımın normale uymaması veya gruplardaki denek sayılarının eşit olmaması durumunda ortancaların karşılaştırılması için yapılır. Nonparametrik testtir. p<0.05 bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma

düzeyinde Mann-Whitney U testi ile yapılır.

İki yönlü varyans analizi• Friedman iki yönlü varyans analizi: Bir

denekten çok sayıda tekrarlanan ölçümler söz konusu olduğunda yapılan nonparametrik testtir. p<0.05 bulunursa, ikili karşılaştırmalar daha düşük yanılma

düzeyinde Wilcoxon testi ile yapılır.

Varyans analizinde kaç grup olursa olsun tek bir F değeri ve buna karşılık gelen tek bir p değeri vardır.

P<0.05 ise, grup ortalamaları eşit değildir. Çoklu karşılaştırma testleri (post-hoc yöntemler) ile hangi grupların birbirinden farklı olduğu araştırılır.

P>0.05 ise, grup ortalamaları eşittir ve çoklu karşılaştırma testlerine gerek yoktur.

Post-hoc yöntemler

• Tukey HSD yöntemi: En doğru ve en güçlü testlerden biri. Sadece ikili karşılaştırmalar için.

• Scheffe yöntemi: En kullanışlı.

• Dunnett yöntemi: Sadece birden çok grubun tek bir grupla karşılaştırılması için.

Korelasyon analizi

• Hesaplanan r, korelasyon (bağıntı) katsayısı ile, iki veya daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, eğer ilişki varsa bunun yönünü ve gücünü incelemektir. * Pozitif tam ilişki: r=+1* Negatif tam ilişki: r=-1

Sayısal değişkenler arasındaki bağıntıda Pearson bağıntısı uygulanır.

Biri sayısal diğeri ordinal veya ikisi de ordinal olan değişkenler arasındaki bağıntıda Spearman bağıntısı uygulanır.

Regresyon analizi

• İki değişkenden biri belirli bir birim değiştiğinde diğerinin nasıl bir değişim gösterdiğini inceler. Bağımlı değişken (y) ile bağımsız değişken (x) arasındaki ilişki, y=a+bx denkleminin (regresyon denklemi) formüle ettiği doğru (regresyon doğrusu) ile gösterilir. * a, doğrunun y eksenini kestiği nokta (y-intercept, y-kesişim): Analitik yöntemde sabit hata ölçüsü.

* b, regresyon katsayısı (eğim): Analitik yöntemde oransal (proporsiyonel) hata ölçüsü.

Tıpta karar verme

• 55 yaş, pankreas ca, KT alıyor.

• Ani göğüs ağrısı, dispne

• Pulm. Anjiografi(?) - pulm. V/P sintigrafi(?)

• PTE varda IV heparin verilecek,

• Tanı konumazsa ölüm? Yanlış PE tanısında yüksek kanama riskli tedavi?

• Hangi tanı yöntemi???

Tıpta karar verme

• Öykü, FM vb.: ön olabilirlik• Maliyet: sintigrafi daha ucuz• Risk: pulm anjiografide fazla• Testin doğruluk derecesi: sintigrafide YP

fazla, anjiogrfide doğruluk daha yüksek• Tedavi yan etkileri: heparine bağlı

kanama?• Tedavi edilmez ise sonuç: tanı

konulamayan PE sunucu ölüm?

Hastalık

(+)

Hastalık

(-)

Test (+) a (GP) b (YP)

Test (-) c (YN) d (GN)

Sensitivite: a/(a+c)Spesifite: d/(d+b)PPD: a/(a+b)NPD: c/(c+d)Doğruluk: (a+d)/(a+b+c+d)

• Yanlış tanı başka testlerle düzeltilemiyor ise SPESİFİTE yüksek olmalı!

• Tarama testi ise SENSİTİVİTE yüksek olmalı!

• Taramadaki YP’lik ayırıcı testlerle düzeltilebiliyor, tanı moral olarak yıkım yapmıyor (ör: tifo) ise NPD yüksek olmalı!

• Testin YP’liği moral olarak yıkım yapıyor (ör: AIDS, kanser) ise PPD yüksek olmalı!

• OR (Ods oranı)

• RR (Rölatif risk)

Oral

Kontraseptif

kullanımı

DVT

DVT (+)

DVT (-)

Toplam

OK (+) 134 96 230

OK (-) 28 312 340

Toplam 162 408 570

OR= (134x312)/(96x28)=15.55

RR= (134x340)/(28x230)=7.07

Teşekkürler…