kanser tedavisinde radyoterapinin yeri -...
TRANSCRIPT
Kanser Tedavisinde Radyoterapinin Yeri
Kaan Oysul Tıp Doktoru
Radyasyon Onkolojisi Profesörü
Medicana International Ankara Hastanesi Cyberknife Radyocerrahi ve İleri Radyoterapi
Teknolojileri Merkezi
• Radyoterapi 100 yıldan fazla bir süredir kanser tedavisinde etkili bir araç olarak kullanılmaktadır
• Kanser tanısı konan hastaların % 60’ından fazlasına, tedavilerinin parçası olarak radyoterapi uygulanmaktadır
İçerik • Radyasyonun fiziksel ve biyolojik
temelleri nelerdir?
• Kanser tedavisinde radyoterapinin klinik uygulamaları nelerdir?
• Hangi radyasyon çeşitleri kullanılmaktadır?
• Tedavi süreci nasıldır? – Simülasyon
– Tedavi planlaması
– Tedavi uygulaması
• Endikasyonlar - Yan Etkiler
Radyasyonun Kısa Tarihi
• Wilhelm Roentgen X-ışınlarını 8 Kasım 1895 tarihinde katod tüpleriyle deney yaparken keşfetmiştir – Tüp ile floresan
ekran arasına elini uzattığında kemiklerinin ekranda yansımasını görmüştür
Radyasyonun Kısa Tarihi • 1896’da Henri
Becquerel uranyum tozlarıyla deney yaparken fotoğraf kağıdındaki değişimi gözlemesi sonucunda radyoaktiviteyi keşfetmiştir
• Pierre and Marie Curie 1898 yılında radyum ve polonyumu keşfetmişlerdir
• Bu elementler , ve ışınları şaçmaktadırlar
Radyasyon Çeşitleri
• Partiküler – Elektron
– Proton
– Nötron
– Karbon iyon
– Alfa
– Beta
• Elektromanyetik – Gamma
– X-ışını
• Hızlandırılmış elektronun bir hedefe çarptırılması ve yavaşlaması sonucunda X-ışını ortaya çıkar
• Gamma-radyasyon ise kararsız atom çekirdeğinin kararlı hale geçerken bozunması sonucunda çekirdekten yayılan radyasyondur
• Proton siklotronlarda hızlandırılarak elde edilir
Radyasyon Dozlarının
Ölçülmesi
• Abzorbe edilen doz; birim kütlenin abzorbe
ettiği radyasyon miktarıdır
– rad, “radiation absorbed dose” temel birimdir
– Modern birim ise Gray (Gy) 1 kilogramın
abzorbe ettiği 1 jouledür
• 1 Gy = 100 cGy
• 1 cGy = 1 rad
Sellüler Düzeyde Radyoterapi
• Doku içinde enerjisi abzorbe edildikten sonra iyonlaşmaya neden olmaktadır
• Moleküler hasar direk veya indirek iyonlaşma ile ortaya çıkar – DNA en önemli
hedef moleküldür – Su indirek
iyonlaşma için primer mediatördür
– Serbest radikaller ortaya çıkar
İyonlaştırıcı Radyasyonun Etkileri • Hücredeki iyonlaşma fiziksel, kimyasal
ve biyolojik değişikliklere yol açar – Indirek Etki:
• Serbest radikallerin oluşmasına neden olarak DNA molekülünde dolaylı olarak hasarın ortaya çıkması
– Direk Etki: • DNA hasarı
– DNA molekülünde tek veya çift zincir kırıkları
– Hidrojen bağlarında kırılmalar
– Hatalı çapraz bağlantı
• Kanser hücresinde bölünme fonksiyonu ortadan kaldırılarak çoğalması engellenir
Radyoterapinin biyolojik temeli nedir?
• Sağlıklı hücrelerde de aynı etki ortaya çıkar fakat sağlıklı hücreler ortaya çıkan hasarı onarabilirler – Her dokunun bir
tolerans seviyesi vardır
• Bazı kanserler tek başına radyoterapi ile tedavi edilseler de sıklıkla cerrahi ve/veya ilaç tedavisiyle kombine edilerek tedavi etkinliği artırılmaktadır
Radyoterapinin Amacı
• Kanseri tedavi etmek – Lokal tümörleri yok ederek – Cerrahi ve/veya ilaç
tedavisi sonrasında kanserin tekrarlama riskini azaltarak
• Semptomları azaltmak veya iyileştirmek – Tümör büyüklüğünde
küçülme hayat kalitesini artırır
– Ağrı, kanama, nefes darlığı gibi semptomları iyileştirebilir
Radyoterapi
• Radyoterapi sık görülen pekçok kanser türünün tedavisinde temel bir rol oynar – Meme, prostat, akciğer,
rektal, pankreas, özefagus, baş-boyun tümörleri, beyin, cilt, jinekolojik, lenfomalar, mesane kanserleri ve sarkomlarda kullanılmaktadır
Radyoterapi Ekibi
• Radyasyon Onkologları
• Medikal Radyasyon Fizikçileri
• Radyoterapi Teknikerleri
• Radyoterapi Hemşireleri
R.Onkoloğunun yanıtlaması gereken 5 soru
• Radyoterapi endikasyonu var mı?
• Radyoterapinin amacı ne?
• Planlanan tedavi volümü nedir?
• Planlanan tedavi tekniği nedir?
• Planlanan tedavi dozu nedir?
Radyoterapi süreci
• Simülasyon • Hastanın pozisyonlanması ve immobilizasyonu • 4-Boyutlu BT görüntülerinin alınması • Hedef volümlerini oluşturabilmek için her kesitte
konturlamanın yapılması • Gros Tümör Volümün belirlenmesi • Klinik Hedef Volümün belirlenmesi • Planlanan Hedef Volümün belirlenmesi
• Planlama • Tedavi portallerinin belirlenmesi • Segmentasyon yoluyla radyasyon yoğunluğunun
ayarlanması • Planlamanın değerlendirilmesi onaylanması
• Tedavi • Hastanın set-up'ı • Tedavi portallarının tedavi pozisyonunda kontrolü • Hastanın tedavisinin yapılması
Pozisyonlama ve İmmobilizasyon
• Hasta rahat ve güvenli olmalıdır
• Setup radyasyon teknikeri için hızlı ve kolay olamlıdır
• Tedavi edilen vucut parçası hareketsiz olmalıdır
• Günlük tedavilerde aynı pozisyon verilebilmelidir
• Kullanılan malzeme radyasyonu korumamalı ve saçılıma neden olmamalıdır
• Ucuz olmalıdır
Tedavi Uygulanması
• Radyoterapi iki şekilde uygulanabilir – Eksternal (teleterapi)
– Internal (brakiterapi) • İntrakaviter
• İntraluminal
• İnterstisyel
• Kontakt
• İmplant
Eksternal Radyoterapi Çeşitleri
• 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi – BT ve MR Görüntüleri kullanılarak
tümörün 3-B görüntüsü yaratılır • Normal doku hasarı azalır
• IMRT, Yoğunluk ayarlı radyoterapi – 3D-CRT sofistike çeşididir
– Radyasyon birçok hüzmeciklere bölünür ve radyasyonun şiddeti bu sayede ayarlanabilir
– Son 40 yıldaki en önemli gelişmedir
• VMAT, Volümetrik Modulasyonlu Ark Tedavisi
– RT’nin geldiği son nokta
– IMRT’nin eksiklerinin tamamlandığı bir tedavi şekli
Stereotaktik Radyocerrahi
• 3-Boyutlu olarak tanımlanmış hedefe odaklanmış radyasyon demetleri ile 1-5 seferde tedavi edilmesidir – Intrakraniyal hedeflere uygulandığında
stereotaktik radyocerrahi (SRC)
– Ekstrakraniyal hedeflere uygulandığında Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) veya Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR)
• Co-60 tabanlı radyocerrahi – Gammaknife, Elekta
– Perfexion, Elekta
– Rotating Gammaknife, American Radiosurgery
• Lineer akseleratör tabanlı radyocerrahi – Cyberknife, Accuray
– Novalis, BrainLab
– Axesse, Elekta
– Synergy S, Elekta
– Infinity, Elekta
– Xknife, Radionics
– 3D Line, Elekta
– Tomotherapy, TomoTherapy
• Proton radyocerrahisi
Stereotaktik Radyocerahi (SRC)
• Tümörler – Benign: Meningioma, akustik nörinoma, hipofiz
– Malign: Metastaz, glial tümörler
• Damarsal Patolojiler – AVM
– Cavernoma
• Fonksiyonel Bozukluklar – Trigeminal nevralji
– Obsesif Kompulsif Bozukluk
– Hareket bozuklukları
Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT)
Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR) • Ekstrakraniyal radyocerrahidir
• Spinal kolon, karaciğer metastazları, akciğer metastazları ve primer tümörleri, prostat, hepatosellüler karsinoma halen üzerinde çalışılan tedavi endikasyonlarıdır
• Akciğer ve batında yerleşen lezyonlarda solunum ayarlı radyoterapi ile birlikte uygulanır
Gelecek Endikasyonlar?
• Atriyal Fibrilasyon (SA Nod Ablasyonu)
• Hipertansiyon (Renal Sempatetik Ablasyon)
• Anfizamatöz Bül (Akciğer Fibrozisi)
• Obezite (hipotalamus)
• Depresyon (ventral tegmental alan)
• Bağımlılık (nucleus accumbens, subtalamik nucleus)
Gelecek Endikasyonlar?
Partikül Tedavisi
• Proton Tedavisi – Proton kullanılarak yapılan tedavi
– Fiziksel özelliği nedeniyle çevreleyen sağlam dokuyu koruyan bir tedavi imkanı sağlıyor
• Nötron tedavisi – Nötronların biyolojik hasar oluşturma
kapasitesinin diğer radyasyonlara göre daha yüksek olması nedeniyle kullanılmaktadır
Görüntü Rehberliğinde Radyoterapi
• IGRT, Özel dizayn
edilmiş lineer
hızlandırıcılar
kullanılarak uygulanır
Solunum Ayarlı Radyoterapi
• Hastaların nefes
periyotlarında hastayı
radyasyon verilerek
sanki tümör hiç
hareket etmiyormuş
gibi bir tedavi
sağlanmaktadır
Palyatif Radyoterapi
• Birçok kanser hastasına semptomlarının iyileşmesi için radyoterapi uygulanmaktadır
• En sık kemik metastazlarında ağrı palyasyonu için uygulanır
– Hastaların yaklaşık % 50’sinde ağrı palyasyonu başarıyla sağlanır
– % 80-90 hastada ise yakınmalarda azalma sağlanır percent of patients will derive some
• Diğer palyatif kullanımlar:
– Spinal kord kompresyonu
– Vasküler kompresyon, superior vena cava sendromu gibi
– Bronşiyal obstrüksiyon
– Gastrointestinal veya jinekolojik tümörlerin neden olduğu kanama
– Özefageal obstrüksiyon
Sık Görülen Radyoterapi
Yan Etkileri
• Yan etkiler tedavi edilen bölgeye sınırlıdır – Meme – ödem, cilt irritasyonu
– Batın – bulantı, kusma, diyare
– Toraks – öksürük, nefes darlığı
– Baş-boyun – tat alamama, ağız kuruluğu, mukozit, cilt irritasyonu
– Beyin – epilasyon
– Pelvis – diyare, sık idrara çıkma, vaginal irritasyon
• Halsizlik geniş alan ışınlamalarında görülebilir
• Tedavi sonrası 2-4 hafta içinde iyileşirler
Radyoterapi Güvenli midir?
• Güvenlik ve etkinliği
sağlamak için pek çok
gelişmeler sağlanmıştır
• Cihazlar rutin olarak
kalibre edilmekte ve
günlük, haftalık, aylık
ölçümler yapılmaktadır
• Fizik Mühendisleri
Odası ve TAEK
denetlemekte ve
lisanslamaktadır