Kardiovaskulárne riziko pacientok s karcinómom prsníka liečených

chemoterapiou

• Mináriková E., Bella V., Sílešová J.

• Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

• 10. celostátní konference o nemocech prsu

• Praha, 14.03. 2009

Prsníkové centrum OÚsA

V rámci Prsníkového centra OÚsA vznikla nová ambulancia Internisticko-mamologická, ktorej náplňou je dispenzarizácia pacientok po

liečbe ca mammae.

CIEĽ: -včasná detekcia recidívy

-diagnostika a liečba pridružených ochorení

Nežiadúce účinky a riziká chemoterapie

• Liečba zhubných ochorení prsníkovej žľazy – komplexnou liečbou dosahujeme

• dlhodobé remisie.

• Protinádorová liečba – nežiadúce účinky

• Medzi najzávažnejšie patrí kardiotoxicita

KARDIOTOXICITA

• akútna

• subakútna

• chronická

• tzv. neskorá kardiotoxicita

I. typ: Skorá/včasná KARDIOTOXICITA

• Skorá kardiotoxicita sa delí na:• akútnu a subakútnu formu. • AKÚTNA forma sa vyznačuje najčastejšie

arytmiami, zmenami EKG - až náhla smrť• SUBAKÚTNA kardiotoxicita - syndrómom

perimyokarditídy, ktorá môže v dôsledku malígnej arytmie vyústiť až do fatálneho infarktu myokardu.

• Objavuje sa v priebehu aplikácie alebo niekoľko hodín, resp. dní po podaní CHT

II. typ: Neskorá/chronická kardiotoxicita

• Chronická kardiotoxicita sa diagnostikuje

• týždne až mesiace, alebo až roky po ukončení chemoterapie

• Neskorá kardiotoxicita sa vyznačuje kardiomyopatiou (napr.ATC-kardiomyopatia), ktorá môže vyústiť až do kongestívneho kardiálneho zlyhania

Spúšťacie faktory kardiotoxicity

• spúšťacími faktormi neskorej kardiotoxicity môžu byť aj vírusové infekcie.

• V literatúre bol popísaný aj prípad recidivujúcej infekcie Mycoplasma pneumoniae, ktorý bol pôvodcom

CHT-kardiomyopatie.

Prvý popis

• David Karnofski • – prvý popísal srdcové zlyhanie ako nežiadúci

účinok podávania daunorubicinu

• V r. 1978 a 1979 Von Hoff a spol. – uviedli vzťah medzi kumulatívnou dávkou lieku a poškodením srdcového svalu od porúch rytmu až po srdcové zlyhanie

Podstata kardiotoxicity

• Existencia voľných kyslíkových radikálov – tkanivo myokardu je chudobné na antioxidačné enzýmy

• Existencia defektných sulfhydrylových skupín v myocytoch – dochádza k poruche funkcie bunkových membrán,ich poškodeniu až zániku - náhrada väzivom

• Akumulácia lieku – opakované podávanie lieku vedie k predĺženiu kumulácie v myocyte

Rizikové faktory kardiotoxicity

• Dosiahnutá kumulatívna dávka• Vek nad 65 rokov• RAT mediastína• Iná kardiotoxická chemoterapia• Ženské pohlavie – prečo?- nález >%tukového tkaniva• Iné choroby srdca• Bolusové podanie cytostatika

Prejavy kardiotoxicity

• Najčastejšími prejavmi kardiovaskulárnej toxicity sú arytmie, zmeny krvného tlaku, ischémia myokardu, perikarditída až kardiálne zlyhanie.

• Väčšina týchto komplikácií prebieha akútne, objavujú sa v priebehu liečby alebo bezprostredne po jej ukončení

KARDIOTOXICITA – POSTUP PRED TH

• Pred zahájením liečby by sa mali vyšetriť funkcie srdca a monitorovaťmonitorovať ich počas liečby, aby sa minimalizovalo riziko možného závažného poškodenia srdca. Toto riziko sa môže znížiť pravidelným monitorovaním LVEFmonitorovaním LVEF počas liečby a okamžitým prerušením podávania liečby pri prvých prejavoch porušenia funkcie

Kardiotoxicita chemoterapie

• Prejavy kardiotoxicity boli popísané po podaní väčšiny cytostatík, vrátane novozavádzaných

• Prehľad najčastejšie sa vyskytujúcich nežiadúcich kardiálnych účinkov cytostatík uvádza nasledovná tabuľka:

Manifestácia kardiotoxicity  

• Amsakrin arytmie, kardiálne zlyhanie (KD 580 mg/m2)• Antracykliny arytmie, perikarditída, kardiomyopatie

(KD 550 mg/m2)• Busulfan endokardiálna a perikardiálna fibróza• Cisplatina EKG zmeny, arytmie, vazooklúzie• Cyklofosfamid kardiálne zlyhanie (KD >120 mg/kg),• Etoposid infarkt myokardu• 5-fluorouracil ischémia myokardu, arytmie, hypotenzia• Metotrexát EKG zmeny, arytmie• Mitoxantron kardiomyopatie (KD 100–160 mg/m2)• Taxany arytmie, kardiálne zlyhanie, ischemické príhody• Vinblastin infarkt myokardu• Vinkristin hypotenzia, u detí porucha vágovej inervácie

srdca

Súčasné možnosti diagnostiky kardiotoxicity

• Diagnostika kardiotoxicity je dôležitá počas liečby, ale aj po jej ukončení

• Cieľom je skorá detekcia poškodenia myokardu, t.j. ešte v subklinickej fáze.

• Na diagnostiku a monitorovanie kardiotoxicity sa odporúčajú viaceré metódy

Diagnostika kardiotoxicity

• Anamnéza a objektívny nález• EKG, 24 hodinové monitorovanie EKG m. Holtera• Rtg pľúc• Echokardiografia• Funkčné vyšetrenie pľúc a vyšetrenie krvných

plynov• Ergometrické vyšetrenie• Endomyokardiálna biopsia

Prevencia a liečba kardiotoxicity

• Možnosti prevencie kardiotoxicity sú zatiaľ v adjuvantnom usporiadaní obmedzené a liečba je prevažne symptomatická.

• V prevencii kardiotoxicity je potrebné sústrediť sa na redukciu rizikových faktorov podieľajúcich sa na vzniku kardiotoxicity.

Prevencia

Počas pravidelných kontrol – určí sa časový

interval podľa klinického stavu

a liečebného postupu /dávka CHT a RAT/

a realizujú sa štandardné vyšetrenia.

Dopĺňame :

• echokardiografické vyšetrenie - odhalenie rizikových pacientov

• dodržanie kumulatívnych dávok cytostatík

• event. aplikácia kardioprotektíva – dexrazoxanu (Cardioxane) v súlade s indikáciami jeho podania

Prínos kardioprotektív

• 1/ Možnosť prekročiť limit odporúčanej celkovej kumulatívnej dávky CHT, čo umožní podať viac liečebných cyklov bez zvýšeného rizika kardiotoxicity

• 2/ umožní podať antracykliny i tým pacientom, u ktorých by boli z dôvodov srdcového ochorenia kontraindikované.

• V obidvoch prípadoch tak dosiahneme vyššiu celkovú liečebnú odpoveď v liečbe zhubného ochorenia.

• Indikáciu dexrazoxanu je nutné zvážiť nielen z hľadiska odborného, ale aj z hľadiska finančných limitov.

Záver

• Dispenzarizácia pacientok, ktoré prekonali onkologické ochorenie a podstúpili komplexnú liečbu, by mala zahŕňať postupy, ktoré minimalizujú riziko recidívy nádoru a zároveň riziko neskorej kardiotoxicity, čo je stále aktuálnym problémom.

Záver - pokračovanie

• Kardiotoxicita môže významne ovplyvniť: ďalšie pokračovanie liečby, znížiť profit pacienta z liečby, prípadne celkom zmariť úspech onkologickej liečby.

• Vzhľadom k nesporným úspechom protinádorovej liečby je otázka kardiotoxicity stále aktuálna.

• Dnešné neinvazívne kardiologické diagnostické metódy umožňujú stanoviť veľmi skoré subklinické príznaky poškodenia srdcového svalu a tak môžu ovplyvniť rozhodovanie o ďalšej liečbe a osude pacienta.