kasbes dila
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Kasbes Dila
1/37
SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGANINFEKSI SALURAN KEMIH, MULTIPLE
NEFROLITIASIS SINISTRA, CONGESTIVE
HEART FAILURE NYHA II, CHRONIC KIDNEYDISEASE STAGE III, DAN HIPERURISEMIA
DILA APRILIANI ZEIN22010115210040
Dosen Pembimbing :
Dr !r L"#$%r&'&'(#&), S*PD, K-GH
Residen Pembimbing :
!r A#)%r +(
LAPORAN KASUS BESAR
-
7/25/2019 Kasbes Dila
2/37
Nama : Tn. S
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur : 48 tahun
lamat : !arangre"o# Demak gama : $slam
Pendidikan : S%T
Peker"aan : Petani
&angsal : Ra"a'ali (& %asuk RS : ) *ril +,)(
No % : 4(8(+)
Status : J!N non P&$
IDENTITAS PASIEN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
3/37
&erdasarkan autoanamnesis dengan *asien *ada tanggal 8 *ril +,)(*ukul ).,, di &angsal Ra"a'ali (& RSUP Dr !ariadi Semarang.
R&%.%$ P"'.%/&$ S"/%r%'( :
!eluhan Utama : Demam
Demam dirasakan ( hari sebelum masuk RSUP dr. !ariadi. Demam tinggisam*ai dengan suhu /0 # demam naik turun teta*i tidak sam*ainormal. Demam terus menerus men1ebabkan *asien tidak beker"a.Demam berkurang dengan minum obat *enurun *anas. %enggigil 23#mual 23# muntah 2-# batuk 2-# n1eri dada 2- dan sesak na5as 23. Sesakna5as dirasakan saat berakti6itas dan berkurangdengan istirahat. Pasientidur dengan satu bantal dan terbangun malam hari karena sesak. N1eri
dirasakan *ada daerah *inggang kiri. N1eri dirasakan hilang timbul.7rekuensi berkemih -4 dalam sehari. &!ber'arna kuning keruhdantidak keluar darah. Rasa tidak *uas saat berkemih 23 karena "umlah &!1ang keluar sedikit demi sedikit# rasa *anas *ada *erut sebelah ba'ahsaat ken9ing 2-# &! keluar *asir 2-. && tidak ada keluhan. !akibengkak 2-.
DATA DASAR - SUBYEKTIF
-
7/25/2019 Kasbes Dila
4/37
R&%.%$ P"'.%/&$ D%)
Ri'a1at sakit batu gin"al 23 se"ak ) tahun 1ang lalu
Ri'a1at sakit "antung 23 se"ak + tahun 1ang lalu
Ri'a1at merokok 23 se"ak S%P sam*ai tahun +,). Pasienmerokok bungkus rokok sehari
Ri'a1at tekanan darah tinggi 2-
Ri'a1at ken9ing manis 2-
R&%.%$ P"'.%/&$ K"%r(%
Ri'a1at sakit "antung 2-
Ri'a1at batu saluran kemih 2-
Ri'a1at sakit gin"al 2-
Ri'a1at ken9ing manis 2-
Ri'a1at sakit tekanan darah tinggi 2-
DATA DASAR - SUBYEKTIF
-
7/25/2019 Kasbes Dila
5/37
R&%.%$ S#&% E/'3&
Pasien beker"a sebagai *etani. Pasien memiliki orang anak# dua anakn1a sudah beker"a dan satuorang anakn1a masih sekolah. Pengobatan dirumah sakit menggunakan &PJS klas .
!esan ekonomi: kurang.
DATA DASAR - SUBYEKTIF
-
7/25/2019 Kasbes Dila
6/37
Pemeriksaan ;sik dilakukan *ada *emeriksaan tanggal 8*ril +,)( *ukul ).,
-
7/25/2019 Kasbes Dila
7/37
Turgor kulit 9uku*# uremi9 5rost 23
%esose5al#rambutrontok2-4
!on"ungti6a *al*ebra *u9at 2-A-# skleraikterik 2-A-
Dis9harge 2-A-# n1eri tekan tragus 2-A-
PEMERIKSAAN FISIK
-
7/25/2019 Kasbes Dila
8/37
&ibir *u9at 2-# bibir sianosis 2-# stomatitis 2-#
stomatitis 2-# *ursed li* breathing 2-# T)-)#5aring hi*eremis 2-
Trakea di tengah# J@P R3) 9m# *embesaran
kelen"ar getah bening 2-A-
Simetris# sela iga tidak melebar# retraksisu*rasternal 2-# retraksi e*igastrial 2-#retraksi inter9ostal 2-# atro; m. Pe9toralis
2-# s*ider nae6i 2-
Dis9harge 2-A-# na5as 9u*ing hidung2-A-
PEMERIKSAAN FISIK
-
7/25/2019 Kasbes Dila
9/37
INSPEKSI : *ulsasi i9tus kordis tak tam*ak
PALPASI: $9tus 9ordis teraba di S$ @$ + 9mlateral L%S# tidak melebar# kuat angkat 2-#thrill 2-# sternal li5t 2-# *ulsasi e*igastrial 2-#
*ulsasi *arasternal 2- PERKUSI :
&atas tas : S$ $$ linea *arasternal sinistra&atas !anan : linea *arasternal detra
&atas !iri S$ @$ + 9m lateral lineamidkla6ikularis sinistra
AUSKULTASI: BR 8,Amenit# bun1i "antung
$-$$ murni# bising 2-# gallo* 2-
PEMERIKSAAN FISIK
-
7/25/2019 Kasbes Dila
10/37
INSPEKSI Simetris saat statis dandinamis
PALPASI Stem 5remitus kanan kiri
PERKUSI sonor di seluruh la*angan *aru
AUSKULTASI Suara dasar 6esikuler 23A3suara
tambahan 2-A-
PEMERIKSAAN FISIK
-
7/25/2019 Kasbes Dila
11/37
INSPEKSI embung# 6enektasi 2-# 9a*utmedusae 2-
AUSKULTASI &ising usus 23 normal
PERKUSI Tim*ani# *ekak sisi 23 normal#
*ekak alih 2-# area traube tim*ani# li6er s*anC 9m# n1eri ketok 9osto6ertebra 2-A-
PALPASI su*el# n1eri tekan 2-# he*ar dan lien
tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
-
7/25/2019 Kasbes Dila
12/37
?kstremitas:
PEMERIKSAAN FISIK
S*"r&r I'"r&r
O"!"3 -A- -A-
S&%'# -A- -A-
A/r% !&'(&' -A- -A-
C66&'( 7'("r -A- -A-
C%*&%r. r"7P"$")&"
Pr*r%
E)&3#
E+FA E+F-A-
-A-
-A-
E+FA E+F-A-
-A-
-A-
-
7/25/2019 Kasbes Dila
13/37
E//%r!&(r%7 D**"r V%#/"r 920
M%r"$ 2014:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A & 201; P /
-
7/25/2019 Kasbes Dila
14/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A*r& 201; P/0400 :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 gr/dL 13,00 16,00
Hematokrit 42,9 % 40 54
Eritrosit 4,73 106/uL 4,4 5,9
MCH 29,6 pg 27,00 32,00
MC 90,7 fL 76 96
MCHC 32,7 g/dL 29,00 36,00
Le!kosit "#$% 103/uL 3,8 10,6 HTrombosit
R&'
MP
188,0
"($)
""$*
103/uL
%
fL
150 400
11,60 14,80
4,00 11,00
H
HKIMIA KLINIK
Gl!kosa se+akt! 121 mg/dL 80 160
Ure!m #, mg/dL 15 39 HKreatinin *$%" mg/dL 0,60 1,30 HMagnesi!m
Kalsi!m
Elektrolit
0,82
2,29
mmol/L
mmol/L
0,74 0,99
2,12 2,52
Natri!m 140 mmol/L 136 145
Kali!m 3,5 mmol/L 3,5 5,1
Klori-a 103 mmol/L 98 107
-
7/25/2019 Kasbes Dila
15/37
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
.GA Kimia
Tem/ 37,0 C
0IO* 32,0 %
/H 7,428 7,37 7,45
/CO* "1$# mmHg 35 45 L
PO* 2#$, mmHg 83,0 108,0 L/H 3T4
PCO* 3T4
PO* 3T4
HCO56
TCO*
.Ee78
.E 3.4
SO*7
A6a&O*
RI
7,428
19,5
75,4
"5$)
13,6
-11,6
61$5
95,5
129,7
1,7
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmHg
7,35 7,45
18 23
-2 3
95 100
L
L
PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A*r& 201; P/0
-
7/25/2019 Kasbes Dila
16/37
P"3"r&/#%%' =F$ T)r%/# APS*&'" 91 A*r&201; P/ 0;0;:
!esan Gardiomegal1 2L@
>ambaran9ongesti6e*ulmonum
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
7/25/2019 Kasbes Dila
17/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGANURINE LENGKAP 9 ANAL:;ER
'arna K!ning
Ke
-
7/25/2019 Kasbes Dila
18/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Se-imen
E/itel 6 /uL 0,00 40,0
E/itel B*65LPK
E/itel T!b!l!s Negati8 /uL 0,00 6,0
Le!kosit 6 0,00 200
Le!kositB 2)6
%)LP.Gltter 7ellB 9/ositi8
Eritrosit 6 /uL 0,00 25,0
EritrositB )6*LP.
Kristal Negati8 /uL 0,00 10,0
Sil> Patologi Negati8 /uL 0,00 0,5
Gran!la kasar *6, /L& Neg!"f
Gran!la =al!s )6* /L& Neg!"f
Sel =ialin Negati8 /uL 0,00 1,20
Sel e itel Ne ati8 /L& Ne !"f
P"3"r&/#%%' S"/r"#&-E/#/r"#&9 < A*r& 201; P/ 125>:
-
7/25/2019 Kasbes Dila
19/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin "*$, gr/dL 13,00 16,00 L
Hematokrit 52$" % 40 54 L
Eritrosit ,$"# 106/uL 4,4 5,9 L
MCH 30,0 pg 27,00 32,00
MC 89,5 fL 76 96
MCHC 33,5 g/dL 29,00 36,00
Le!kosit ""$) 103/uL 3,8 10,6 H
Trombosit
R&'
MP
281
"#$*
10,4
103/uL
%
fL
150 400
11,60 14,80
4,00 11,00
H
KIMIA KLINIK
Ure!m #" mg/dL 15 39 H
Kreatinin *$(# mg/dL 0,60 1,30 H
P"3"r&/#%%' K&3&% K&'&/ 9 5 A*r& 201; P/ 10
-
7/25/2019 Kasbes Dila
20/37
'140-48( ) 7072 ) 2,65
LFG == = 33,8 ml/menit/1,73m2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
KIMIA KLINIK
Asam Urat 1$1 mg/dL 3,5 7,2 H
Magnesi!m 0,94 mmol/L 0,74 0,99
Cal7i!m 2,2 mmol/L 2,12 2,52
P=os/=ate Anorganik 4,5 mg/dL 2,4 5,1
P"3"r&/#%%' D%r%) R$&' 9 5 A*r& 201; P/ 2001 :
-
7/25/2019 Kasbes Dila
21/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
P"3"r&/#%%' USG A6!3"' 9 ; A*r& 201; P/ 0?11 :
!esan:%ild Bidrone5rosis kiri disertai 3$&*" '"r&$)&%# 2 ukuran
terbesar H )#8( )#,C 9m
-
7/25/2019 Kasbes Dila
22/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL
HITUNG KUMAN
HASIL KULTUR Sta/=lo7o77!s A!re!s
Amika7in *
AmoD7la AC *
Ce8e/ime *
Ce8otaDime +
Ce8oDitin +
C=loram/=eni7ol *
Ci/ro8loDa7in +
Clin-am7in +
CotrimoDaDole *
0os8om7in *
Gentami7in *
LineFoli- +
Mero/enem *
S!lba7tam Ce8o/eraFone +
PEMERIKSAAN HASIL
HASIL KULTUR A Sta/=lo7o77!s A!re!s
Clin-am7in *
Ert=rom7in *
LineFoli- *
Tetra77line *
an7om7in *
ODa7illin *
Trimet=o/rims!l8amet=oDaFole *
P"3"r&/#%%' K$rUr&' !%' D%r%) 9 >A*r& 201; P/0;41 :
-
7/25/2019 Kasbes Dila
23/37
PEMERIKSAAN PENUNJANG
= FOTO POLOSA+DOMEN 1 POSISI9AP SUPINE: ? APRIL201;
!esan:
%ulti*le o*asitas bentukirregular *adahemiabdomen kirisetinggi 9or*us 6ertebralumbal )- 2ukuranterbesar H +#) )#8 9m9enderungne5rolithiasis
-
7/25/2019 Kasbes Dila
24/37
). Demam
+. %ual
. Dis*neu de eIort
4. Paroisimal no9turnal dis*neu
. N1eri *inggang sebelah kiri
(. Residual urin
C. &! kuning keruh8. !ardiomegali
/. Ri'a1at merokok 23 se"ak S%P 2 bungkus rokok sehari
),. Ri'a1at sakit "antung 23
)). Ri'a1at sakit batu gin"al 23
)+. nemia ringan normositik normokrom 2Bb: )+#4 grAdL
). Leukositosis 2))#, ),AuL
)4. Bi*eruri9emia 2/#/ mgAdL
). otemia 2 UrAr meningkat: )A+#( mgAdl
)(. Proteinuri 2K,, mgAdL)C. Piuria 2leukosit C,-8,ALP&
DAFTAR ABNORMALITAS
-
7/25/2019 Kasbes Dila
25/37
Pr6"3 I )# +# # C# ))# ) $n5eksi Saluran!emih
Pr6"3 II # (# C# ))# )4# )(# )C# )/# +, %ulti*lene5rolitiasis sinistra
Pr6"3 III # 4# 8# /# ),# )+# )8
ongesti6eBeart 7ailure NMB $$
Pr6"3 IV +# ))# )+# )4# )# )(# )C# )8# )/ hroni9!idne1 Disease Stage $$$
Pr6"3 V )4 Bi*erurisemia
ANALISIS SINTESIS
-
7/25/2019 Kasbes Dila
26/37
No l !"f ggl No l
"f
ggl
1 fe" lur em" 8/4/2016
2. ul!"ple efrol"!""
""!r
8/4/2016
3. Coge!"e Her! "lure
NH
8/4/2016
4. Cro" &"de "ee
*!ge
8/4/2016
5. H"perur"em 8/4/2016
DAFTAR MASALAH
-
7/25/2019 Kasbes Dila
27/37
Pr6"3 I I'"/#& #%r%' /"3&)
ss : kom*likasi : Se*sis
$* D : -
$* R : $n5us RL +, t*m
$n". i*rooa9in +,,mgA)+"am i6 2 Bari ke-C
Para9etamol ,,mgA8"am *o
$* % : !esadaran# tanda 6ital# urin out*ut# 'arna urin
$* ? : - %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien
mengenai *en1akit dan tera*i 1ang diberikan
- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien bila
kesadaran menurun# demam# berdebar-debar# &! statis dan
*ekat# akaral dingin hara* la*or *etugas
INITIAL PLAN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
28/37
Pr6"3 II M$&*" '"r&$&%# #&'$r%
ss : ?tiologi batu
$* D : analisa batu
$* R : Para9etamol ,,mgA8"am *o bila n1eri
$* % : @S# 'arna urin# urine out*ut
$* ? : - %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien tentang
diagnosis *en1akit *asien
- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien tentang*emeriksaan dan *engobatan 1ang akan dilakukan
- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien bila &! n1eri#
'arna urin *ekat dan urin out*ut menurun hara* la*or
*etugas
INITIAL PLAN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
29/37
Pr6"3 III C'("#$&@" H"%r$ F%&r" NYHA II
ss : ?tiologi : BBD# $BD
natomi: L@B
7ungsional : L@?7# gangguan 5ungsi sistolik# gangguan 5ungsi diastolik
$* D : ?9ho9ardiogra*h1
$* R : $n5us RL +, t*m
Digoin ,#+ mg ,-,-)A+ tab *o
$SDN mgA8"am *er oral
@alsartan 8, mgA+4 "am *o
$* % : !eadaan umum# tanda 6ital# balan9e 9airan
$* ? : - %en"elaskan mengenai *en1akit# *emeriksaan *enun"ang
1ang di*erlukan# dan tera*i 1ang diberikan
- %en"elaskan *ada *asien untuk berhenti merokok dan makan
makanan sesuai *orsi 1ang disediakan RS
INITIAL PLAN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
30/37
Pr6"3 IV C)r'& K&!'". D"%#" #$%(" III
ss : kega'atan: sidosis metabolik# hi*ertensi maligna# ense5alo*ati
kronik# *erdarahan# hi*erkalemia# o6erhidrasi
$* D : -
$* R : &i9nat ,, mgA8 "am *.o
sam 5olat ) mgA +4 "am *o Diet uremia ),, !9al *rotein ,#8 grAkg&&
$* % : kesadaran# tanda 6ital# tanda-tanda *erdarahan# ?!>
$* ? : - %en"elaskan mengenai *en1akit# *emeriksaan *enun"ang 1ang
di*erlukan# dan tera*i 1ang diberikan
- %en"elaskan ke*ada keluarga *asien bah'a *asien terkena gagal
gin"al 1ang *erlu dilakukan 9u9i darah 2 hemodialisa
- %en"elaskan *ada keluarga dan *asien bila kesadaran menurun#
berdebar-debar# terda*at tanda-tanda *erdarahan hara* la*or
*etugas
INITIAL PLAN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
31/37
Pr6"3 V H&*"rr"3&%
ss : etiologi : intake meningkat# obat diuretik
$* D : -
$* R : Diet uremia ),, !9al *rotein ,#8 grAkg&&
llo*urinol ),,mgA+4 "am
$* % : @S# *embengkakan sendi
$* ? : %en"elaskan ke*ada *asien untuk mengurangimakanan tinggi *urin
INITIAL PLAN
-
7/25/2019 Kasbes Dila
32/37
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal Kea-aan Klinis Laboratori!m Assessment Program tera/itin-akan
9-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,
.AK
> : &$ : ;", AS 5&edr : ompome!", ?C*@15d A"!l : : 120/80 mmHgH+ : 80 l"/me"!, reguler, "" d!egg uup
++ : 20 l"/me"!, umul '-(*uu : 36,50C!: &oBug!" plpe;r pu! '-(,ler "!er" '-/-(Leer: AD1 mor): re!r" '-(!ug: ;u" B!ug - regulr,
;""g '-(, gllop '-(ru: * 'D( N, '-(, epr l"e !"d
!er;#!rem"!: oedem '-(, rl d"g"'-(, p!e"e '-(0oto Polos Ab-omen sat! /osisi
&e: ul!"ple op"! ;e!u"rregulr pd em";dome "r"e!"gg" orpu er!e;r lum;l 1-3
'uur !er;er E 2,1 ) 1,8 m(ederug efrol"!""
1. fe" *lur &em"2. ul!"ple Nefrol"!""*""!r3. Coge!"e Her! "lure
NH 4. Cro" &"de "ee*!ge 5. H"perur"em"
1. fu +L 20 !pm2. "e! uremu" 0,8 gr pro!e"/g
-
7/25/2019 Kasbes Dila
33/37
CATATAN KEMAJUAN
11-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,
.AK ker!= 364$ : &$ : ;", AS )&edr : ompome!", ?C*@15d A"!l : : 130/80 mmHgH+ : 80 l"/me"!, reguler, "" d!egg uup
++ : 20 l"/me"!, umul '-(*uu : 36,50C!: &oBug!" plpe;r pu! '-(,ler "!er" '-/-(Leer: AD1 mor): re!r" '-(!ug: ;u" B!ug - regulr,;""g '-(, gllop '-(ru: * 'D( N, '-(, epr l"e!"d !er;#!rem"!: oedem '-(, rl d"g"'-(, p!e"e '-(
1. fe" *lur &em"
2. ul!"ple Nefrol"!""*""!r3. Coge!"e Her! "lure
NH 4. Cro" &"de "ee*!ge 5. H"perur"em"
1. fu +L 20 !pm
2. "e! uremu" 0,8 gr pro!e"/g
-
7/25/2019 Kasbes Dila
34/37
CATATAN KEMAJUAN
)+-4-+,)( S : demam 2-# sesak 2-# batuk
2-# &! keruh 2-# &! 'arna
merah 2-#sendi bengkak 2-#
n1eri lutut 2-
O : !U : baik# @S ,!esadaran : 9om*osmentis#>S)
Tanda @ital :TD : )+,A8, mmBgBR : 8, kaliAmenit# reguler# isidan tegangan 9uku*RR : +, kaliAmenit# kussmaul2-Suhu : (#,%ata: !on"ungti6a *al*ebra*u9at 2-# sklera ikterik 2-A-Leher: J@P3) 9m
Thora: retraksi 2-Jantung: bun1i "antung $-$$regular# bising 2-# gallo* 2-Paru: PS 23 N# P 2-# he*arlien tidak teraba?kstremitas: oedema 2-# akraldingin 2-# *tekie 2-
). $n5eksi Saluran
!emih+. %ulti*leNe5rolitiasis Sinistra. ongesti6e Beart7ailure NMB $$4. hroni9 !idne1Disease Stage $$$. Bi*erurisemia
). $n5us RL +, t*m
+. Diet uremuia ,#8 gr*roteinAkg &&A hari. $n"eksi i*rooa9in +,, mgA)+ "am i6 2 Bari ke-))4. Parasetamol ,, mgA8 "am *o. Digoin ,#+ mg ,-,-)A+ tab*o(. &i9nat ,, mgA 8 "am *oC. $SDN mgA 8 "am bila n1eri
dada8. sam 5olat ) mgA+4 "am *o/. llo*urinol ),, mgA+4 "am *o),. %inum sesuai dengan "umlah&!11 ESBL
T%'((% K"%!%%' K&'
L%6r%$r&3
A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'
-
7/25/2019 Kasbes Dila
35/37
CATATAN KEMAJUANT%'((% K"%!%%' K&'
L%6r%$r&3
A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'
13-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,
-
7/25/2019 Kasbes Dila
36/37
CATATAN KEMAJUANT%'((% K"%!%%' K&'
L%6r%$r&3
A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'
14-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,
M!lti/le Ne8rolitiasisSinistra /ost ES'L3. Coge!"e Her! "lure
NH 4. Cro" &"de "ee*!ge 5. H"perur"em"
"> Pasien bole= ra+at
-
7/25/2019 Kasbes Dila
37/37
TERIMA KASIH