kasuistik case report tauchunfall im schwimmbad .tauchunfall im schwimmbad –...

Download Kasuistik Case Report Tauchunfall im Schwimmbad .Tauchunfall im Schwimmbad – Fallbericht und Diskussion

Post on 03-Mar-2019

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Intensiv und Notfallbehandlung, Jahrgang 43, Nr. 1/2018, S. 29-35

2018 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN 0947-5362DOI 10.5414/IBX0517

Case ReportKasuistik

SchlsselwrterTauchunfall Schwimm-bad Dekompressions-krankheit Dekom-pressionserkrankung arterielle Gasembolie Hyperbare Sauerstoff-therapie Druckkammer

Key wordsdiving accident swim-ming pool decompres-sion sicknes decom-pression illness arterial gas embolism hyper-baric oxygen therapy hyperbaric chamber

Tauchunfall im SchwimmbadFallbericht und Diskussion der aktuellen Literatur

C.A. Pasedach1, M. Liebl2 und S. Schrder3

1Klinik fr Ansthesiologie, Universittsklinikum der RWTH Aachen, 2Klinik fr Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universittsklinikum der RWTH Aachen, 3Klinik fr Ansthesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Krankenhaus Dren gem. GmbH

Tauchunfall im Schwimmbad. Fallbe-richt und Diskussion der aktuellen Litera-tur

Ein Tauchschler erlitt whrend eines Tauchkurses mit einem Drucklufttauchge-rt einen Tauchunfall, obwohl er in einem Schwimmbad tauchte und nicht in einem Gewsser im Freien. Als urschliches Ereig-nis wird ein Notaufstieg aus 5 Metern Tie-fe angenommen, der vermutlich zu einem pulmonalen Barotrauma fhrte. Symptome zeigten sich nicht sofort, sondern versptet mit neurologischen Defiziten und thoraka-len Schmerzen. Es wurden zwei Therapien mit hyperbarem Sauerstoff durchgefhrt und eine Diagnostik auf prdisponierende Lun-generkrankungen durchgefhrt. Nach weni-gen Tagen konnte der Patient beschwerdefrei entlassen werden.

Diving accident in a swimming pool. Case report and discussion of current lit-erature

A scuba beginner suffered a diving ac-cident during a self-contained underwater breathing apparatus (scuba) diving course, although he was diving in a swimming-pool, not outside in deep water. As a causal event an emergency rise from the depth of 5 meters is accepted and led presumably to a pulmo-nary barotrauma. Symptoms did not appear immediately, separated late with neurologi-cal deficits and thoracic pain. Two therapies with hyperbaric oxygen were carried out and a diagnostic on risk factors for pulmonary barotrauma followed. After a few days the patient could get dismissed without symp-toms.

Einleitung

Ein Tauchunfall ist fr den Notfall-mediziner eine Raritt und die patho-physiologischen Zusammenhnge werden im Medizinstudium nicht ausreichend ge-lehrt. Es ist daher nicht auergewhnlich, wenn sich ein Notarzt mit einem solchen Krankheitsbild nicht auskennt. Auch wird ein Tauchgang im Schwimmbad meist un-terschtzt, da ein hufiger Irrglaube ist, dass man lange und tief tauchen muss, damit es zu einem Tauchunfall kommen kann. Dieser Fallbericht zeigt, dass selbst ein Tauchgang in einem Schwimmbad erhebliche gesund-heitliche Risiken bergen kann.

Es gibt zwei unterschiedliche pathophy-siologische Mechanismen bei einem Tauch-unfall. Die Dekompressionserkrankung kann zum einen durch Ausperlen von Gasblasen bei einer bersttigung des Gewebes mit Inertgas entstehen, wie es bei der zu schnel-len Dekompression zustande kommt. Ande-rerseits entsteht eine arterielle Gasembolie (AGE) durch sich ausdehnendes Gas mit Ruptur der Alveolarkapillaren, wodurch das Gas ins arterielle System bertritt [1]. Da-bei ist die klinische Symptomatik abhngig davon, wo die Gasblasen im Gefsystem hngen bleiben. Es gibt immer wieder Flle, bei denen die pathophysiologischen Zusam-menhnge nicht eindeutig sind [2], so dass zusammenfassend von der Dekompressions-erkrankung gesprochen wird [3].

In dem dargestellten Fall wird von ei-nem Tauchunfall berichtet, der sich in einem Schwimmbad ereignet hat. Zunchst wird der Behandlungsverlauf geschildert. Danach schliet sich eine Diskussion zur Differen-

Pasedach, Liebl und Schrder 30

tialdiagnose an, welche Rolle ein persistie-rendes Foramen ovale (PFO) dabei spielen knnte und ob die Behandlung nach der ak-tuellen Leitlinie erfolgte.

Fallbericht

Unfallgeschehen an Tag 1

Ein 40-jhriger Mann hatte im Rahmen eines Tauchkurses in einem Schwimmbad mehrere Tauchgnge mit einem Druckluft-tauchgert durchgefhrt. Das Schwimmbad hatte eine maximale Tiefe von 10 Metern. Beim 1. Tauchgang war er bis auf 10 Me-ter getaucht. Beim 2. Tauchgang auf 5 Me-ter hatte er im Rahmen einer bung seinen Atemregler aus dem Mund genommen, ihn aber nicht wiedergefunden. Sein Tauchlehrer war zu weit entfernt und infolgedessen geriet der Tauchschler in Panik und fhrte einen Notaufstieg durch. Er fhlte sich danach gut und absolvierte einen 3. Tauchgang bis auf 10 Meter. In der darauffolgenden Nacht entwickelten sich bei ihm Gefhlsstrungen in beiden Beinen, gefolgt von einer leichten Parese des linken Beins. Zudem breiteten sich Sensibilittsstrungen in den Hnden und am Thorax sowie im rechten Nierenla-ger aus. Am nchsten Morgen berichtete er seine Symptome dem Tauchlehrer, der ihn nach Rcksprache mit einem erfahrenen Tauchmediziner mit dem Verdacht auf einen Tauchunfall sofort in das nchste Druckkam-merzentrum schickte.

Patient

40 Jahre Tauchschler Vorerkrankungen: Neurodermitis keine Dauermedikation Symptome: persistierende Sensibilitts-

strungen in beiden Beinen, am Thorax und Abdomen, sowie in den Fingern

kardiopulmonal stabil

Notaufnahme an Tag 2

Notfallmige Vorstellung in der Aufnah-me der Universittsklinik Aachen am Mittag des 2. Tages: Hier zeigte sich ein kardiopul-monal stabiler Patient. Nach einer kurzen klinischen Untersuchung mit dem auskul-tatorischen Ausschluss eines Pneumothorax erfolgte die Verlegung in die Druckkammer zur Hyperbaren Oxygenation (HBO).

Initiale HBO-Therapie an Tag 2

Bei der Ankunft im Druckkammerzent-rum Aachen persistierten die Sensibilitts-strungen, Paresen waren zum Zeitpunkt der Vorstellung nicht mehr festzustellen.

Es erfolgte eine HBO-Therapie nach United States (US) Navy Tabelle 6 mit allen Erweiterungen. Es ist die Standardtherapie fr alle Tauchunflle. Sie beginnt mit einer Kompression bis auf 280 kPa Umgebungs-druck fr mindestens eine Stunde, was einer Tauchtiefe von 18 Metern entspricht, und es folgt anschlieend eine Therapie mit 190 kPa Umgebungsdruck, entsprechend einer Tauchtiefe von 9 Metern. Die Gesamtdauer der Therapie ohne Verlngerungen betrgt 290 Minuten, bei persistierenden Beschwer-den werden Verlngerungen durchgefhrt, bis zu einer maximalen Therapiedauer von 495 Minuten. Intermittierend werden Sauer-stoffpausen von 5 Minuten zur Verhinderung der toxischen Wirkung von Sauerstoff durch-gefhrt. Bereits nach 60 Minuten auf initialer Therapietiefe besserte sich die Symptomatik in dem dargestellten Fall deutlich, der Pa-tient berichtete ber einen subjektiven Rck-gang der Parsthesien vor allem am Thorax und Abdomen. Bei noch vorhandenen Pars-thesien im linken Oberschenkel und in den Fingern wurden gem der Leitlinie Tauch-unfall von der Gesellschaft fr Tauch- und

Abkrzungen

AGE Arterielle Gasembolie

CK Kreatininkinase

CK-MB Isoenzym der Kreatininkinase in der Herzmuskelzelle

CT Computertomographie

EKG Elektrokardiogramm

HBO Hyperbare Oxygenation

HF Herzfrequenz

PFO persistierendes Foramen ovale

RR Blutdruck nach Riva Rocci

scuba Self-contained underwater breathing apparatus, Drucklufttauch-gert

Trop T Tropinin T

US United States

Verzgerter Beginn der Symptomatik

1. HBO-Therapie mit US Navy Tabelle 6

Tauchunfall im Schwimmbad Fallbericht und Diskussion der aktuellen Literatur 31

berdruckmedizin alle Verlngerungen des Therapieschemas durchgefhrt. Whrend der letzten Verlngerung gab der Patient thorakalen Druckschmerz beim Einatmen an. Die Vitalparameter waren unauffllig, im Elektrokardiogramm(EKG)-Monitoring, das kontinuierlich erfolgte, gab es keine Hinweise auf eine frische Ischmie und auch die Lunge war auskultatorisch ohne patholo-gischen Befund. Es wurde Rcksprache mit den behandelnden rzten in der Klinik ge-halten, dass im Verlauf ein Infarktausschluss erfolgen sollte. Die weitere Therapie verlief unauffllig. Im Laufe der Behandlung wurde der Patient komplett beschwerdefrei. Zur sta-tionren berwachung wurde der Patient im Klinikum Aachen aufgenommen.

HBO-Folgetherapie an Tag 3

Da der Patient trotz Beschwerdefreiheit nach der 1. Therapie wieder Parsthesien entwickelte, wurde am darauffolgenden Tag eine 2. Therapie durchgefhrt. Diese erfolg-te nach dem Problemwunden-Schema von Marx [4, 5]. Hierbei handelte sich um ein Therapieschema mit 240 kPa Umgebungs-druck, entsprechend einer Tauchtiefe von 14 Meter, mit insgesamt 90 Minuten Sau-erstoffatmung. Es erfolgten intermittierende Sauerstoffpausen von 10 Minuten Lnge. Whrend der Therapie kam es zu einer kur-zen Episode mit Stechen in der Brust und Atemnot. Auch dieses Mal war der Patient kardiopulmonal stabil und weder das Mo-nitoring noch die klinische Untersuchung zeigten Aufflligkeiten. Wieder wurde Rck-sprache mit den behandelnden rzten gehal-ten und erneut darauf hingewiesen, dass ein EKG zum Infarktausschluss erforderlich sei. Des Weiteren sollte eine Computertomogra-phie (CT) der Lunge erstellt werden, um pr-disponierende Faktoren fr ein pulmonales Barotrauma feststellen zu knnen.

Untersuchungsbefunde und klinischer Verlauf

Direkt nach der Rckkehr von der 2. The-rapie in der Druckkammer wurde das EKG

Abb. 1. US Navy Behandlungstabelle 6. Auf der x-Achse ist die Zeit in Minuten dargestellt, whrend auf der y-Achse der Therapiedruck in kPa angege-ben ist. Dunkelgrau sind die Therapieblcke ohne Verlngerungen und in hellgrau sind die Verlnge-rungen markiert. Zwischen den Therapieblcken mit reiner Sauerstoffatmung gibt es Pausen, in de-nen nur Luft geatmet wird [4].

Abb. 2. Druckkammer Aachen vo

View more >