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Katheterinfektionen

Heinz Burgmann

Verteilung nosokomialer Infektionen auf der Intensivstation

Harnwegsinfektionen 31% Pneumonien 27% Bakteriämien 19% Gastro. Infekte 5% CVS 4% EENT 4% URTI 4% Andere 6%

Richards et al. Crit.Care Med 1999

Infektionen auf der ICUKatheterinfektionen

5% der Patienten mit Katheter entwickeln BakteriämiePoportional zu Liegedauer, Katheterschenkel und Manipulationen25% der Katheter kolonisiert (> 15CFU)20-30% der kolonisierten Katheter resultieren in Kathetersepsis


10-20% erhöhte Morbidität und Mortalität7-14 d verlängerter Spitalsaufenthalt (survivor: 24d)10 000 Dollar/Hospitalisation

ESGNI-006 Study (European Study Group on Nococomial Infections)

Cross Sectional Survey von ZVK-Infektionen: 22-26. Oktober 2001Mikrobiologisch nachgewiesenen Katheterinfektionen107 Spitäler aus 21 EU-Staaten


1.55 ZVK-Septikämie /1000 AufnahmenLokale Zeichen der Infektion < 50%44% Jugularvenenkatheter70% Katheterliegedauer > 7dTPN in 40% über Multilumenkatheter

Munoz P, CMI 2004:843-860


Häufigsten KeimeKNS 34%S. aureus 17%Enterobacter spp. 9%Candida spp. 9%Klebsiella spp. 6%Pseudomonas spp. 6%Enterococcus spp. 6%

Munoz P, CMI 2004:843-860

Wie entsteht nun eine Katheterinfektion?

KATHETERINFEKTIONEintrittspforten

Katheterinfektionen

< 10 Tage: Infektion erfolgt von der Kathetereintrittsstelle aus

> 10 Tage: Infektion erfolgt vom Lumen aus (Manipulation, Hand)

KATHETERINFEKTIONPATIENT KATHETER BAKTERIUM

ProteineThrombozyten

Neutrophilenfunktion

Elektrische LadungThrombogenität

Polymer

Elektrische LadungBiofilmbildung

KATHETER-ASSOZIIERTE SEPSIS

KatheterlokalisationVerweildauer

TPN

Sterilität bei ImplantationKontamination

ErregeradhärenzKolonisation

MultiplikationErreger-

freisetzung

Biofilm

Katheterinfektionen

Biofilmbildung und Kolonisation kann innerhalb von 24h nach Katheterapplikation entstehenAnzahl der Kolonien korreliert mit Wahrscheinlichkeit einer BakteriämieBakteriämie findet erst ab einem gewissen Anzahl von Bakterien statt.

Wie wird die Katheterinfektion definiert?

Definitionen

Katheter-Kolonisation: Signifikantes Wachstum einer semi-quantitativen oder quantitativen Kultur auf einer Katheterspitze, subkutanen Kathetersegment oder Katheter-Ansatzstück.


CDC-Kriterien:Klinische Zeichen der InfektionundPositives Blutaspirat aus dem KatheteroderKathersegmentundEine oder mehrere Blutkulturen

Polderman et al. Intensive Care Med 2002

Definitionen: Exit-site Infektion

Mikrobiologisch: Exsudat an Katheteraustrittsstelle +/- gleichzeitiger Nachweises des Keimes in der BKKlinisch: Erythem, Induration +/- Spannung innerhalb von 2 cm der Einstichstelle- kann mit Zeichen der Infektion wie Fieber, Pus aus der Eintrittsstelle assoziiert sein mit oder ohne positiver BK

Definitionen

Tunnel- Infektion: Spannung, Erythem, oder Induration > 2 cm von der Eintrittsstelle-subcutan entlang des Katheterverlaufs mit oder ohne positive BKTaschen-Infektion: Infizierte Flüssigkeit in der subkutanen Tasche eines total implantierten Katheters oft assoziiert mit Spannung, Erythem, Induration. Spontane Ruptur oder Drainage bzw. Nekrose der darüber liegenden Haut; mit oder ohne positive BK

Welche Methoden des mikrobiologischen Nachweises

gibt es ?

Katheter-assoziierte Bakteriämie (CR-BSI)

Kulturmethoden nach KatheterentfernungDruskin Technik (qualitativ)Maki-Technik (semiquantitativ)Cleri-Technik (quantitativ)Brun-Buisson Technik (quantitativ)


Maki-Technik (semiquantitativ) N Engl J Med 1977

KatheterentfernungAusrollen der Spitze auf AgarCut off 15 CFUKeime von der äußeren Oberfläche

Intravaskuläre Katheter

Infektionsverdacht – geeignetes Untersuchungsmaterial:

Sekret von der Einstichstelle +

2 peripher abgenommene Blutkulturen

Falls Katheter entfernt wird:

5 cm vom distalen Ende (incl. Spitze)in steriles Röhrchen

(mit 0.5 ml phys. NaCl oder H2O)

Intravaskuläre Katheter

Quantitative Kultur = „State of the Art“

Katheter = Infektionsquelle ?

Entscheidender Hinweis bei Wachstum von ≥ 15 Kolonien + selber Keim in Blutkultur

daher:

Katheter NICHT in Nährbouillon einsenden!


Brun-Buisson Technik (quantit) Arch Intern Med 1987

Katheterentfernung1 ml H2O + Katheterspitze – ZentrifugeAusimpfen von 0.1 ml auf AgarCut off > 103 CFU/mlSens 97%; Spez 88%


Kulturmethoden bei Katheter in-situQuantitative Blutkultur (zentral und peripher)Differential Time-to-positivity (DTP) (Blot et al.)Catheter brush (Kite et al)


Direktmethoden bei Katheter in situGram FärbungAcridin orange leucocyte cytospin test (AOLC)


AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet1999)

1 ml Blut aus KatheterLeukozyten-Cytospin ZentrifugeAcridinorange- und Gram-FärbungPositiv bei Nachweis von Bakterien und Pilzen


AOLC plus Gramfärbung (Kite et al Lancet1999)– Hintergrund

Hohe Keimzahlen im Katheterblut ergeben positives Präparat

Niederige Keimzahlen im peripheren Blut bei Bakteriämie anderer Ursache ergeben negatives Präparat


Kite et al Lancet 1999CR-BSI: 44% der 112 Katheter bei V. a. CR-BSI

Gram/AOLC Maki brush

Sensitivity 96 90 92

Specificity 92 55 98


Differential Time-to-positivity (Blot et al, Lancet 1999)

Blutkultur zentral und peripherDetektion im automatisiertem BK GerätMessung der Time-to-positivity

Cut off: 120 min zw. Zentraler und peripherer BK


Jeden ZVK Schenkel untersuchen?Ja

Jeder Schenkel kann CRBSI verursachen (Dobbins, Crit Care Med 2003)

JeinJeder Schenkel kann CRBSI verursachenFast immer PE-SchenkelFast immer gleiche Keime (Krause, JCM 2004)


Routine-Screening ? (klinisch, mikrobiologisch?)

Nein!Pat mit TPN (Catton, Clin Nutr 2004)

Empfehlungen

Kultur des Katheters nur wenn Infektion vermutet wirdQuantitative oder semiquantitative KulturKultur soll von Katheterspitze oder dem subkutanen Segment angelegt werden.Wenn möglich sollte Acridin orange Färbung durchgeführt werden

Empfehlungen

2 BK, davon zumindest 1 peripher bei Verdacht auf KatheterinfektionGepaarte quantitative oder qualitative BK sollten vor allem bei Kathetern durchgeführt werden, die schwer entfernt werden können.

Empfehlungen: Nicht getunneltezentral-venöse Katheter

Bei Fieber und nur milder Erkrankung muss der Katheter nicht routinemäßig entfernt werdenKatheter sollte entfernt werden

Erythem oder Pus an der Einstichstelle od.Klinische Zeichen der Sepsis

Empfehlungen: getunnelteZentralvenöse Katheter

Klinische Untersuchung, dass Katheter Ursache ist für die InfektionBei komplizierten Infektionen muss Katheter entfernt werdenZur Rettung eines Katheters bei unkomplizierter Infektion kann ein antimikrobieller Lock gemeinsam mit einer systemischen antimikrobiellen Therapie durchgeführt werdenBei Tascheninfektion oder Portabszess muss Katheter entfernt plus 7-10 Tage antimikrobielleTherapie

Empfehlungen: getunnelteZentralvenöse Katheter

Ein neuer tunnelierter Katheter oder Port soll erst nach einer systemischen antimikrobiellenTherapie plaziert werden und dem Nachweis negativer BK (Antimikrobielle Tx + 5 Tage nach Beendigung negative BK)

Therapie der Katheterinfektion

Katheterassoziierte Infektionenkonservativer Therapieversuch

Avirulente ErregerKNSDiphtheroide (Corynebacterium species non-jeikeium)alpha-hämolysierende Streptokokken

Infektion der EinstichstelleBakteriämie beim neutropenischen Patienten mit GI-Keim meist gram-negative Erreger, die innerhalb von 3 Tagen auf die antibiotische Therapie ansprechen

Katheter entfernen

Positive Blutkulturen mit virulentem oder gut-haftendem KeimBlutkultur nach 72h antibiotischer Therapie immer noch positiverneute Bakteriämie mit selbem Erreger nach adäquater TherapiedauerTunnelinfektionInfektion der subkutanen Tasche bei Port-a-Cathsseptische Thrombophlebitis

KatheterinfektionKNS

Bei Ansprechen auf Therapie nach 48-72h Gesamttherapiedauer von 7 Tage wahrscheinlich ausreichend.Therapieeffekt unabhängig von der Entfernung des Katheters.Allerdings: wenn Katheter belassen wird ist die Relapsewahrscheinlichkeit 20% (vs. 3%)

KatheterinfektionS. aureus

Komplikationen: septische Thrombose, fatale Sepsis, Endokarditis, OsteomyelitisRetention des Katheters kann zu Persistenz, Relaps und erhöhter Mortalität führen2 Wochen Therapie bei unkompliziertem Verlaufzumindest 4-6 Wochen bei Komplikation

KatheterinfektionGram negative Bakterien

E. coli und K. pneumoniae sind seltene UrsachenPseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas

Entfernung des Katheters1 Woche antibiotische Therapie

KatheterinfektionCandida

Entfernung des KathetersSystemische Therapie für zumindest 14 TageBelassung des Katheters ist unabhängiger Risikofaktor für Persistenz der Candidämie und Mortalität

Tunnelierter Katheter

Unkompliziert

KNS S . aureus Candida Gram -

ZVK ex14d AB beiTEE-

Salvage: TEE-Lock +14d AB

ZVK exBeiklin Verschl

ZVK ex +10-14d AB

ZVK in situLock+ AB10-14d

ZVK ex Bei klin.Verschlecht.od. persist.Bakteriämie

ZVK exAB 14dWenn TEE+AB 4-6 W

Salvage: Lock +14d AB

Nicht AnsprechenZVK ex +10-14d AB

Tunnelierter Katheter

Eingangs od. Tunnelinf.Passender KeimQuantitative CVC/PBC > 5:1CVC/PBC Zeit > 2hKeine andere Ursache

Katheter assoziierteInfektion?

Komplikationen?Persitierende BakteriämieSeptische ThromboseRetinitisEndokarditis

Positive BK unter TxFundoskopieTEE+

Tunnelierter ZVK

Kompliziert

Septische ThromboseEndokarditisOsteomyelitis

Tunnel InfektionPort Abszess

ZVK exAB Tx fürMind. 4-8Wochen

ZVK ex10-14d AB

Prevention

Katheterimprägnierung

Außenseite gecoated mit Chlorhexidin/Silber sulphadiazin:

50% Reduktion der Kolonisation4 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie

Außen und Innenseite Minocyclin/Rifampicin:3 fach geringere Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie

Katherimprägnierung mit Rifampicin/Minocyclin führt zu besserer antimikrobiellen Aktivität als Chlorhexidin/Silber

Silberkatheter

Siber- imprägnierte

Katheter

Kontroll katheter

Kontaminierte Katheter

20 29.8

Kontamination/1000 Kathetertage

15.6 24.6

Infektion 12% 21%

Stoiser et al. J Hosp Inf 2002

Multilumen vs. Single-Lumen

Die Aussage, dass Multilumen-Katheter ein Risikofaktor für Infektionen sind stammt von schlechten prospektiven bzw. retrospektiven Studien.Eine Metaanalyse von standardisierten und gut kontrollierten Studien zeigt, dass Multilumenkatheter kein erhöhtes Infektionsrisiko zeigen in Vergleich zu Single-Lumen Katheter

Dezfulian C, Crit Care Med 2003: 2385

Katheterinfektionen

Infektionsgefahr durch Wahl der Insertionsstelle: Femoralvene > Jugularvene > SubclaviaLiegedauer < 3d: fast 0% Infektionsrate; bei > 7d: 5-10%

Raad, Lancet 1998

Prävention von ZVK InfektionenAsepsis

Händedesinfektion, Steriler Mantel, Maske, HandschuheKutane Desinfektion

ChlorhexidinKatheter TeamLokalisation

Controversiell! Subclavia?Katheter Material

Antimikrobielle Beschichtung, Antiseptica, HeparinAbdeckung der EinstichstelleAnzahl der Katheterlumina

Mehr Infektionen bei multiplen Lumina (Controversiell)

ZusammenfassungKatheterinfektionen

Auswahl des Katheters: (möglichst wenig Lumina), weich, nicht zu lang – soll in V. cavaliegenImprägnierte Katheter bei HochrisikopatientenTunnelierung bei langer LiegedauerSterile ApplikationRasche Entfernung von NotfallkatheternMax. 2 Fehlversuche unerfahrener Kollegen

Polderman et al. Intensive Care Med 2002

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