když brát léky nestačí

motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování

Jan Soukup

Když brát léky nestačí

Rizikové chování

• špatné stravovací návyky• užívání alkoholu• nízká tělesná aktivita• kouření• nepravidelné užívání léků

Možné přístupy k motivaci pacientů

• „Dejte se do toho“• Opakované vysvětlování• Sliby/přesvědčování, že změna pomůže• Prodloužená setkání, záznamy, telefonáty• Vyhýbání se tématu změny• Rezignace

Možné reakce

• Lékař je vnímán jako kritický, popř. nezaujatý• Pacient má pocit selhání a vyhýbá se dalším

návštěvám, léčba nepokračuje• Lékař může mít pocit frustrace • Pacient označen jako nespolupracující či

nemotivovaný

Témata přednášky

• Základní poznatky o procesech změny– dvě strany rozhodování– podmínky připravenosti ke změně– fáze změny

• Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování

Rozhodování

Změna

Důvodypro

Důvodyproti

Rozhodování – příklad: kouření

Důvody pro změnu• ohrožení zdraví• finanční náklady• ochrana dětí• fyzická výkonnost• závislost• omezení – prostor,

myšlenky• hygiena

Rozhodování – příklad: kouření

Důvody pro změnu• ohrožení zdraví• finanční náklady• ochrana dětí• fyzická výkonnost• závislost• omezení – prostor,

myšlenky, obavy• hygiena

Důvody proti změně• symbol, výraz soc.zařazení• pomáhá přežít• důvěrně známý rituál• součást identity• soustředění• uvolnění• socializace• abstinenční příznaky

Připravenost ke změně

• Chci? (důležitost)

0 100

Připravenost ke změně

• Chci? (důležitost)

• Věřím si? (víra v možnost změny)

0 100

0 100

Změna chování

• Postupné kroky• Různé fáze• Různé potřeby

• Model procesu změny: kolo změny

Kolo změnypřed uvažováním o změně

Kolo změny

uvažování o změně

před uvažováním o změně

Kolo změny


příprava na akci


Kolo změny


příprava na akci

akce


Kolo změny


příprava na akci

akce

udržení změny


Kolo změny


příprava na akci

akce

udržení změny


trvalá změna

Kolo změny

relaps uvažování o změně

příprava na akci

akce

udržení změny


trvalá změna

Cílem intervence není přesvědčit pacienta, aby změnil své chování, ale pomoci mu

posunout se do další fáze změny.

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování

Navažte dobrý pracovní kontakt

Navažte dobrý pracovní kontakt

• Otevřené otázky• Shrnování• Ověřování si, zda rozumíme (reflexe)• Typický den

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chováníNavažte dobrý pracovní kontakt

Dohodněte se na tématu



Více možností

Jeden typ chování


• Pacient má možnost určit téma • Lékař vyjadřuje zájem• Lékař může téma nabídnout



Více možností

Jeden typ chování

Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)


• Důležitost nízká důležitost• Důležitost = sebedůvěra důležitost• Sebedůvěra nízká sebedůvěra• Obojí nízké jiné téma



Více možností

Jeden typ chování


Zkoumejte důležitost


– Prozkoumat význam chování pro pacienta– Pomoci o změně uvažovat (chci x dělám)– Poskytnout osobně relevantní informace– Ponechat odpovědnost za rozhodnutí na

pacientovi– Cílem není závazek ke změně


• Jak:– Proč 5 a ne 0?– Jak z 5 na 7?– + a – současného chování– + a – změny– „Jak poznáte, že je na čase změnit …?“

(vs. „Měl byste přestat …“)

shrnutí


• Rizika:– Přesvědčování (že by se pac. měl pro změnu

rozhodnout)– Plánování (když pac. není pro změnu rozhodnutý)– Zastrašování (neg. následky)– Odsuzování (postoje)



Více možností

Jeden typ chování


Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru

Podporujte sebedůvěru

• Uznání a ocenění úspěchů• Přerámování neúspěchů• Poučení pro příští pokus• Sestavit seznam možností• Proč 4 a ne 0?; Jak ze 4 na 6?• Stanovení konkrétních a dosažitelných cílů

Podporujte sebedůvěru

• Rizika:

– Přecenění sebedůvěry (víry v možnost změny)– Tlak na hledání řešení– Snaha hledat řešení za pacienta– Předčasné zaměření pozornosti na jedno řešení



Více možností

Jeden typ chování



Výměna informací

Výměna informací

Lékař Pacient

Výměna informací

• Maximalizace efektu:

– Zeptejte se pacienta, co by chtěl vědět– Poskytněte informace neutrálním způsobem– Nechte pacienta, aby sám posoudil, jaký význam

pro něj mají

– Typický den



Více možností

Jeden typ chování



Výměna informací

Snižujte odpor

Snižujte odpor (negativní postoj ke změně)

• Známky odporu:

– proč je změna nevýhodná– proč setrvat v souč. stavu– zlehčuje závažnost

problémů– nepřijímá zodpovědnost– vyjadřuje pesimismus– „Ano, ale…“

• Změna je méně pravděpodobná

Snižujte odpor (negativní postoj ke změně)

• Známky odporu:

– proč je změna nevýhodná– proč setrvat v souč. stavu– zlehčuje závažnost

problémů– nepřijímá zodpovědnost– vyjadřuje pesimismus– „Ano, ale…“

• Změna je méně pravděpodobná

• Naopak, pokud pacient:

– uznává rizika souč. stavu– uznává výhody změny– vyjadřuje optimismus– vyjadřuje chuť změnu

uskutečnit

• Změna je více pravděpodobná

Snižujte odpor

odpor ke změně je často reakcí na styl komunikace lékaře

– lékař a pacient mají odlišný záměr či cíl– zbavení pacienta autonomie (přístup: „Já vím, co je pro

vás nejlepší.“)– nesprávné zhodnocení důležitosti, sebedůvěry a

připravenosti (příliš rychlý postup a plánování změn)– reakce na argumenty pacienta nátlakem,

protiargumenty, obranou

Snižujte odpor

• možnosti, jak odpor snížit:– být pozorný, naslouchat– zdůraznit pacientovu osobní volbu a kontrolu

nad rozhodnutím– přizpůsobit rozhovor míře důležitosti a

sebedůvěry– dát najevo pochopení (jak se cítí, proč se zlobí)– zopakování, vystižení pocitů, přerámování

(„Takže vy…“; „Cítíte, že…“)



Více možností

Jeden typ chování



Výměna informací

Snižujte odpor

Použitá literatura

• Miller, W.R., Rollnick, S.. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York, Guilford press, 2002.

• Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003.

• Rollnick, S., Mason, P., Butler,C.: Health Behavior Change. London, Churchill, Livingstone, 1999.

• Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22.

Děkuji za [email protected]

když brát léky nestačí

Documents