kehamilan dengan kistoma ovarii

7/30/2019 kehamilan dengan kistoma ovarii

1/14

Kehamilan dengan Kistoma Ovarii 2012

PENDAHULUAN

Ilmu kebidanan menjadi dasar usaha-usaha yang dalam bahasa inggris

dinamakan, Maternity Care. Menurut WHO tujuan Maternity Care atau

pelayanan kebidanan ialah menjamin, agar setiap wanita hamil dan wanita yang

menyusui bayi nya dapat memelihara kesehatannya sesempurna-sempurnanya

agar wanita hamil melahirkan bayi sehat tanpa gangguan apapun dan kemudian

dapat merawat bayinya dengan baik.

Baru dalam setengah abad ini diadakan pengawasan wanita hamil secara

teratur dan tertentu. Dengan usaha ini ternyata angka mortalitas serta morbiditas

ibu dan bayi jelas menurun. Pada pengawasan wanita hamil hubungan dan

pengertian baik antara dokter dan wanita hamil tersebut harus ada. Tujuan

pengawasan wanita hamil ialah menyiapkan ia sebaik-baikya fisik dan mental,

serta menyelamatkan anak dan ibu dalam kehamilan, persalinan, dan masa nifas,

sehingga keadaan mereka postpartum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi

juga mental.

Tumor ovarium, baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinakatau ganas, mempunyai arti obstetrik yang lebih penting daripada tumor-tumor

lain. Dalam kehamilan tumor ovarium jarang dijumpai, yang paling sering ialah

kista dermoid. Selain neoplasma dapat pula ditemukan tumor yang bukan

neoplasma, seperti kista retensi, kista lutein, dan kista coklat.

1


2/14


LANDASAN TEORI

I. ANATOMI

ORGAN GENITALIA INTERNA

Organ genitalia interna terdiri atas:

1. Uterus

2. Tuba falloppii

3. Ovarium

1. Uterus

Didalam Pada waktu tidak hamil uterus terdapat pelvis minor, diantara vesika

urinaria dan rektum, sedang bagian uterus yang disebut serviks uteri menonjol

kedalam vagina.

Permukaan belakan uterus sebagian besar tertutup oleh serosa atau peritoneum

dan bagian bawahnya merupakan batas depan kavum Douglasi; permukaan

depan hanya bagian atas yang tertutup peritoneum, sedang bagian bawah

melekat pada vesika urinaria dengan perantaraan jaringan pengikat longgar.

Bentuk dan ukuran uterus berbeda beda menurut umur dan paritas. Pada

anak anak panjang uterus 21/2 3 cm, pada nullipara panjang uterus 6-8 cm

2


3/14


dengan berat 50-70 gram dan pada multipara panjang uterus 9-10 cm dengan

berat 80 gram atau lebih.

Uterus merupakan organ berongga berbentuk bola lampu yang gepeng dan

terdiri atas : (1) korpus uteri, bagian atas uterus, yang berbentuk segitiga, dan

(2) serviks uteri, bagian bawah uterus yang berbentuk silinder. Diantara korpus

uteri dan serviks uteri disebut isthmus uteri.Panjang korpus uteri terhadap

serviks uteri pada anak anak 1:2, pada nullipara 1:1, sedang pada multipara

2:1.

2. Tuba fallopi

Tuba fallopi berjalan kelateral mulai dari kornu uteri ke ovarium dan dibungkus

peritoneum, kecuali pada perlekatan mesosalping dan pada pars interstitialis

tuba. Fungsi tuba fallopi, silia, otot dan lendir didalam tuba memegang

peranan dalam transport ovum. Tuba fallopi membawa ovum dari ovarium ke

kavum uteri dengan gerakan silia kearah uterus dan dengan gerakan peristaltik

otot otot tuba terbesar, sedang pada waktu hamil terkecil.

3. Ovarium

Ovarium terletak pada fosa ovarika Waldeyeri, ialah suatu lekukan yang

terdapat diantara vasa iliaka eksterna dan vasa hipogastrika.

Permukaan ovarium dibedakan menjadi:

1. Permukaan medial, yang menghadap kearah uterus, dari permukaan lateral,

yang terdapat pada fossa ovarika

2. Ekstremitas tubalis, ujung atas yang berhadapan dengan tuba fallopi dan

ekstremitas uterina, ujung bawah yang dekat dengan uterus.

3. Margomesovarika, ialah pinggir ovarium (hilus ovarii) yang menghadap

kemuka dan melakat pada mesovarium, dan margo liber, ialah pinggir

ovarium yang menghadap kebelakang dan kedalam kearah rektum.

Fungsi ovarium

1. Mengembangkan dan mengeluarkan ovum

3


4/14


2. Mengeluarkan hormon steroid

II. KEHAMILAN

Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari

(40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Ditinjau dari tuanya

kehamilan, kehamilan dibagi dalam 3 bagian; masing-masing kehamilan triwulan

pertama (0-12 minggu), kehamilan triwulan kedua (12-28 minggu) dan kehamilan

triwulan ketiga (28-40 minggu). Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan

oleh ibunya pada kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16

minggu. Gerakan janin kadang kadang pada kehamilan 20 minggu dapat diraba

secara objektif oleh pemeriksa, balotement dalam uterus dapat diraba pada

kehamilan lebih tua. Bila dilakukan dengan sinar rontgen kerangka fetus mulai

dapat dilihat. Dengan alat fetal electro cardiograph denyut jantung janin dapat

dicatat pada kehamilan 12 minggu.

Dengan memakai alat dengan sistem Doppler dapat pula dicatat denyut

jantung. Keuntungan cara yang terakhir ini adalah bahwa janin tidak terpengaruh

seperti oleh sinar rontgen.

Dengan stetoskop Laennec bunyi jantung janin baru dapat didengar pada

kehamilan 18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron

dengan nadi ibu karena pembuluh-pembuluh darah uterus membesar.

Dalam triwulan terakhir gerakan janin lebih gesit. Bunyi jantung janin dapat

pula didengan lebih jelas. Bagian-bagian besar janin, ialah kepala dan bokong, dan

bagian-bagian kecil, ialah kaki dan lengan,dapat diraba dengan jelas. Pada primi-

gravida kepala janin mulai turun pada kehamilan kira-kira 36 minggu, sedang

pada multi-gravida pada kira-kira 38 minggu, kadang-kadang baru pada

permulaan partus.

Dari keseluruhan yang diuraikan di atas, maka diagnosis pasti kehamilan dapat

dibuat bila : 1) dapat diraba dan kemudian dikenal bagian-bagian janin; 2) dapat

dicatat dan didengar bunyi jantung janin dengan beberapa cara; 3) dapat dirasakan

gerakan janin dan balotement; 4) pada pemeriksaan dengan sinar rontgen tampak

kerangka janin; 5) dengan ultrasonografi (scanning) dapat diketahui ukuran

kantong janin, panjangnya janin (crown-rump), dan diameter biparietalis hingga

dapat diperkirakan tuanya kehamilan, dan selanjutnya dapat dipakai untuk menilai

4


5/14


pertumbuhan janin; 6) uji hormonal kehamilan hormon Human Chorionic

Gonadotropin (hCG)

III.KISTA OVARIUM

Kista adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang

tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan,

nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan kista ovarium adalah suatu kantung

yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam indung telur

(ovarium).

Kista ovarium biasanya tidak bersifat kanker, namun walaupun kista tersebut

kecil diperlukan perhatian lebih lanjut untuk memastikan kista tersebut tidak

berupa kanker. Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua

macam, yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik.

Tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik.

Tumor neoplastik di bagi atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya

tumor jinak di bagi dalam tumor kistik dan tumor solid.

I. Tumor non neoplastik

1. Tumor akibat radang

2. Tumor lain

2.1 kista folikel

2.2 kista korpus luteum

2.3 kista lutein

2.4 kista inlusi germinal

2.5 kista endometrium

2.6 kista Stein Leventhal

II. Tumor neoplastik jinak

A. Kistik

1. Kistoma ovarii simpleks

2. Kisadenoma ovarii serosum

3. Kisadenoma ovarii musinosum

4. Kista endometroid

5. Kista dermoid

B. Solid

5


6/14


1. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma.

2. Tumor Brenner

3. Tumor sisa adrenal

A. INSIDEN PENYAKIT KISTA OVARIUM

Pada sebagian besar kanker ovarium berbentuk tumor kistik (kista ovarium)

dan sebagian kecil berbentuk tumor padat. Kanker ovarium merupakan penyebab

kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini

disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat asimptomatik dan baru

menimbulkan keluhan apabila sudah berada dalam stadium akhir. Kista dermoid

yang merupakan bagian dari kista ovarium 80 % didapati pada penderita yang

berusia antara 20-30 tahun.

Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko tumor menjadi

ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic. Ada

beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada

wanita wanita yang mulai menopause.

Pada usia rata-rata 30 tahun, tumor rata-rata berukuran 6 cm dan teratoma

bilateral kira-kira 10 %. Sebagian besar wanita dengan teratoma matur bersifat

asimptomatik. Pada kista dermoid yang simptomatik,sebagian besar timbul nyeri

perut dan perasan yang tidak menyenangkan.

B. PATOFISIOLOGI

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut

Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih

dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi

korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 2 cm dengan kista

ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan

mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi,

korpus luteum mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil

selama kehamilan.

6


7/14


Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan

selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut

kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk

FSH dan HCG. Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi

gonadotropin atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia

tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-

kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, HCg menyebabkan kondisi yang

disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan

menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau terkadang clomiphene citrate,

dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan

pemberian HCG.

Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak

terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia yang

ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh ini,

keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan sebagian

besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini adalah

kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari

area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dangerm cel tumor dari germ sel primordial. Teratoma berasal dari tumor germ sel

yang berisi elemen dari 3 lapisan germinal embrional; ektodermal, endodermal,

dan mesodermal.

Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada

sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan multipel

kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram.

C. GEJALA DAN TANDA

Sebagian besar kista ovarium tidak menimbulkan gejala, atau hanya sedikit

nyeri yang tidak berbahaya. Tetapi adapula kista yang berkembang menjadi besar

dan menimpulkan nyeri yang tajam. Pemastian penyakit tidak bisa dilihat dari

gejala-gejala saja karena mungkin gejalanya mirip dengan keadaan lain

seperti endrometriosis, radang panggul, kehamilan ektopik (di luar rahim) atau

kanker ovarium.

7


8/14


Meski demikian, penting untuk memperhatikan setiap gejala atau perubahan

ditubuh Anda untuk mengetahui gejala mana yang serius. Gejala-gejala berikut

mungkin muncul bila Anda mempunyai kista ovarium:

Perut terasa penuh, berat, kembung

Tekanan pada dubur dan kandung kemih (sulit buang air kecil)

Haid tidak teratur

Nyeri panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke

punggung bawah dan paha.

Nyeri sanggama

Mual, ingin muntah, atau pengerasan payudara mirip seperti pada saat hamil

D. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

1. Ultrasonografi (USG)

Tindakan ini tidak menyakitkan, alat peraba (transducer) digunakan untuk

mengirim dan menerima gelombang suara frekuensi tinggi (ultrasound) yang

menembus bagian panggul, dan menampilkan gambaran rahim dan ovarium di

layar monitor. Gambaran ini dapat dicetak dan dianalisis oleh dokter untuk

memastikan keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukanapakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista

berisi material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

2. Laparoskopi

Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui

pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan

dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk biopsi.

3. Foto Rontgen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya,

pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.

Penggunaaan foto rontgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur barium

dalam kolon.

4. Tumor marker (CA 125)

CA 125 dihasilkan oleh banyak sel, terutama oleh sel-sel kanker ovarium.

Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita penderita kanker ovarium, terdapat

8


9/14


peningkatan CA 125. Pada wanita penderita kanker ovarium yang dikemoterapi,

penurunan CA125 setelah pengobatan mengindikasikan kanker tersebut respon

terhadap pengobatan. Sebaliknya, adanya peningkatan CA 125 setelah pengobatan

mengindikasikan kanker tersebut tidak respon terhadap pengobatan atau sel-sel

kanker masih tetap ada di dalam tubuh. Dokter dapat menggunakan level CA 125

untuk memonitor rekurensi dari kanker ovarium.

Tidak semua wanita dengan peningkatan level CA 125 menderita kanker

ovarium. CA 125 juga dapat meningkat pada kanker uterus, serviks, hati, kolon,

payudara, paru-paru, dan saluran pencernaan. Pada penyakit non-kanker, level CA

125 juga dapt meningkat seperti pada endometriosis, PID, peritonitis, pancreatitis,

penyakit liver, dan inflamasi pleura. CA 125 dapat meningkat pada menstruasi dan

kehamilan. Nilai normal CA 125 adalah < 35 U/ml.

IV. KEHAMILAN DENGAN KISTOMA OVARII

Dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah kista dermoid. Selain

neoplasma dapat pula ditemukan tumor yang bukan neoplasma, seperti kista

retensi, kista lutein dan kista coklat.

Kista ovarium dalam kehamilan dapat menyebabkan nyeri perut akut karena

terpuntir atau ruptur. Kista ovarium paling sering ditemukan terpuntir atau ruptur

pada kehamilan trimester pertama. Kista dapat pecah karena trauma, misalnya

penderita jatuh atau akibat partus spontan apabila kista dalam panggul tertekan

oleh kepala janin yang turun atau akibat pengakhiran partus. Masa nifas lebih

berbahaya lagi karena pengecilan rahim memperbesar kemungkinan akan

terjadinya putaran tangkai.

9


10/14


A. DIAGNOSIS

Dalam hal menegakkan diagnosa, ada 2 hal yang perlu ditegaskan

1. Tentang kehamilannya :

Tanda pasti kehamilannya

Umur kehamilannya ( trimester I, trimester II atau trimester III)

Alat bantu seperti PP test, Dopler dan USG

2. Tentang tumor Ovariumnya

Non neoplastik/fungsional. Biasanya diameter < 6cm atau >

10cm

Neoplastik diameter > 6cm, benigna atau maligna

Alat bantu : laboratorium HCG, AFP, CEA, CA 125, USG, dan

Endoskopi

Pada pemeriksaan hal yang harus diperhatikan :

1. Konsistensi tumor

2. Permukaan tumor

3. Mobilitas tumor

4. Ukuran besar tumor 5. Kecepatannya membesar

6. Ada/tidak adanya perlengketan

7. Nyeri/tidaknya pada perabaan

8. Jaringan sekitar/ parametria

9. Ada/ tidak adanya ascites atau cairan bebas

Dengan memperhatikan hal-hal tersebut diatas, kita dapat membuat prediksi

keganasan.

B. PENANGANAN

Untuk penanganan kehamilan dengan kistoma ovarii dibagi menjadi 2 kelompok

1. Tumor ovarium non neoplastik/ fungsional dengan diameter < 6 cm

ataupun > 10 cm. Pada dasarnya untuk kelompok ini adalah no treatment

kecuali ada hal-hal yang sifatnya emergensi, yaitu supurasi, distokia,

malignitas, torsi, hemoragia, dan ruptur (disingkat SDMTHR)

10


11/14


2. Tumor ovarium neoplastik, dengan diameter > 6 cm. Pada prinsipnya

untuk kelompok ini adalah harus diangkat. Keputusan untuk menentukaan

saat oerasinya tergantung beberapa pertimbangan :

Umur kehamilan

Asimtomatik

Perlengketan/ bebas

Solid/ kistik

Suspek maligna/ benigna

Pada kehamilan Trimester I (75% terdiagnosa) :

Operasi ditangguhkan sampai umur kehamilan 16 minggu

Operasi dalam kehamilan muda dapat mengakibatkan abortus, apabila

corpus luteum graviditatis yang menghasilkan progesteron ikut terangkat.

Apabila operasi dilakukan setelah umur kehamilan mencapai 16 minggu,

maka hal tersebut diatas tidak usah dikhawatirkan karena plasenta sudah

terbentuk lengkap, fungsi corpus luteum diambil alih oleh plasenta dan

produksi progesteron berlangsung terus walaupun corpus luteum ikut

terangkat.

Pada kehamilan Trimester II awal :

Bisa segera diangkat atau bila asimtomatik, tidak menimbulkan penyulit

obstetri ataupun gejala-gejala akut abdomen, maka kehamilan dapat

dibiarkan sampai berlangsung partus spontan. Dan operasi baru dilakukan

dalam masa nifas.

Pada kehamilan Trimester III lanjut/ Trimester III :

Kalau tak ada hal-hal yang bersifat emergensi, maka operasi dapat tetapi

apabila tumor terkurung dalam panggul, menghalang-halangi turunnya

kepala pada proses persalinan, maka sectio caesaria merupakan tindakan

terminasi yang paling aman, sekaligus tumor diangkat

Pada keadaan-keadaan yang sifatnya emergensi seperti misalnya tumor ovarium

yang disertai dengan gejala-gejala akut abdomen (supurasi, distokia, malignitas,

torsi, hemoragi, ruptur), maka operasi harus segera dilakukan tanpa

menghiraukan umur kehamilannya lagi.

11


12/14


PRINSIP-PRINSIP PEMBEDAHAN

Dalam melakukan operasi, hal-hal dibawah ini harus benar-benar diperhatikan :

1. Minimal handling (jangan terlalu banyak memanipulasi uterus,

kista jangan sampai pecah)

2. Tidak ada bukti-bukti (dari literatur) bahwa substitusi progesteron

pasca bedah akan dapat mencegah terjadinya.

3. Angkat dulu tumornya dan pertahankan kehamilannya/ biarkan

partus spontan.

4. Frozen section/ peritoneal washing dikirim untuk PA.

5. Kalau tak ada keganasan tinggalkan jaringan ovarium yang sehat.

6. Ovarium sebelah yang lain harus diteliti secara cermat (kalau perlu/

mencurigakan dilakukan biopsi reseksi baji dan di PA

V. KESIMPULAN

Tumor ovarium, baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak

atau ganas, mempunyai arti obstetrik yang lebih penting daripada tumor-tumor

lain. Dalam kehamilan tumor ovarium jarang dijumpai, yang paling sering ialah

kista dermoid. Selain neoplasma dapat pula ditemukan tumor yang bukan

neoplasma, seperti kista retensi, kista lutein, dan kista coklat.

Kista ovarium dalam kehamilan dapat menyebabkan nyeri perut akut karena

terpuntir atau ruptur. Kista ovarium paling sering ditemukan terpuntir atau ruptur

pada kehamilan trimester pertama. Kista dapat pecah karena trauma, misalnya

penderita jatuh atau akibat partus spontan apabila kista dalam panggul tertekan

oleh kepala janin yang turun atau akibat pengakhiran partus. Masa nifas lebih

berbahaya lagi karena pengecilan rahim memperbesar kemungkinan akan

terjadinya putaran tangkai.

Dalam hal menegakkan diagnosa, ada 2 hal yang perlu ditegaskan

1. Tentang kehamilannya :

Tanda pasti kehamilannya

Umur kehamilannya ( trimester I, trimester II atau trimester III)

Alat bantu seperti PP test, Dopler dan USG

2. Tentang tumor Ovariumnya

12


13/14


Non neoplastik/fungsional. Biasanya diameter < 6cm atau >

10cm

Neoplastik diameter > 6cm, benigna atau maligna

Alat bantu : laboratorium HCG, AFP, CEA, CA 125, USG, danEndoskopi

Untuk penanganan kehamilan dengan kistoma ovarii dibagi menjadi 2 kelompok.

Tumor ovarium non neoplastik/ fungsional dengan diameter < 6 cm ataupun > 10

cm. Pada dasarnya untuk kelompok ini adalah no treatment kecuali ada hal-hal

yang sifatnya emergensi, yaitu supurasi, distokia, malignitas, torsi, hemoragia, dan

ruptur (disingkat SDMTHR). Tumor ovarium neoplastik, dengan diameter > 6 cm.

Pada prinsipnya untuk kelompok ini adalah harus diangkat. Keputusan untuk

menentukaan saat oerasinya tergantung beberapa pertimbangan :

Umur kehamilan

Asimtomatik

Perlengketan/ bebas

Solid/ kistik

Suspek maligna/ benigna

13


14/14


DAFTAR ISI

1. Sarwono Prawirohardjo, Prof, dr, DSOG & Hanifa Wiknjosastro, Prof, dr, DSOG;

Ilmu Kebidanan, YSP-SP, Edisi ke empat, cetakan ketiga, FKUI, Jakarta; 2010

2. Mardjikoen, H Prastowo, dr,Kehamialan dengan Kistoma Ovarii (protokol)

3. Rustam Mochtar, Prof., Dr., MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi 2, EGC,

Jakarta,1998

4. Obstetri Fisiologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran. 1983. Bandung

14

kehamilan dengan kistoma ovarii

Documents