keterangan hibah
DESCRIPTION
Keterangan persyaratan teknis dan formulir-formulir untuk mendapatkan hibahTRANSCRIPT
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 33
Prinsip-prinsip Tata Pemerintahan yang Baik (Good Governance)
Prinsip-prinsip tata pemerintahan yang harus dipenuhi:
1. Pembentukan Unit Pengadaan sesuai persyaratan dalam PP54/2010
2. Pembentukan institusi pengelola system air limbah (UPTD, BLUD atau PD)
3. Pembentukan e-procurement dan pelaporan
4. Komitmen penganggaran biaya operasi dan pemeliharaan yang memadai
5. Penyampaian Peraturan Daerah APBD TA 2013 tepat waktu
6. Penyampaian Laporan berkala triwulan atas pelaksanaan program Hibah tepat waktu.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Pedoman Standar Teknis Prasarana Air Limbah dan Persampahan
a: Sektor Air Limbah 1. Instalasi Pengolahan Air Limbah Komunal
Gambaran Umum
Kriteria daerah yang dapat diusulkan untuk dilayani dengan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Terpusat
skala lingkungan ini adalah:
a. Perkampungan dengan kepadatan tinggi;
b. Sebagian besar penduduk sudah memiliki sambungan air bersih dari PDAM atau sumur pompa yang terjamin
kontinuitasnya;
c. Lokasi tidak dilewati oleh kendaraan berat dan;
d. Memiliki kemiringan tanah sebesar >1%.
Komponen sistem ini adalah :
a. Sambungan Rumah
Sambungan rumah terdiri dari pipa persil dan Bak Kontrol (Inspection chamber) atau Clean Out. Pipa persil
adalah pipa saluran yang terletak di halaman rumah dan langsung menerima air buangan dari instalasi
plambing bangunan. Memiliki diameter minimal 75 mm dengan kemiringan pipa 2%. Bak kontrol adalah
lubang (tempat) untuk melakukan perawatan dan kontrol aliran dalam pipa persil.
b. Pipa Servis
Pipa servis adalah pipa saluran yang menerima air buangan dari pipa persil (rumah) yang kemudian akan
menyalurkan air buangan tersebut ke pipa lateral. Diameter pipa servis minimal 100 mm dengan kemiringan
pipa 0.5 - 1%.
c. Pipa Lateral
Pipa lateral adalah pipa saluran yang menerima aliran dari pipa servis untuk dialirkan ke IPAL, terletak di
sepanjang jalan sekitar daerah pelayanan. Diameter pipa induk 100 mm sampai 200 mm, dengan kemiringan
pipa sebesar 0,5 - 1% dan diutamakan dengan sistem pengaliran secara grafitasi.
d. Bak Kontrol
Bak kontrol adalah salah satu bangunan perlengkap sistem penyaluran air buangan yang berfungsi sebagai
tempat memeriksa, memperbaiki, dan membersihkan jaringan pipa dari kotoran yang mengendap dan
benda-benda yang tersangkut selama pengaliran, serta untuk mempertemukan beberapa cabang saluran
dari pipa servis dan lateral baik dengan ketinggian sama maupun berbeda. Bak kontrol dapat ditempatkan
pada: (i) permulaan pipa servis, (ii) setiap perubahan arah, (iii) setiap perubahan diameter (iv) setiap
pertemuan atau percabangan beberapa pipa.
e. IPAL (Instalasi Pengolah Air Limbah )
IPAL adalah bangunan yang berfungsi mengolah air limbah yang dialirkan melalui sistem perpipaan. Setelah
melalui proses pengolahan, effluent IPAL tersebut diharapkan sudah memenuhi persyaratan kualitas air
limbah yang ditetapkan sehingga dapat dibuang ke badan air di sekitarnya.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
2. Peraturan Sektor Air Limbah
Standar Nasional Indonesia yang digunakan dalam perencanaan dan pelaksaan Sistem Air Limbah Perpipaan
Lingkungan adalah:
Table 1: Standar Terkait Sektor Air Limbah
Nomor SNI Deskripsi
SNI 06-0162-1987
Pipa PVC untuk saluran air buangan di dalam dan di luar bangunan
SNI 03-6481-2000 Sistem Plambing
SNI 03-6379-2000 Spesifikasi dan tata cara pemasangan perangkap bau
SNI 19-6409-2000 Tata cara pengambilan contoh limbah tanpa pemadatan dari truk
SNI 19-6447-2000 Metode pengujian kinerja lumpur aktif
SNI 19-6466-2000 Tata cara evaluasi lapangan untuk sistem peresapan pembuangan air limbah rumah tangga
SNI 2835:2002 Tata cara perhitungan harga satuan pekerjaan tanah
SNI 03-2398-2002 Tata cara perencanaan tangki septik dengan sistem resapan
SNI 03-2399-2002 Tata cara perencanaan bangunan MCK umum
SNI 03-6368-2002 Spesifikasi pipa beton tidak bertulang untuk saluran air limbah, saluran air hujan, dan
gorong-gorong
SNI 1976-2008 Cara koreksi kepadatan tanah yang mengandung butiran kasar
SNI 1972:2008 Cara uji slump beton
SNI 1973:2008 Cara uji berat isi, volume produksi campuran dan kadar udara beton
SNI 2442:2008 Spesifikasi kereb beton untuk jalan
SNI 2458:2008 Tata cara pengambilan contoh uji beton segar
SNI 4817:2008 Spesifikasi lembaran bahan penutup untuk perawatan beton
SNI 3472:2009 Pengelasan saluran pipa dan fasilitas yang terkait
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
3. Spesifikasi Teknis
a. Sambungan Rumah
Sambungan rumah terdiri dari pipa persil dengan diameter minimal 75 mm: dilengkapi dengan Bak Kontrol
atau Clean Out (CO). Spesifikasi pipa persil dan CO mengikuti spesifikasi perpipaan jaringan (pipa servis dan
lateral). Pemasangan pipa persil pada kedalaman 50 cm sampai 80 cm dilengkapi dengan trust block pada
sambungannya. Pada Sambungan rumah ini harus dilengkapi dengan Out let Trap/(S-bend ) untuk mencegah
aliran balik bau menuju toilet.
Gambar L2.1 Sistem Sambungan Rumah
b. Jaringan Perpipaan Air Limbah
Pipa yang digunakan adalah PVC khusus untuk air limbah dengan mengacu pada standar Tata Cara
Perencanaan Air Limbah Terpusat tentang Pedoman Perencanaan dari Kementerian Pekerjaan Umum. Pipa
PVC tersebut mempunyai panjang 6 m yang dilengkapi dengan: i) Nama pabrik, (ii) No produksi, (iii) Nominal
diameter. Pipa harus sama dan seragam antara satu dengan yang lainnya, dan tidak mengalami retak-retak
atau cacat lainnya. Assesoris yang digunakan harus dibuat oleh pabrik yang sama dengan pipa.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
c. Bak Kontrol
Terdapat beberapa bentuk yang dapat digunakan untuk daerah pelayanan dengan kondisi tertentu:
1. Bentuk persegi panjang atau bujur sangkar, digunakan apabila:
(i) Beban yang diterima kecil;
(ii) Kedalaman kecil (75-90 cm);
(iii) Ukuran 60 cm x 60 cm atau 60 cm x 40 cm.
2. Bentuk bulat, digunakan apabila:
(i) Beban yang diterima besar, baik vertikal maupun horizontal;
(ii) Kedalaman besar > 100 cm;
(iii) Diameter 60 cm sd 90 cm.
3. Spesifikasi Bak Kontrol:
(i) Tutup bak kontrol dari beton precast atau Cast Iron dilengkapi dengan frame yang bisa disesuaikan
mengikuti level permukaan jalan;
(ii) Bahan yang digunakan adalah konstruksi beton, pasangan batu kali, pasangan batu bata;
(iii) Dinding dan Pondasi bak kontrol harus kedap air. Ketebalan dinding 10 sd 12,5 cm;
(iv) Saluran dalam bak kontrol berbentuk U (U-shaped) atau setengah lingkaran. Kedalaman saluran
sama dengan diameter pipa air buangan agar tidak terjadi luapan pada lantai dasar. Kemiringan
salurannya 2.5%. Permukaan saluran dilapisi dengan semen sehingga halus. Untuk kondisi tanah
yang buruk, digunakan sambungan flexible point.
d. Water Test
Setelah sistem perpipaan terpasang harus dilakukan water test untuk menguji tingkat kebocoran sambungan
pipa serta kualitas pemasangan pipa. Water test ini mengacu kepada standard of BS 8005:Part 1 or EN 1610.
Water test dilakukan dengan cara tanpa tekanan dengan mengisi penuh pipa dengan air kemudian didiamkan
selama selama 2 jam. Kemudian dilakukan pencatatan setiap 5 menit untuk mengetahui tinggi permukaan
air. Kemudian di catat kehilangan air setiap 30 menit untuk mengetahui tingkat kebocoran. Kebocoran yang
diperbolehkan maksimum 0,5 liter per m panjang pipa per m diameter pipa selama 30 menit.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
4. IPAL
a. Anaerobic Baffled Reactor (ABR)
Berupa bak dengan beberapa kompartemen dimana air limbah akan diolah secara anaerob.
ABR dapat terbuat dari beton maupun Glass Reinforced Fiber (GRF).
Gambar L2.2 Anaerobic Baffled Reactor
b. Anaerobic Upflow Filter (AUF)
Berupa bak dengan beberapa kompartemen yang dilengkapi dengan filter (batu vulkano, bioball,
atau media lain). Air limbah akan diolah secara anaerob. Aerobic Filter dapat terbuat dari beton
maupun GRF.
Gambar L2.3 Anaerobic
Upflow Filter
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Typical Bak Kontrol
Gambar L2.4 Contoh Gambar Typical Bak Kontrol
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Typical Bak Kontrol Cabang 3 dan 4
Gambar L2.5 Contoh Gambar Typical Bak Kontrol Cabang 3 dan 4
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Tampak Atas dan Potongan Bak Kontrol
Gambar L2.6 Contoh Gambar Potongan Bak Kontrol
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Jenis Pemasangan Perpipaan
Gambar L2.7 Contoh Gambar Jenis Pemasangan Perpipaan
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
b: Sektor Persampahan
Stasiun Peralihan Antara (SPA)
Gambaran Umum
Stasiun Peralihan antara yang selanjutnya disingkat SPA, adalah sarana pemindahan dari alat angkut kecil ke alat angkut lebih
besar dan diperlukan untuk kabupaten/kota yang memiliki lokasi TPA jaraknya lebih dari 25 km yang dapat dilengkapi dengan
fasilitas pengolahan sampah sebagaimana diatur dalam PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 03/PRT/M/2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PRASARANA DAN SARANA
PERSAMPAHAN DALAM PENANGANAN SAMPAH RUMAH TANGGA DAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH
TANGGA
Adapun persyaratan bagi kabupaten/kota dalam membangun SPA, harus memenuhi persyaratan teknis (Pasal 31
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 03/PRT/M/2013 TENTANG
PENYELENGGARAAN PRASARANA DAN SARANA PERSAMPAHAN DALAM PENANGANAN SAMPAH RUMAH
TANGGA DAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH TANGGA):
1. SPA skala kota harus memenuhi persyaratan teknis seperti:
a. luas SPA lebih besar dari 20.000 m2;
b. produksi timbulan sampah lebih besar dari 500 ton/hari
c. penempatan lokasi SPA dapat di dalam kota;
d. fasilitas SPA skala kota dilengkapi dengan ramp, sarana pemadatan,
e. sarana alat angkut khusus, dan penampungan lindi;
f. pengolahan lindi dapat dilakukan di SPA atau TPA; dan
g. lokasi penempatan SPA ke permukiman terdekat paling sedikit 1 km.
2. SPA skala lingkungan hunian harus memenuhi persyaratan teknis seperti:
a. luas SPA paling sedikit 600 m2;
b. produksi timbulan sampah 20 – 30 ton/hari;
c. lokasi penempatan di titik pusat area lingkungan hunian;
d. fasilitas SPA skala kota dilengkapi dengan ramp dan sarana pemadatan dan penampungan lindi; dan
e. pengolahan lindi dapat dilakukan di SPA atau TPA.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Kesetaraan Gender
Aspek kesetaraan gender telah diatur secara khusus melalui Instruksi Presiden No 9 Tahun 2000 tentang
Pengarusutamaan Gender dalam Pembangunan Nasional. Inpres tersebut menginstruksikan semua pejabat dari
tingkat menteri sampai walikota/bupati untuk melaksanakan pengarusutamaan gender guna terselenggaranya
perencanaan, penyusunan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi kebijakan dan program pembangunan nasional.
Demikian juga kebijakan program bantuan Pemerintah Australia (AusAID) yang menetapkan aspek kesetaraan dan
keadilan gender harus dipertimbangkan dan diintegrasikan dalam pengelolaan program bantuan.
Dalam kaitannya dengan pelaksanaan program ini, maka aspek gender akan dipertimbangkan dalam beberapa aspek
terutama menyangkut keterlibatan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam proses perencanaan
program, pemberian informasi serta penyadaran publik tentang pengelolaan air limbah dan persampahan serta
keterwakilan perempuan dalam pengelolaan progam.
Aspek gender akan diintegrasikan dalam hal:
1. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan perencanaan kegiatan air
limbah dan persampahan.
Perencanaan program dan kegiatan pengelolaan air limbah dan persampahan perlu melibatkan partisipasi
masyarakat untuk memastikan proses dan hasil program sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Partisipasi
masyarakat dalam perencanaan juga dapat membangun kesadaran dan rasa memiliki masyarakat terhadap
program sehingga dapat menjamin keberlangsungan program. Partisipasi kelompok perempuan merupakan
keniscayaan karena perempuan memiliki peran yang sangat dekat dengan persoalan pengelolaan air limbah dan
persampahan.
Partisipasi masyarakat (laki-laki dan perempuan) dalam perencanaan program dan kegiatan dapat dilakukan di
tingkat kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan, RW atau RT. Oleh karena itu rencana pertemuan perencanaan
dengan masyarakat dan kelompok perempuan perlu dibuat dan dimonitor pelaksanaannya. Matriks berikut ini
dapat dijadikan salah satu contoh untuk mengembangkan rencana pertemuan perencanaan yang partisipatif:
no Kegiatan
(methode untuk melibatkan
perempuan)
lokasi
Waktu
Sasaran
(Prosentase
perempuan)
1.
Rapat Perencanaan Program.....
Kec. X/ Kelurahan X/ RT X
Tanggal dan Jam
Sejumlah
orang/Warga
(jumlah perempuan
yang hadir?) PKK
mungkin bisa
diundang.
2.
3.
Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan
menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah
penerima dana hibah.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
2. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan sosialisasi dan penyadaran
publik tentang persampahan dan air limbah;
Aspek lain yang paling penting dalam program pengelolaan air limbah dan persampahan adalah sosialisasi dan
penyadaran publik kepada anggota masyarakat termasuk kelompok perempuan. Sosialisasi dan penyadaran
publik dilakukan untuk memberikan informasi tentang program, meningkatkan pemahaman serta membangun
kesadaran masyarakat tentang program dan persoalan air limbah dan persampahan.
Memastikan bahwa kegiatan-kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik menyertakan perempuan merupakan
kebutuhan program. Dengan mengetahui informasi dan persoalan program, masyarakat dapat berkontribusi dan
menyiapkan diri mereka selama jalannya pelaksanaan program. Kelompok perempuan seperti yang tergabung
dalam Tim Penggerak PKK sangat potensial untuk membangun wacana dan mempengaruhi daya terima
masyarakat terhadap program pengelolaan air limbah dan persampahan.
Kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik dibedakan dari kegiatan perencanaan partisipatif. Dalam kegiatan
sosialisasi dan penyadaran ini, pemerintah daerah perlu mengundang kelompok perempuan terutama di
daerah-daerah program sampai di tingkat RW dan RT. Rencana kegiatan sosialisasi dapat dituangkan dengan
menggunakan form di atas dengan contoh sebagai berikut:
no
Kegiatan
(methode untuk melibatkan
perempuan)
lokasi
Waktu
Sasaran
(Prosentase
perempuan)
1.
Sosialisasi Kegiatan.....
Kec. X/ Kelurahan X/ RT X
Tanggal dan Jam
Sejumlah
orang/Warga
(jumlah perempuan
yang hadir?)
PKK mungkin bisa
diundang.
2.
3.
Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan
menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah
penerima dana hibah.
3. Mempertimbangkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program Australia-Indonesia untuk
Pembangunan Sanitasi yakni CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi dan PIU di tingkat kabupaten/kota
termasuk keterwakilan perempuan dalam tim verifikasi.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Selain partisipasi dalam perencanaan dan sosialisasi kegiatan, peran perempuan juga dipertimbangkan dalam
proses pengelolaan program. Program ini mensyaratkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola
program yaitu di CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi, PIU di tingkat kabupaten/ kota dan di tim
verifikasi. Jika memungkinkan keterwakilan perempuan didorong mencapai minimum 30 persen dari jumlah
pengelola program.
4. Kebijakan
Aspek kesetaraan gender sebagaimana disebut pada bagian atas akan dituangkan dalam kebijakan pemerintah.
Pemerintah kabupaten dan kota penerima dana hibah akan diminta untuk membuat kebijakan yang mengatur
tiga tersebut yakni partisipasi perempuan dalam proses perencanaan program, partisipasi perempuan dalam
kegiatan sosialisasi dan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program. Form Rencana Pertemuan
Perencanaan (No. 1), Form rencana Kegiatan Sosialisasi (No.2) dan struktur pengelola program yang mengakomodir
keterwakilan perempuan (No.3) akan menjadi Pointdalam kebijakan ini.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Dampak Lingkungan dan Rencana Mitigasi
1. Peraturan
Sebagai salah satu program yang didanai oleh Pemerintah Australia, sAIIG diminta untuk mengikuti peraturan
Pemerintah Australia dan Pemerintah Indonesia mengenai perlindungan lingkungan dan perjanjian multilateral
terkait. Di bawah Commonwealth of Australia Environment Protection and Biodiversity Conservation Act 1999 (EPBC
Act) IndII secara hukum wajib untuk memastikan bahwa kriteria yang sesuai dalam hal kepatuhan dan perlindungan
lingkungan telah dimasukkan dalam semua kegiatan sAIIG. Peraturan di Indonesia yang sesuai dengan manajemen
dan perlindungan lingkungan mencakup UU No. 32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan, PP
No. 27/2012 tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.5/2012 tentang Jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan Wajib AMDAL dan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2010
tentang UKL-UPL dan SPPLH.
2. ECOMAP
Pemenuhan terhadap daya dukung lingkungan dan Proses Manajemen Lingkungan (ECOMAP) menggabungkan
antara peraturan Pemerintah Australia dan Pemerintah Indonesia dalam mengukur manajemen dan perlindungan
lingkungan untuk semua kegiatan IndII, termasuk sAIIG harus diikuti disetiap tahap perencanaan sub-proyek.
Beberapa langkah dalam usaha perlindungan lingkungan tersebut antara lain:
Langkah pertama adalah Pemerintah Australia mengkaji kegiatan untuk menentukan sejauh mana analisa
lingkungan diperlukan, baik sebagai strategi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Analisa Dampak
Lingkungan yang lebih rinci.
Langkah kedua adalah menerapkan kriteria-kriteria sebagaimana dalam peraturan Pemerintah Indonesia yang
berkaitan dengan aspek lingkungan seperti Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.5/2012 tentang Jenis
Rencana Usaha dan/atau Kegiata Wajib AMDAL dan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.10 Tahun 2008
(untuk UKL/UPL) untuk menentukan level pelaporan lingkungan yang diperlukan.
3. Analisis Dampak Strategi
Usulan kegiatan Pemda untuk program sAIIG yang memerlukan Analisa Dampak Strategis berdasarkan UU
No. 32/2009 tentang Manajemen dan Perlindungan Lingkungan harus dikonsultasikan dengan Kementrian
Lingkungan Hidup untuk mengkonfirmasi format dan tingkat kedalaman analisis tersebut.
4. Manajemen Lingkungan/Rencana Monitoring
Apabila kegiatan sAIIG berpotensi menimbulkan dampak negatif hanya terhadap lingkungan dan sosial tertentu,
makadiperlukan UKL/UPL sesuai Peraturan Menteri PU No. No.10 Tahun 2008.
5. Analisa Dampak Lingkungan
Jenis kegiatan yang memerlukan analisa dampak lingkungan mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No.5/2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Wajib AMDAL.
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Format Surat Minat untuk Mengikuti Program
BUPATI/WALIKOTA………………………………
No.: Kota/ Kabupaten, ….……. 20….
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran
Baru Jakarta Selatan 12110
Perihal: Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG)
Menindaklanjuti acara Sosialisasi Program Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG), pada
tanggal………………., di……..………., /surat dari Direktur Jenderal Cipta Karya No……………..tanggal …………..
perihal Program Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG) (bila ada) serta melengkapi surat
kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim)………………………….., bersama ini kami sampaikan minat dan
kesanggupan Pemkab/Pemkot …….…. untuk mengikuti program hibah tersebut pada tahun 2012 dan/atau 2013
dan 2014, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/ APBD-P (*) DPAD TA 2012 dan/ atau 2013 dan 2014,
sebesar RP………………(……milyar Rupiah), untuk membiayai fasilitas pengelolaan air limbah dan persampahan,
yang direncanakan sebagaimana terlampir. (mohon dilampirkan rencana komprehensif kegiatan yang akan
dilakukan, format terlampir)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati/Walikota ………………
……………………………….
Tembusan Kepada Yth :
1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya
2. Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Ditjen Cipta Karya
3. Ketua DPRD Kab/Kota ……
4. Kepala Bappeda Kab/Kota ………..
5. Direktur PD Kebersihan/PD PAL Kab/Kota …..
(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Format Permintaan Penyaluran Hibah
(KOP SURAT)
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
..................................(1)
..................................(2)
Permintaan Penyaluran
Hibah
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Kementerian Keuangan RI
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah
Jln. Wahidin No. 1
Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No........(3), tanggal ..........(4), bersama ini kami
mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ........................(5) Tahun Anggaran......(6) sebesar Rp.
........................(7) (...............................(8) rupiah).
Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ............(9), pada
Bank ......................(10) dengan Nama Rekening................(11) No. Rekening: ....................................(12).
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-dokumen pendukung sebagai
berikut:
a) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
b) Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian Negara/Lembaga Pemerintah Non Kementerian;
c) .............................................................................................................. (13)
Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
.............., tanggal....................... (14)
.................................................. (15)
(16)
................................................ (17)
NIP........................................... (18)
Tembusan Kepada Yth.:
1. Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum
2. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
3. Technical Director Water & Sanitation, IndII
Stempel
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nomor urut surat
(2) Diisi berkas yang dilampirkan
(3) Diisi nomor Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah
(4) Diisi tanggal Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah
(5) Diisi nama kegiatan hibah
(6) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah
(7) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
(9) Diisi nama pemerintah daerah
(10) Diisi nama bank tujuan penyaluran hibah
(11) Diisi nama rekening bank pemerintah daerah
(12) Diisi nomor rekening bank pemerintah daerah
(13) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah
(14) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(15) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang
diberi kuasa)
(16) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(17) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi
kuasa)
(18) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau
pejabat yang diberi kuasa)
(19) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Surat Ketersediaan untuk Diverifikasi
Surat Hasil Verifikasi
Provinsi.................................................
No. Kota, ............................20....
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Cq. Wakil Ketua CPMU Bidang Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman
di-
Jakarta
Perihal : Hasil Verifikasi Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG)
Berdasarkan hasil verifikasi yang telah yang telah kami lakukan, serta dibantu oleh.............................................,
bersama ini kami sampaikan hasil penilaian pelaksanaan kegiatan Program Hibah Australia - Indonesia untuk
Pembangunan Sani- tasi (sAIIG) pada Kab./Kota.................................. adalah sebagai berikut:
1. Pelaksanaan kegiatan terkait persampahan dan air limbah melalui dana APBD kab./kota TA 20.... telah sesuai
dengan Rencana Kegiatan sebagaimana tercatat dalam ”Rencana Komprehensif” (copy Berita Acara pelaksanaan
pekerjaan, SPM, dan SP2D terlampir).
2. Telah diterbitkannya surat pernyataan dari Kepala Daerah berupa pernyataan dan jaminan (copy surat terlampir).
3. Telah dialokasikannya dana hibah di TA 20.... sebesar Rp............................ (...............) sebesar
Rp............................ (................) (copy RKA SKPD atau DPA TA 20.... terlampir).
4. Rencana penggunaan dana hibah di TA 20.... (terlampir).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua PPMU Program
Hibah
Hibah Australia Indonesia untuk
Pembangunan Sanitasi (sAIIG)
Provinsi...................................
............................................
.. Tembusan Kepada Yth.
1. Ka Dinas PU Provinsi........................
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 34
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ...................................................................................................... (1)
Jabatan
sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kota.............(3)
untuk kegiatan……….(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No: ..........(5) tanggal
............(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran
perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap………..(7)
sebesar...........(8) (..............(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyatakan bahwa
kegiatan hibah dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........., tanggal....................... (10)
...............................................(11)
(12)
.............................................. (13)
NIP. ....................................... (14)
Tembusan Yth. :
1. ....................................................................................................................(15)
Materai
Rp.6.000,-
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang
diberi kuasa)
(2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat
yang diberi kuasa)
(3) Diisi nama pemerintah daerah yang menerima hibah
(4) Diisi nama kegiatan hibah
(5) Diisi nomor Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah
(6) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah
(7) Diisi tahap penyaluran hibah
(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)
(9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang
diberi kuasa)
(12) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang
diberi kuasa)
(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur atau
Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)
(15) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 53
RE
NC
AN
A T
AH
UN
AN
P
EN
GG
UN
AA
N H
IBA
H
TA
HU
N
PP
H
: :
……
……
….
NO
......
......
..Tan
ggal
……
……
…..
KE
TU
A P
IU
……
……
……
……
……
....
....
.
NIP
……
……
……
……
……
..
Contoh Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah (sAIIG)
KE
TE
RA
NG
AN
6
N
ILA
I (R
p.)
JUM
LAH
5=3+
4
DA
NA
PE
ND
AM
PIN
G *
)
4
HIB
AH
3
UR
AIA
N K
EG
IAT
AN
2
Sub
Jum
lah
I
Sub
Jum
lah
I
Jum
lah
(I +
II)
Pem
bula
tan
NO
.
1
I
II
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 54
Surat Rekomendasi
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
No. Kota, ................................20....
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Kementerian Keuangan
Jl. Wahidin No. 1
Jakarta
Perihal : Rekomendasi Pencairan Dana Hibah Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan
Sanitasi (sAIIG)
Berdasarkan hasil verifikasi yang telah dilakukan oleh.................................... sebagaimana tertuang pada Surat No....
.............................. tanggal......................................., bersama ini kami sampaikan rekomendasi untuk dapat dilakukan
pencairan dana hibah Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG) kepada Pemerintah
Daerah Kab./Kota ......................................... sebesar Rp.................................. (........................).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal Cipta Karya
Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi Bantuan
Pemerintah Australia
.......................................................
Tembusan Kepada Yth.
1. Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
2. Dir. Pengembangan PLP, DJCK
3. PPMU Program Hibah sAIIG Provinsi..................
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 55
Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan
(KOP SURAT)
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
TRIWULAN ... TA 20....
Nama Kegiatan : ...................................... (1)
Periode Laporan : ...................................... (2)
Tahun Anggaran : .......................................(3)
NO. NAMA
KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN
TOTAL BIAYA KETERANGAN
MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6
(4) (5) (6) (7) (8) (9)
JUMLAH
..............,tanggal............. (10)
........................................ (11)
( (12)
...................................... (13)
NIP. ............................... (14)
Stempel
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 56
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama kegiatan
(2) Diisi periode laporan
(3) Diisi tahun anggaran
(4) Diisi nomor urut
(5) Diisi nama kegiatan hibah
(6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai
(7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai
(8) Diisi total biaya
(9) Diisi keterangan
(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan
(11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 57
Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi
(KOP SURAT)
Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur
Pembiayaan dan Kapasitas Daerah selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah
Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan.......................(1)
Dengan rincian :
TAHAP
TANGGAL
DITERIMA JUMLAH (Rp) TERBILANG (dengan huruf)
(2)
(3)
(4)
(5)
Dana tersebut telah diterima pada :
Nomor Rekening : ….................................................................................... (6)
Nama Rekening : ....................................................................................... (7)
Nama Bank : ....................................................................................... (8)
..............., tanggal.......................... (9)
..................................................... (10)
(11)
.....................................................(12)
NIP. ............................................ (13)
Materai
Rp.6.000,-
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 58
PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama kegiatan hibah
(2) Diisi tahapan penyaluran hibah
(3) Diisi tanggal dana diterima
(4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka)
(5) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam huruf)
(6) Diisi nomor rekening penerima dana
(7) Diisi nama rekening penerima dana
(8) Diisi nama bank penerima dana
(9) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat
(10) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi
kuasa)
(11) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum
Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
(12) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum
Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
(13) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau
Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 60
Catatan
Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 61
Catatan