LAPORAN KASUSNON HEMORAGIK STROKEA. PENDAHULUANStroke adalah penyakit multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai manifestasi klinis mayor, dan penyebab utama kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang. WHO mendefinisikan stroke sebagai suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.Stroke menduduki urutan ketiga sebagai penyebab utama kematian setelah penyakit jantung koroner dan kanker di negara-negara berkembang. Negara berkembang juga menyumbang 85,5% dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Aceh (16,6 per 1000 penduduk). Menurut Riskesdas tahun 2007, stroke bersama-sama dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya, merupakan penyakit tidak menular utama penyebab kematian di Indonesia.Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya, di Indonesia kejadian stroke iskemik lebih sering ditemukan dibandingkan stroke hemoragik. Adapun faktor resiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke iskemik adalah faktor yang tidak dapat dimodifikasi contoh: usia, ras, gender, genetic dan faktor yang dapat dimodifikasi (contoh: obesitas, hipertensi, diabetes, dll). Identifikasi faktor resiko sangat penting untuk mengendalikan kejadian stroke di satu negara.

B. ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.Hasirin Tgl Pemeriksaan: 03 Maret 2015Umur: 61 tahunOleh Coas: Andi WisdawatiJenis Kelamin: Laki-laki Bangsal: AnyelirPendidikan: S1Masuk RS, Tgl: 02 Maret 2015Pekerjaan: Pensiunan PNSRS: PelamoniaAlamat: Jl.Areopala no.41No. CM: 24 92 71ANAMNESIS Keluhan Utama :Lemah tungkai sebelah kiriRiwayat Penyakit Sekarang :Seorang pasien laki-laki berumur 61 tahun datang ke Rumah Sakit Pelamonia dengan keluhan lemah tungkai sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu secara tiba-tiba ketika bangun pagi untuk sholat subuh. Pada saat itu, ketika bangun tiba-tiba kaki tidak bisa bertumpu ketika ingin berdiri dan berjalan. Beberapa hari kemudian, pasien mengeluh keram-keram pada tangan kirinya dan tidak bisa memegang sesuatu. Jika ada yang dipegang akan mudah terjatuh. Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tetapi merasakan pusing dan mual tapi tidak muntah. Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien. Tekanan darah pada saat kejadian 130/80 mmHg. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami stroke sejak beberapa tahun yang lalu Diabetes Meliitus HipertensiRiwayat Penyakit Keluarga :Didalam keluarga ada yang menderita stroke yaitu ayahnya.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pasien seorang pensiunan PNS dan tinggal bersama anak serta istrinya.Merokok (-)Alkohol (-)Penggunaan obat-obatan (-)PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis :Kesadaran : komposmentis kooperatifTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 80x /menitNafas: 20x /menitSuhu: 36,5oCAnemia : Tidak ada Sianosis: Tidak adaIkterus: Tidak adaStatus Internus :Thorak:Paru: dalam batas normalJantung: dalam batas normalAbdomen:dalam batas normalCorpus Vertebrae :Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)Palpasi:Nyeri tekan (-)B. Status Psikiatri : Perasaan hati: Sedih Perasaan berfikir : dalam batas normal Kecerdasan: dalam batas normal Memori: baik Psikomotor: tenang

C. Status Neurologis :GCS 15 : E4 M6 V51. Kepala : - Bentuk : Normocephal- Memori : Baik - Penonjolan : -- Pulsasi : +2. Leher : Sikap : Tegak Pergerakan : dalam batas normal Kaku Kuduk : -

3. Urat Saraf Kranial (Nervus Kranialis) : - Nervus I (Nervus Olfaktorius):1. Subyektif : dalam batas normal 2. Obyektif: dalam batas normal - N II ( Nervus Optikus ):1. Ketajaman Penglihatan : DBNDBN2. Lapangan Penglihatan: DBNDBN3. Melihat Warna: TDETDE- Nervus III, IV, VI(Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) :1. Celah kelopak mata :Kanan Kiri- Ptosis: --- Exoftalmus: --- Nistagmus: --2. Pupil :- Bentuk/ukuran : BulatBulat-Isokor/anisokor: IsokorIsokor- Refleks Cahaya Langsung: ++- Refleks konsensuil: ++- Refleks akomodasi: ++3. Gerakan Bola mata- Paresis ke arah: -- - Nervus V (Nervus Trigeminus) :1. Sensibilitas wajah: dalam batas normal2. Menggigit: dalam batas normal3. Menguyah: dalam batas normal4. Refleks masseter: dalam batas normal5. Refleks kornea: dalam batas normal- Nervus VII (Nervus Facialis) :1. Mengerutkan dahi: dalam batas normal2. Menutup mata: dalam batas normal3. Gerakan mimik: dalam batas normal4. Bersiul: dalam batas normal 5. Pengecapan 2/3 lidah bagian depan:tidak dievaluasi- NervusVIII:1. Suara berbisik: dalam batas normal2. Test rinner: tidak dievaluasi3. Test weber: tidak dievaluasi- Nervus IX (Nervus Glosofaringeus) : 1. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: tidak dievaluasi 2. Sensibilitas faring : tidak dievaluasi- Nervus X (Nervus Vagus) :1. Arcus faring: tidak dievaluasi2. Berbicara: dalam batas normal3. Menelan: dalam batas normal4. Nadi: Reguler- Nervus XI (Nervus Aksesorius) :1. Memalingkan kepala: dalam batas normal2. Mengangkat bahu: dalam batas normal

- Nervus XII (Nervus Hipoglosus) :1. Pergerakan lidah: dalam batas normal2. Tremor lidah: -3. Atrofi lidah: -4. Fasikulasi: -5. Artikulasi: -4. Badan dan Anggota Geraka. Badan1. Bentuk kolumna vertebralis: tidak dievaluasi2. Pergerakan kolumna vertebralis: tidak dievaluasiKananKiri3. Refleks kulit perut atas: dalam batas normaldalam batas normal4. Refleks kulit perut tengah: dalam batas normaldalam batas normal5. Refleks kulit perut bawah: dalam batas normaldalam batas normal6. Refleks kremaster: tidak dievaluasitidak dievaluasi7. Sensibilitas- Taktil: dalam batas normaldalam batas normal- Nyeri: dalam batas normaldalam batas normal- Suhu: tidak dievaluasitidak dievaluasib. Anggota Gerak1. EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiria. Motorik-. Pergerakan N Menurun N Menurun- Kekuatan 5453- Tonus N MenurunN Menurun- Refleks fisiologik - Biceps N Menurun KPR : N Menurun - Triceps N Menurun APR: N Menurun - Radius N Menurun - Ulna N Menurun - Refleks Patologik- Hoffmann-Tromner - / +Babinski-+Chaddock--Gordon--Schaeffer--Openheim-- Klonus:Paha--Kaki---. Tes Lasegue--- Tes Kernig--- Pentrik--- Kontrapetrik--b. Sensorik (Sensibilitas) :- Eksteroseptif- Taktil: dalam batas normaldalam batas normal- Nyeri: dalam batas normaldalam batas normal- Suhu: tidak dievaluasitidak dievaluasi- Proprioseptif : - Rasa Sikap: dalam batas normaldalam batas normal - Rasa nyeri dalam: dalam batas normaldalam batas normal- Fungsi kortikal - Rasa diskriminasi: dalam batas normaldalam batas normal - Stereognosis: dalam batas normaldalam batas normal2. Kordinasi, Giat dan Keseimbangan :- Cara berjalan: tidak dievaluasi- Tes romberg: tidak dievaluasi- Disdiadokokinesis: tidak dievaluasi- Ataksia: tidak dievaluasi- Rebound phenomena : tidak dievaluasi- Dismetri: tidak dievaluasi3. Gerakan-gerakan abnormal :- tremor: -- athetosis: -- mioklonus: -- khorea: -4. Alat vegetatif :- Miksi: Lancar- Defekasi: 2 hari belum BAB- Ereksi: tidak dievaluasi5. Fungsi Luhur :- Memori: baik- fungsi bahasa: baik- Visuospasial: baik- praksia: baik - kalkulasi: baikRESUMES : Seorang pasien laki-laki berumur 61 tahun datang ke Rumah Sakit Pelamonia dengan keluhan lemah tungkai sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu secara tiba-tiba ketika bangun pagi untuk sholat subuh. Pada saat itu, ketika bangun tiba-tiba kaki tidak bisa bertumpu ketika ingin berdiri dan berjalan. Beberapa hari kemudian, pasien mengeluh keram-keram pada tangan kirinya dan tidak bisa memegang sesuatu. Jika ada yang dipegang akan mudah terjatuh. Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tetapi merasakan pusing dan mual tapi tidak muntah. Tidak ada riwayat trauma yang pernah dialami pasien. Tekanan darah pada saat kejadian 130/80 mmHg. O : GCS : E4M6V5Fkl : dalam batas normalRM : KK -/-, KS -/-N.Cranial. : Pupil bulat, isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+N. Cranial lain : dalam batas normal

Motorik :P : N K : 5 4 T : N N 5 3N

Reflex fisiologiBiceps NKPR N Triceps NAPR N

Reflex patologikHoffmann-tromner : - / +Gordon : - / -Babinski : -/+ Openhim : - / -Chaddock : -/ -Schaefer : - / -

Sensorik : Eksteroproprioseptif : dalam batas normal Proprioseptif : dalam batas normal

Otonom : BAB : 2 hari belum BAK : lancarIV. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA) Diagnosis Klinis:Hemiparese sinistra Diagnosis Topis:Hemisfer cerebri dextra Diagnosis Etiologi:suspek Non Hemoragik StrokeV. DIAGNOSA BANDING Hemoragik strokeVI. PLANNING (RENCANA AWAL)A. Terapi :Umum : Bretahing -Memperbaiki jalan napas Blood (tekanan darah) Brain-Posisi kepala 20-300 Bladder-Bila ada retensio urine dipsangi cateter. Bowel Defekasi pada pasien Khusus : IVFD RL 20 tts/menit Citicoline 1 amp /12 jam /IV Aspilet 80 mg 1 x 1 tab Mecobalamin 500 mg 1x1

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin , kimia darah (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat, GDS, kolesterol, HDL,LDL, Trigliserida)2. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain : CT-Scan kepala MRI EKG Foto thorax

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad sanationem: dubia ad malam

C. DISKUSI Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya adalah aterosklerosis, dengan mekanisme thrombosis yang menyumbat arteri besar dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme emboli. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara: 1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom.3. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang.Di sekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai retensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra. Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan. Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel.Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.1Dalam kasus ini, pasien mengalami gejala klinis berupa lemah separuh badan yang berlangsng sudah beberapa hari yaitu > 24 jam dan terjadi ketika pasien bangun tidur. Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non hemoragik meliptui :TIA (Transient Ischemic Attack)Pada TIA gejala neurologis yang timbul akan cepat menghilang. Berlangsung dalam beberapa menit sampai 24 jam. TIA ini didefenisikan sebagai suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral dan disebabkan oleh trombus atau emboli. Dari gejala yang ditimbulkan TIA dapat dibedakan dari sumber alirannya yaitu dari system karotis atau system vertebrobasilaris. a. TIA yang disebabkan gangguan system karotis dengan gejala :1) Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai nyeri, disertai kelumpuhan lengan atau tungkai atau keduanya pada sisi yang sama.2) Deficit sensorik atau motorik dari wajah saja, wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral. Dari pemeriksaan pada pasien, ditemukan kelumpuhan lengan dan tungkai sebelah kiri, serta adanya deficit sensorik dan motorik pada wajah, lengan dan tungkai. b. TIA yang disebabkan gangguan system vertebrobasilaris dengan gejala:1) Amaurosis fugax bilateral.2) Vertigo dengan atau tanpa disertai nausea dan atau muntah.3) Disertai dengan diplopia, disfagia atau disartria. 4) Mendadak tidak stabil.5) Unilateral atau bilateral gangguan visual, motorik atau sensorik. Dari kasus diatas, pasien merasakan vertigo dan mual tapi pasien tidak muntah.. Pasien juga mengalami gangguan motorik disebelah kiri. Faktor risiko strokeFaktor risiko stroke dibedakan antara yang tidak dapat dirubah (unmodifiable risk factor) dan yang dapat dirubah (modifiable risk factors)1) Factor yang tidak dapat dirubah:a. Umurb. Jenis kelaminc. Geneticd. Ras Pada hasil pemeriksaan pasien, ditemukan pasien berumur 61 tahun , berjenis kelamin laki-laki, ada riwayat keluarga yang stroke. 2) Faktor yang dapat dirubaha. Riwayat strokeb. TIAc. Hipertensi d. Penyakit jantunge. Diabetes mellitusf. Dislipidemia (hiperkolesterol)g. Obesitash. Merokoki. Alkoholikj. Penggunaan narkotikak. HiperurisemiaDari kasus diatas, pasien sudah pernah mengalami stroke sejak 10 tahun yang lalu, adanya riwayat hipertensi, merokok. Pasien juga sebelumnya merasa kesemutan pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri serta wajah. Kesemutan tersebut sebenarnya adalah serangan TIA (Transient Ischemic Attack) yang merupakan salah satu faktor resiko stroke. Penatalaksanaan Prinsip penanganan storke adalah membatasi daerah yang rusak, meningkatkan aliran darah otak, mencegah terjadinya edema otak, dan memperbaiki aliran darah. Pemberian terapi kombinasi antara antitrombotik ataupun trombolitik dengan obat yang bersifat neuroprotektif telah terbukti lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi. Obat neuroprotektif yang digunakan yaitu citicolin. Dimana obat-obat golongan neuroprotektif ini bersifat melindungi otak yang sedang mengalami iskemi. Secara biokimia mecobalamin adalah cyanocobalamin yang mengandung co-enzym basa metil aktif. Mecobalamin berperan dalam aksi transmetilasi yang merupakan homolog B12 yang teraktif didalam tubuh yang berpengaruh terhadap metabolisme asam nukleat, protein, dan lemak. Mecobalamin bekerja memperbaiki jaringan syaraf yang rusak pada gangguan syaraf seperti : degenerasi dan demielinasi aksonal, juga membantu pematangan eritroblast, membantu pembelahan eritroblast dan sintesis heme, sehingga dapat memperbaiki stats darah pada anemia megaloblastik. D. KESIMPULANTelah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 61 tahun dengan diagnosis klinis hemiparese sinistra. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya kelemahan pada tungkai sebelah kiri secara tiba-tiba ketika bangun dipagi hari. Keram-keram juga dirasakan pada tangan sebelah kiri dan terasa lemah jika menggenggam sesuatu. Riwayat diabetes mellitus dalami sejak beberapa tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan, pergerakan sebelah kiri menurun, kekuatan menurun disebelah kiri serta tonus yang menurun. Ini menunjukkan bahwa ada kelainan pada hemisfer dextra. Pada reflex fisiologis didapatkan KPR dan APR menurun di sebelah kiri sedangkan reflex patologis didapatkan babinski dan Hoffman tromner di sebelah kiri. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai non hemoragik stroke yang meliputi Transient Ischemic Attack (TIA) yang disebabkan oleh gangguan sistem karotis dan sistem vertebrabasilaris. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto CT-Scan kepala dan MRI sebagai gold standar untuk penegakan diagnosis. Penatalaksanaan pasien ini adalah Breathing (memperbaiki jalan napas, tekanan darah, posisi kepala 20-300 dan bila ada retensio urine dipasangi kateter. Pengobatan spesifiknya diberikan neuroprotektor, seperti citikolin, anti agregasi platelet (aspilet, clopidogrel), dan vitamin B12.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan mungkin pula menunjukkan faktor resiko stroke seperti polisitemia, trombositosis, trombositopenia, dan leukemia. Pemeriksaan ini pun dapat menunjukkan kemungkinan penyakit yang sedang diderita saat ini seperti anemia.Pemeriksaan kimia darah dilakukan untuk mengeliminasi kelainan yang memiliki gejala seperti stoke (hipoglikemia, hiponatremia) atau dapat pula menunjukkan penyakit yang diderita pasien saat ini (diabetes, gangguan ginjal).Pemeriksaan koagulasi dapat menunjukkan kemungkinan koagulopati pada pasien. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi trombolitik dan antikoagulan.Biomarker jantung juga penting karena eratnya hubungan antara stroke dengan penyakit jantung koroner. Penelitian lain juga mengindikasikan adanya hubungan antara peningkatan enzim jantung dengan hasil yang buruk dari stroke.

Pemeriksaan penunjang a. Computed Tomography Scanjuga disebut CT scan, merupakan proses pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan komputer, beberapa seri gambar sinar-X akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala dari beberapa sudut. CT scan dapat menunjukkan ; jaringan lunak, tulang, otak dan pembuluh darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. CT scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan masalah lainnya.

Stroke iskemik Stroke hemoragik

b. MRI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi canggih yang menggunakan medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat computer untuk menghasilkan gambar irisan penampang otak. MRI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari CT scan misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan cerebellum, dan multiple sclerosis. MRI dapat mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan abses otak.

Dengan menggunakan CT scan dan MRI dapat diketahui serangan stroke disebabkan oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi bervariasi berdasarkan pembuluh darah yang mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang terjadi.

REFERENSI

1. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak. Dalam: eds. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press; 2005. h.81-82.2. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview3. Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.4. Anonim. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf. Dalam: eds. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat; 2004. h. 274-8.5. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8 th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-676. Bronstein SC, Popovich JM, Stewart-Amidei C. Promoting Stroke Recovery. A Research-Based Approach for Nurses. St.Louis, Mosby-Year Book, Inc., 1991:13-24.7. Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67.8. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.9. Farizal S. 2011. Drug related Problems Pada Pasien Stroke Di ICU RS Stroke Nasional Bukit Tinggi. Universitas Andalas Padang. Padang.10. The Quality Products of PT meprofarm. http://www.meprofarm.co.id/ind/menus/detail_all_product-53-MEPROBAL

2