KIRURGIJAskripta

ANESTEZIJA

Anestezija je umetno povrzočena neobčutljivost telesa ali posameznih delov telesa. SPLOŠNA ANESTEZIJA – neobčutljivost celotnega dela telesa PODROČNA (REGIONALNA) ANESTEZIJA – omrtvelost posameznih delov telesa

Anesteziologija je veda ki se ukvarja z anslednjimi področji: Anestezijo Priprava bolnika na operacijo Zgornji nadzor po operaciji Respiravijsko zdravljenje

Intezivno zdravljenje kirurških bolnikov Zdravljenje akutne in kronične bolečine Reanimacijo Sodelovanje pri presaditvi organov

SPLOŠNA ANESTEZIJASplošna anestezija pri bolniku zajema tri komponente:

SPANJE ANALGEZIJO

OMRTVELSOT TELESNIH MIŠIČ

INHALACIJSKA ANESTEZIJA Inhalacijski anestetiki so ogljikovodiki, ki imajo v svoji formuli še Cl, F, Br (halotan) ali Cl, F (izofloran) ali samo kloir

(sebofluran). Oksidul (didušikov oksid) je neorganski hlapni anestetik. MAC je minimalna alveolarna koncentracija anestetika v alveolih, pri katerih 50% pacientov ne reagira na kirurško

incizijo.

INTRAVENSKA ANESTEZIJA Vse tri komponente anestezije so zagotovljene z zdravili, vbrizganih v žilo Pogosto uporabljamo zmes anestezijskih plinov, ki vsebuje kisik in N20 Kadar ne uporabljamo nobenega inhalacijskega anestetika govorimo o TOTALNI INTRAVENSKI ANESTEZIJI TIOPENTAL

kratko delujoče uspavalo, po vbrizgavanju v žilo hitro prehaja v hematoencefalno bariero Bolnik zaspi hitro (30sek), zaradi preporazdelitve zdravila v možganih koncentracija hitro opade (10-15min) Ker povzroča periferno vazodilatacijo in zmanjša krčljivost srčne mišice in poslednično zmanjšanje

arterijiskega tlaka ni primeren za paciente z oslabljeno srčno funkcijo. ETOMIDAT

Hitro delujoče uspavalo z manj strnskimi učinki PROPOFOL

V telesu se zelo hitro razgrajuje, v žilo ga dovajamo prek kontinuirane infuzije Glavni stranski učinek je zmanjševanje asrterijskega krvnega tlaka

MIDAZOLAM Je z dolgim delovanjem Primeren za dolgotrajnejšo sedacijo bolnikah v enoti intezivne terapije.

ANALGETIKI So nekajkrat močnejši od morfija Vezujejo se na opiatne receptorje v osrednjem živčevlju ini majo močan analgetičan učinek Najpomembnejši stranski učinek je depresija dihanja Pri učinku opiatov bollnik diha z majhnimi dihalnimi volumni in zlasti majhno frekvenco dihanja. FENTANIL

Sintetični opioidni anelgetik, dobro topen v lipidih, kardiostabilen, čas delovanja 30- 60 minl Dozo je potrebno zmanjšati pri starejših, lahko pride do zapoznele respiratorne depresije in srbenja pri spin.

anesteziji. Povzroča cirkulatorno depresijo, visoke doze, mišično rigidnost.

SUFENTANIL 5-krat bolj močan, kot fentanil, čas delovanja 20-45 min, vse ostalo isto, kot pri fentanilu

ALFENTANI Kratko delujoči opioidni analgetik, čas delovanja 15 min Povzroča respiratorno depresijo, bradikardijo in hipotenzijo

REMIFENTANILI Utrakratko delujoči opioidni analgetik, metabolizira ga ne specifična esteraza, čas delovanja 5-10 min, zato

ga dajemo v infuziji Povzroča mišično rigidnost, respiratorno depresijo, hipotenzijo in bradikardijo

KETAMIN Povzroča disociativno anestezijo, uporabljamo ga za uvod v anestezijo pri rizičnih ali hipobolemičnih pacientih Povzroča bronho dilatacijo, dviga ICP, krvni pritisk ter tonus uterusa, povzroča salivacijo in tudi respiratorno

depresijo, če ga damo pre hitro Delirium ublažimo z benzodiazepini, prekomirno salivacijo pa z antimuskarinskimi snovmi, pazite na hipertenzijo

MIŠIČNI RELAKSANTINEDEPOLAZIRAJUČI

PANKURONIJUM

Sprošča histamin Čas delovanja 45-65 mi Poveča srčno frekvanco in krvni pritisk

Učinek izničimo antagonistom prostigminom

ROKURONIJUM Hitrodelujoči mišični relaksans Čas delovanja 10-60 min

Ostalo isto, kot pri vekuroniju

ATRAKURIJUM Razgrajuje se s hidrolizo v plazmi zato ga

uporabljamo pri obolenjih jeter in ledvic Čas delovanja 20-35 min

Sprošča manjše količine histamina Ostalo isto, kot pri vekuroniju

VEKURONIJUM Histamina ne sprošča Čas delovanja 30-45 min Poslabša miastenijo gravis

Učinek izničimo antagonistom prostigminom

DEPOLARIZIRAJOĆI SUXSAMETOIUM

Je kratkodelujoči in hitro učinkuje Razgreajuje ga holinesteraza Učinek se podaljša pri hipokameliji, hipokalcemiji, malgni hipertermiji in miopatiji Poveča intraokularni pritisk in sproščanje kalija pri opeklinah, travmi in poškodbi motoričnega neurona Povzroča bradikardijo pri ponavljajočem dajajanju

PODROČNA (REGIONALNA) ANESTEZIJA Omrtvelost dela telesa, uporabljamo lokalne anestetike Lokalni anestetiki – zdravila ki jih vbrizgamo v bližino živčnih strukturi n tako prekinemo prevajanje po živcu Najbolj uporabni so LIDOKAIN in BUPIVAKIN, se razlikujeta po trajanju delovanja Oza oskrbo kirurških ran in majhne kirurške posege uporabljamo INFILTRACIJSKO ANESTEZIJO Lokalni anestetik vbrizgamo v neposredno blizino kirurške rane

SPINALNA (SUBARAHNOIDALNA) ANESTEZIJA Lokalni anestetik vbrizgamo v subarahnoidalni prostor Zezhnamo ga po iztekanju likvorja skozi puncijisko iglo Lokalni anestetik oblije hrbtenjačo in izhajajoče živce in povzroči omrtvelost spodnjega dela telesa Zelo primerna za operacije spodnjih okončinah in urološke operacije Najpogostejši zapleti so padec krvnega tlaka in bradikardija

EPIDURALNA ANESTEZIJA Lokalni anestetik vbrizgamo v epiduralni prostor S punkcijisko iglo ne smemo predreti duralne vreče Ker ne predremo dure lahko punktiramo epiduralni prostor v katerkoli višini (od vratu do ledvenega predela) Vbrizgavanjem lokalnega anestetika in opiatnega anelgetika lahko izjemno učinkovito lajšamo bolečine

ŠOK

Šok je akutni sindrom, ki je povezan z nezadostno prekrvavitvijo življensko pomembnih organov, kar vodi v patološko presnovo v tkivih.HIPOVOLEMIČNI ŠOK

Temeljni vzrok za hipovolemični šok je zmanjšan volumen v ožilju, kar vodi v zmanjšanje polnitvenega tlaka srca in zato zmanjšanje minutnega volumena srca ter zmanjšanje arterijskega krvnega tlaka.

ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA Krvavitev pri poškodbah in gastrointestinalne

krvavitve Izguba volumna plazme skozi intersticij pri

pankreatitisu, črevesni zapori

Opekline Bruhanje Driska Poliurija

ZDRAVLJENJE Poskrbeti za zadovoljivo oksigenacijo Najpomembnejši ukrep je hitra infuzijska tekočina Če kje izguba krvi večja potrebna je tudi in transfuzija

KARDIOGENI ŠOK Značilno je levostransko popuščanje črpalne funkcije srca.

ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA Ishemija miokarda Difunkcija srčnih zaklopk Dilatativna kardiomiopatija Hude motnje ritma srca

Miokardna okvara po operaciji

Udarnina srca Akutna aortna regurgitacija

Akutna mitralna regurgitacija

Aritmija Miokarditis

ZDRAVLJENJE Marimo arterijski tlak s pomočjo kanile Merjenje CVP, zagozditveni tlak pljučne arterije, ter minutni volumen srca Poprava morebitn ih elektrolitskih motenj in dobra oksigenacija bolnika Zdravljenje z vazoaktivnimi amini Če ukrepi ne zadoščajo, se uvede mehančna podpora z intraaortno balonsko črpalko

SEPTIČNI (DISTRIBUTIVNI) ŠOK Pri distribucijskem šoku pa se zaradi delovanja bakterijskih toksinov razširi ožilje na periferiji – PERIFERNA

VAZODILATACIJA.ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA

Posledica septikemije zaradi okužbe z gramnegativnimi mikroorganizmi Endotoksini in eksotoksini v organizmu povzročaju sproščanje medijatorje vnetja Glavni mehanizam zmanjševanje arterijskega tlaka je zmanjševanje perifernega upora zaradi razširitve ožilja Vzorki so:

Sepsa Alergija Zastrupitve

Poškodba hrbtenjače Zmanjšano delovanje hormonov

ZDRAVLJENJE Vzročno zdravljenje infekta z antibiotikom Zadovoljna oksigenacija bolnika Dajanje tekočin – pogosto vodilo je zagozditveni tlak v pljučni arteriji Vzdrževanje arterijskega tlaka uporabljamo vazoaktivne amine

OBSTRUKTIVNI ŠOK Za obstruktivni šok je značilno neprimerno polnjenje ali praznjenje srčnih prekatov zaradi kompresije srca oz. zapore

v ožilju.ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA

Srčna tamponada Pljučna embolija Tenzijski pnevmotoraks

Pljučna hipertenzija Miksom v srčnih predvorih

ZDRAVLJENJE Liza embolusa Torakalna drenaža ili punkcija Punkcija sadržaja perikarda

Medijastinotomija u predjelu juguluma vrata Endotrahealna intubacija Zdravljenje z vazoaktivnimi amini

PREISKAVE Hemogram Časi koagulacije Urea Kreatinin Elektroliti

KS Laktat PAAK Troponin Jetrni testi, amilaza, lipaza

Encimi mišičnega razpada Analiza seča CRP in prokalcitonin Hemokultura

EKG RTGpc

UZ srca Spiralni CT, plučna angiografija

LAJŠANJE BOLEČINE PO OPERACIJI

Akutna bolečina ima pozitivno fiziološko funkcijo, takšna bolečina je pogosto prvi opozorilni znak za ugotavljanje in preprečevanje dogodkov, ki lahko organizmu prizadenejo okvaro in fizično poškodbo.

Ko fizična poškodba nastane, kar se zgodi pri operaciji, bolečina ni več fiziološko koristna in je lahko vzrok za različne zaplete.

TERAPIJA AKUTNE BOLEČINE Zdravila Negovalni ukrpei

Fizikalna terapija Relaksacijiska terapija

USPEŠNA TERAPINA VPLIVA NA: Kakovostna oskrba bolnika Izid operacije boljši

Skrajšana hospitalizacija Skrajšana rehabilitacija

VPLIV NA BOLEČINU PO OPERACIJI Predoperacijska bolečina in stanje bolnika Informiranost bolnika in prejšnje izkušnje

Anestezijska tehnika za operacijo Invazivnost operacijske tehnike

ANALGETIKIOPOIDNI ANELGETIKI

Zavirajo prijenos bolečinskega dražljaja tak oda stimulirajo opoidne receptorje, kis o na živcih za prenašanje bolečine v možganih, hrbtenjači, perifernih živcih, imunskih celicah in perifernih tkivih.

Osnovna so sredstva za lajšanje srednjemočne in hude pooperacijske bolečine Če z njimi ne ublažimo bolečine kljub zvišanju odmerka moramo raziskati ali je nastal kirurški ali drugi zaplet Navada in toleranca na ta zdravila v pooperacijskem obdobju se v glavnem ne pojavljata Opoidna zdravila se delijo na:

AGONISTE – morfij, metadon, fentanil, tramadon, piritramid AGONISTE – ANTAGONISTE – pentazocin ANTAGONISTE – nalokson

NAČIN UPORABE OPOIDNIH ANALGETIKOV ZA LAJŠANJE POOPERATIVNE BOLEČINE PERORALNA ANALGEZIJA – indicirana za ambulantne bolnike po ambulantnih kirurških posegih REKTALNA ANALGEZIJA – rektalna aplikacija analgetičnih svečk, zelo je primerna za otroke INTRAMUSKULARNE INJEKCIJE – za bolnike ki ne morejo ali ne smejo uživati zdravila peroralno. Slabosti so bolečina

zaradi vboda in možnost okužbe ter nepredvidljiva absorcija zdravil. INTRAVENSKE IJEKCIJE – analgetički učinek zdravila je hitrejši, slabosti sta večja invazivnost in neenakomerna

koncentracija zdravila v organizmu kar lahko povzroči stranske učinke in nezadostno analgezijo. INTRAVENSKE INFUZIJE – s trajno infuzijo dosežemo enakomerno anelgezijo. Slabost je potreba v stalnem nadzoru

bolnika, če se analgezija slabša, moramo dodati odmetek, če pa moč bolečine upada in ni potrebe po predpisanemu odmerku se lahko pojavijo stranski učinki.

TRAJNA PODKOŽNA INFUZIJA – lahko uporabljamo vodotopne opoidne analgetike, tveganje stranskih učinkov in resnih infekcijskih zapletov je majhna.

SPINALNA ANLGEZIJA – dovajanje analgetika ob živce v epiduralni prostor ali v likvor ob hrbtenjači po kateteru. Metoda je zelo učinkovita, in potrebuje stalni nadzor bolnika, večinoma uporabljamo epiduralno dovajanje opoida v kombinaciji z niskoodstotnim lokalnim anestetikom.Pozorni moramo biti na zniženje krvnega tlaka in ohormelost mišic.

TREANSDERMALNE TEHNIKE – šprimerna za uporabo opoidov topnih v maščobah, fentslinski obliž deluje 3 dni, slabost je da moramo ukrepatina druge načine, če anelgezija ni zadostna.

TEHNIKE LOKALNE ANALGEZIJE – obsegajo uporabo enkratnih lokalnih blokad, ali vstavljanje kateterov za dovajanje analgetičnih učinkovin lokalno ob živce, kis o odgovorni za povzročovale bolečino.

ANELGETIČNE METODE Z BOLNIKOVO SAMOKONTROLO – tablete, intravensko, podkožno in spinalno dajanje zdravila

NEOPOIDNI ANELGETIKINesteroidni anelgetiki so splošno zelo poghosto uporabljana zdravila. Delujejo tako da zavirajo delovanje prostaglandinov, ki nastajajo po poškodbi in vnetjuZaviranje prostaglandinov ima i negativne posledice ker prostaglandin ima vlogo pri zaščiti sluznice prebavol, sterjevanju krvi, delovanju ledvic in jeter.Nesteroidni analgetiki so primerni za lajšanje bolečine pri bolnikih, ki lahko po operaciji uživajo hrano.

NSAR Zavirajo sintezo prostaglandinov na perifieriji, anelgetik, antipretik, antiflogistikPARACETAMOL Zavirajo sintezo prostaglandinovv CŽS, anelgetik, antipretikMETAMIZOL Zavira sintezo PG v CZŠ in periferno, anelgetik, antipertik, spazmolitikFLUPIRTIN Ne zavira sinteze PG, anelgetik, sprošča mišice

STOPENJSKO ZDRAVLJENE BOLEČINE (WHO)Vas 1-3 Neopiodi,+- dodatna zdravilaVas 4-7 Srednje močni opoidi, +- neopiodiVas 8-10 Močni opoidi,+- neopoidi, Dodatna zdravila

PRISTOP H KIRURŠKEM BOLNIKU

ANAMNEZA Beseda anamneza pomeni pogovor Izpraševalec mora vedeti kako naj ga vodi, in se zavedati česa med tem pogovorom ne sme počet Izpraševalec se mora predstaviti bolniku, mora mu prepustiti besedu

POMEMBNEJŠI SPLOŠNI SIMPTOMI V KIRURGIJI

BOLEČINATipi:

KOLIKE Zapora votlega organa ki imajo v steni obilo gladkega mišičja Jakost bolečine narašča in pada kot valovanje, bolnik se premika ker ne najde pravi položaj ki zmanjša bolečinu

SOMATSKA BOLEČINA Huda bolečina, zaradi vnetja peritoneja, naraste z premikanjem, bolniki so pri miru in hitro dihaju

PEKOČA BOLEČINA Označuje vnetje ali poškodbo

INTERMITENTNA KLAVDIKACIJA Bolečoma podobna krčem, pojavi se pri hoji v spodnjih udih Povzroča je periferna okluzivna arterijska bolezen

BOLEČINA V MIROVANJU Nastane v prizadetem udu je nenadna, stalna in prekine spanec, potreban je takojšni žilnokirurški poseg

BOLEČINA KORENIN Nastane zaradi draženja živčnih korenin ki izhajajo iz hrbtenjače Bolečina se širi od zadaj naprej, okoli telesa, običajno na obe strani

DISPEPSIJA Izraz za nelagodje v predelu zgornjih prebavil Želodčni rak lahko izzove znake dispepsije

DISFAGIJA Gre za nezmožnost požiranja, posledica motnje gibljivosti požiralnika, organske zožitve, tumorja Pri zožitvi svetline požiralnika v začetku je otežano požiranje kasneje se pojavi in bruhanje

KLINIČNI PREGLED

INSPEKCIJA Ogled bolnika in posameznih delov telesa je spretnost v ocenjevanju nenormalnosti v telesnih krivinahali vidnih

sprememb na koži Pri ocenjevanju prekrvljenosti kože je pomembna dobra osvetljenost opazovanega dela telesa za oveno bledice,

zlatenice ali cianoze.

PALPACIJA Namen otipavanja bolnikov je otkriti nepravilnosti ali napetostne spremembe na delu telesa ki ga opazujemo, ali

otrkiti nepravilnosti v velikosti in obliki notranjih organov Z otipom otkrivamo tudi n ovonastale dele telesa ki jih prej ni bilo

PERKUSIJA Poklop je pomemben za ocenjevanje čvrstosti organa ali spremembe, ki jo ocenjujemo Nad čvrstim organomslišimo zamolklino Pri spremembah ki vsebujejo tekočino, slišimo krajšu in tišjo zamolklino

AVSKULACIJA Poslušanje z uporabom fonedoskopa, je preiskava ki zahtevva od preiskavca izkušnju da z zagotovostjo loči normalen

in bolezenski zvoki Poslušamo lahko zvone dihanja nad ljuči, tone in mogoče šume nad žiklami ali srcem, zvoke peristaltike v trebuhu.

PREISKOVALNI POSTOPKI V KIRURGIJI

PREISKAVE KRVI NAJPOGOSTEJŠA PREISKAVA JE KOMPLETNA KRVNA SLIKA – rdeča krvna slika, bela krva slika, število trombocitov RDEČA KRVNA SLIKA – število eritrocitov, koncentracija hemoglobina, hematokrit, MCV, MCH, MCHC BELA KRVNA SLIKA – število levkocitev DIFERENCIRANA BELA KRVNA SLIKA – odstotek posameznih vrst levkocitov v razmazu periferne krvi, če sumimo na

alergijske, infekcijske ali notranje bolezni OSNOVNI TESTI HEMOSTAZE IN KOAGULACIJE – določanje števila trombocitov, protrombinski čas, INR, služijo za

ugotavljanje moetnj hemostazein koagulacije BIOKEMIČNI TESTI – koncentracija elektrolitov (Na, K, Cl, Ca, Mg, fosfat, bikarbonat), koncentracijo glukoze, ureo,

kreatinin, sečno kislino, proteine, albumin, bilirubin, osmolarnost in encime (AST, ALT, GGT, LDH, alkalna fosfataza, kreatin fosfokinaza, lipaza, amilaza) – ti testi kažejo delovanje organskih sistemov.

IMUNOLOŠKI TESTI – določanje koncentracije proteinov akutne faze (CRP, fibrinogen), določanje koncentracije protiteles in avtoprotiteles – uporabljamo za potrditev infekcijske ali imunsko povzročene bolezni.

MIKROBIOLOŠKE PREISKAVE Uporavljamo pri sumu za lokalno ali sistemsko okužbo Način – bris rane, odvzem krvi za hemokulturo, odvzem sputuma, urina, blata, likvorja, sinovialne tekočine pri

punkciji sklepa Rezultat mikrobiološke preiskave kaže identificirane izolirane mikroorganizme in njihovo občutljivost oz.

neobčutljivost na določene antibiotike

RADIOLOŠKE PREISKAVEPREGLEDNA RENTGENSKA SLIKA

Zeznamo le anatomske strukture in bolezenske procese, ki imajo bistveno različno gostoto od okolice Z njo ugotavljamo bolezenske procese v prsnemu košu, v trebuhu, poškodba in bolezenske spremembe skeleta Kontrastna sredstva - za prikaz posameznih srčnih votlin in žilja (kardiografija, koronografija, arteriografija,

venografija, limfografija), in za prikaz morfologije ledvice (intravenska urografija, anterogradna in retrogradna urografija), prikaz likvorski prostor hrbtenačnega kanala (mielografija), bronhialni sistem (bronhografija), votli sistem rodil (histerosalpingografija), žolčne vode in žolčnik (holegrafija)

INTERVENCIJSKA RADIOLOGIJAPERKUTANA ASPIRACIJSKA BIOPSIJA (PAB)

V bolni organ ali tkivo uvedemo tanko aspiracijsko iglo pod kontrolom ultrazvoka, retgenskega aparata ali CT-naprave

Tako dobimo vzorce tkiva za citološko in histološko preiskavo.TRANSKATETERSKA ZAPORA ŽILJA

V želeno mesto žilja skozi kateter vnesemo embolizacijski snovi s kateriimi zapremo svetlino žile Uporabna je za zaustavitev krvavitve, zdravljenje arterio-venskih fistul, zdravljenje anevrizem in tumorjev

PREKUTANA TRANSLUMINALNA ANGIOPLASTIKA Uporabljamo za regionalno povečanje pretoka skozi obolelo žilo, uspeh se poveča če na mesto zožitve vstavimo stent

PERKUTANA TRANSHEPATIČNA HOLANGIOGRAFIJA Pri diagnostiki in zdravljenju zapore žolčnih vod Retgensko kontrastno sredstvo z dolgo iglo vbrizgamo neposredno skozi jetra v žolčni vod in retgensko slikamo

PERKUTANA NEFROSTOMIJA Pod kontrolo ultrazvoka punktiramo ledvico in v njen votli sistem vstavimo kateter Skozi kateter lahko vbrizgamo kontrastno sredstvo in rentensko slikamo votli sistem ledvic, odvzemo material za

citologikjo, dovajamo različna zdravila, dreniramo seč

ULTRAZVOČNE PREISKAVE Za pregled telesa uporabljamo ultrazvočne valove Bistveni del je sonda ki oddaja ultrazvočne valove Glavna prednost preiskave je neškodljivost Metoda je hitra in zanesljiva Dopplerjeva metoda – ultrazvučna naprava pri žilnih in srčnih bolezni in omoguča ugotavljanje smeri in merjenje

hitrosti pretoka

SCINTIGRAFIJA Slikovna metoda za ugotavljanje funkcije nekaterega organa Z radioaktivnimi izotopi označimo nosilce kis o lahko različne molekule Po vnosu v telo se nabiraju v določenemu organu ali tkivu in sevajo Scintigrafiji se izogibamo v nosečnosti in doječih materah Uporabljamo za ugotavljanje bolezenskih sprememb na skeletu in ščitnici, pri oboljenju srca za ocenu prekrvavitve

srčne mišice, za ugotavljanje miokardnega infarkta, ugotavljanje morfologije in funkcije ledvic, ugotavljanje bolezni pljuč

MAGNETNA RESONANCA Uporabna za ugotavljanje bolezni osrednjega živčevja, srca, mediastinuma, skeleta, sklepov

Največ se uporablja MR vodikovih jeder ker je vodik v telesu najpogostejši atom MR omoguča pridobiti natančno anatomsko sliko, podatke o kemijski sestavi in patofizioloških dogajanjih Anatomijo lahko pokaže v vseh treh smereh

ENDOSKOPSKE PREISKAVE Brobhoskopija

Omoguča pregled in posege v traheobronhialnem vejevju Uporabna za diagnosticiranje pljučnih tumorjev, difuznih pljučnih boleznih, krvavitvah, odstranjevanje tujkov

Ezofagogastroduodenoskopija Endoskopski pregled požiralnika Uporabna za ugotavljanje motenj v požiralniku, izvora krvavitve iz zgornjih prebavil, odkrivanje sprememb

na sluznici Endoskopska retrogradna holangiopankreatikografijo – ERCP

Preiskava izvodil trebušne slinavke in žolčnega sistema V njihovo skupno izvodilo v dvanajstniku vbrizgamo kontrastno sredstvo in rentgensko slikamo, omoguča

tudi odstranitev kamnov ali razširitev zožitve žolčevodov Kolonoskopija

Preiskava danke, širokega črevesja in končnega dela oskega črevesja Uporabljamo je če sumimo da gre za vnetje in tumorje črevesja ali krvavitve črevesja

Rektoskopija Preiskava danke z rigidnim rektoskopom Ocenimo spremembe sluznice, naredimo biopsijo ali odstranimo polipe

Laparoskopija Preiskava trebušne votline z endoskopom Poleg inspekcije omoguča tudi biopsijo in kirurške posege

Uretrocistoskopija Pregled sečnice in mehurja s cistoskopom Uporabljamo j oče sumimo da gre za maligne procese na sečnici ali mehurju, motnjah odvajanja vode,

ponavljajočih okužbah in krvavitvah Ureterorenoskopija

Pregled sečevoda in votleg dela ledvice z ureterorenoskopom Uporabljamo je za diagnostične in terapevtske namene

Artroskopija Pregled sklepa z artroskopom Omogoča ugotavljanje bolezenskih sprememb v sklepu in njihovo zdravljenje

KILA

Kila je izboklina potrebušnice skozi prirojeno ali pridobljeno odprtino, ki trajno ali začasno vsebuje dele trebupnih organov.

Najpogosteja prirojena kila je INDIREKTNA DIMELJSKA KILA, ki nastane po nezaraščanju procesusa vaginalisa in POPKOVNO KILO

Pridobljene kile so posledica zvišanja tlaka v trebuhu in slabosti trebušne stene Kila je lahko reponibilna – vsebinu lahko vtisnemo ali se reponira spontano Kila je lahko nereponbilna – ni mogoče reponirati, zgodi se pri zaraščanju kilne vsebine s klino vrečo in pri nabiranju

fekalne vsebine v črevesju Vkleščanje (inkarceracija) – vrat kline vreče stisne hernijsko vsebino in se razvijajo mehanični znaki ileusa Strangulacija – pri vkleščeni kili nastanejo motnje prekrvavljenosti vkleščenega črevesa, zaradi venske zapore kilna

vsebina oteka, sledi arterijska zapora, gangrena in na koncu perforacija črevesja.

DIMELJSKA KILA (HERNIA INGUINALIS) Je lahko direktna in indirektna Indirektna je večinoma prirojena Nastane zaradi neobliteriranega procesusa vaginalisa Lahko je pridobljena in nastane v vsakem življenskem obdobju Direktna kila se boči nad dimeljsko vezjo in je vedno pridobljena kila in je večinoma pri moških v srednjem in

starejšem obdobju Posledica je popuščanja trebušne stene in pogosto je obojestranska Poznamo še kombinirano in športnikovo kilo

FEMORALNA KILA (HERNIA FEMORALIS) Skozi femoralni obroč boči pod dimeljsko vezjo Pogostejša je pri ženskah

POPKOVNA KILA (HERNIA UMBULICALIS) Prirojena kila nastane zato, ker se linea alba ni popolno zaprla Takšna kila se pri večini otrok spontano zapre Pridobljena kila nastane ob popku in zato se imenuje paraumbilikalna kila Pojavlja se pri debelih osebah in ženskahj, kis o večkrat rodile

EPIGASTRIČNA KILA Nastane zaradi manjšeg defekta v linei albi med popkom in ksifoidom Večinoma se pojavlja v starejšem življenskem obdobju

POOPERACIJSKE KILE Nastanejo v delu brazgotine po operaciji trebuha Pogoste so po ranah, kis o bile okužene, pri slabosti trebušne stene in debelih bolnikih

ZDRAVLJENJE KIL Je operacijsko Repozicija kile je začasen manever s katerim želimo pridobiti čas za načrtovano operacijo Repozicijo opravimo zelo nežno v ležečem položaju, ker je takrat trebušna stena sproščena Operacija kile (hernioplastika) – reponiramo kilno vsebino in kilno vrečo amputiramo Pri direktni dimeljski kili kilno vrečo reponiramo Obstajajo številne tehnike zapiranja kilne odprtine in plastike oslabljene trebušne stene

OBLIKE ANESTEZIJE PRI HERNIOPLASTIKISPINALNA ANESTEZIJA- najpogosteje uporabljena, pacient je buden, sodelujeSPLOŠNA ANESTEZIJA - otroci, velike postoperativne kile, kontraindikacije za spinalno anestezijoLOKALNA ANESTEZIJA

POSTOPERATIVNI POTEK Hospitalizacija traja največ 2 dni Lajšanje bolečin, preveze rane Posebnih omejitev ni, opravlja lahko vse aktivnosti, meja je pojav bolečine Šiva ni potrebno odstranjevati

AKUTNI ABDOMEN

V akutni abdomen spadajo vse tiste nenadne bolezni trebušnih organov, ki tako zelo prizadenejo bolnika, da nujnost takojšnjega terapevtskega ukrepanja prevlada pred natančnejšo diagnostiko. Oznaka akutni abdomen je torej predvsem ukaz zdravniku za takojšnje ukrepanje.

VZORKI ZA AKUTNI ABDOMEN VNETJA (primarni in sekundarni peritonitis) PERFORACIJE (tudi po poškodbi votlih organov) MEHANIČNE OVIRE (ko gre za ozko in široko črevo, se pojavi ileus) KRVAVITVE (tudi zaradi vaskularnih motenj prekrvljenosti trebušnih organov) KOMBINACIJE PRECEJ NAŠTETIH ORGANOV

MEHANIZMI BOLEČINE PRI AKUTNEM ABDOMENU KEMIČNI: vnetje, sprememba pH, ishemija, nekroza MEHANIČNI: distenzija kapsule parenhimskih organov, spazem gladkega mišičja, trakcija ligamentov in mezov,

infiltracija ali kompresija senzitivnih živcev

ZNAČILNOST Močne bolečine v trebuhu Bruhanje

Znaki peritonealnega draženja Huda splošna prizadetost bolnika

ANAMNEZA Čas nastanka in mesto bolečine ter njena značilnost Bolečina – znak akutnog dogajanja Visceralna bolečina - posledica draženja avtonomnega živčevja v steni prebavil zaradi VNETJA, RAZTEZANJA

PREBAVIL, BOLEČE PERISTALTIKE. Je topa, tiščoča, količna. Je ne spremlja defans. Pri vnetju se bolečina po navadi stopnjuje Bruhanje – nastane zaradi vnetnega draženja peritoneja in zaradi zapore cevastih organov trebuha, inč e je združeno

z drisko in difuznimi bolečinami , gre za akutni gastroenteritis

KLINIČNI PREGLED BOLNIKA INSPEKCIJA - velikost, oblika, gibanje. PERKUSIJA - najlažja in najobzirnejša palpacija. Velikost parenhimatoznih organov, prosta tekočina, patološke

rezistence. PALPACIJA - sede na desni strani bolnika. Povrhjna in globoka. Pregled kilnih iztopišč! AVSKULTACIJA - pomembna zlasti pri sumu na ileus. REKTALNI PREGLED ® pri vsakem bolniku z akutnim abdomnom.

LABORATORIJSKE PREISKAVE¸ Hemogram Kreatinin, Urea, Elektroliti CRP, PCT Amilaze, Lipaza Jetrni testi,

Urin β-HCG?! Troponin?! D-dimer?! PAAK?!

Hemogram – zvišano število levkocitov Zvišane amilaze v serumu – pogoste pri akutnem abdomenu in imaju majhno diagnostično vrednost Acidobazno ravnovesje, serumski elektroliti, retenti – potrebno za ugotavljanje splošnega bolnikova stanj

OSTALA DIAGNOSTIKA EKG, retgenski pregled pljuč in abdomena Rentgenska slika – v primeru perforacije votlega organa lahko pokaže zrak pod prepono ali razširjene črevesne

vijuge, tekučinske nivoje v črevesu, kar govori o črevesni zapori CT in UZ-abdomena – so korisni

ZDRAVLJENJE Absolutna karenca Bolnik dobi infuzijo elektrolitov, antibiotike in po potrebi gastrično sondo Potrebno je ugotoviti ali bolezen narekuje kirurško zdravljenje V primeru slednjega potrebno je urgentno opraviti laparotomijo

ILEUS

Ileus pomeni zapora prehodnosti črevesja. Zapora je lahko kompletna ali delna (subileus) Nastane lahko nenadanoma, lahko postopoma in se stopnjuje več tednov, kot je to običajno pri zaporah širokega

črevesa (kronični nizki ileus) Ločimo mehanični in paralitični ileus

VZROK ZA ILEUS Motnja v prehajanju črevesne vsebine povzroča zastoj v vijugaj pred oviro! Razširjenje črevesa Ishemija črevesa Motenj elektrolitskega in kislinsko –baznega ravnotežja Hipovolemije Izgube beljakovin in ostalih hranil

MEHANIČNI ILEUSZunajčrevesni

Od zunaj pritiskajo na črevo, to so inkarcerirane hernije, tumorji in najpogosteje adhezije po prebolelom peritonitisu ali prejšnih kirurških

posegihStenske (intramuralne)

Zapora nastane zaradi razraščanja patološkega procesa v črevesni steni To so vnetna obolenja, brazgotine in najpogosteje karcinomi širokega črevesa

Znotrajčrevesna (intraluminalna) Zapora lahko nastane zaradi trdega blata Posebna oblika biliarni ileus, nastane ko žolčni kamen pride skozi biliodigestivno fistulo v dvanajstnik in

obtiči v ozkem črevesu

PARALITIČNI ILEUSNastane zaradi odsotnosti normalne peristaltikeNajpogostejši je pri intrabdominalnih kirurških posegih in traja le nekaj dniTraja več dni če se na operacijo naveže peritonitis z nastankom fibrinoznih adhezij¸

STRANGULACIJSKI ILEUS Vitalnost črevesa ogrožena zaradi prekinitve črevesnega krvnega obtoka Volvulus – rotacijo mezenterija oskega črevesa ali sigme, povzroči prekinitev mezenterialnega obtoka in vodi v

gangrenu Invaginacija – del črevesne vijuge se potegne vase Pojavi se zatekanje in krvavitve iz invaginarnega segmenta črevesa, kaže se z izločanjem krvavo-sluzastega blata Najbolj pogosto prizadene otroke med 3. in 18. mescom starosti

KLINIČNI ZNAKI Količne bolečine Slabost in bruhanje

Povečan obseg trebuha Obstipacija

KLINIČNA SLIKA Dobra anamneza Pozoren klinični pregled Loca minoris resitentiae in rektalni pregled!

Laboratorijske preiskave SLIKOVNA DIAGNOSTIKA (UZ abdomena)

ZAPLETI Hipovolemija z odpovedjo več organov Perforacija s peritonitisom

ZDRAVLJENJE ILEUSA Dekompresija črevesja, v ta namen izvajamo

gastrično sukcijo Nadomeščanje izgub tekočin in elektrolitov Operacija

Klistir NGS UK Karenca

OPERATIVNA TERAPIJA Operativni poseg je potreban Le na ta način odpravimo mehaničn oviro, ki je povzročila ileus Pri paralitičnem ileusu moramo odstraniti vzrok, ki je povzročio paralizo črevesa.

AKUTNO VNETJE SLEPIČA

Akutno vnetje slepiča je najpogostejši vzrok akutnega abdominalnega obolenja, ki zahteva kirurško oskrbo. 7% zaživljenska verjetnost za zbolevnost. Vrh incidence je med drugim in tretjim desetletjem.

Običajno poteka v 3 fazah: edematozna, flegmonozna in gangrenozna.

MEHANIZAM VNETJA Zaradi zastoja pri izpraznjevanju tekočine vsebine nastane okužba Sledi vnetna infiltracija stene slepiča in nabiranje gnoja v črevesni svetlini Zaradi otekanja i motenj prekrvavitve nastane nekroza in v nadaljnjem poteku perforacija slepiča Če omentum in ozko črevo vnetje omejita nastane peritiflitični abces V nasprotnem primeru nastane difuzni peritonitis

KLINIČNA SLIKA Začne se s krčevitimi bolečinami v zgornjem delu trebuha Bolnik nema apetita, občuti slabost in bruha Po neka jurah se bolečina lokalizira v desnem hipogastriju Telesna temperatura je zmerno zvišana V krvi je prisotna lekvocitoza V diferencirani diagnostiki treba izključiti ginekološke in urološke bolezni, divertikulitis in regionalni enteritis Od preiskav se najpogosteje delaju UZ in CT

RAZVOJ AKUTNEGA VNETJA SLEPIČA Vnetje regredira brez kirurškega posega Nastane gangrenozno vnetje s perforacijov trebušno votlino. Pogosto je pri starejših in majhnih otrocih. Bruhanje,

difuzna abdominalna bolečina, rigidna trebušna stena, odsotna peristaltika, hiter pulz, huda splošna prizadedost kličejo po takojšnem operativnem posegu

Vnetje se lokalizira s pečico in sosednjimi strukturami brez lokalnega nabiranja gnoja. V desnem spodnjem delu trebuha tipamo bolečo rezistenco. Operativni poseg je indiciran.

Razvije se peritiflitični abces, zahteva kirurško zdravljenje, apendektomijo in drenažo.

ZDRAVLJENJE Infuzije tekočin, analgetik, antibiotik Operacija: klasična in endoskopska

ZAPLETI Gnojene v rani, abcesi Pozni zapleti so ileus ter pooperacijska kila Difuzni peritonitis in abcese sprejemlja visoka, 5% umrljivost

AKUTNO VNETJE ŽOLČNIKA - AKUTNI HOLECISTITIS

Lahko se začne z biliarno koliko, bolnik je prizadet Bolečina je stalna in se lahko izraža v desno ramo, posljedica draženja diafragme Temperatura in pulz se zvižata, bolnik se slabo počuti in sili ga na bruhanje Trebuh je občutljiv nad žolčnikom, trebušna stena je na temu mestu rigidna Žolčnik se v posameznih primerah tudi tipa Na otip se v desnem zgornjem kvadrantu med vdihom pojavi bolečina in dihanje zastane

DELITEV KALKULOZNI HOLECISTITIS: prisotni so žolčni kamni, ki zaprejo odtok žolča in povzročijo vnetje AKALKULOZNI HOLECISTITIS: kamnov ni. Pogost pri starejših in kritično bolnih (bolniki v intenzivi, SB, opekline)

PREISKAVE Število levkocitov v krvi je zvišano Jetrni testis o lahko v mejah normale UZ razkrije žolčne kamne V večini primerov gre za kalkulozni holecistitis, v dolečenih primirih lahko nastane akutni holecistitis, brez žolčnih

kamnov

ZDRAVLJENJE Blažje oblike vnetja umirijo po konzervativnom zdravljenju (dieta, spazmolitiki, analgetiki, antibiotiki) Težje oblike akutnega holecistitisa – operacija, odstranitev žolčnika

PREISKAVE ŽOLČNIH VODOV Jetrni testi

V začetku bolezni so normalni, treba jih ponavljati Pri bolnikih z mehaničkim ikterusom sta povečana bilirubin in alkalna fosfataza

Ultrazvok Najmanj invazivna metoda v prikazivanju biliarnega sistema Primerna je za ugotovitev žolčnih kamnov, razširjenih vodov. Povečanega žolčnika in debeline stene žolčnika

ERCP Prva preiskava za otkrivanje patologije žolčnega vejevja in pankreasa Omoguča odvzem vzorca za citološko in histološko analizo in omogoča terapevtske ukrepe (odstranitev

kamnov, vstavitev stenta, papilotomija) Perkutana holangiografija

Invazivna metoda, s punkcijo skozi kožo in jeter pod kontrolo UZ nabodmeo žolčni vod, vbrizgamo kontrasno sredstvo in naredimo rentgenski posnetek

Omogoča vstavitev biliarne proteze in drenaže žolča Rentgenske preiskave abdomena

Pokaže 15% žolčnih kamnov kot poapnele sence V žolčnem vejevju je lahko viden zrak kot negativna senca Kot je kamen potoval prek skupnega žolčnega voda v dvanajstnik, ali če je med žolčnim sistemom in

prebavnim traktom fistula Oralni holecistogram

Z zažuitjem kapsule ki vsebuje jodove preparate, jetra izloča žolč te se koncentrirajo v žolčniku Preiskovanec zaužije obrok masne hrane, ki povzroči krčenje žolčnika Nato opravimo rentegnsko slikanje Normalni žolčnik se pokaže kot gladka senica brez polnitvenih defektov Kamni v žolčniku se kažejo kot polnitveni defekti

Holangiogram NMR Zapletena neinvazivna metoda Brez obsevalne obremenitve bolnika ob ustrezni izvedbi prikazati anatomijo žolčnih vodovi n eventualno

patološko dogajanje Preiskava še ni v rutinski rabi

Scintigrafija HIDA Redko uporabljena, zaradi preiskav ki omogočajo pridobitev več podatkov Uporabljamo je da dokažemo odsotnost polnjenja žolčnika in prikažemo odsotnost odtekanja žolča v

dvanajstnik

ŽOLČNI KAMNI

Pigmentni kamni (10%) Pri bolnikih z povišeno sekrecijo konjigiranega bilirubina ali kot posledica hidrolize bilirubin-glukoronida Pri bolnikih s hemolitično anemijo (sferocitoza, hemoliza zaradi umetnih srčnih zaklopk, malarija, kronična vnetja

v žolčnem vejevju Kamni so mehki, črni, velikosti 0,1-1cm ini majo obliko murve in niso radiopačni

Holesterolni kamni (10%) So lahko veliki do 4cm, posamezni (solitarni) ali jih je več (multipli) So rumeni in mastni i njih lahko drobhimo s prsti

Mešani kamni (80%) Najpogostejši tip žolčnih kamnov Vsebujejo holesterol. Kalcijeve soli, pigment Različnega so videza in redko večji kot 2cm Lahko so radiopačni, kar je odvisno od vsebnosti kalcija Okrog 15% žolčnih kamnov so radiopačnih, torej so vidni na rentgenskih posnetkih trebuha

VZROKI ZA NASTANEK KAMNOV Visoka koncentracija določenih snovi v sestavi žolča (bilirubin, holesterol) Zastoj iztekanja žolča, ki ga povzroči dehidracija žolča v žolčniku, lahko dovede do percitipacija kristalov Infekcija pri bolnikih z žolčni kamni se v žolču pogostokrat pojavljajo bakterije, ali sol le-te vzrok za percitipacijo ali pa

se pojavijo po tvorbi žolčnih kamnov, ni znano.

KLINIČNA SLIKA Večina bolnikov je brez simptomov, odkritje tih kamnov je naključno Indikacijo za operacijo v tem primiru postavljamo izjemoma Zagozdenje kamna ob ustju žolčnika povzroča BILIARNO KOLIKO Gladke mišice se kljub zagozditvi še dalje krči, kar povzroča bolečino Bolnik čuti bolečinu v epigastriju ali v desnem zgornjem kvadrantu trebuha Bolečina se stopnjuje, doseže plato, kit raja več minut ali celo nekaj ur, in nato izgine Bolečina pogosto izžareva v hrbet ali v desno stran prsnega koša, lahko je prisotna slabost ali bruhanje Temperatura telesa je v mejah normale Trebuh je lahko občutljiv na otip v desnem zgornjem kvadrantu Kolike se po konzervativnem zdravljenju običajno umirijo, tako da je mogoča elektivna operacija

ULKUSNA BOLEZEN

Je defekt stene prebavne cevi, zaradi delovanja solne kisline in pepsina Najbolj pogosto nastanejo na dvanajstniku in želodcu, redkeje v Mecklovem divertiklu Akutna razjeda zajema samo debelino sluznice, kronična sega pod sluznico v mišično plast stene

ŽELODČNA RAZJEDA Tip 1

Na meji med antralno sluznico in sluznico korpusa želodca, nastane zaradi zmanjšane obranbene sposobnosti sluznice

Javlja se pri bolnikih starejših od 50 let, zlasti pri trofičnem gastritisu in manjpi sekretorni aktivnosti želodca Tip II

Razvije se v antralnem delu želodca in piloričnem kanalu Ima podoben etiološki in patofiziološki mehanizem kot duodenalni ulkus

KLINIČNA SLIKA Bolniki imajo bolečinu v epigastrijum hujše so po jedi, boijo se jesti in izgubljajo težo Pepilorično želodčno razjedo pogosto spremlja bruhanje, kronična izguba krvi iz razjede in anemija zaradi

pomanjkanja železa

PREISKAVE Gastroskopija, pri kateri se odvzame vzorec tkiva za histološkjo preiskavo, za izključitev raka želodca

ZDRAVLJENJE Ko je isključen rak želodca, bolnika zdravimo konzervativno z dieto, antacidi, antagonisti receptorjev H2 in inhibitorji

protonske črpalke Če se razjedo 6-8 tednih po konzervativnem zdravljenju ne pozdravi, je indicirana operacija Operacija – delna gastrektomija skupaj z ulkusom

RAZJEDA DVANAJSTNIKA Pogostejša je od želodčne razjede Prizadene moške kadilce, maljše od 35 let in ljudi ki živijo v stalni psihični napetosti Pogoswteje prizadene ženske Gre za spremembo načina življenja (uživanje alkohola, kajenje, stres) Razjede povzroči hipersekrecija želodčnega soka na prazen želodec Pogost povzročitelj je infekcij z Helicobacter pylori

KLINIČNA SLIKA Dominanten simptom je bolečina v žlički na prazen želodec, šreneha z zaužitjem hrane ali antacidih Sprejema občutek tope bolečine v predelu srca Značilno je sezonsko pojavljanje bolezni spomladi in jeseni Napadi trajajo 3-4 tednov, potem sledi večmesna remisija Edini klinični znak je palpatorna občutljivost na desni strani epigastrija

PREISKAVE Najbolj natančna preiskava je gastroduodenoskopija Retgenska kontrastna preiskava je v pomoč pri ocentivi cstopnje zožitve dvanajstnika

ZDRAVLJENJE Na začetku je konzervativno Remisija oboljenja se doseže z dieto, antagonistov receptorjev H2, in ihibitorji protonske črpalke Antibiotiki z bakteriocidnim delovanjem na Helicobacter pylori ima dober učinek na celjenje razjede dvanajstnika Kirurško zdravljenje je indicirano pri neuspešnom konzervativnom zdravljenju in pri zaqpletih S kirurškim zdravljenjem se skuša zmanjšati sekrecija kislega želodčnega soka, z visoko selektivno vagotomijo Z vagotomijo naredimo denervacijo parietalnih celic želodca, in povzroči zmanjšano izločanje solne kisline Učinkovita je delna gastrektomija (Billroth I ali Billroth II) Najbolučćinkovita kirurška metoda je kombinacija vagotomije in antrektomije

PREISKAVE KKS Pregled blata zaradi morebitne okultne krvavitve Ezofagogastroduodenoskopija Retgenska kontrastna preiskava želodca in dvanajstnika

ZAPLETI PRI ULKUSNI BOLEZNI PERFORACIJA

Prednje stene želodca ali dvanajstnika z istekanjem želodčne vsebine v trebušno votlino

Nenadana in zelo huda bolečina v epigastriju z znaki peritonitisa Bolnik je miruje in je bled, prizadet in v šoku Zaradi draženja prepone se bolečina lahko širi v ramo Pri pregledu je trebuh trd in na otip difuzno občutljiv Preistaltika ni slišna in retgenski posnetek kaže prisotnost zraka pod prepono Zdravljenje je kirurško – prešitje perforacije

PENETRACIJA Ponekad se peptična razjeda širi v sosednje organe: jetra, trebušna slinavko, debelo črevo Pri penetraciji v galvo trebušne slinavke bolnik ima močne bolečine, z zdravili ne popustijo Pri sekundarnem pankreatitsu so zvišani pankreatična amilaza in lipaza Če intezivno konzervativno zdravljenje ni uspešno, sledi kirurški poseg

STENOZA Kronične razjede dvanajstnika in pilorusa lahko povzroči hud ozožitev svetline zaradi fibroznega celjenja razjede Vnetje sluznice, spaze min edem dodatno prispevajo k zapori svetline Bolnik začne bruhati velike količine tekočine z delno probavljeno hrano Pobruhanju bolečina v epigastriju popusti Stanje sprejemljata huda dehidracija in izguba telesne teže Z endoskopskim pregledom in rentgensko kontrastno preiskavo se lahko prikaže močno razširjen želodec V preiskavo treba uključiti pregled elektrolitov in acido-baznega ravnotežja Bolniku uvedemo gastrično sondo in popravimo hipoklorno metabolično alkalozo Če stenoza ostane potreban je kirurški poseg, in sicer resekcija želodca

KRVAVITEV Peptični ulkus lahko nažre steno leve gastrične ali gastroduodenalne arterije in povzroča hudo bruhanje krvi in

meleno V več kot 50% je peptična razjeda vzrok krvavitve iz zgornjeg dela prebavil Drugi vzoki so: erozivni gastritis, ezofagealne varice, rak želodca in dr. Če se razviej klinična slika hemoragičnega šoka, je nujno kirurško zdravljenje Treba nastaviti intravensko infuzijo ekspanderja plazme, določiti krvno skupino, vstaviti nazogastrično sondo in

urinski kateter Pri nestabilni cirkulaciji – centralni venski kateter za meritev centralnega venskega tlaka Ko je bolnikov krvni obtok stavbilen opravimo endoskopsko preiskavo Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih ki krvavijo kljub intezivnemu konzervativnemu zdravljenju, in ko se

krvavitve ponavljajo

KRVAVITVE V PREBAVNI TRAKT

Skritne (okultne) krvavitve) – izguba 50-100ml krvi dnevno Hujše (vidne) krvavitve – pomembno natančna diagnostika, ker kirurško ukrepanje lahko privede do izkrvavitve Izvor krvavitve:

Zgornji in spodnji prebavni trakt, meja je Treitzeva vez

KRVAVITVE IZ ZGORNJIH PREBAVIL Krvavitve iz žrela, požiralnika, želodca in dvanajstnika 90% sta vzrok erozivni gastritis in peptična razjeda Ostali vzroki so: varice požiralnika, želodca, poškodbe, benigni in maligni tumorji, refluxni ezofagitis pri hiatusni kili in

angiodisplazije

ANAMNEZA Zanimajo nas prejšnje bolezni, disfagične težave, izguba teže, pitje alkoholn ih pijač, jemljanje antirevmatikov Pomembno ugotoviti tačetek krvavitve in njen obseg Gre za bruhanje krvi (hematemeza) in odvajanje črnega blata (melena) Odvajanje sveže kri (hemohezija) nastane le pri hitrem prehodu (pasaži) krvi Pri pregledu pozorni smo na znake hemoragičnega šoka, anemijo, zlatenico, znake portalne hipertenzije, povečanje

jeter in vranice, ter bolezenske zatrdline v trebuhu

PREISKAVE Laboratorijiski testi – krvna slika, biokemične preiskave , koristijo pri ugotavljanju razvoja in obsežnosti krvavitve EGDS – ključno mesto v diagnostiki prebavil Selektivna angiografija – v nejasnih primerah zelo pomaga

ZDRAVLJENJE Nastavimo infuzijo, določimo krvno skupino in rezerviramo kri V stanju šoka nastavitev CVK, po potrebi intubiramo in kontrola vitalnih funkcij Opravimo orientacijske diagnostične preiskave Pred nujno endoskopijo stabiliziramo bolnikov krvni obtok in isperemo želodec s hladno fiziološko raztopino Pri krvavitvu iz varic – nastavitev Sengstaken – Blakemorove sonde, če je endoskopska hemostaza z

elektrokoagulacijo neuspešna Operativni poseg – če je krvavitev močna ali se ponavlja Konzervativno zdravljenje – pri starejših bolnikov manj uspešno, in zato se odločamo na operacijo prej Vrsta kirurškega posega- je odvisna od krvavitve

erozivni gastritis – resekcija želodc ali totalno gastrektomijo, kronični ulkus na dvanajstniku – hemostatski šiv na mestu krvavitve, kronični želodčni ulkus – parcialna gastrektomija, varice ezofagusa – če sklerozacija ni uspešna, transsekcija spodnjega dela ezofagusa z mehanskim spajalnikom

KRVAVITVE IZ SPODNJIH PREBAVIL

Večinoma so iz širokega črevesja, danke Vzroki so rak, Chronova bolezen, ulcerozni kolitis, divertikuloza, analna fisura in hemoroidi Krvavitev se kaće praviloma z oblogami sveže krvi na blatu, najbolj pogosto pri hemoroidih Okultno krvavitev povzroča najbolj pogosto rak širokega črevesja in danke Manj kot 10% bolnikov krvavi iz ozkega črevesja – tumorji, chronova bolezen, enteritis, teleangiektazije, invaginacija,

infarkt mezenteričnega žilja, ileus

ANAMNEZA Podatki o prvi krvavitvi, ponavljajočih krvavitvah, režimu odvajanja, hujšanju,

PREISKAVE Usmjerene preiskave izvajamo po nasljednjemu zaporedju: Rektalna digitalna preiskava, rektoskopija, koloskopija, irigografija, arteriografija Pri hujših krvavitvah potrebno je opraviti EGDS, da bi izključili krvavitve iz zgornjih prebavil

ZDRAVLJENJE Bolnik z znaki hemoragičnega šoka – infuzija, določitev krvne skupine, transfuzija koncetriranih eritrocitov, infuzijo

plazme Pogosto treba staviti želodčno sondo in predpisati antagoniste receptorjev H2 Krvavitve ob konzervativnih ukrepih pogosto prenehaju Načrtovan kirurški poseg opravimo v presledku, ko je bolnik za to pripravljen Izjemoma je potrebna nujna operacija – segmentalna resekcija, subtotalna ali totalna kolektomija

DIVERTIKULITIS

Mošnjičaste izbokline sluznice v oslabeli mišični plasti na antimezeterialni streni črevesa Najpogosteje so v sigmi i njih zasledimo pri 5% populacije, mlajših od 40 let 30% starejših od 65 let

SIMPTOMI So večinoma asimptomatski

Bolniki tožijo na bolečino v levem delu abdomena, ki izginejo po odvajanju blata

ZAPLETI Zapleti pri divertikulozi širokega čreva so vnetje, perforacija, krvavitev in fistula Zaprtje vratu divertikla lahko povzroči akutno vnetje s slabostjo, bruhanjem in bolečinami v levem hipogastriju

ZDRAVLJENJE Akutni divertikulitis zdravimo z mirovanjem, tekočo hrano in antibiotiki Po regresiji akutnega dogajanja diagnozo potrdimo z endoskopijo ali irigografijo Perikolični abcesi ter proste perforacije zahtevajo kirurško zdravljenje – proksimalno kolostomijo, drenažo, resekcijo

prizadfetega dela širokega črevesa Ponavljajoči se divertikulitis in krvavitev zdravimo tudi z resekcijo prizadetega odseka širokega črevesa

POLITRAVMA

politravma je stanje, kjer so poškodovani organi v dveh telesnih votlinah politravma je stanje, kjer so poškodbe na dveh organskih sistemih, ena poškodba pa ogroža življenje politravma je stanje, ki aktualno ali potencialno ogroža poškodovančevo življenje kadar je ISS > 17

DOMINANTNA POŠKODBA tista poškodba, ki ogroža poškodovančevo življenje neposredno ali v nekaj dneh nedominantna poškodba ne ogroža poškodovančevega življenja

1) POŠKODBE NEZDRUŽLJIVE Z ŽIVLJENJEM2) POŠKODBE, KI JIH Z USTREZNIM UKREPANJEM LAHKO “REŠIMO”3) KASNE POSLEDICE POŠKODB (SEPSA, ARDS, MULTIORGANSKA ODPOVED)

PNEVMOTORAKS

Je pristnost zraka v plevralni votlini Ločimo:

Po načinu nastanka: SPONTANI, POŠKODBENI, IATROGENI PNEVMOTORAKS Po količini zraka: DELNI IN POPOLNI PNEVMOTORAKS Po vplivu na dihanje: ODPRTI, ZAPRTI IN TENZIJSKI PNEVMOTORAKS

Pri tenzijskem pnevmotoraksu ventilni mehanizem na pljučih ali steni prsnega koša preprečuje povezavuo med atmosferskim zrakom in zrakom v plevralni votlini, pri vdihju zrak pod pritiskokm vdira v plevralni prostor, iz njega pa nemore, in to povzroči fihalno stisko

Pri odprtem pnevmotoraksu sta atmosferski zrak in zrak v plevralnem prostoru povezana , kar povzroča kolaps pljuč Povezavo je treba pri zdravljenju zapreti, pri tenzijskem pnevmotoraksu pa jo narediti Spontani pnevmotoraks – bolezen visceralne plevre in pljučnega parenhima pod njo Primarni nastane pri mlajših moških kadilcihm ki nimajo pljučnih bolezni, sekundarni prizadene največkrat starejše

ljudi z oboljeni pljuč

KLINIČNA SLIKA Huda nenadna bolečina na prizadeti strani prsnega koša in otežano dihanje

ZDRAVLJENJE Torakalna drenaža, v redkih primerih je potrebna operacija, b zadnjem času je to večinoma torakoskopska operacija

HEMATOTORAKS

PRISOTNOST KRVI V PLEVRALNEM PROSTORU. LAHKO SE NABERE DO 4L KRVI KAR VODI V HEMORAGIČNI ŠOK IN POSLEDIČNO SMRT

TRANSUDAT Je filtrat plazme nastane zaradi povečanega hidrostatskega tlaka ali znižanega onkotskega tlaka plazme (srčna odpoved, konstriktivni

perikarditis, pljučni infarkt, hipoalbuminemija, jetrna ciroza)

EKSUDAT Plevralni izliv z večjo vsebnostjo beljakovin, celic in levkocitov Je moten i krvavkast, nastane zaradi povečane propustnosti kapilari n lokalnega vnetja (tumorji, vnetja plevre,

pljučnice, pljučni abcesi, pankreatitis)

HEMATOTORAKS Kri v plevralnem prostoru, majpogosteje posljedica poškod prstnega koša Pooperacijski hematotoraks je posledica intratorakalnih operacij Kada ni prisutno anamnestičnih podatkov o poškodbi treba pomisliti na rak pljuč ali tumor plevre Klinični znaki so odvisni od izgube krvi – znaki hipovolemije in otežanega dihanja Zdravimo z torkalno drenažo in/ali torakotomija ter trensfuzijo krvi. Pri cirkulatorno nestabilnemu bolniku sta potrebni torakotomija in operacijska hemostaza

HILOTORAKS Nabiranje hilozne tekočine limfe v plevralni votlini in je posledica rupture torakalnega voda zaradi poškodbe ali

tumorja Zdravi se z torakalno drenažo ali parenteralno hiperalimentacijo Če po tri dni konzervativnega zdravljenja ni uspeha sledi operacija – podvezanje torakalnega voda

EMPIEM PLEVRE Piogena infekcija plevralne votline z gnojnim izlivom Nastane zaradi neposrednega širenja pljučne okužbe, pri perforaciji požiralnika, hematogeno iz drugih okužbenih

žarišč, pri subfreničnem abcesu in peritonitisu, z unosom bakterij pri punkciji, drenaži, operaciji in poškodbah Znaki so plevralna bolečina, kašelj, težko dihanje in splošni znaki vnetja Zdravi se z torakalno drenažo in antibiotiki

POŠKODBA VRANICE

Ruptura vranice – topa poškodba v predelu levega rebrnega loka ali penetratne poškodbe abdomena Najpogostejša poškodba je raztrgnina kapsule, povzroči krvavitev v peritonealno votlino Deceleracijska poškodba lahko povzroči zatrganje vraničnega ožilja Ruptura nastane po 7-10 dni – RUPTURA VRANICE PO ČLASOVNEMU PRESLEDKU SPONTANE RUPTURE – v sklopu nekaterih oboljenj (homelitične anemije, levkoze, policitemije, rubre vere)

KLINIČNA SLIKA Odvisna od obsega poškodbe vrenice in v zvezi z tem stopnje krvavitve Poškodovanec toži na bolečinu v levem zgornjemu kvadrantu abdomena Bolečina na vrhu levega ramena je znak za draženje prepone Če je izguba krvi velika, bolnik je bled, povišan pulz, ki mu sledita padec krvnega tlaka, povišena frekvenca dihanja Trebuh je občutljiv na otip predvsem v desnem hipohondriju

PREISKAVE Retgenske preiskave prsnega koša pogosto kažejo na zlom spodnjih reber na levi strani Rentgensko slikanje trebuha prekaže pomik votlih organov zaradi večjega hematoma Diagnozo rupture vranice postavimo z UZ in CT-om pregleda trbuha V dvomljivih situacijah je koristna peritonealna lavaža Krvavitev iz vranice lahko sponatno preneha Če gre za večjo krvavitev je potrebna urgentna operacija, v skrajnem primeru odstranitev vranice – SPLENEKTOMIJA

SPLENEKTOMIJA Indikacije: poškodbe, stanja ki povzročajo hipersplenizem, močno povečana vranica (spenomegalija) Indicirana tudi v diagnostične namene pri limfooperativnih oboljenjih Pri operaciji malignoma želodcapogosto izvedemo splenektomijo, zaradi zagotovitve radikalnosti posega Resen zaplet jesubfrenični abces s sepso in je zato po splenektomiji nujna antibiotična profilaksa Smrtno so nevarni respiratorni zapleti, ki nastanejo zaradi okužbe zgornjih dihal Zaradi iatrogene okužbe lahko nastaneta pankreatična fistula in fistula širokega črevesa

POŠKODBA LEDVIC

So lahko odprte in zaprte Topa poškodba ledvenega predela z zlomom reber pogosto privede do udarnine (contusio) ali raztrgnine (laceratio)

ledvičnega tkiva Najtežja poškodba ledvice je odtrgana ledvica Nastane pri padcu z velike višine, ko se zaradi zaustavive telesa ledvica odtrga od žil Odprta poškodba nastane pri strelni rani ali rani s hladnim orožjem

ANAMNEZA Anamnezi sledi topa naraščajoča bolečina v ledvenom predelu in krvav urin Bolečina v ramenu je znak draženja trebušne prepone zaradi urohematoma Otip ali poklep ledvena predela je boleč, lahko so prisotni znaki draženja trebušne stene Pri odtrgniniledvici se pojavijo znaki hemoragičnega šoka Laboratorij pokaže anemijo, UZ pokaže renalni ali perirenalni hematom, IVU pa nabiranje kontrastnega urina okoli

ledvic ali afunkcijo ledvice,razrešenost poškodbe najbolj pokaže CT.

ZDRAVLJENJE Poškodovanca moramo skrbno opazovati (tlak, pulz, krvna slika) Parenteralna aplikacija tekočin in analgezija V večini primirov je zdravljenje konzervativno Če opazimo znake šoka ali so prisotni znaki pridružene poškodbe drugih organov, je potrebna operacija Odločamo se za odstranjevanje ledvice (NEFREKTOMIJA) ali ohranitvi (šivanje, delna odstranitev – parcialna resekcija)

POŠKODBA MEHURJA

Poln mehur lahko poči pri vdarcu v spodnji del trebuha Raztrgnina je pogosto intraperitonealna Mehur poči pri vrhu, seč pomešan z krvjo, se izlije v trebušno votlino Drugačna poškodba nastane pri poškodbi medenice, ko kostni odlomek prebode mehur Tu je raztrgnina ekstraperitonealna, urin se izlije v prostor ob mehurju

KLINIČNI ZNAKI Znaki intraperitonealne raztrgnine so:

Bolečina v spodnjem delu trebuha Peritonealno draženje Napetost

Odsotnost peristaltike Znaki proste tekočine Urina ni

Znaki ekstraperitonealne raztrgnine so: Pritisk na mehur od zunaj Urohematom pritiska na mehur,

poškodovanca sili na vodo

PREISKAVE Prva preiskava je UZ – pokaže zbiranje tekočine v okolici stisnjenega mehurja IVU pokaže iztekanje seča iz mehurja Cistogram pa velikost raztrgnine

ZDRAVLJENJE

Pri intraperitonealni raztrgnini je treba odpreti trebušno votlino (LAPARATOMIJA), zašiti raztrgnino in vstaviti kateter Pri ekstraperitonelani raztrgnini je običajno dovolj drenirati prostor ob mehurju in vstaviti kateter

PLJUČNI RAK

Je malignom, ki se začne razvijati v pljučih. V pljučih poznamo tudi zasevke malignomov, ki pridejo v pljuča iz drugih organov. Pljučne tumorje razvrstimo po merilih svetovne zdravstvene organizacije:

PLOŠČATOCELIČNI (EPIDERMOIDNI) – kadilski rak, 35% vseh pljučnih lkarcinomov DROBNOCELIČNI (MIKROCELULARNI) – 25% pljučnih karcinomov, hitro raste in zgodaj zaseva, občutljiv na kemo

in radioterapiju ŽLEZNI RAK (ADENOKARCINOM) – 35% pljučnih rakov, leži periferno v starih brazgotinah, zaseva zgodaj v

možgane VELIKOCELIČNI (MAKROCELULARNI) – 8% pljučnih karcinomov, leži na periferiji in raste relativno hitro ADENOSKVAMOZNI – manj kot 1% pljučnih rakov, in se vede podobno kot adenokarcinom

DEJAVNIKI TVEGANJA KAJENJE: tveganje poveča za 8 - 30X. Odvisno je od ŠTEVILA pokajenih cigaret in od LET kajenja. 16% moških in 9% žensk, ki kadi bo zbolelo za raka na pljučih. 8 od 10ih tumorjev pri moških in 7 od 10ih pri ženskah je posledica kajenja! Ločimo GLAVNI in STRANSKI dim. AZBEST : kombinacija izpostavljenosti azbestu in kajenju poveča tveganje ja 60-krat! RADON KATRAN KROMATI

NIKELJ PETROLEJ

KLINIČNA SLIKA So odvisni od lege in malignega potenciala raka Večina karcinomov je v začetni fazi brez simptomov i njih odkrijemo le naključno Če tumor odkrijemo pri endoskopiji ali s citološko preiskavo izpljunka, bolnik ima normalno rentgensko sliko,

govorimo o prikritem (okultnem) karcinomu Znake pljučnega karcinoma delimo na INTRATORAKALNE in EKSTRATORAKALNE Intratorakalni so bronhopulmonalni ali ekstrapulmonalni Ekstratorakalni znaki so posledica zasevkov, ki najpogosteje prizadenejo jetra, nadledvične žleze, možgane, ledvice

in kosti Lahko pa so posledica izločanja hormonov ali hormonom podobnih snovi, ki jih izdeluje tumor Ta pojav imenujemo PARANEOPLASTIČNI sindrom Kašelj, hemoptoa in dispnea

ZDRAVLJENJE Zdravimo z operacijo, radioterapijo in kemoterpaijo Cilj kirurškega zdravljenja je radikalna odstranitev tumorja in vseh dostopnih hilusnih in mediastinalnih bezgavk Odtraniti moramo pljučni reženj ali cela pljuča na strani tumorja, pri tem moramo upoštevati velikost tumorja in

bolnikovo sposobnost na operacijo Radioterapiju uporabljamo za lajšanje bolnikove bolečin in težav pri kirurško neodstranljivih tumorjih ali kot pomožno

zdravljenje po pljučni resekciji PRISTOP = TORAKOTOMIJA OPERACIJA = SEGMENTEKTOMIJA, LOBEKTOMIJA, PULMEKTOMIJA

POŠKODBA PARENHIMSKIH ORGANOV

V OSPREDJU JE KRVAVITEV, KI IMA ZA POSLEDICO HEMORAGIČNI ŠOK. DIAGNOZA JE ZAHTEVNA. DANDANES JE V OSPREDJU UZ TREBUHA IN CT TREBUHA. MEHANIZEM JE NAJPOGOSTEJE TOP UDAREC. NAJPOGOSTEJE SO POŠKODOVANA JETRA, SLEDI VRANICA!

POŠKODBA OŽILJA

Delimo jih na: odprte in zaprte kombinirane ali osamljene poškodbe arterij ali ven pri katerih žila ni prekinjena in je prekinjena delno ali v celoti

pri ostrih poškodbah, je arterijska stena prekinjena deloma ali v celoti pri topih poškodbah (pri udarcih), stisninah, čezmernome nategu se lahko pojavijo poškodbe intime, pa tudi

raztrgnine celotne žilne stene

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOZA Splošna znamenja arterijske poškodbe so odvisna od narave poškdobe ter anatomske lege prizadetega žilja Zunanji znaki arterijske poškodbe na udih so znaki akutne ishemije: odsotnost utripa, bledica, bolečina ter

parestezije Pri poškodbah žilja nujno stanje pogosto narekuje takojšnje ukrepe, brez zamujanja časa z razpoznavanjem obsega in

narave poškodbe Če čas dopušča opravimo nujno potrebne preiskave (UZ, CT ali angiografija)

ZDRAVLJENJE Prednost pri oskrbi poškodb imata vedno ustavljanje krvavitve in nato obnovitev pretoka Zdravljenje je osredinjeno v zaustavitev krvavitve, obnovitev krvnega pretoka, preprečevanje okužbe in

utesnitvenega sindroma Glede na naravo in obseg poškodbe se lahko kirurg odloči za neposredan šiv žile, anastomozo konec z konce,

popravo ćile s krpico (plastika), popravo z vsadki ali premostitev

KLINIČNA SLIKA - VENE Klinična slika pri poškodbah ven ni tako dramatična (ne velja za poškodbe velikih ven kot sta vena kava ali v. portae) Venska krvavitev ni pulzirajoča Začasna zaustavitev krvavitve je enaka kot pri arterijskih krvavitvah Kirurška poprava je podobna kot pri poškodbah arterij Vedno si prizadevamo za popolno popravo globokih ven Osamljeno povrhnjo veno lahko brez škode podvežemo

ZAPLETI Najpogostejši so tromboza, krvavitev, okužba, utesnitveni sindrom te revaskularizacijski sindrom Med poznimi so pogoste atriovenske fistule in psevdoanevrizme

POŠKODBA VOTLEGA ORGANA

NAJPOGOSTEJE POSLEDICA VBODNIH RAN, REDKEJE TOPE POŠKODBE. KLINIČNA SLIKA JE BOLJ DRAMATIČNA. VSEBINA ŽELODCA ALI ČREVESA PRIČNE TAKOJ DRAŽIT PERITONEJ = AKUTNI

ABDOMEN. DIAGNOZA: KLINIČNA SLIKA, RTG SLIKA TREBUHA, CT ABDOMNA.

ZDRAVLJENJE POŠKODB TREBUHA KONZERVATIVNO

Analgetiki Infuzije tekočin Krvni pripravki Strogo opazovanje +/- antibiotiki

OPERATIVNO Eksplorativna laparotomija oz. terapevtska laparotomija Endoskopske operacije

ZLOM MEDENICE

Zlom medenice (Fractura pelvis) povzroči neposredno sila, ki presega elastičnost medeničnega obroča

To so visokoenergetske poškodbe, pri prometnih nesrečah, padci z višine, padci težjih predmetov na spodnji del telesa

Pri starejših zlom lahko nastane pri najmanjši poškodbi – vzrok je oslabelost skeleta zaradi osteoporoze Visoka verjetnost je nastanka pridruženih poškodb trebušnih organov ali sečil, medeničnih živcev in velikih žil

KLINIČNA SLIKA Najdemo kontuzijske značke po koži, nestabilnost medenice in znake akutnega abdomena, če je pridružena

poškodba trebušnih organov Pogosti so znaki hipovolemičnog šoka zaradi krvavitve Krvavo obarvan seč ali nezmožnost odvajanja vode sta znaka poškodbe sečil Zaradi možnosti poškodbe žilnih in živčnih struktur potrebno je oceniti žilno-živčni status Mogoča je izguba krvi do 3L

DIAGNOZA Postavimo z rentegnskim slikanjem medenice Pri sumu na poskodbu trebušnih orgnaov – UZ trebuha Če so rezultati nejasni, obseg poškodbe ocenimo z CT-preiskavo

ZDRAVLJENJE Stabilnih zlomov brez pridruženih poškodb je konzervativno Potrebni so mirovanje, anelgetična terpija, antikoagulantna terapija zaradi možnoog nastanka venske tromboze Nestabilne zlome je potrebno čim prej operacijsko stabilizirati in hkrati zdraviti pridružene poškodbe

ZLOM ACETABULUMA (FRACTURA ACETABULI) Obravnamo v skupini zlomov medeničnih kosti posebej Gre za zlom kolčne skledice, zaradi delovanja neposredne sile, ki je prenaša čez glavo stegnenice. Pogosto je vzrok padec z višine ali prometna poškodba Klinično najdemo bolečino, zavrto gibljivost in pogosto tudi deformacijo, če je hkrati prisoten izpah

ZLOM STEGNENICE

Zlome stegnenice (fractura femoris) delimo v tri skupine: Zlomi zgornjega dela stegnenice Zlomi diafize stegnenice Zlomi spodnjega dela stegnenice

Zlom zgornjega dela stegnenice nastane zaradi delovanja neposredne sile ali pri padcih na kolk Zlome zgornjega dela stegnenice delimo na: ZLOMI GLAVICE, ZLOMI VRATU in ZLOMI TROHANTERNE REGIJE

KLINIČNA SLIKA Za klinično sliko so značilni prikrajšava spodnje okončine, zasuk navzven ter zavrta gibljivosti

DIAGNOSTIKA Za postavljanje diagnoze potrebujemo ob klinični sliki in retgensko slikanje koklka

ZDRAVLJENJE Zdravljenje je praviloma operacijsko, natančno naravnamo in s primernim osteosintetičnim materialom fragmente

tako učvrstimo, da je mogoča zgodnja mobilizacija poškodovanca Pri starejših, zlome vratu in glavice stegnenice oskrbimo z vstavljanjem kolčne proteze

ZLOM DIAFIZE STEGNENICE (FRACTURA DIAPHISIS FEMORIS) Nastane kot rezultat delovanja močnih neposrednih sil ali posrednih silu pogiba in zasuka Samo poškodbo spremlja pomembna izguba krvi v frakturnem hematomu (0,5l-1l), pripelje do klinične slike

hemoragičnega šoka

KLINIČNA SLIKA Najdemo deformacijo stegna, patološko gibljivost, prikrajšavo ter močno bolečino Pri rentegnskem slikanju vidimo natančno obliko in mesto zloma

ZDRAVLJENJE Razen pri majhnih otrocih, izključno operativno Zlome učvrstimo z endomedularnim žebljem, ploščicami ali zunanjim fiksatorjem

ZLOMI SPODNJEGA DELA STEGNENICE Nastanejo zaradi neposredne sile pri padcu na koleno ali ob čezmernem upogibanju Razlikujemo zlome v:

METAFIZNEMU DELU ZLOME MED KONDILI STEGNENICE NJIHOVE KOMBINACIJE

Pri zlomu se lahko poškoduje femoralna arterija in pri vsaki poškodbi moramo oceniti žilno-živčni status

KLINIČNA SLIKA Spodnji del stegnenice in koleno sta otečena Prisotna je patološka gibljivost na mestu zloma in moghoč je izliv v kolenskem sklepu Gibljivost kolena je vedno zavrta

PREISKAVE Diagnozo potrdimo z rentgenskim slikanjem spodnjega dela stegenenice oz. kolena

ZDRAVLJENJE Je večino operacijskonepopoln e in nepremaknjene zlome zdravimo konzervativno Zaželeno je doseči stabilno osteosintezo ki dopušča zgodnje razgibavanje kolena

ZLOM GOLENICE

Razlikujemo zlome GOLENICE, MEČNICE, ter obeh kosti hkrati Zlom golenice je pogosta poškodba Delimo je zlome zgornjega dela, zlome diafize golenice, zlome spodnjega dela golenice

ZLOMI ZGORNJEGA DELA GOLENICE Nastanejo ob padcu na koleno ali posredno pri zvinu kolena ter doskoku z višine Zlom lahko poteka v metafiznem delu kosti ali sega tudi v sam sklep

KLINIČNA SLIKA V klinični sliki najdemo znake poškodbe kolena z oteklino, izlivom in zavrto gibljivostjo

PREISKAVE Za postavljanje diagnoze je potrebno rentgensko slikanje

ZDRAVLJENJE Nepremaknjene zlome zdravimo konzervativno Večje izlive treba odstraniti z punkcijo kolenskega sklepa Na poškodovano okončino namestimo nadkolenski mavec in poškodovanec lahko hodi z berglami Dislocirani zlomi zahtevaju operacijsko zdravljenje z katerim anatomsko rekonstruiramo sklep in omogoča hitro

rehabilitacijo

ZLOMI DIAFIZE GOLENICE Vzrok je anatomsko izpostavljena regija poškodbam pri športnih aktivnosti ali prometnih poškodbah Zlome je posledica delovanja neposredne sile, čezmernih silu pogibanja in zasuka

KLINIČNA SLIKA So prisotne otekline goleni, patološka gibljivost in deformacija Nevarnost nastanka utesnitvenega sindroma je dokaj visoka Potrebno je redno spremljanje žilno-živčnega statusa

ZDRAVLJENJE Nedislocirane zlome zdravimo konzervativno Odprti dislocirani zlomi ter zlomi z znaki nastanka utesnitvenega sindroma zahtevaju operacijsko zdravljenje Zlome pri otrocih predvsem zdravimo konzervativno

ZLOMI SPODNJEGA DELA GOLENICE Nastanejo po doskokih z višine Prizadenejo metafizni del kosti in pogosto segajo v skočni sklep Pogosto srečamo velfragmentne zlome, za poškodbo je značilno dolgotrajno celjenje

KLINIČNI ZNAKI So prisotni znaki poškodbe skočnega sklepa z oteklino, bolečino in zavrto gibljivostjo

PREISKAVE Za natančno diagnozo je nujno rentgensko slikanje

ZDRAVLJENJE Konzervativno zdravimo samo nepremiknjene zlome, dislocirane pa kirurško

ZLOMI MEČNICE Nastanejo najpogosteje v zgornjem delu kosti kot posledica zvina kolena ali v predelu diafize po direktni poškodbi Zlomi so ponavadi nepremiknjeni in zdravljenje ni zahtevno Kirurpko zdravljenje je izjema Potrebna sta mirovanje in hlajenje poškodovanega mesta do konca akutne bolečinske faze in nato nadaljujemo z

funkcionalnim zdravljenjem do zacelitve zloma

POŠKODBA GLAVE

INTRAKRANIALNI PRITISK Pri poškodbah se pojavi povišan IKP. IKP povzroči herniacijo možgan skozi tentorij in posledično zastoj srca in dihanja zaradi pritiska na vitalbne centre. Vzroki so: hiperemija, intrakranialne mase, edem, hidrocefalus, hipoksiaj, sistemska arterijska hipertenzija, tromboza

venskih sinusov

MEHANIZMI POŠKODBE ZUNANJI FIZIKALNI DEJAVNIK AKCELERACIJA / DECELERACIJA KRVAVITEV V MOŽGANE ALI V OKOLICO MOŽGAN TOKSIČNE SNOVI (etanol, prepovedane substance)

GLASGOW COMA SCALE – LESTVICA ZA OCENO ZAVESTI OČI ODPIRANJE – 4 točk

Spontano – 4 Na naogovor – 3

Na bolečino – 2 Bi odziva – 1

VERBALNI ODGOVOR – 5 točk Orientiran – 5 Zmeden – 4

Nepravilen – 3 Nerazumljiv – 2

MOTORIČNI ODGOVOR – 6 točk Sledi poveljem – 6 Lokalizira bolečino – 5 Umika na bolečino – 4

Pokrči na bolečino – 3 Iztegne na bolečino – 2 Ni odziva – 1

Neprizadeti imajo 15 Meritev 3 -> oživljavanje Meritev 8 -> intubirati

RESNOST POŠKODBE BLAGA POŠKODBA GLAVE -> GCS 13 - 15 ZMERNA POŠKODBA GLAVE -> GCS 9 - 12 HUDA POŠKODBA GLAVE -> GCS 3 – 9

POŠKODBE GLAVE PRIMARNA OKVARA – okvara možganov, ki nastane pri poškodbi glave SEKUNDARNA OKVARA – lahko povzročajo nadaljno okvaro celic, kis o že bile poškodovane, najbolj pogost razlog je

ishemijaPRIMARNE POŠKODBE GLAVE

AKCELERACIJSKA – premikajoči predmet udari u glavo in sproži njeno nenadno gibanje DECELERACIJSKA – glava medc premikanjem udari v trd predmet, ob udarcu sile na lobanju, udarijo možgani ob

lobanju v nasprotni smeri, pozroči udarnine (kontuzije), raztrgnine (laceracije) in strižne poškodbe možganov ROTACIJSKE POŠKODBE – sile ki nagnejo vrat ali glavo v eno stran, nazaj ali naprej, sile povzročijo rotacijo možganov,

najhujše spremembe so v možganskem deblu STRELNE IN PREDIRNE – napravijo rano v možganovini vzdolž kanala, ki ga naredi predmet, ki je vdrl Poškodba glave je lahko ODPRTA in ZAPRTA ODPRTE POŠKODBE – nastanejo pri zlomu lobanje ali pri predirni rani, in je posledica manjše ali velike hitrosti

Manjša hitrost – padec, udarec s predmetom, povzroči okvaro na mestu vdarca Velika hitrost – prometna nesreča, strelna poškodba, povzroči večje sproščanje sil znotraj lobanje in s tem hujše

sekundarne poškodbe Zlom lobanje je lahko:

LINEAREN KOMINUTIVEN (cečje število delcev)

VDRT (impresijski) ZAPLTEN (skupek zgoraj naštetih zlomov)

ZAPRTE POŠKODBE POVZROČIJO: PRETRES MOŽGANOV (COMMOTIO CEREBRI) – prehodno prizadene možganske aktivnosti, ugotovimo motnje

zavesti, prehodno izgubo spomina, prehodne motnje ravnotežje, vida OBTOLČINE MOŽGANOV (CONTUSIO CEREBRI) – pomenijo površinske obtolčine iz krvavitve iz manjših žilic na

možganski skorji ali pod njp RAZTRGNINE MOŽGANOV (LACERATIO CEREBRI) – pomenijo trganje možganovine

Obtolčenino ali raztrganino, ki leži pod mestom udarca, imenujemo COUP poškodba.. Kadar je zaradi delovanja silo kvara prisotna tudi na nasprotni stran, se imenuje CONTRECOUP poškodba.

SEKUNDARNE POŠKODBE GLAVE respiratorni zapleti motne perfuzije intrakranialne krvavitve- hematomi možganski edem

premik možganskih mas epilepsija okužba hidrocefalus

ZLOMI Zlomi lobanjskega svoda so:

LINEARNI – bolnika, ki ni prizadet, le opazujemo; če je zlom odprt, ga oskrbimo kirurško KOMINUTIVNI – vidimo številne zlome poke, pogosto se posamezni kostni odlomki upognejo v globino PRESIJSKI – kostni odlomki so vdrti v lobanjsko votlno, bolnika opazujemo, odprte impresijske zlome lobanjskega

svoda pa zdravimo kirurško

Znaki so: izotk likvorja iz ušesa ali nosu, kri v srednjem ušesu, poškodba možganskih živcev, periobitalni hematom

PRETRES MOŽGANOV Commotio cerebri – najblažja poškodba možganov, krajša izguba zavesti, amnezija za dogodek (retrogradna,

anterogradna), hospitalizacija 2 dni največ

EPIDURALNI HEMATOM krvavitev iz meningealne arterije v temporalnem predelu, hitro se razvija, znaki povečanega intrakranialnega tlaka

(nezavest, široka zenica na strani hematoma, hemipareza na kontralateralni strani ) Najpogosteje je v senčnem predelu Hematom v zadnji kotanji se kaže z glavobolom, bruhanjem, meningealni znaki, nistagmusom, razvoja abnormalnega

respiratornega vzorca, ataksijo in prizadetostjo možganskih živcev Epiduralni hematom čim prej moramo kirurško odstraniti

SUBDURALNI HEMATOM nastane zaradi poškodb kortikalnih mostnih ven – je lahko akutni (v nekaj urah) in kronični (nastaja počasi nekaj dni)

DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V NEVROKIRURGIJI SPLOŠNE PREISKAVE:

Med LABORATORIJSKIMI preiskavami je pomembna kompletna KS(krvna slika), sedimentacija, vnetni parametri in testi, s katerimi ugotavljamo strjevanje krvi.

Med BIOKEMIČNIMI preiskavami so pomembne preiskave krvnega sladkorja, sečnine, elektrolitov ter plinska analiza krvi. Nenormalne vrednosti lahko povzročijo spremembo zavesti ali jo poslabšajo. V nujnih primerih zahtevamo različne toksikološke preiskave.

POSEBNE PREISKAVE LUMBALNA PUNKCIJA; omogoča merjenje RR, likvorja, kar je koristno v diagnostiki. npr: subarahnoidne krvavitve,

meningitisa, encefalitisa, multiple skleroze. Kontraidicirano: kadar obstaja sum, da gre za intrakranialno maso pri zoženi zavesti, pri žariščnih nevroloških izpadih, zastojni papili na očesnem ozadju.

RTG LOBANJE: danes ta metoda izgublja pomen. Na prvem mestu je CT slikanje možgan. Po raziskavah sodeč, RTG slikanje glave vpliva na potek obdelave poškodovanca le v 0,5-2%. Največkrat iščemo zlom lobanje (linearni, impresijski).

RTG HRBTENICE: uporablja se pri poškodbah hrbtenice, pritisku na hrbtni mozeg zaradi maligne bolezni ter za oceno nestabilnosti hrbtenice (posnetki v fleksiji in ekstenziji).

MIELOGRAFIJA: je invazivna metoda za oceno bolezni hrbtenice in hrbtnega mozga. Z lumbalno punkcijo vbrizgamo vodotopni kontrast subarahnoidni prostor. Preiskava je pomembna pri odkrivanju zdrsa medvretenčne ploščice in pri odkrivanju hrbteničnih tumorjev. Dodatne podatke dobimo, če po mielografiji naredimo še CT.

CT: Pomeni pomemben preobrat na področju RTG diagnostike. Aparat deluje na osnovi merjenja absorpcije rgt žarkov. Na CT posnetku so gostejša tkiva bela (kri, kost), likvor in voda sta črna, možganovina pa siva. Uporabimo lahko tudi i.v. kontrast, ki ga prevzemajo žilna tkiva , tumorji ter mesta, kjer je prekinjena hematoencefalna zapora. Ct uporabljamo za prikaz glave in hrbtenice .

MR (magnetna resonanca): bolnika izpostavimo magnetnemu polju različne jakosti,pri tem se molekule prerazporedijo. Energijo, ki se pri tem sprošča, lahko registriramo in prikažemo preko računalniške grafike. Preiskava je natančnejša od CT-ja . MR dopolnjuje CT diagnostiko predvsem na področju hipofize, možganskega debla in lezij hrbtnega mozga.

ANGIOGRAFIJA: je invazivna metoda, ki se uporablja za prikaz ožilja možgan in hrbtnega mozga. V žilo vbrizgamo kontrast in napravimo zaporedne rtg posnetke. Angiografija je pomembna za prikaz anevrizem, žilnih malformacij in obtoka v tumorjih.

NEVROFIZIOLOŠKE PREISKAVE EEG elektroencefalografija(oceni biološko aktivnost možganske skorje, pomaga pri siagnosticiranju

epilepsije,žariščnih lezij v možganih, pri določanju tipa encefalopatij in ugotavljanju možganske smrti) SSEP somatosenzorni evocirani potenciali ( za oceno senzornih poti v strukturah CŽS-prevodnost v perifernem

živcu mora biti ohranjena) MEP motorični evocirani potenciali(za oceno motoričnih poti) VEP vidni evocirani potenciali(za oceno vidne poti) EMG elektromiografija(pri oceni denervacije v mišicah in določanje hitrosti prevajanja v perifernih živcih) PET pozitronska emisijska tomografija SPECT single photon emission computed tomograpfhy (merjenje lokalnega pretoka v možganih)

UROLOGIJA

LEDVIČNI KAMNI - NEFROLITIAZA Tretje najpogostejše obolenje sečil (za uroinfekti in boleznimi prostate) Gre za presnovno bolezen ali pa motnjo, ki vpliva na sestavo seča Več teorij nastanka sečnih kamnov: kristalizacija, nukleacija, pomanjkanje inhibitorjev

DELITEV S Kalcijem

Kalcijev oksalat (65-70% vseh kamnov) Kalcijev fosfat

80 – 85% vseh kamnov sečil vsebuje kalcij

Brez kalcija Struvitni – vnetni kamni (5-10%) Uratni kamni - iz sečne kisline (<5%)

Cistinski kamni Ksantinski kamni

KLINIČNA SLIKA BOLEČINA:

Akutna, kot posledica obstrukcije sečil Odvisna od lokacije kamna, stopnje obstrukcije, lege ledvičnega meha Bolnik ne najde položaja, se raje giblje

HEMATURIJA: Večinoma mikrohematurija, lahko makroskopska, redko normalen urin

SISTEMSKI ZNAKI: Nauzea ali bruhanje Vročina in mrzlica ob prisotnosti vnetja

DIAGNOSTIKA Laboratorij: hemogram, elektroliti v krvi, sečnina in kreatinin, analiza urina Pregledna slika urotrakta UZ CT-urografija ali IVU Pri recidivnih kamnih Ca, oksalat, sečna kislina, citrati, Na v 24-urnem seču

ZDRAVLJENJE Odvisno:

Velikosti kamna Lokacije in sestave kamna Stopnje in trajanja zapore sečil Prisotnosti vnetja sečil Bolnikovih težav Ledvične funkcije Anatomskih anomalij

Zdravljenje Opazovanje in spremljanje spontane izločitve Sprostitev zapore sečil ESWL – zunajtelesno drobljenje kamnov Ureteroskopija in perkutana nefrolitotomija Klasične kirurške metode

LITOTRIPSIJA drobljenje kamna v ledvičnem mehu, sečevodu ali sečnem mehurju mehanično ali z ultrazvokom

perkutana - tehnika, pri kateri se pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom drobijo kamni skozi posebne dilatacijske cevke v sečevodu z litotriptorjem;

zunajtelesna - tehnika drobljenja kamnov z elektrohidravličnimi impulzi ali z ultrazvokom

RAK PROSTATE Najpogosteje diagnosticiran rak, incidenca po svetu močno narašča Kot vzrok smrti zaradi raka je na drugem mestu Velika biološka raznolikost in slabo predvidljiv naravni potek Hormonska odvisnost Rizični dejavniki: starost, dednost, rasa, življenjsko okolje in prehrana

STADIJIZgodnji rak – ne daje nobenih znakovi n ga najdemo naključno, povečana je prostata zaradi rakaNapredovani rak – bolečine v kosteh, hujšanje, oslabelost, anemija

DIAGNOSTIKA Rektalni pregled - DRE Laboratorij: PSA, AF UZ, TRUZ, biopsija prostate

Rtg, CT, MR Scintigrafija skeleta

ZDRAVLJENJE Odvisna:

Starost in splošno stanje pacienta Spremljajoče bolezni Pričakovana življenjska doba Stadij in stopnja anaplazije (gradus)

Zdravljenje Opazovanje – watchful waiting Radikalna prostatektomija Androgenska blokada (antiandrogeni, agonisti LH-RH in orhiektomija) Radio in brahiterapija Kombinirano zdravljenje