佛山市院市合作项目申报书

受理编号： 专题编号：

技术领域： 专题名称： 科技创新项目

佛山市院市合作项目

申报书（科技创新项目）项目名称：

申报单位 1：

通讯地址：

邮政编码： 单位电话： 传真：

项目负责人： 联系电话： 手机：

项目联系人： 联系电话： 手机：

电子邮箱：

申报单位 2：

申报单位 3：

推荐部门：

申报日期：年月日

佛山市科学技术局二〇一三年制

佛山市院市合作项目申报书

填 写 说 明

一、填写要求：

1.填写《申报书》前，请认真阅读本年度市院市合作项目申报通知。

2.《申报书》及相关信息可从佛山市科学技术局网站（http://www.fskw.gov.cn）查阅。

3.《申报书》各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确，外来语要

用原文和中文表达。

4.《申报书》各栏目若内容较多，可自行加页。

5.项目参与各方应广泛协商，形成共识，申报单位必须全部加盖公章。

6.首页“申请单位”一栏，需将所有参与单位全部填写。

7.《申报书》采用 A4纸打印，左侧装订，采用平装，尽量少采用夹套等装订。申

报项目时，《申报书》需一式七份，并需加盖公章。

8.申请单位基本信息分为表 1和表 2。表 1为企业填写，表 2为中科院属研究所、

高校或其它非企业法人单位填写。申请单位（包括联合申请的单位）必须选择其中一个

表格填写。

二、指标说明：

1.技术人员数是指具有大专以上学历，专门从事技术开发、技术支持与服务的人员

总数。

2.企业信用等级指本企业的开户银行所核定的信用等级，如果没有，请填写“无”。

3.单位自筹资金包括自有资金和银行贷款。

4.年技工贸总收入、年产值、年销售额、年利税总额、年净利润、年创汇、年研究

开发经费等，均指企业上一年的年末值。

5.技工贸总收入指企业全年的产品销售收入、技术性收入及其它营业性收入之和。

6.专用业务费包括差旅费、资料印刷费、鉴定验收费等。

佛山市院市合作项目申报书

一、申请单位基本信息——表 1（企业填写）

单位名称 注 册 资 金

注册时间 邮政编码 企业注册类型

通讯地址 网 址

法定代表人

姓 名 性别 出生年月 最高学历 联系电话 移动电话

职工情况

总 数 人 技术人员 人 中高级职称 人

是否建有与项目相关的研发机构 研发机构等级

研发机构名称

知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）

发明专利申 请 数

实用新型专利申请数

软件版权数授 权 数 授权数

企业是否在园区、基地注册 是 否 建 有 博 士 科 研 工 作 站

园区基地名称博士科研工作站培

养高级人才情况共培养博士 人

企 业 认 定 或

认 证 情 况

其它认定或认

证 情 况 说 明

企业信用等级 资 产 负 债 率 ％

经济效益和科研投入

年 产 值 万 元 年 销 售 额 万 元

出 口 创 汇 万美元 年 利 税 万 元

指标 年

份

企业销售收入

（万元)

企业投入

(R&D 万元)

研发投入占销售

收入的比例(%)

高新技术产品产

值(万元)

以上单位信息真实无误，接受监督。

法定代表人签字：

日期： 年 月 日公章

近 3 年技工贸 年 年 年

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总 收 入 万元 万元 万元

需 要 说 明

的 问 题

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二、申请单位基本信息——表 2（中科院属研究所、高校或其它非企业法人单位填写）

单位名称 网 址

通讯地址 邮政编码

所在省市

法定代表人

姓 名 性别 出生年月 最高学历 电 话

单位类别

职工情况

参与本项目技术人员 人 参 与 本 项 目 中 、 高 级 职 称 人

知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）

发明专利 实用新型专利 软件版权数

申请数 授权数 申请数 授权数

是 否建 有与 项 目相 关的 研发 机 构 研发机构等级

研 发 机 构 名 称

具体参加单位（二级机构，如学院、系、部门等）

单 位 名 称 参加形式 参与人数

1.

2.

3.

具体参加单位具

备的科研实力

佛山市院市合作项目申报书

三、项目基本信息项目名称

项目主要

内容摘要

项目总负责人

姓 名 性 别 出生年月

最高学历 移动电话 E-mail

项目所属

技术领域

计划类别

申请项目

类 别

申请资助

经 费万元

项目起止

时 间年月至年月

技术水平

项目现处

阶 段

佛山市院市合作项目申报书

四、项目负责人基本信息(各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表)

姓 名 性别 所 在 单 位

出生年月 学历 学 位

获得最终学位院校 办 公 电 话

所学专业 现 从事 专 业

职 称 职务 E-mail

传 真 移 动 电 话

主要工作

经 历

主要工作

成 绩

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五、项目组人员情况项目负责人

序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 所在单位 签名

主要开发人员

序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 所在单位 签名

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六、项目合作协议(任务的分工和经费的分配)主承担单位

（ 盖 章 ）

工 作 分 工

经 费 预 算

分 配 情 况总经费（万元） 本专项经费（万元）

参与单位 1（ 盖 章 ）

工 作 分 工

经 费 预 算

分 配 情 况总经费（万元） 本专项经费（万元）

参与单位 2（ 盖 章 ）

工 作 分 工

经 费 预 算

分 配 情 况总经费（万元） 本专项经费（万元）

其 他 单 位

名 称

（ 盖 章 ）

工 作 分 工

经 费 预 算

分 配 情 况总经费（万元） 本专项经费（万元）

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七、项目验收考核指标

1．知识产权情况 件

（1）发明专利 申请 件 实审 件 授权 件 （5）(软件)著作(版权) 件

（2）实用新型 申请 件 授权 件 （6）动植物新品种 件

（3）外观设计 申请 件 授权 件 （7）集成电路布图设计 件

（4）外国专利（国际专利） 申请 件 授权 件 （8）商标 件

2、标准（标准草案和形成技术标准水平） 件

（1）国际标准 件 （4）地方标准 件

（2）国内标准 件 （5）企业标准 件

（3）行业标准 件

3、成果情况 项

（1）新产品(含农业新品种) 项 （5）计算机软件 套

（2）新装置（装备） 台 （6）中试线 条

（3）新工艺（或新方法模式） 种 （7）生产线 条

（4）新材料 种

4、发表科技论文 篇,编写论著 篇

5、经济考核指标

（1）预计新增产值 万元 （3）预计净利润 万元

（2）预计出口创汇 万美元 （4）预计税金总额 万元

6、人才引进、培养情况

人才引进 人专利管理人

员 人

博士后 人 博士 人 硕士 人技 术

人员人

高级 人 中级 人

人才培养 人专利管理人

员 人

博士生 人 硕士生 人

高级 人 中级 人

7、技术引

进情况项

主要技术名

称

8、获国家、省级项目情况

获国家立项项目数 项 获国家项目经费 万元

获省级立项项目数 项 获省级项目经费 万元

获市级立项项目数 项 获市级项目经费 万元

9、提供科技或知识产权等服务情况，累计 服务次数

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（1）服务企业数 家数（3）培训/讲座/咨询等

服务数次数

（2）为企业/单位服务

数次数 （4）社会或其他服务数 人数

10、各类平台建设情况 ,累计 个

（1）技术研发/检验/

检测/认证/服务机构个 （5）组建/升级的孵化器 个

（2）省级以上技术研

发/检验/检测/认证/

服务机构

个（6）组建/升级的工程中

心个

（3）组建/升级的实验

室、工程中心个 （7）平台/基地/示范点 个

（4）获得资质认证 个 （8）平台场地面积 平方米

11、成果登记和应用情况，累计 项

（1）成果登记 项 （3）成果转让/许可 项

（2）成果应用/实施 项

其他成果及形式说明、上述成果的补充说明：

项目负责人（签章）： 年 月 日

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八、项目投入和产出情况（单位：万元）

项目总投资 已投入资金 计划新增投资

资 金 来 源 总 计

自筹资金 政府部门资金本 专 项

资 金自 有

资 金

银 行

贷 款

国 拨

资 金

省 拨

资 金

地 方 配 套

资 金

已 投 入 资 金

计划新增投资

配 套 资 金

来 源 说 明

新增经费预算（单位：万元）

总经费 其中本专项资金

支出经费 经费额 用途说明 经费额 用途说明

1、基建费

2、设备费

3、材料费

4、测试化验加工

费

5、燃料动力费

6、差旅费

7、培训会议费

8、国际合作与

交流费

9、出版/文献/知识产权事务费

10、租赁费

11、人员费

12、专家咨询费

13、项目管理费

14、其它(具体说

明)

合计

对预算需细化或补充的说明：

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九、项目计划进度

时 间 进 度 项 目 主 要 内 容

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

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十、主要研究开发内容和拟达到的主要技术、经济指标以及将提供的

研究开发成果及形式1、概述立项的目的意义、国内外现状和发展趋势、项目前景预测：

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2、概述项目研究开发内容、技术路线、重点和关键技术、项目特色和创新之处：

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3、要达到的主要技术、经济指标和社会效益：（内容需与“七、项目验收考核指标”

一致或补充说明）

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4、概述工作基础和支撑条件，包括与本项目相关的前期科研成果、团队建设、设备

购置和其他保障措施：

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5、概述合作单位间优势互补及以往合作情况:

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7、其他需说明的问题（潜在的风险和防范措施，对环境的影响及预防治理方案等）:

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十一、附件清单

序号 附件名称 数量

企业营业执照

资产负债表

损益表

现金流量表

增值税纳税申报表（或营业税纳税申报表）

企业所得税年度纳税申报表

产学研合作协议

高新技术企业证书

科学技术成果鉴定证书

企业支付技术费用凭证

专利证书

检测报告

查新证明

各类获奖证书

质量认证证书

特殊产品生产许可证

环保证明

用户意见

上一年度财务财务审计报告

配置资金承诺函

其他（请说明）

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十二、审核意见

申

请

单

位

法人代表（签章）：

(公章)

法人代表（签章）：

（公章）

年 月 日

法人代表（签章）：

（公章）

年 月 日

法人代表（签章）：

（公章）

年 月 日

法人代表（签章）：

（公章）

年 月 日

法人代表（签章）：

（公章）

年 月 日

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区

科

技

主

管

部

门

意

见

是否同意配套支持：是□ 支持方式：有偿□ 金额:_______万元

否□ 无偿□ 金额:_______万元

负责人：

市

科

技

局

是否同意配套支持：是□ 支持方式：有偿□ 金额:_______万元

否□ 无偿□ 金额:_______万元

负责人：