FORM VERIFIKASI CALON PESERTA KKN - PPM TAHUN 2015Nama : NIM : Tempat/Tanggal Lahir : Fakultas : Jurusan : No. HP/Telp :

Jumlah SKS :Padang,

Tanda Tangan

.....Catatan :

Lampirkan bukti jumlah SKS yang ditanda tangani

Dan distempel oleh bagian akademik fakultas masing-masing