PEDOMAN VERIFIKASI

P2KB – RESERTIFIKASI STR DOKTER UMUM

IDI WILAYAH DKI JAKARTA

1. DASAR VERIFIKASIVerifikasi dilakukan berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Tim P2KB PB IDI.Verifikasi dilakukan secara off line, yang mengharuskan anggota datang ke kantor IDI cabang dengan membawa berkas yang telah ditetapkan.

2. TENAGA VERIFIKASIVerifikasi dilakukan oleh tenaga IDI Cabang yang telah dibentuk oleh masing2 cabang, dengan menerbitkan SK Tim Verifikasi IDI Cabang.Jumlah verifikator di tiap IDI cabang disesuaikan dengan jumlah anggota yang tercatat, dengan ketentuan 1 verifikator untuk 100 orang anggota.

3. WAKTU VERIFIKASIVerifikasi dilakukan paling lambat 6 bulan sebelum masa STR habis masa berlakunya.Verifikasi di masing-masing cabang dilakukan sesuai dengan jadwal yang disusun oleh masing-masing IDI cabang.

4. TEMPAT VERIFIKASIVerifikasi dilakukan di masing-masing IDI Cabang

5. LANGKAH-LANGKAH VERIFIKASIa. Anggota IDI yang akan diverifikasi harus datang sendiri ke kantor IDI Cabang

tempat yang bersangkutan terdaftar.b. Anggota yang bersangkutan harus mengisi identitas diri sesuai formulir yang telah

disediakan.c. Berkas yang harus dibawa oleh anggota adalah :

- Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar- Bukti kegiatan P2KB yang mempunyai nilai SKP sesuai dengan ranah

kegiatan ( Kinerja, pembelajaran, Kinerja Profesional, Kegiatan Pengabdian Ilmu).

- Surat keterangan sehat.- Keterangan Kelayakan Etika ( dibuat oleh MKEK Cabang)

d. Verifikator melakukan verifikasi terhadap kegiatan P2KB sesuai bukti pada masing-masing ranah kegiatan. Nilai SKP dimasukkan kedalam form yang tersedia.

e. Terhadap bukti kegiatan P2KB yang telah di verifikasi, maka di cap dengan tanda VERIFIED.

f. Nilai SKP pada masing-masing ranah kegiatan dijumlahkan, untuk kemudian dimasukkan kedalam form Rangkuman Penilaian P2KB.

g. Nilai SKP yang dimasukkan kedalam form ialah - sesuai dengan nilai SKP yang tertera pada sertifikat.- Mengacu pada nilai SKP P2KB online bila acuan secara tertulis tidak ada.- Dikonversikan bila kepersertaan pada pelatihan / seminar dsb tidak sesuai

dengan kompetensi yang bersangkutanh. Hasil verifikasi harus ditanda tangani oleh verifikator, yang kemudian diserahkan

kepada Ketua P2KB Cabang untuk diterbitkan Hasil Evaluasi Penilaian Diri P2KB Dokter Umum.

i. Hasil Evaluasi Penilaian Diri P2KB Dokter Umum akan dikirimkan kepada Kolegium Dokter dan Dokter Keluarga Indonesia untuk diterbitkan sertifikat kompetensi.

j. Sertifikat kompetensi akan dikirim kepada Konsil Kedokteran Indonesia sebagai dasar untuk menerbitkan Surat Tanda Registrasi yang baru.

6. ALUR VERIFIKASI (terlampir)

IDENTITAS DIRI ANGGOTA

Nama lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis kelamin : L / P

Gelar akademik : Dokter

Profesor

Doktor

Lain – lain, sebutkan . . . . . . . . . . .

Nomor pokok anggota IDI : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IDI Cabang : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor STR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Masa berlaku STR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat / tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asal lulusan FK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tahun lulus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat praktek :

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp / Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp / Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp / Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . 2010

( ____________________________________)

LEMBAR PENILAIAN

A. KINERJA PEMBELAJARAN

A1. Penilaian untuk kegiatan mandiri, meliputi kegiatan

a. Membaca jurnal

b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji diri ( self test )

c. Melakukan penelusuran informasi / sesi EBM

Tgl

kegiatanNama kegiatan

Nama jurnal /

situs webJudul artikel / topik Nilai SKP

Total SKP

A2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

Tgl

kegiatan

Nama

kegiatan

Tempat

kegiatan

Peran serta

(peserta/moderator/

fasilitator/panitia)

PenyelenggaraNilai

SKP

Total SKP

A3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

a. Kongres / Munas organisasi profesi

b. PIT organisasi profesi

c. Simposium / seminar

d. Kongres regional / internasional

e. Konferensi regional / internasional

Tgl

kegiatan

Nama

kegiatan

Tempat

kegiatan

Peran serta

(peserta/moderator/

fasilitator/panitia)

PenyelenggaraNilai

SKP

Total SKP

A4. Penilaian untuk kegiatan journal club

Tgl

kegiatan

Nama

kegiatan

Tempat

kegiatan

Peran serta

(peserta/narasumber/

pendengar)

PenyelenggaraNilai

SKP

Total SKP

B. KINERJA PROFESIONAL

B1. Kegiatan menangani pasien non intervensi di tempat bekerja dan praktik pribadi

No. Bulan dan tahunJumlah pasien di

tempat kerja

Jumlah pasien di

praktek pribadi

Total

pasien

Nilai

SKP

Total SKP

B2. Kegiatan menangani pasien intervensi di tempat bekerja dan praktik pribadi.

No.Bulan dan

tahun

Nama Tindakan

Intervensi

Jumlah pasien di

tempat kerja

Jumlah pasien di

praktek pribadi

Total

pasien

Nilai

SKP

Total SKP

B3. Melakukan tindakan diagnostik

No.Bulan dan

tahunNama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

Total SKP

B4. Melakukan kegiatan tinjauan kasus dan peer review.

No.Bulan dan

tahunJenis Kegiatan Penyelenggara

Peran serta (penyaji/nara

sumber/peserta aktif

Nilai SKP

Total SKP

B5. Melakukan penyuluhan / edukasi pasien (minimal 10 pasien)

No.Bulan dan

tahunMateri Penyelenggara

Nilai SKP

Total SKP

B6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI.

No.Bulan dan

tahunJenis Makalah

Nama Pertemuan Ilmiah

Jenis Presentasi (presentasi

oral/presentasi poster/poster)

Nilai SKP

Total SKP

B7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus / Komite Medik

No.Bulan

dan tahunNama Pokja /

Panitia KhususNama Institusi

Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/

Anggota)

Nilai SKP

Total SKP

C. KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

C1. Kegiatan pengabdian masyarakat

No.Bulan dan

tahunKegiatan

Penyelenggara / Penanggung Jawab Kegiatan

Nilai SKP

Total SKP

C2. Pengurus organisasi Profesi (IDI, PDSm)

No.Bulan dan

tahunNama Organisasi Jabatan

Nilai SKP

Total SKP

D. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH ATAU POPULER

D1. Kegiatan publikasi ilmiah

No.Bulan dan

tahunJudul Artikel

Bentuk (buku,publikasi,jurnal)

Nilai SKP

Total SKP

D2. Kegiatan penulisan populer

No.Bulan dan

tahunJudul Artikel Judul Buku / Nama Media

Nilai SKP

Total SKP

E. KINERJA PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

E1. Kegiatan penelitian

No.Bulan dan

tahunJudul Penelitian Peran

Dipublikasikan / diserahkan pada

Nilai SKP

Total SKP

E2. Kegiatan mengajar

No.Bulan

dan tahunJudul Mata Kuliah Institusi

Peran (dosen/ dosen tamu/pembimbing

/penguji)

Nilai SKP

Total SKP

RANGKUMAN PENILAIAN P2KB

Ranah kegiatan Uraian Jumlah SKP per tahun Total SKP

Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5

A. Kinerja Pembelajaran

A1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri

A2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran

A3. Penilaian untuk kegiatan Keikutsertaan dalamPertemuan Ilmiah

A4. Penilaian untuk kegiatan Jurnal Club

B. Kinerja Profesional B1. Kegiatan Menangani pasien non intervensi di lembaga Tempat bekerja dan praktik pribadi.

B2. Kegiatan Menangani pasien intervensi di lembaga Tempat bekerja dan praktik pribadi.

B3. Melakukan tindakan diagnostik.

B4. Melakukan kegiatan tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review).

B5. Melakukan penyuluhan / edukasi pasien (minimal 10 pasien)

B6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI.

B7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus / Komite Medik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

C1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat.

C2. Menjadi pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

D. Publikasi Ilmiah / Populer

D1. Kegiatan Publikasi Ilmiah

D2. Kegiatan Penulisan Populer

E. Kinerja Pengembangan Ilmu

E1. Kegiatan Penelitian

E2. Kegiatan Mengajar

TOTAL SKP

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verifikator IDI Cabang . . . . . . . .

( Dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

NPA.